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Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen ... · PDF file Bank-, Giro-, Sparkon-ten und dergleichen? Kraftfahrzeuge? Sonstige Vermögenswerte, Lebensversicherung, Wert-papiere,

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Text of Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen ... · PDF file Bank-,...

  • ZP 3 I Erklärung bei Prozesskostenhilfe (§ 117 Abs. 2 ZPO) (VB 1.05)

    Bitte kurz bezeichnen, z. B.

    Steuern Steuern

    Sozialversicherungsbeiträge Sozialversicherungsbeiträge

    Sonstige Versicherung Sonstige Versicherung

    Werbungskosten, Betriebsausgaben Werbungskosten, Betriebsausgaben

    Wenn Sie laufende Leistungen zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch oder Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch beziehen und den letzten hierfür erhaltenen Bescheid beifügen, sind Angaben zu bis entbehrlich, sofern das Gericht nicht etwas anderes anordnet.

    Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse – Anlage zum Antrag auf Bewilligung der Prozesskostenhilfe; die notwendigen Belege sind beizufügen –

    Geschäftsnummer des Gerichts

    A

    CTrägt eine Rechtsschutzversicherung oder andere Stelle / Person (z. B. Gewerkschaft, Arbeitgeber, Mieterverein) die Kosten Ihrer Prozessführung?

    Beziehen Sie Unterhaltsleistungen (z. B. Unterhaltszahlungen; Versorgung im elterlichen Haushalt; Leistungen des Partners einer eheähnlichen Lebensgemeinschaft)?

    Angehörige, denen Sie Unterhalt gewähren

    Name, Vorname (Anschrift nur, wenn sie von Ihrer Anschrift abweicht)

    1

    2

    3

    4

    5

    Geburtsdatum

    Familienverhältnis (z. B. Ehegatte,

    Kind, Schwieger- mutter)

    Wenn Sie den Unterhalt ausschließlich durch Zahlung gewähren:

    Monatsbetrag in EUR

    Haben die Angehörigen eigene Einnahmen? (z. B. Ausbildungs-

    vergütung, Unterhaltszahlun- gen vom anderen Elternteil)

    Nein Ja, EUR mtl. netto

    Nein Ja, EUR mtl. brutto Nein Ja, EUR mtl. brutto

    Nein Ja, EUR mtl. brutto Nein Ja, EUR mtl. brutto

    Nein Ja, EUR mtl. brutto Nein Ja, EUR mtl. brutto

    Nein Ja, EUR mtl. brutto Nein Ja, EUR mtl. brutto

    Nein Ja, EUR mtl. brutto Nein Ja, EUR mtl. brutto

    Nein Ja, EUR mtl. brutto Nein Ja, EUR mtl. brutto

    Nein Ja, EUR mtl. brutto Nein Ja, EUR mtl. brutto

    EUR mtl. brutto EUR mtl. brutto

    EUR mtl. brutto EUR mtl. brutto

    EUR mtl. brutto EUR mtl. brutto

    EUR mtl. EUR mtl.

    EUR mtl. EUR mtl.

    EUR mtl. EUR mtl.

    EUR mtl. EUR mtl.

    Beleg- Nr.

    Beleg- Nr.

    Beleg- Nr.

    Beleg- Nr.

    Brutto- einnahmen

    Abzüge

    Bitte unbedingt beachten:

    Die notwendigen Belege (z. B. Lohn- bescheinigung der Arbeitsstelle) müssen beigefügt werden.

    Bitte Art und Bezugs- zeitraum angeben: z. B. Unterhaltsrente mtl. Altersrente mtl. Weihnachtsgeld jährl. Urlaubsgeld jährl. Arbeitslosengeld mtl. Arbeitslosengeld II mtl. Sozialgeld mtl. Ausbildungsfördg. mtl. Krankengeld mtl.

    Haben Sie Einnahmen aus

    nichtselbständiger Arbeit?

    selbständiger Arbeit / Gewerbe- betrieb / Land-, Forstwirtschaft?

    Vermietung und Verpachtung?

    Kapitalvermögen?

    Kindergeld?

