Hamburger Fern-Hochschule

Studiengang Pflegemanagement

Delmenhorst

Studienfach Gesundheitswissenschaft

Hausarbeit zum Themenkomplex

Epidemiologie und Versorgungssituation von Herz-Kreislauferkrankungen in Deutschland am Beispiel der koronaren

Herzkrankheit (KHK)

Gekürzte, bearbeitete Fassung vom 16.04.2010

Herbstsemester

Dagmar Koch-Zadi

von

Thorsten Gieseler

http://gieseler.info

http://p-g-m.org

18.02.2010

1/21

Inhaltsverzeichnis

Einleitung..................................................................................... 3

1. Die koronare Herzkrankheit.................................................... 4

1.1 Definition.............................................................................. 4

1.2 Ursache und Krankheitsverlauf............................................ 4

1.3 Risikofaktoren...................................................................... 5

2. Epidemiologie der koronaren Herzkrankheit........................ 8

2.1 Herkunft der Daten.............................................................. 8

2.2 Situation in Deutschland...................................................... 8

2.2.1 Länderspezifische Unterschiede................................ 11

3. Versorgungssituation in Deutschland................................. 13

3.1 Kardiologen.........................................................................13

3.2 Linksherzkatheter-Messplätze............................................ 14

3.3 Herzchirurgie...................................................................... 16

3.4 Rehabilitation...................................................................... 17

3.5 Prävention........................................................................... 17

4. Die koronare Herzkrankheit aus ökonomischer Sicht........ 18

Fazit............................................................................................. 19

Literaturverzeichnis................................................................... 20

2/21

Einleitung

Die Herz-Kreislauferkrankungen haben im gesamten Gesundheitswesen

schon aufgrund ihres häufigen Vorkommens eine erhebliche Bedeutung

und bilden oft den Kern einer Spirale aus Folge-, bzw.

Begleiterkrankungen, woraus sich eine besondere Belastung für die

Betroffenen auf der einen Seite, sowie Herausforderungen für die Akteure

im Gesundheitssystem auf der anderen Seite ergeben. Aufgrund des

beschränkten Umfangs dieser Arbeit und weil ihre Diagnose sehr gut

gesichert werden kann und deshalb davon auszugehen ist, dass

zuverlässiges Datenmaterial vorliegt, richte ich das Augenmerk in dieser

Arbeit ausschließlich auf die koronare Herzkrankheit (KHK). Gegenstand

der Betrachtung ist zunächst die Definition der Erkrankung und die

Vorstellung ihrer Risikodimension, gefolgt von der Darlegung der

Epidemiologie und Versorgungssituation in Deutschland, sowie einiger

ökonomischer Aspekte. Es soll die Frage geklärt werden,

ob mit einer weiteren Zunahme der Herz-Kreislauferkrankungen zu

rechnen ist, welche Folgen das ggf. für das Gesundheitssystem hätte und

ob bisherige Maßnahmen der Prävention, Therapie und Rehabilitation

ausreichen.

3/21

1 Die koronare Herzkrankheit

1.1 Definition

Eine einheitliche Definition gibt es in der Fachliteratur nicht. Die koronare

Herzkrankheit, kurz: KHK, ist eine Erkrankung der herzversorgenden

Blutgefäße und „... ein Sammelbegriff für Erkrankungen, bei denen es zu

einer Verminderung der Durchblutung eines kleinen oder größeren

Abschnittes des Herzmuskels kommt.“ (Latasch et al. 1999:30) Dabei „...

kommt es im Rahmen der Durchblutungsstörung zu einem Missverhältnis

zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot im abhängigen [Herz-]

Muskelareal ...“ (Gerlach et al. 2000:167). Sie wird auch als ischämische

Herzkrankheit bezeichnet.

1.2 Ursache und Krankheitsverlauf

Die Ursache der KHK liegt meist in der Ansammlung von Ablagerungen in

den Herzkranzgefäßen und deren bindegewebigem Umbau, sodass sich

das Lumen der Blutgefäße verringert und die Bildung von Verengungen

oder Verschlüssen begünstigt wird (vgl. Latasch et al. 1999:30).

Durch sie entsteht häufig ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf

und Sauerstoffangebot im Herzmuskel, sodass ein größeres Morbiditäts-

und Mortalitätsrisiko besteht (vgl. Bundesärztekammer et al. 2008: 19).

Der Krankheitsprozess verläuft schleichend, ist oft auf verschiedene

Blutgefäße verteilt und kann in die Hauptkomplikationen Angina pectoris

(plötzlich auftretender Brustschmerz), Myocardinfarkt (Herzinfarkt) und

plötzlicher Herztot münden. (vgl. Merck Sharp & Dohme 1993:1059).

