121psychiatrie & psychotherapie 4/2008

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Entwicklungspsychologische Grundlagen der Theory of Mind und ihre Bedeutung für psychiatrische Erkrankungen

Alex Hofer

Univ.-Klinik für Biologische Psychiatrie, Department für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Innsbruck, Österreich

Eingegangen am 10. November 2008, angenommen am 8. Dezember 2008

Psychiatr Psychother (2008) 4/4:121-125DOI 10.1007/s11326-008-0033-1© Springer-Verlag 2008Printed in Austria

Developmental psychological basis of theory of mind and its relevance for psychiatric disorders

Summary: The term “theory of mind” (ToM) refers to the ability to perceive other people’s opinions, beliefs, and intents, and to establish a connection between these mental states and a per-son’s behaviour. At the age of two years, the human infant is able to understand the mental states of desire, intention, and the causal relation between a person’s emotions and goals. Not until the age of three to four years, however, a child is able to distin-guish between his or her own and others’ beliefs and knowledge of the world (“first-order belief”). Six year olds understand that someone can hold beliefs about another person’s beliefs (“sec-ond-order belief”). ToM deficits are to be found in various psy-chiatric disorders. The present paper summarizes current find-ings in patients with autistim, schizophrenia, affective disorders, and borderline personality disorder.

Keywords: Theory of mind, developmental psychology, psychia-tric disorders

Zusammenfassung: Der Begriff „Theory of Mind“ (ToM) be-zeichnet die Fähigkeit, Meinungen, Überzeugungen und Absich-ten anderer Menschen wahrzunehmen und eine Verbindung zwischen diesen mentalen Funktionen einer Person und ihren Handlungen herzustellen. Innerhalb der ersten beiden Lebens-jahre erlernt ein normal entwickeltes Kind die Unterscheidung

zwischen eigenen und fremden Gefühlen bzw. Handlungszielen und entfaltet die Fähigkeit, anderen Personen bestimmte Wün-sche zuzuschreiben. Zwischen dem dritten und vierten Lebens-jahr entwickelt sich die Fähigkeit, zwischen Überzeugung und Realität zu unterscheiden („first-order belief“), und Sechsjährige verstehen, dass eine Annahme über die Meinung eines anderen Menschen falsch sein kann („second-order belief“). ToM-Defizi-te sind bei vielen psychiatrischen Erkrankungen nachzuweisen. Die vorliegende Arbeit geht auf aktuelle Befunde bei autistischen, schizophrenen, affektiven und Borderline-Störungen ein.

Schlüsselwörter: Theory of Mind, Entwicklungspsychologie, psychiatrische Erkrankungen

Definition

Der Ausdruck „Theory of Mind“ (ToM) bezeich-net die Fähigkeit bzw. den Versuch eines Individuums, sich in andere hinein zu versetzen, um sich eine Vor-stellung über deren Motive, Absichten, Gedanken, Ge-fühle oder Wissen machen zu können [1]. Somit bildet ToM die Grundlage sozialen Verhaltens.

Entwicklungspsychologische Aspekte

Ausgehend von der Überlegung, dass für die Prü-fung der Fähigkeit zur Verhaltensvorhersage nur solche Situationen geeignet sind, in denen ein Protagonist ei-nen Sachverhalt falsch repräsentiert, entwickelten

psychiatrie & psychotherapie

PD Dr. Alex Hofer, Univ.-Klinik für Biologische Psychiatrie, Depart-ment für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Innsbruck, Anichstraße 35, 6020 Innsbruck, Österreich, E-Mail: a.hofer@i-med.ac.at

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Wimmer und Perner [2] das erste experimentelle Para-digma zur Prüfung einer ToM bei Kindern, die soge-nannte „Schokoladengeschichte“. Hierbei beobachtet eine Versuchsperson, dass eine Geschichtenfigur (Max) eine Schokolade an einem Ort A (blauer Schrank) de-poniert. Anschließend wird in Max’ Abwesenheit die Schokolade von Ort A nach B transportiert (in den grü-nen Schrank). Max kommt zurück und will die Schoko-lade essen. Die Testfrage lautet: „Wo wird Max die Schokolade suchen?“ Die meisten unter Dreijährigen erwarten, dass Max am Ort B sucht, wo die Schokolade nun tatsächlich liegt. Ab einem Alter von ungefähr vier Jahren beantworten die meisten Kinder die Testfrage korrekt mit dem Ort A, d.h. sie verstehen, dass Max dort suchen wird, wo er fälschlicherweise glaubt, dass die Schokolade sei, und nicht dort, wo sie zum Zeitpunkt der Suche tatsächlich ist.