    Wohngeld?

    Andere Einnahmen (auch ein- malige oder unregelmäßige)?

    Hat Ihr Ehegatte Einnahmen aus

    nichtselbständiger Arbeit?

    selbständiger Arbeit / Gewerbe- betrieb / Land-, Forstwirtschaft?

    Vermietung und Verpachtung?

    Kapitalvermögen?

    Kindergeld?

    Wohngeld?

    Andere Einnahmen (auch ein- malige oder unregelmäßige)?

    Falls zu den Einnahmen alle Fragen verneint werden: Auf welche Umstände ist dies zurückzuführen? Wie bestreiten Sie Ihren Lebensunterhalt?

    Die notwendigen Belege müssen beigefügt werden.

    Allgemeine Fassung

    Welche Abzüge haben Sie? Welche Abzüge hat ihr Ehegatte?

    Geburtsdatum FamilienstandBeruf, Erwerbstätigkeit Die Prozesskostenhilfe wird beantragt von (Name, Vorname, ggf. Geburtsname):

    Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort)

    Antragstellende Partei wird gesetzlich vertreten von (Name, Vorname, Anschrift, Telefon):

    Tagsüber telefonisch erreichbar unter Nr.

    Nein NeinJa, in voller Höhe

    Ja, von Eltern/Vater/Mutter (bitte auf Zweit- stück dieses Vordrucks Angaben über deren/dessen Verhältnisse – s. Hinweise)

    Ja, von getrennt leben- den/geschiedenen Ehegatten

    Ja, von anderer Person

    Ja, in Höhe von EUR

    Lohnsteuer Pflichtbeiträge Lebensversicherung Fahrt zur Arbeit, ......km einfache Entfernung

    1

    1 1

    2 2

    3 3

    4 4

    2

    3

    4

    E J

    Nein Ja, EUR mtl. netto

    Nein Ja, EUR mtl. netto

    Nein Ja, EUR mtl. netto

    Nein Ja, EUR mtl. netto

    B

    D

    E

    F

  • Anzahl

    Ist Vermögen vorhanden? Grundvermögen? (z. B. Grundstück, Familienheim, Wohnungs- eigentum, Erbbaurecht)

    Bausparkonten?

    Bank-, Giro-, Sparkon- ten und dergleichen?

    Kraftfahrzeuge?

    Sonstige Vermögenswerte, Lebensversicherung, Wert- papiere, Bargeld, Wertge- genstände, Forderungen, Außenstände?

    A, B oder

    C T In dieser Spalte mit Großbuchstaben bitte jeweils angeben, wem der Gegenstand gehört:A = mir allein · B = meinem Ehegatten allein · C = meinem Ehegatten und mir gemeinsam Verkehrswert, Guthabenhöhe, Betrag in EUR

    Nutzungsart, Lage, Größe, Grundbuchbezeichnung, Jahr der Bezugsfertigkeit, Einheits-, Brandversicherungswert:

    Bausparkasse, voraussichtlicher oder feststehender Auszahlungstermin, Verwendungszweck:

    Kreditinstitut, Guthabenart:

    Fahrzeugart, Marke, Typ, Bau-, Anschaffungsjahr:

    Bezeichnung der Gegenstände:

    Wohnkosten Angaben sind zu belegen

    Größe des Wohnraums, den Sie mit Ihren oben unter bezeichneten Angehörigen bewohnen:

    Größe in m2 Art der Heizung (z. B. „Zentrale Ölheizung“)

    Wenn Sie den Raum als Mieter oder in einem ähnlichen Nutzungsverhältnis bewohnen

    Wenn Sie den Raum als Eigentümer, Miteigen- tümer, Erbbauberechtigter o. dgl. bewohnen

    Genaue Einzelangaben zu der Belastung aus Fremdmitteln (z. B. „ ...% Zinsen, ...% Tilgung aus Darlehen der Sparkasse ... für Kauf des Eigenheims; Zahlungen laufen bis ...“):

    Sonstige Zahlungsverpflichtungen Bitte angeben, an wen, wofür, seit wann die Zahlungen geleistet werden und bis wann sie laufen (z. B. „Ratenkredit der ... Bank vom ... für Kauf eines Pkw, Raten laufen bis ...“):

    Als besondere Belastung mache ich geltend: Besondere Belastung (z. B. Mehrausgaben für körperbehinderten Angehörigen) bitte begründen. Die Angaben sind zu belegen.