Leitsymptom ist der Brustschmerz. Aber auch ohne ihn, kann sich die KHK

durch Leistungsschwäche, Herzrhythmusstörungen oder Dyspnoe

(Atemnot) bemerkbar machen. Sie geht je nach Grad der Erkrankung mit

einer mehr oder weniger deutlichen Einschränkung der Lebensqualität

einher.

4/21

1.3 Risikofaktoren

Eine ganze Reihe in der Bevölkerung weit verbreiteter Risikofaktoren sind

von großer Bedeutung für das Entstehen der KHK, bzw. ihrem

Krankheitsverlauf. Während Geschlecht, Alter, Konstitution und genetische

Prädisposition zu den unveränderbaren Risikofaktoren gehören, lassen

sich andere durch die Erkrankten oder gefährdeten Personen bedingt

beeinflussen:

Diabetes mellitus

Dabei handelt es sich um eine Hyperglykämie (Überzuckerung), die ohne

Behandlung eine hohe Letalität aufweist. Man unterscheidet den Typ-I-

Diabetes (absoluter Insulinmangel aufgrund zerstörter B-Zellen) und den

Typ-II-Diabetes (relativer Insulinmangel wegen zu großer Körpermasse)

(vgl. Latasch et al. 1999:108). 4,7% der Männer und 5,6% der Frauen sind

in Deutschland von dieser Krankheit betroffen (vgl. Thefeld 1999:86).

Hypertonie

Ein über die Norm erhöhter Blutdruck mit hoher Prävalenz innerhalb

Deutschlands: 44% der Frauen und 51% der Männer weisen eine

Hypertonie auf (vgl. Robert Koch-Institut 2008:11).

Hyperlipidämie

Eine erhöhte Blutkonzentration des Cholesterins, der Triglyceride und der

Lipoproteine, bzw. deren Mißverhältnis zueinander. Primäre

Hyperlipidämien sind meist genetisch bedingt, sekundäre oft Folge

anderer Erkrankungen. Sie wird anhand von Laboruntersuchungen

diagnostiziert und verläuft unbemerkt, symptomlos.

Adipositas

Starkes Übergewicht durch erhöhten Körperfettanteil mit erheblichen

Auswirkungen auf die Gesundheit. Eine nicht unumstrittene Methode ist

es, zu statistischen Zwecken im Allgemeinen und individuell zur

Beurteilung des gesundheitlichen Risikos den Body Mass Index (BMI)

heranzuziehen (vgl. Romero-Corral et al. 2006:666 ff). Er errechnet sich

5/21

aus dem Körpergewicht, bezogen auf die Körpergröße. BMI in kg/m² =

Gewicht in kg / Körperlänge in cm². Ein BMI von 30 und mehr wird von

Fachleuten mehrheitlich übereinstimmend als Fettleibigkeit bezeichnet

(vgl. WHO 2000:8).

Abb. 1.1 The International Classification of underweight, overweight and obesity according to BMI. (WHO 2004)

Rauchen

In der Literatur ist hinreichend belegt, dass das Rauchen mit zu den

größten Risikofaktoren der KHK gehört und daneben auch andere

gesundheitsschädigende Potenziale in sich birgt. Selbst das

Passivrauchen erhöht das Risiko einer KHK um bis zu 60% (vgl. Whincup

et al. 2004:200).

Stress

Ob nun direkt oder indirekt über eine ungesunde Lebensweise

(Ernährung, Schlafverhalten, Genussmittel etc.), es ist davon auszugehen,

dass Stress allgemein der Gesundheit schadet und konkret Ursache oder

Verstärker einer koronaren Herzkrankheit sein kann, wobei alle

Altersgruppen betroffen sind (vgl. Chandola 2008:640 ff.).

6/21

Hyperurikämie

Eine Erhöhung des Harnsäurespiegels im Blutserum. Sie kann erblich

bedingt sein oder falsche Ernährung und Alkoholismus als Ursache haben.

Die Ablagerung von Harnsäurekristallen in Gelenken und Geweben führt

u.a. zu Gicht. Die Inzidenz und Prävalenz hat in den westlichen Ländern in

den letzten Jahren deutlich zugenommen (vgl. Wülker 2006:916).