Dieser und andere Befunde deuten darauf hin, dass sich die Fähigkeit, sich selbst und anderen men-tale Zustände zuzuschreiben, um damit Verhalten zu erklären und vorherzusagen, etwa zwischen dem drit-ten und vierten Lebensjahr entwickelt. Dennoch finden sich bereits im ersten Lebensjahr Hinweise auf ein psy-chologisches Handlungsverständnis, indem beispiels-weise sechs Monate alte Babys menschliche Greifbe-wegungen als zielgerichtet verstehen [3] und neun bis zwölf Monate alte Babys ein rationales Erreichen von Zielen erwarten [4]. Gegen Ende des ersten Lebens-jahres achten Babys auch bereits auf die Handlungsin-tentionalität, wenn sie eine soziale Interaktion zwi-schen zwei Personen beobachten [5].

Auch in der natürlichen sozialen Interaktion zei-gen sich im Alter zwischen neun und zwölf Monaten Fortschritte: Babys folgen dem Blick oder der Zeige-geste eines Erwachsenen hin zu spezifischen Objekten und beginnen selbst, die Aufmerksamkeit ihrer Inter-aktionspartner auf spezifische Zielobjekte zu lenken [6]. Ab dem Alter von 15 Monaten imitieren Kleinkinder intendierte Handlungen [7], und mit 18 Monaten un-terscheiden sie zwischen eigenen und fremden Wün-schen bzw. Handlungszielen [8]. Zusätzlich zeigt sich ab dem Alter von 18 Monaten mit der Entwicklung von Empathie die Fähigkeit, zwischen dem eigenen und dem fremden Gefühlszustand zu unterscheiden [9]. Somit ist es Kindern um die Mitte des zweiten Lebens-jahres möglich, Wünsche, Absichten und Emotionen anderer unabhängig von den eigenen Handlungsinten-tionen zu repräsentieren.

Insgesamt bestehen in der Kleinkindforschung also Hinweise, dass sich im zweiten Lebensjahr ein subjektiv-psychologisches Verständnis von fremden Personen entwickelt. Die kognitive Voraussetzung für

das Verstehen und Erschließen der Überzeugung einer anderen Person (z.B. dass diese eine falsche Annahme über einen bestimmten Sachverhalt hat) entwickelt sich jedoch erst im Alter von vier Jahren, da diese Fä-higkeit ein begriffliches Verständnis über die mentalen Zustände eines anderen Menschen voraussetzt: Vier-jährige können konkrete Handlungen und emotionale Reaktionen voraussagen, wenn sie Informationen über die Absichten und Überzeugungen ihres Gegenübers haben [10]. Zweieinhalb- bis dreijährige Kinder hinge-gen verstehen noch nicht, dass unterschiedliche Men-schen unterschiedliche Gedanken über die gleiche Si-tutation oder den gleichen Sachverhalt haben können (entsprechend der oben dargestellten „Schokoladen-geschichte“) und machen den sogenannten „false-belief“-Fehler, d.h. sie antworten so, als wisse der Pro-tagonist über den Zustand der Realität Bescheid (first-order false belief), während dreieinhalb- bis vier-jährige Kinder überzufällig korrekt antworten. Auf die „Schokoladengeschichte“ übertragen bedeutet dies, dass Kinder ab einem Alter von circa vier Jahren die Testfrage korrekt mit dem Ort A (blauer Schrank) be-antworten. Zusätzlich können Kinder in diesem Alter auf der Basis von Informationen über Absichten und Überzeugungen nicht nur konkrete Handlungen, son-dern auch emotionale Reaktionen vorhersagen [11].

Während die Basisbegriffe „Absicht“ und „Über-zeugung“ im Alter von vier Jahren somit fest etabliert sind, verstehen Sechsjährige, dass eine Annahme über die Meinung eines anderen falsch sein kann (second-order belief: „X denkt, dass Y glaubt, dass …“ [12]). Dies gilt u.a. als Voraussetzung für das Verständnis von Iro-nie und Witz [13]. Übertragen auf die „Schokoladenge-schichte“ könnte ein second-order belief folgenderma-ßen aussehen: nachdem Max aus dem Raum gegangen ist, legt seine Mutter die Schokolade in den grünen Schrank, wird diesmal aber heimlich von Max be- obachtet. Die Frage lautet: „Was denkt die Mutter, wo Max die Schokolade zu finden glaubt?“.