    Ich versichere hiermit, dass meine Angaben vollständig und wahr sind. Das Hinweisblatt zu diesem Vordruck habe ich erhalten.

    Belege füge ich bei. Aufgenommen:

    Unterschrift der Partei oder der Person, die sie gesetzlich vertritt Unterschrift, Amtsbezeichnung

    D

    Nein

    Nein

    Nein

    Nein

    Nein

    Ja

    Ja

    Ja

    Ja

    Ja

    Miete ohne Mietne- benkosten EUR mtl.

    Belastung aus Fremdmitteln EUR mtl.

    Heizungskosten EUR mtl.

    Heizungskosten EUR mtl.

    Übrige Neben- kosten EUR mtl.

    Übrige Neben- kosten EUR mtl.

    Gesamtbetrag EUR mtl.

    Gesamtbetrag EUR mtl.

    Restschuld EUR

    Restschuld EUR

    Ich zahle darauf EUR mtl.

    Ich zahle darauf EUR mtl.

    Ich zahle darauf EUR mtl.

    Ich zahle darauf EUR mtl.

    Ich bringe dafür auf EUR mtl.

    Ehegatte zahlt EUR mtl.

    Ehegatte zahlt EUR mtl.

    Ehegatte zahlt EUR mtl.

    Ehegatte zahlt EUR mtl.

    Ehegatte bringt dafür auf EUR mtl.

    Ort, Datum

    Beleg- Nr.

    Beleg- Nr.

    Beleg- Nr.

    Beleg- Nr.

    G

    H

    I

    J

    K

    Text1: Text2: Text3: Text4: Kombinationsfeld5: [] Text6: Text7: Text8: Text9: Text10: Text11: Text12: Text13: Text14: Text15: Text16: Text17: Text18: Text19: Text20: Text21: Text22: Text23: Text24: Text25: Text26: Text27: Text28: Text29: Text32: Text33: Text34: Text35: Text36: Text37: Text38: Text39: Text40: Text41: Text42: Text43: Text44: Text45: Text46: Text47: Text48: Text49: Text50: Text51: Text52: Text53: Text54: Text55: Text56: Text57: Text58: Text59: Text60: Text61: Text62: Text63: Text64: Text65: Text66: Text67: Text68: Text69: Text70: Text71: Text72: Text73: Kombinationsfeld75: [C] Text76: Text77: Text78: Text79: Text80: Text81: Text82: Text83: Text84: Text85: Text86: Text87: Text88: Text89: Text90: Text91: Text92: Text93: Text94: Text95: Text96: Text97: Text98: Text99: Text100: Text101: Text102: Text103: Text104: Text105: Text106: Text107: Text108: Text109: Text110: Text111: Text112: Kombinationsfeld113: [A] Kombinationsfeld114: [A] Kombinationsfeld115: [A] Kombinationsfeld116: [A] Kombinationsfeld117: [] Kombinationsfeld118: [] Kombinationsfeld119: [] Kombinationsfeld120: [] Kombinationsfeld121: [] Text122: Kontrollkästchen1: Off Kontrollkästchen2: Off Kontrollkästchen3: Off Kontrollkästchen4: Off Kontrollkästchen5: Off Kontrollkästchen6: Off Kontrollkästchen7: Off Kontrollkästchen8: Off Kontrollkästchen9: Off Kontrollkästchen10: Off Kontrollkästchen11: Off Kontrollkästchen12: Off Kontrollkästchen13: Off Kontrollkästchen14: Off Kontrollkästchen15: Off Kontrollkästchen16: Off Kontrollkästchen17: Off Kontrollkästchen18: Off Kontrollkästchen19: Off Kontrollkästchen20: Off Kontrollkästchen21: Off Kontrollkästchen22: Off