Orale Kontrazeption

Das Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen ist für gesunde Frauen, die mit

der „Pille“ verhüten, im Vergleich zu konventionellen Risikofaktoren

minimal. „Kombinierte orale Kontrazeptiva in Kombination mit Nikotin,

Diabetes, Hypercholesterinämie und Hypertonie oder Adipositas erhöhen

das Risiko bis auf das 24-fache.“ (Pollak 2002:49).

Bewegungsmangel

Zwar ist Bewegungsmangel für sich allein genommen keine Ursache für

das Entstehen einer KHK, jedoch begünstigt er ihren Verlauf, besonders

zusammen mit anderen Risikofaktoren, negativ. Anhand von Studien ist

hinreichend belegt, dass sogar bei bestehendender KHK regelmäßiges

moderates Training einen positiven Einfluss auf den Verlauf der

Erkrankung haben kann. Die Leistungsfähigkeit der Patienten kann

gesteigert und die Letalitätsrate gesenkt werden (vgl. Whellan et al.

2007:201 ff.).

Psychosoziale Faktoren

Über vielfältige Mechanismen tragen die psychosozialen Faktoren über

das Gesundheits- und Krankheitsverhalten zur Entstehung einer KHK bei

und beeinflussen ihre Prognose. Negative Prognosen und Verläufe finden

sich besonders bei Patienten mit Depressionen und fehlendem

emotionalem und sozialem Rückhalt (vgl. Bundesärztekammer 2006:117).

7/21

2 Epidemiologie

Die koronare Herzkrankheit wird weltweit am häufigsten als Todesursache

genannt, wobei davon auszugehen ist, daß individuelle Interpretationen

des Krankheitsverlaufs und des ursächlichen Zusammenhangs mit dem

Tod seitens der feststellenden Ärzte möglich sind. Weitere

Untersuchungen könnten sich mit der Frage beschäftigen, ob bei einer

Vielzahl vorliegender Erkrankungen oder bei natürlichem Tod in hohem

Lebensalter, die KHK wegen der hohen Wahrscheinlichkeit als präferierte

Diagnose bei der Todesfeststellung genannt wird und ob in den

länderspezifischen Formularen die Wahl der KHK oder andere als

Todesursache begünstigt wird. Dies wäre bei einem internationalen

Ländervergleich zu berücksichtigen, solange es nicht einheitliche und

verbindliche Standards gibt.

2.1 Herkunft des Datenmaterials

Die Zahlen zur Morbidität und Mortalität der KHK in Deutschland stammen

hauptsächlich aus den Diagnosedaten der Krankenhäuser (über die

erbrachten Leistungen), sowie der Todesursachenstatistik aufgrund der

Leichenschauscheine und den von Standesämtern ausgestellten

Sterbefallzählkarten. Kumuliert verwendet diese Daten das Statistische

Bundesamt (auch Gesundheitsberichtserstattung des Bundes).

Hinsichtlich der Versorgung stammen die Nennungen überwiegend von

der kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), sowie aus Umfragen und

Berichten der Leistungserbringer und dem WHO-Herzinfarktregister.

2.2 Situation in Deutschland

Eine Beurteilung der Gesamtsituation und Bewertung Krankheitsdaten

muß immer vor dem Hintergrund des demographischen Wandels (ohne

hier auf das Thema eingehen zu wollen) erfolgen. So ist in Deutschland

die Zahl der KHK-Erkrankten seit den 1980er Jahren langsam aber

beständig gesunken (s. Abb. 2.1), obwohl eine relative Zunahme der

älteren Bevölkerungsgruppe und damit ein höheres Risiko eingesetzt hat. 8/21

Abb. 2.1: Ischämische Herzkrankheiten auf Grundlage der Daten des Statistisches Bundesamtes. Eigene Darstellung nach den Diagnosedaten der Krankenhäuser zu den Diagnoseschlüsseln ICD10: I20-I25.

Die Häufigkeit des Vorkommens von Risikofaktoren bei Männern und

Frauen in Deutschland wird mit 37% angegeben (vgl. Allender et al. 2008).

Im europäischen Vergleich ist wird diese Position nur von der Slowakei,

Estland und Griechenland überboten. Infolge des demographischen

Wandels in Verbindung mit höherer Lebenserwartung muss zukünftig

jedoch mit einer zahlenmäßigen Zunahme der KHK und ihrer

Komplikationen gerechnet werden.

Mit dem bisherigen Rückgang der koronaren Herzkrankheit (s. Abb. 2.1)

ging auch die Anzahl der ihr zugeschriebenen Sterbefälle zurück (s. Abb.

2.2). Dieser Rückgang ist nicht gleichmäßig auf alle Altersgruppen verteilt.