Mit dem ToM-Konzept eng verknüpft ist das Kon-zept der Spiegelneuronen, ein frontal und parietal gele-genes Neuronensystem, das aktiv ist, wenn ein Indivi-duum eine objektbezogene Handlung durchführt oder ein anderes Individuum genau diese Handlung durch-führen sieht. Hierbei wird auch eine nur unvollständig wahrgenommene Bewegung „zu Ende gedacht“, weil ihr Ablauf aus eigener Erfahrung vollständig bekannt ist [14]. Gleichzeitig nehmen Spiegelneuronsysteme beim Menschen auch Emotionen wahr (z.B. über Mi-mik, Haltung, Gestik oder die Stimmfärbung) und er-zeugen eine Art „Efferenzkopie“ dieses affektiven kom-plexen Reizes (Mit-Gefühl, Empathie) [15]. Dies führt

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beispielsweise dazu, dass Neugeborene zu weinen be-ginnen, sobald sie andere Säuglinge weinen hören. Sich auf dem Wege des „Spiegelns“ so zu fühlen wie ein Gegenüber bedeutet allerdings noch nicht, seine In-tention zu erfassen oder zu erahnen, was ihn motiviert und wozu es ihn motiviert. Hierzu bedarf es einer er-fahrungsbasierten Erwartung bezüglich zeitstabiler Verhaltensmuster und Intentionen, einer ToM.

ToM bei psychiatrischen Erkrankungen

Mittlerweile wurden mögliche Abwandlungen der ToM bei fast allen großen psychiatrischen Krank-heitsbildern untersucht. Im Folgenden wird auf die vorliegenden Befunde bei autistischen, schizophrenen, affektiven und Borderline-Störungen kurz eingegan-gen.

Autistische Störungen

Die autistischen Störungen sind durch eine Stö-rung der sozialen Interaktion, der Kommunikation so-wie durch stereotype Verhaltensmuster und Interessen gekennzeichnet. Diese Beeinträchtigungen sind so-wohl durch Defizite in der Entwicklung einer ToM zu erklären als auch durch Defizite in darüber hinausge-henden, zusätzlichen Aspekten sozioaffektiver Infor-mationsverarbeitung [16]. Ein Großteil der autistischen Menschen ist auch im Jugend- oder Erwachsenenalter nicht in der Lage, ausreichende ToM-Fähigkeiten zu entwickeln Andererseits gibt es auch eine Gruppe von Menschen mit Asperger-Syndrom oder high function-ing-Autismus, die deutlich geringere Defizite in diesem Bereich aufweisen.

Während normal entwickelte Kinder ca. ab einem Alter von sechs Jahren second-order false belief-Aufga-ben lösen können, scheitern autistische Kinder an die-sem Test, auch jene, welche die Aufgaben erster Ord-nung korrekt lösen können. Nur eine kleine Gruppe erwachsener Autisten ist in der Lage, diese Aufgaben erfolgreich zu lösen. Sie scheitern dann aber an der Lö-sung komplexerer Aufgaben, die das Verständnis von Sarkasmus, Ironie oder Täuschungsmanövern erfor-dern [17].

Viele Studien belegen die mangelnde Fähigkeit autistischer Kinder und Jugendlicher, mentale Zustän-de anderer Menschen korrekt zu erfassen. Der über-wiegende Teil bisheriger Untersuchungen hat jedoch intellektuell schwächere Kinder untersucht, so dass bislang vergleichsweise wenige Befunde zu Untersu-chungen an autistischen Kindern und Jugendlichen mit einem höheren kognitiven Funktionsniveau vorlie-

gen. Somit ist unklar, ob die ToM-Defizite eher auf all-gemeine kognitive Schwierigkeiten oder spezifische autistische Defizite zurückzuführen sind. Viele Be-funde deuten darauf hin, dass autistische Kinder ohne gravierende intellektuelle Einschränkung keine Schwie-rigkeiten haben, first-order false belief-Aufgaben kor-rekt zu lösen, aber deutlich schlechter bei der Bearbei-tung von second-order false belief-Aufgaben ab- schneiden [18]. Neuere Studien zeigen allerdings, dass die Unterschiede bei der Bewältigung von ToM-Aufga-ben mit den Ergebnissen der angewandten Intelli-genztests korrelieren, so dass einerseits Ausmaß und Spezifität eines Defizits bezüglich ToM fraglich bleiben und andererseits Mängel der klinischen Diagnostik au-tistischer Störungen aufgezeigt wurden, die nicht aus-reichend scharf zwischen frühkindlichem Autismus und geistiger Behinderung ohne Autismus differenzie-ren lassen [19]. Darüber hinaus lassen die diagnos-tischen Kriterien der Asperger-Störung offen, ob ein „autistisches Syndrom“ oder aber eine „schizoide Per-sönlichkeitsstörung“ beschrieben wird. Im Unterschied zu Menschen mit autistischen Störungen verfügen Menschen mit einer schizoiden Persönlichkeitsstörung durchaus über eine ToM. Differentialdiagnostisch ist zu klären, ob die gestörten sozialen Beziehungen eines Menschen, seine Unfähigkeit zu Kontaktaufnahme und Kommunikation und seine merkwürdig erscheinenden Interessen und Aktivitäten auf Unvermögen und Man-gel an ToM zurückzuführen oder aber vor dem Hinter-grund einer schizoiden Persönlichkeitsentwicklung oder –störung zu verstehen sind.

