ZP 3 I Erklärung bei Prozesskostenhilfe (§ 117 Abs. 2 ZPO) (VB 1.05)
Bitte kurz bezeichnen,
z. B.
Steuern Steuern
Sozialversicherungsbeiträge Sozialversicherungsbeiträge
Sonstige Versicherung Sonstige Versicherung
Werbungskosten, Betriebsausgaben Werbungskosten, Betriebsausgaben
Wenn Sie laufende Leistungen zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch oder Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch
Sozialgesetzbuch beziehen und den letzten hierfür erhaltenen Bescheid beifügen, sind Angaben zu bis entbehrlich, sofern das Gericht nicht etwas anderes anordnet.
Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse
– Anlage zum Antrag auf Bewilligung der Prozesskostenhilfe; die notwendigen Belege sind beizufügen –
Geschäftsnummer des Gerichts
A
CTrägt eine Rechtsschutzversicherung oder andere
Stelle / Person (z. B. Gewerkschaft, Arbeitgeber,
Mieterverein) die Kosten Ihrer Prozessführung?
Beziehen Sie Unterhaltsleistungen (z. B. Unterhaltszahlungen; Versorgung im elterlichen
Haushalt; Leistungen des Partners einer eheähnlichen Lebensgemeinschaft)?
Angehörige, denen Sie Unterhalt gewähren
Name, Vorname (Anschrift nur, wenn sie von Ihrer Anschrift abweicht)
1
2
3
4
5
Geburtsdatum
Familienverhältnis
(z. B. Ehegatte,
Kind, Schwieger-
mutter)
Wenn Sie den Unterhalt
ausschließlich durch
Zahlung gewähren:
Monatsbetrag in EUR
Haben die Angehörigen eigene
Einnahmen? (z. B. Ausbildungs-
vergütung, Unterhaltszahlun-
gen vom anderen Elternteil)
Nein Ja, EUR mtl. netto
Nein Ja, EUR mtl. brutto Nein Ja, EUR mtl. brutto
Nein Ja, EUR mtl. brutto Nein Ja, EUR mtl. brutto
Nein Ja, EUR mtl. brutto Nein Ja, EUR mtl. brutto
Nein Ja, EUR mtl. brutto Nein Ja, EUR mtl. brutto
Nein Ja, EUR mtl. brutto Nein Ja, EUR mtl. brutto
Nein Ja, EUR mtl. brutto Nein Ja, EUR mtl. brutto
Nein Ja, EUR mtl. brutto Nein Ja, EUR mtl. brutto
EUR mtl. brutto EUR mtl. brutto
EUR mtl. brutto EUR mtl. brutto
EUR mtl. brutto EUR mtl. brutto
EUR mtl. EUR mtl.
EUR mtl. EUR mtl.
EUR mtl. EUR mtl.
EUR mtl. EUR mtl.
Beleg-
Nr.
Beleg-
Nr.
Beleg-
Nr.
Beleg-
Nr.
Brutto-
einnahmen
Abzüge
Bitte unbedingt
beachten:
Die notwendigen
Belege (z. B. Lohn-
bescheinigung der
Arbeitsstelle) müssen
beigefügt werden.
Bitte Art und Bezugs-
zeitraum angeben:
z. B.
Unterhaltsrente mtl.
Altersrente mtl.
Weihnachtsgeld jährl.
Urlaubsgeld jährl.
Arbeitslosengeld mtl.
Arbeitslosengeld II mtl.
Sozialgeld mtl.
Ausbildungsfördg. mtl.
Krankengeld mtl.
Haben Sie Einnahmen aus
nichtselbständiger Arbeit?
selbständiger Arbeit / Gewerbe-
betrieb / Land-, Forstwirtschaft?
Vermietung und Verpachtung?
Kapitalvermögen?
Kindergeld?
Wohngeld?
Andere Einnahmen (auch ein-
malige oder unregelmäßige)?
Hat Ihr Ehegatte Einnahmen aus
nichtselbständiger Arbeit?
selbständiger Arbeit / Gewerbe-
betrieb / Land-, Forstwirtschaft?
Vermietung und Verpachtung?
Kapitalvermögen?
Kindergeld?
Wohngeld?
Andere Einnahmen (auch ein-
malige oder unregelmäßige)?
Falls zu den Einnahmen alle Fragen verneint werden: Auf welche Umstände ist dies zurückzuführen? Wie bestreiten Sie Ihren Lebensunterhalt?
Die notwendigen Belege
müssen beigefügt werden.
Allgemeine Fassung
Welche Abzüge haben Sie? Welche Abzüge hat ihr Ehegatte?