Während die Sterblichkeit bei den bis zu 84-Jährigen in den Jahren 1990

bis 2003 zum Teil sehr deutlich abgenommen hat, ist eine Zunahme unter

den hochbetagten Patienten ab einem Lebensalter von 95 Jahren zu

beobachten. Auch hier setzt der Zuwachs bei den Frauen später ein als

bei den Männern. Insgesamt beträgt der altersstandardisierte Durchschnitt

bei den Männern 162 und bei den Frauen 88 Sterbefälle auf 100.000

Einwohner (Stat. Bundesamt 2006:9).

0

150.000

300.000

450.000

600.000

750.000

900.000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

gesamt Männer Frauen

9/21

Abb. 2.2 Entwicklung der absoluten Sterbezahlen an der ischämischen Herzkrankheit. Eigene Darstellung nach Daten des Herzberichts 2008 und des Statistischen Bundesamtes (vgl. Bruckenberger 2008:29).

Der Geschlechtertrend setzt sich fort und so übersteigt im Jahr 2008 die

Zahl der an einer KHK gestorbenen Frauen mit 76638 die der Männer mit

72003 (vgl. Allender et al. 2009:16 f.). Nicht berücksichtigt sind in Abb. 2.2

Phänomene, die direkt auf die Gesamtzahl der Bevölkerung wirken und

somit die Interpretation erschweren. Zu nennen wären hier beispielsweise

die Wiedervereinigung (1990) und der zahlenmäßige

Bevölkerungsrückgang der Bundesrepublik.

Deshalb scheint eine Darstellung der Sterbeziffer (das Verhältnis der

Anzahl der Sterbefälle zum Durchschnittsbestand einer Population, auch:

Morbiditätsindex) angemessener zu sein (s. Abb. 2.3).

In dieser Grafik (Abb. 2.3) wird der erfreuliche negative Trend noch

deutlicher. Der Kurvenverlauf der Sterbeziffer des Myokardinfaktes, als

schwerwiegendste Komplikation der KHK, verläuft ähnlich, wenn auch

gedämpfter.

0

25.000

50.000

75.000

100.000

125.000

150.000

175.000

200.000

1980 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007

gesamt Männer Frauen

10/21

Abb. 2.3 Entwicklung der Sterbeziffer der ischämischen Herzkrankheiten bezogen auf 100.000 Einwohner. Eigene Darstellung nach Daten des Herzberichts 2008 und des Statistischen Bundesamtes (vgl. Bruckenberger 2008:29).

2.2.1 Länderspezifische Unterschiede

Der Rückgang der koronaren Herzerkrankung und ihrer Sterblichkeit

vollzieht sich zwar in allen Bundesländern, doch gibt es erhebliche

Unterschiede bei den absoluten Zahlen der Erkrankung und beim

Morbiditätsindex (s. Abb 2.4). Besonders auffallend ist die Tatsache, dass

eine hohe Morbidität nicht unbedingt mit einer hohen Mortalität korrelieren

muss, sondern dass, wie das Beispiel NRW zeigt, trotzdem eine moderate

Sterbeziffer möglich ist. Mögliche Erklärungen sind einerseits der

Bevölkerungsreichtum und andererseits Bestrebungen in der

Vergangenheit, die medizinische Versorgung zu verbessern. Zusammen

mit dem Saarland verzeichnen die neuen Bundesländer die höchste

Sterbeziffer an ischämischen Herzkrankheiten, was den Verdacht

nahelegen kann, dass hier die Versorgung verbesserungswürdig sei. Die

stationäre Morbiditätsziffer des akuten Myokardinfarkts ergibt ein ganz

160

170

180

190

200

210

220

230

240

1980 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007

gesamt Männer Frauen

11/21

ähnliches Bild und liefert weitere Indizien dafür (vgl. Bruckenberger

2008:11).

Abb. 2.4 Sterbeziffer der ischämische Herzkrankheiten. Vergleich der Bundesländer. Eigene Darstellung nach Daten des Herzberichts 2008 aufgrund Diagnoseschlüsseln ICD I20-I25 (vgl. Bruckenberger 2008:24).