Schizophrene Störungen

Verschiedene Untersuchungen bestätigen, dass bei Patienten mit schizophrenen Störungen sozial-ko-gnitive Prozesse nicht nur sekundär, sondern selektiv, d.h. unabhängig von anderen kognitiven Funktionsstö-rungen, beeinträchtigt sein können [20], und dass die soziale Kompetenz der Patienten weit mehr mit ToM-Fähigkeiten als mit Faktoren wie Intelligenz oder exe-kutiven Funktionen zusammenhängt [21]. Die derzei-tige Datenlage spricht insgesamt eher dafür, dass Störungen der ToM bei Patienten mit schizophrenen Störungen langzeitstabil sind und somit einen „trait-marker“ darstellen, jedoch akzentuiert im Rahmen akuter Krankheitsphasen auftreten und möglicherwei-se auch im Verlauf der Erkrankung im Schweregrad zu-nehmen [22].

Mehrere Studien belegen einen Zusammenhang zwischen dem Schweregrad von ToM-Defiziten und der im Vordergrund stehenden Symptomatik. Die größ-

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ten Schwierigkeiten, sich in andere Personen hineinzu-versetzen, finden sich bei Patienten mit Negativsym-ptomatik und jenen mit psychomotorischen Störungen (psychomotor poverty). Dem gegenüber schneiden Pa-tienten mit Ich-Störungen oder akustischen Halluzina-tionen und remittierte Patienten im Vergleich zu Pati-enten mit desorganisierten oder negativen Symptomen bei ToM-Tests in der Regel besser ab [23].

Affektive Störungen

In der Literatur finden sich überraschend wenige Publikationen, die sich mit ToM bei Patienten mit af-fektiven Störungen befassen. Die bisherigen Daten weisen darauf hin, dass sowohl manische bzw. depres-sive als auch remittierte erwachsene Patienten ToM-Defizite aufweisen [24, 25]. Analoge Ergebnisse er-brachte auch eine rezente Untersuchung von Kindern und Jugendlichen mit bipolaren affektiven Störungen [26].

Borderline-Störung

Die im DSM-IV [27] angeführten diagnostischen Kernkriterien der Borderline-Störung (verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassen-werden zu vermeiden, Idealisierung und Entwertung, Identitätsstörung) weisen bereits auf eine krankheits-immantente Störung der ToM hin. Das biosoziale Ursa-chenmodell geht davon aus, dass eine Dysfunktion im emotionsregulierenden System in Verbindung mit ei-ner „invalidierenden“ (d.h. emotionale Äußerungen in Frage stellenden) Umwelt zur Entstehung einer Bor-derline-Störung führt. Dabei wird bei fehlender Ausbil-dung eines stabilen Selbstregulationsmechanismus für emotionale Vorgänge eine erhöhte emotionale Erreg-barkeit unerträglich intensiv und lang anhaltend erlebt [28]. In weiterer Folge kommt es zu einer Vermeidung von Reflexivität und zu Dissoziation als Verkehrung der Mentalisierung [29].

Somit liegt also bei der Bordeline-Störung eine Affektdysregulation vor, die bindungstheoretisch mit der Angst verlassen zu werden und einem daraus ent-stehenden Mangel an Mentalisierungsfähigkeit einher-geht [30].

Schlussfolgerungen

Zusammenfassend verdeutlicht die vorliegende Arbeit, dass es sich bei der ToM um eine elementare menschliche Fähigkeit handelt, die bei vielen psychia-trischen Erkrankungen verändert ist und den sozialen

Outcome der betroffenen PatientInnen negativ beein-flusst. Bildgebungsstudien liefern wertvolle Hinweise auf die Hirnkorrelate von ToM-Leistungen, ToM-Sub-komponenten und Dysfunktionen. Mit solch einer dif-ferenzierten Betrachtung sollte es künftig möglich sein, zusätzlich zu den bereits vorhandenen ToM-Trainings-verfahren neue, spezifisch einsetzbare Therapien zu entwickeln, um die ToM-Leistungen der betroffenen PatientInnen zu verbessern und somit ihr soziales Funktionsniveau zu erhöhen.

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