Ernährung des Frühgeborenen – was ist für den Gynäkologen relevant

Doz.Dr. Nadja Haiden

Nekrotisierende Enterokolitis

Nekrotisierende Enterkolitis

akute hämorrhagische, nekrotisierende Entzündung Pneumatosis intestinalis Blutige Stühle Häufig terminalen Ileum und proximalen Colon in ausgeprägten Fällen Befall vom Magen bis zum

Rectum

Mehrere Schweregrade- bis hin zur Perforation

Inzidenz: 4-9%

Mortalität unter 1500g : 10-50%

Mortalität unter 1000g: 40-100%

Nekrotisierende Enterokolitis

NEC- Ursachen/Risikofaktoren

Hypoxie

Unreife des Darms• Motilität und Verdauung• Circulation• Barrierefunktion• Lokale Immunabwehr

Abnorme bakterielle Kolonialisierung

Ernährung mit industriell gefertigter Nahrung

Einzige wissenschaftlich nachgewiesene NEC- Prävention

Mulitcenterstudie an 926 Frühgeborenen

6-fach (bis 10fach) niedrigeres Risiko bei MM Fütterung

2-fach niedrigeres Risiko bei teilweiser MM Fütterung

MM gefütterte Kinder weniger Infektion (Kangarooing)

Muttermilch – ein Medikament

Lucas A; Lancet 1990; 336(8730): p. 1519-23

Muttermilch- ein Medikament

Muttermilch (n=123)

Formula (n=89)

p- Wert

Infektionen gesamt

36 (29.3%) 42 (47.2%) 0.01

Sepsis und /oder Meningitis

24 (19.5%) 29 (32.6%) 0.04

Weniger Septitiden, Menigitiden, Harnwegsinfekts Höheren IQ Bessere visuelle Entwicklung und verminderte ROP-

Inzidenz Weniger oxidativen Stress

Hylander MA; Pediatrics1998;102(3):E38

CPQCC Toolkit Rev. 2008

Vorteile Muttermilch-Geschwindigkeit enteraler NahrungsaufbauNahrung Anzahl der Tage bis rein

oral ernährt

Muttermilch 20

Anfangsnahrung 45

Frühgeborenennahrung 48

Raschere Magenentleerung Protein besser verdaulich Wachstumsfaktoren (EGF…) Rascherer Nahrungsaufbau Kürzere Verweildauer von i.v. Zugängen

Lucas A; Lancet 1990 336(8730): p. 1519-23

Inhaltsstoffe

Proteine: Immunologische Faktoren:

IgA, IgG,IgM,Lactoferin, Lysozym,Nucleotide, Cytokine, Makrophagen,T-Lymphozyten, Neutrophile

Hormone und WachstumsfaktorenHypophysenhormone, Leptin, EGF, IGF 1+2, TGF, NGF, Steroide, Schilddrüsenhormon

Lipide:LCPUFA, Cholesterin, AA,DHA

Kohlenhydrate:Oligosacharide, Lactose, Mucine

Bifidusbakterien

AAP Bedarf enteral

Wachstum/kg

140ml/kg Muttermilch

140ml/kg Muttermilch+

FM 85/5%

140ml/kg Muttermilch+ FMS/4.2%

Energie Kcal

110-130 91- 95.2 119 116.2

Protein in g 3.2-4 1.96-2.1 3.5 3.22

Muttermilch ist für reif geborene Säuglinge konzipiert

Muttermilchsupplemente bieten zusätzliche Nährstoffe an

Anlegen/stillen versus anreichern?

Probleme - Muttermilch

Muttermilchsupplement aus Frauenmilch

Sullivan-s; J Pediatr Dec 2009

CMV und Muttermilch

CMV Herpesvirus- kann reaktiviert werden

Relevant für Frühgeburten unter der 32.SSW

Spenderstatus: Mutter IgG/IgM pos?