Regionale Unterschiede in den soziodemographischen Faktoren,

Umwelteinflüssen, sowie Lebensauffassung und -Gestaltung könnten

jedoch ebenso eine Rolle spielen und das Gesundheits-/

Krankheitsverhalten positiv wie negativ beeinflussen. (vgl. Müller-Nordhorn

2005:47)

Baden-WürthembergBayern

BerlinBrandenburg

BremenHamburg

HessenMecklenburg-V.Niedersachsen

Nordrhein-Westf.Rheinland-Pfalz

SaarlandSachsen

Sachsen-AnhaltSchleswig-Holstein

Thüringen

0 75 150 225 300205

152248259

241174166

192217

159137136

199120

156135

474360109257029815336962495041195145

absolut in hundert (Ziffern links) Sterbeziffer pro 100.000

12/21

3 Versorgungssituation in Deutschland

Man darf annehmen, dass Deutschland mit seinem international

beachtetem Gesundheitssystem über eine gute Versorgung der gesamten

Bevölkerung verfügt. Es ist zu erwarten, dass die medizinische

Versorgung der ischämischen Herzerkrankungen dem entsprechend auf

einem qualitativ hohem Niveau stattfindet. Im europäischen Vergleich liegt

die Sterblichkeitsrate der koronaren Herzkrankheit in Deutschland bei

Männern und Frauen im Mittelfeld (vgl. Allender, S. et al. 2009:30).

In Deutschland gibt es ca. 75 Hausärzte auf 100.000 Einwohner, die die

KHK (mit-)behandeln und zumindest eine KHK-Verdachtsdiagnose stellen

können. Die Versorgung mit Medikamenten dürfte weitestgehend

unproblematisch sein, wobei zukünftig zu prüfen wäre, ob im Zuge

steigender Zuzahlungen Unterschiede in der medikamentösen Versorgung

in den unteren Bevölkerungsschichten auftreten. Weitere spezialisierte

Behandlungen erfolgen durch die niedergelassenen Herzspezialisten

(=Kardiologen), Krankenhäuser mit Herzkatheterlabor und Herzzentren.

Um die Versorgungssituation der KHK beurteilen zu können, sollen diese

Gegenstand der weiteren Betrachtung sein.

3.1 Kardiologen

Die Anzahl der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden

Kardiologen beträgt insgesamt 2592 - das sind 31.637 Einwohner pro

Teilnehmendem Arzt (vgl. Bruckenberger 2009:38). Auch hier gibt es im

Ländervergleich große Unterschiede und die neuen Bundesländer liegen

bei der Zahl der Einwohner pro Kardiologe an der Spitze (s. Abb. 3.1).

13/21

Abb. 3.1 An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Kardiologen 2008. Eigene Darstellung anhand der Daten des Herzbericht 2008 (vgl. Bruckenberger 2009:38).

Andere Länder, wie z.B. das Saarland (hohe Sterbeziffer bei der KHK)

haben sich möglicherweise dem Bedarf angepasst und weisen einen

geringen Quotienten auf.

3.2 Linksherzkatheter-Messplätze

Herzkatheteruntersuchungen dienen der Diagnostik und Therapie der KHK

und anderen Erkrankungen. Dabei werden über Blutgefäße Sonden bis

zum Herzen vorgeschoben, um mittels Kontrastmittel und

Röntgenaufnahmen die herzversorgenden Blutgefäße (Koronargefäße

oder Herzkranzgefäße) zu beurteilen und ggf. Gefäßweitungen

durchzuführen oder verschlossene Gefäße zu rekanalisieren (vgl. Lapp et

Baden-WürthembergBayern

BerlinBrandenburg

BremenHamburg

HessenMecklenburg-V.Niedersachsen

Nordrhein-Westf.Rheinland-Pfalz

SaarlandSachsen

Sachsen-AnhaltSchleswig-Holstein

Thüringen

0 15.000 30.000 45.000 60.00036.577

32.57839.698

30.16423.961

33.01930.60230.449

43.79929.877

25.31622.823

52.55228.59730.31434.564

6287601394312258626138203702948120413311

teiln. Kardiologen (Ziffern links)Einwohner pro teiln. Kardiologen

14/21

al. 1999:67 ff.). Rechtsherzkatheruntersuchungen werden vergleichsweise

eher selten durchgeführt, sodass der Schwerpunkt in dieser Arbeit auf die

Linksherz-Variante gelegt wird.

Abb. 3.2 Einwohner pro Linksherzkatheter-Messplatz. Eigene Darstellung anhand der Daten des Herzbericht 2008 (vgl. Bruckenberger 2009:40).

Auch hier ergibt sich aus der Anzahl ein ungleichmäßiges Bild in der

Länderverteilung (s. Abb. 3.2). Herausragend sind Nordrhein-Westfalen

und Mecklenburg-Vorpommern (fragliche Überversorgung?), sowie

Rheinland-Pfalz und Sachsen (fragliche Unterversorgung?).