Geburtsdatum FamilienstandBeruf, Erwerbstätigkeit Die Prozesskostenhilfe wird beantragt von (Name, Vorname, ggf. Geburtsname):
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort)
Antragstellende Partei wird gesetzlich vertreten von (Name, Vorname, Anschrift, Telefon):
Tagsüber telefonisch erreichbar unter Nr.
Nein NeinJa, in
voller
Höhe
Ja, von Eltern/Vater/Mutter (bitte auf Zweit-
stück dieses Vordrucks Angaben über
deren/dessen Verhältnisse – s. Hinweise)
Ja, von getrennt leben-
den/geschiedenen
Ehegatten
Ja, von
anderer
Person
Ja, in Höhe von EUR
Lohnsteuer
Pflichtbeiträge
Lebensversicherung
Fahrt zur Arbeit, ......km
einfache Entfernung
1
1 1
2 2
3 3
4 4
2
3
4
E J
Nein Ja, EUR mtl. netto
Nein Ja, EUR mtl. netto
Nein Ja, EUR mtl. netto
Nein Ja, EUR mtl. netto
B
D
E
F
Anzahl
Ist Vermögen
vorhanden?
Grundvermögen?
(z. B. Grundstück,
Familienheim, Wohnungs-
eigentum, Erbbaurecht)
Bausparkonten?
Bank-, Giro-, Sparkon-
ten und dergleichen?
Kraftfahrzeuge?
Sonstige
Vermögenswerte,
Lebensversicherung, Wert-
papiere, Bargeld, Wertge-
genstände, Forderungen,
Außenstände?
A, B
oder
C T In dieser Spalte mit Großbuchstaben bitte jeweils angeben, wem der Gegenstand gehört:A = mir allein · B = meinem Ehegatten allein · C = meinem Ehegatten und mir gemeinsam
Verkehrswert,
Guthabenhöhe,
Betrag in EUR
Nutzungsart, Lage, Größe, Grundbuchbezeichnung, Jahr der Bezugsfertigkeit, Einheits-, Brandversicherungswert:
Bausparkasse, voraussichtlicher oder feststehender Auszahlungstermin, Verwendungszweck:
Kreditinstitut, Guthabenart:
Fahrzeugart, Marke, Typ, Bau-, Anschaffungsjahr:
Bezeichnung der Gegenstände:
Wohnkosten
Angaben sind zu belegen
Größe des Wohnraums, den Sie mit Ihren oben
unter bezeichneten Angehörigen bewohnen:
Größe in m2 Art der Heizung (z. B. „Zentrale Ölheizung“)
Wenn Sie den Raum als Mieter oder in einem
ähnlichen Nutzungsverhältnis bewohnen
Wenn Sie den Raum als Eigentümer, Miteigen-
tümer, Erbbauberechtigter o. dgl. bewohnen
Genaue Einzelangaben zu der Belastung aus Fremdmitteln (z. B. „ ...% Zinsen, ...% Tilgung
aus Darlehen der Sparkasse ... für Kauf des Eigenheims; Zahlungen laufen bis ...“):
Sonstige Zahlungsverpflichtungen Bitte angeben, an wen, wofür, seit wann die Zahlungen geleistet werden und bis wann
sie laufen (z. B. „Ratenkredit der ... Bank vom ... für Kauf eines Pkw, Raten laufen bis ...“):
Als besondere Belastung mache ich geltend: Besondere Belastung (z. B. Mehrausgaben für körperbehinderten
Angehörigen) bitte begründen. Die Angaben sind zu belegen.
Ich versichere hiermit, dass meine Angaben vollständig und wahr sind. Das Hinweisblatt zu diesem Vordruck habe ich erhalten.
Belege füge ich bei.
Aufgenommen:
Unterschrift der Partei oder der Person, die sie gesetzlich vertritt Unterschrift, Amtsbezeichnung
D
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Miete ohne Mietne-
benkosten EUR mtl.
Belastung aus
Fremdmitteln
EUR mtl.
Heizungskosten
EUR mtl.
Heizungskosten
EUR mtl.
Übrige Neben-
kosten EUR mtl.
Übrige Neben-
kosten EUR mtl.
Gesamtbetrag
EUR mtl.
Gesamtbetrag
EUR mtl.
Restschuld
EUR
Restschuld
EUR
Ich zahle darauf
EUR mtl.
Ich zahle darauf
EUR mtl.
Ich zahle darauf
EUR mtl.
Ich zahle darauf
EUR mtl.
Ich bringe dafür
auf EUR mtl.
Ehegatte zahlt
EUR mtl.
Ehegatte zahlt
EUR mtl.
Ehegatte zahlt
EUR mtl.
Ehegatte zahlt
EUR mtl.
Ehegatte bringt
dafür auf EUR mtl.
Ort, Datum
Beleg-
Nr.
Beleg-
Nr.
Beleg-
Nr.
Beleg-
Nr.
G
H
I
J
K
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