Mutter CMV positiv/Spenderstatus unklar- Muttermilch /Kolostrum für 12-24h bei - 20°C

eingefroren und danach verfüttert (Viruslast-95-99%) bis 32+0 Gestationswoche - oder pasteurisieren

Mutter CMV negativMuttermilch/Kolostrum frisch verfüttern

Österreichische Ernährungskommission- Monatsschrift Kinderheilkunde 2009; 157:795-797

Einfluss von Tieffrieren und Pasteurisieren auf Muttermilch

Frieren-20 Grad 62.5 Grad für 30 Minuten

IGA Kein Einfluss - 49%

Lactoferrin Kein Einfluss - 78%

Lysozym Kein Einfluss Kein Einfluss

C3 Komplement Kein Einfluss Kein Einfluss

Bifidus Kein Einfluss -100%

CMV - 90-99% -100%

Wight N. Human milk in the NICU;2008

Vergleich eigene Muttermilch- gepoolte Spendermilch

Eigene Mutter

Gepoolte FM

p-Wert

Tage bis Geburtsgewicht wieder erreicht wird

11.5 17.2 <0.0001

Tage von Geburtsgewicht bis 1800g

32 44 <0.0001

Wachstum (g/d) 16 12 <0.0001

Wachstum KU (cm/Woche)

0.77 0.74 0.8

Längenzunahme (cm/Woche)

0.77 0.76 0.5

Wight N. Human milk in the NICU;2008

Probleme Spendermilch

Geringere Gewichtszunahme

Stärker durch Zugabe von Supplement verändert

geringere antiinfektive Effekte durch pasteurisieren

Sicherheit (Infektionen, Kontamination..)

Weniger positive Kurzzeiteffekte bezüglich NEC, ROP, Aufenthaltsdauer

SchanlerRJ;Pediatrics2005;116(2) 400-6

Häufige Argumente- Muttermilch generell

„ Das Kind ist so klein und unreif- wird ja sowieso nicht überleben- warum die Mutter mit abpumpen belasten? Wenn das Kind dann stirbt hat sie auch noch Milch…..

Perinatale Mortalität 24.-26. SSW

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Mutterrolle und „Mutterschaftskonstellation“

Charakteristische Fragen/Aufgaben:

Überleben und Wachstum des Kindes gewährleisten

Primäre Bezogenheit- Aufbau einer guten Beziehung zum Kind

Aufbau eines Unterstützungssystems um ersten beiden zu gewährleisten

Stern, 1998

Mutterrolle und „Mutterschaftskonstellation“

Kann keine Mutterrolle aufgebaut werden, kann man das Kind im Falle eines Todes auch nicht loslassen

Häufige Argumente-Abpumpen

Die paar Tropferl die die Mutter zusammenbringt- was soll den das schon bringen????

Vergleich MM Kolostrum/Frühgeboren/Reifgeboren

Component(unit/L)

Preterm Transitorial

-10 days

Preterm Mature

22-30 days

Term Mature≥30 days

Total protein 19 ± 0.5 15 ± 1 12 ± 1.5IgA (mg/g protein)

92 ± 63 64 ± 70 83 ± 25

Fat (g) 34 ± 6 36 ± 7 34 ± 4Carbohydrate (g)

63 ± 5 67 ± 4 67 ± 5

Energy (kcal) 660 ± 60 690 ± 50 640 ± 80Ca (mmol) 8.0 ± 1.8 7.2 ± 1.3 6.5 ± 1-5

Muttermilch von Müttern Frühgeborener ist noch reicher an Inhaltsstoffen

Kolostrum ist besonders wichtig

Muttermilch in den ersten 3 LW. nach der Reihe verfüttern

Häufige Argumente-Abpumpen

Die Mutter ist nach Sectio- muss sich ausrasten- kann unmöglich schon jetzt zu pumpen anfangen …..

Die Mutter ist so belastet und muss in der Nacht schlafen – sie bekommt jetzt mal ein Schlafmittel….

Etablierung einer Laktation

Prolaktinrezeptoren müssen in den ersten 12- 24h nach Geburt besetzt werden

Pumpbeginn daher so früh wie möglich aber unbedingt in den ersten 12 Stunden

Frequenz bis etablierte Lakatation : Alle 3 Stunden – Nachtpause von max. 6

Stunden Gesamt 8-12x/Tag

www.bfmed.org 

http://www.who.int/reproductive-health/publications/mnp/mnp.pdf

Zusammenfassung

Muttermilch ist für Frühgeborene ein lebenswichtiges Medikament (speziell Kolostrum)

Inzidenz von NEC und Infektionen ist unter Muttermilchfütterung deutlich geringer

CMV Status erheben

Unterstützung der Mutter bei der Etablierung der Laktation Frühes Pumpen Häufiges Pumpen

Kein „prophylaktisches Abstillen“ um Mutter vor psychischem Trauma zu bewahren

Danke für Ihre Aufmerksamkeit