Schaut man sich nun die altersbereinigte Über- bzw. Unterschreitung der

durchschnittlichen Sterbeziffer nur an der KHK an, so kann festgestellt

werden, das diese nicht wesentlich durch das Vorhandensein der

Katheter-Messplätze beeinflusst wird. Deutlich über dem

Bundesdurchschnitt liegen Mecklenburg-Vorpommern (+36,3%),

Baden-WürthembergBayern

BerlinBrandenburg

BremenHamburg

HessenMecklenburg-V.Niedersachsen

Nordrhein-Westf.Rheinland-Pfalz

SaarlandSachsen

Sachsen-AnhaltSchleswig-Holstein

Thüringen

0 50.000 100.000 150.000103.080109.010119.094

135.25293.666

134.27899.078

113.53297.903104.568

57.16582.733

105.104103.990100.158110.820

222620311130181701758318243312597

Anzahl Messplätze (Ziffern links)Einwohner pro Linksherz-Katheter-Messplatz

15/21

Brandenburg (+21,9%), Sachsen-Anhalt (+35,7%), Sachsen (+32,1%),

Thüringen (+17,2%) und das Saarland (+32%). Deutlich darunter liegen

Schleswig-Holstein (-15,1%), Bremen (-28,4%) und Baden-Würthemberg

(-18,4%). Eine Übereinstimmung gibt es jedoch bei der stationären

Morbiditätsziffer des Herzinfarktes. Hier liegen die Länder zum Teil

deutlich über dem Durchschnitt, in denen weniger Katheter-Messplätze

vorhanden sind (vgl. Bruckenberger 2009:145). Insgesamt kann jedoch

zwischen Anzahl der Katheter-Messplätze und Sterbeziffer kein direkter

Zusammenhang in der Versorgung hergestellt werden. Beispielsweise

haben Bayern und Thüringen ein ähnlich hohes Verhältnis an Einwohnern

pro Linksherzkatheter-Messplatz, während in Bayern die altersbereinigte

Über-/Unterschreitung der durchschnittlichen Sterbeziffer -4,4% (ischäm.

Herzkrankheiten) und -0,5% (Herzinfarkt) betragen, während sie sich in

Thüringen auf +17,2% bzw. +11,2% belaufen.

3.3 Herzchirurgie

Die Herzchirurgie ist eng mit der Fachdisziplin Kardiologie und

Gefäßchirurgie verwandt und die Operationen an den herzversorgenden

Blutgefäßen (Koronararterien) die häufigsten auf diesem Gebiet. Die

Anzahl der Einwohner pro Herzchirurgen variiert in den Bundesländern

stark und schwankt zwischen 60.170 in Bremen und 151.184 in Thüringen.

Bundesweit waren 2008 insgesamt 80 herzchirurgische Kliniken in Betrieb,

im Schnitt ergibt das etwa 1 Million Einwohner pro Herzzentrum. Ihre

Anzahl schwankte zwischen 1 in Bremen und 17 in Nordrhein-Westfalen.

Bei den Standorten ergeben sich Häufungen in den Ballungsgebieten.

Die erbrachten Leistungen nur in der Koronarchirurgie sind leicht

rückläufig und betrugen 2008 61.058 Operationen gegenüber 63.364 im

Jahr 2007. Der Anteil der Koronarchirurgie an allen Herzoperationen

betrug 38,35%. Das Durchschnittsalter der Patienten ist zwischen 1990

und 2007 von 55,8 auf 68,9 Jahre gestiegen, sodass der Anteil der über

80-Jährigen inzwischen bei 10% liegt. Mit dem hohen Alter steigt auch das

Vorhandensein vieler Begleiterkrankungen und somit das Operationsrisiko.

Trotzdem ist die Operationsletalität in den letzten 20 Jahren kontinuierlich

gesunken, was auf technische Verbesserungen und Verfeinerungen der

16/21

Methoden zurückzuführen ist. Derzeit findet ein Wandel in den

Zielsetzungen statt, nicht das Letalitätrisiko zu senken, sondern die

Lebensqualität der Patienten zu verbessern (vgl. Bruckenberger 2009:51

ff.).

3.4 Rehabilitation

Deutschlandweit wird ein Netz aus 1.239 Vorsorge- und

Rehabilitationseinrichtungen mit 171.000 Betten betrieben.Durchschnittlich

sind das 208 Betten je 100.000 Einwohner (vgl. Statistisches Bundesamt

2008). Davon entfallen auf die 110 Abteilungen für Kardiologie 9.913

Betten mit 130.182 Fällen. Die KHK nimmt hierbei mit 44% den größten

Teil des Diagnosespektrums ein, gefolgt vom Herzinfarkt mit 22%.

Kooperationsverträge zwischen Leistungsträgern und -erbringern, sowie

Disease-Management-Programme erlangen immer größere Bedeutung in

einer vollständigen, sektorenübergreifenden Versorgungskette. Darüber

hinaus existieren Programme für eine Nachsorge im Anschluss an die

kardiologische Rehabilitation (z.B. Intensivierte

Rehabilitationsnachsorge=IRENA) und berufliche

Wiedereingliederungsmaßnahmen. Neben körperlicher Förderung

beinhalten diese Programme Maßnahmen zur Gesundheitsschulung und

Optimierung psychosozialer Faktoren (vgl. Bruckenberger 2009:183 ff.).

3.5 Prävention

Die Prävention der KHK hat nach Bearbeitung der Literatur eine

herausragende Bedeutung. Ein Hinweis darauf ist die Tatsache, dass die

Weltgesundheitsorganisation das Ziel formuliert hat, die Sterblichkeit bei

den Herz-Kreislauferkrankungen der unter 65-jährigen bis 2020 im

westeuropäischem Raum um 40% zu senken. Um diese Maßgabe erfüllen

zu können, reicht nicht allein ein hochtechnisierter Behandlungsapparat in

der stationären Versorgung, denn „Es gibt hinreichende Beweise dafür,

dass Präventionsprogramme machbare und kosteneffektive Wege sind,

um die Herz-Kreislauf-Mortalität zu senken und Beeinträchtigungen durch

diese Erkrankung zu reduzieren.“ (Dorner et al. 2005:15). In der Literatur

17/21

wird vielfach darauf hingewiesen, dass ein gesunder Lebensstil das

Risiko, an einer KHK zu erkranken, deutlich senken und bei Bestehen der

Krankheit die Lebensqualität verbessern, sowie die Mortalität senken

kann. Es gibt Hinweise, dass Potenziale in Sinne einer primären und

sekundären Prävention noch zu wenig Beachtung finden. Kritisiert wird

das Fehlen gesundheitspolitischer Konzepte und eine auf Behinderungen

zugeschnittene Begrifflichkeit und Sichtweise beim Therapieziel im SGB IX

(Rehabilitation). Diese seien für chronische Erkrankungen nicht geeignet.

Außerdem werde die in der Rehabilitation begonnene Therapie häufig

nicht von den niedergelassenen Ärzten fortgeführt. „Was im

Rehabilitationsbereich fehlt, ist ein klarer Auftrag zur Prävention

einschließlich Lebensstiländerung und eine sinnvolle Einbindung in das

Gesundheitssystem.“ (Wirth 2004:1745).

Ein hoher Prozentsatz der Patienten wird aufgrund fehlender Compliance

(unkooperativen Verhaltens) der Ärzte und der Betroffenen, sowie einer

Kombination aus beidem, nicht entsprechend den Leitlinien der

Sekundärprävention behandelt (vgl. Müller-Nordhorn 2005:41).

4 Die koronare Herzkrankheit aus ökonomischer Sicht

Im Jahr 2006 entstanden im deutschen Gesundheitswesen direkte

Geamtkosten in Höhe von 236 Milliarden €, davon entfielen 14,9% auf die

Herz-Kreislauferkrankungen. 2002 lag der Anteil mit 15,8% etwas höher,

wobei sich 7 Milliarden € auf die KHK beliefen. Mehr als die Hälfte dieser

Kosten entstand im teil-/stationären Bereich. Somit ist dieser Erkrankung,

insbesondere auch unter Berücksichtigung der indirekten Kosten durch

u.a. verlorene Arbeitskraft und Erwerbsjahre, eine beachtliche

volkswirtschaftliche Bedeutung beizumessen (vgl. Robert Koch-Institut

2006:30; 2009:13). Gegenstand weiterer Untersuchungen könnte sein, ob

sich durch intensivierte Präventionsmaßnahmen, besonders durch

Lebenstiländerung, insgesamt eine Kostenreduktion bei der KHK

erreichen ließe. Hinweise und erste Studienergebnisse gibt es dazu

bereits.18/21

5 Fazit

Die koronare Herzerkrankung ist mit ihren vielen auf sie wirkenden

Einflussfaktoren ein sehr umfassendes Krankheitsbild hinsichtlich ihrer

individuellen und gesellschaftlichen Bedeutung. Die Analyse der

Versorgungssituation hat gezeigt, dass es innerhalb Deutschlands

erhebliche Unterschiede in der Versorgung der einzelnen Bundesländer

gibt und sich nicht zweifelsfrei Zusammenhänge mit den

epidemiologischen Daten erkennen lassen. Eine vermeintlich gute

medizinische Versorgungslage muss demnach nicht unbedingt positive

Effekte in der Verbreitung und dem Krankheitsverlauf der KHK nach sich

ziehen. Das spricht meiner Ansicht nach dafür, dass andere Faktoren,

denen bisher zu wenig Beachtung geschenkt wurde, ein höheres Gewicht

beigemessen werden müsste. Hier wären mögliche länderspezifische

Unterschiede in der Lebensauffassung/-gestaltung, bei den

Umwelteinflüssen und psychosozialen Faktoren zu nennen und weiter zu

untersuchen. Der Verdacht liegt nahe, dass einem hochwertigem

Medizinapparat mit sinkendem Grenznutzen (keine wesentliche

Verringerung der Mortalität gegenüber stark gestiegenem Aufwand) bisher

nicht ausreichend genutzte Potenziale in der Prävention gegenüber

stehen - das große Vorkommen multipler Risikofaktoren in der

Bevölkerung mag dafür ein Hinweis sein.

19/21

Literaturverzeichnis

Allender, S. et al. (2009): European cadiovascular disease statistics. Edition 2008. European Heart Network. Brüssel

Bruckenberger, E.; Winkler, P. (2009): Herzbericht 2008. Hannover

Bundesärztekammer et al. (2008): Nationale Versorgungsleitlinie Chronische KHK. Langfassung, Version 1.8, Online im Internet: „URL:http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/khk/nvl_khk/index_html [Stand: 22.01.2010]“

Chandola, T. (2008): Stress at work—an independent risk factor for coronary heart disease? In: European Heart Journal, 29: 579-580

Dorner, T., Rieder, A. (2005): Epidemiologie der koronaren Herzkrankheit und Bedeutung für die Prävention. In: Journal für Kardiologie 12/B: 13-15

Lapp, H.; Krakau, I. (1999): Das Herzkatheterbuch. Diagnostische und interventionelle Herzkathetertechniken. 1. Auflage, Stuttgart: Thieme

Latasch, L. et al. (1999): Anästhesie Intensivmedizin Intensivpflege. 1. Aufl., München/Stuttgart/Jena/Lübeck/Ulm: Urban & Fischer

Merck Sharp and Dohme (1993): MSD-Manual der Diagnostik und Therapie. 5. Auflage, Deutsche Bearbeitung, München/Wien/Baltimore: Urban & Schwarzenberg

Müller-Nordhorn, J. (2005): Regionale Trends der kardiovaskulären Mortalität: Bedeutung für das Versorgungsmanagement von Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Habilitationsschrift Berlin

Pollak, J (2002): Aspekte der oralen Kontrazeption und der Hormonersatztherapie. In: Journal für Hypertonie, 6: 49-53

Robert Koch-Institut (2006): Koronare Herzkrankheit und akuter Myokardinfarkt. Heft 33, Berlin: Oktoberdruck

Robert Koch-Institut (2008): Hypertonie. Heft 43, Berlin: Oktoberdruck

Robert Koch-Institut (2009): Krankheitskosten. Heft 48, Berlin: Oktoberdruck

20/21

Romero-Corral et al. (2006): Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies. In: The Lancet, 368: 666-678

Statistisches Bundesamt (2008): Gesundheit. Grunddaten der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen. Fachserie 12, Reihe 6.1.2. Wiesbaden

Thefeld, W. (1999): Prävalenz des Diabetes mellitus in der erwachsenen Bevölkerung Deutschlands. In: Gesundheitswesen 61/2: 85-89

Whellan, D. et al (2007): Heart failure and a controlled trial investigating outcomes of exercise training (HF-ACTION): design and rationale. In: American Heart Journal, 153: 201-211

Wirth, A. (2004): Lebenstiländerung zur Prävention und Therapie von arteriosklerotischen Krankheiten. In: Deutsches Ärzteblatt, Jg. 101, 24: 1745-1752

World Health Organisation (2000): Obesity: Preventing And Managing The Global Epidemic. A Report of a WHO Consultation, WHO Technical Report Series 894, Genf

World Health Organisation (2004): The International Classification of underweight, overweight and obesity according to BMI. Online im Internet: URL:„http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html[Stand 11.02.2010]“

Wülker, A. (2006): Epidemiologie der Hyperurikämie und Gicht. In: Ars Medici 19: 916-917

21/21