Cartas al Director

Espondilodiscitis y absceso epiduralpor Citrobacter freundii

Sr. Director: El género Citrobacterestá formado por un grupo de bacilosgramnegativos que comprende3 especies: C. diversus, C. freundii yC. amalonaticus. C. freundii es unpatógeno humano infrecuente que seha asociado con infección del tractourinario y bacteriemia en pacienteshospitalizados, especialmente con en-fermedad vesicular previa1,2. Laosteomielitis por C. freundii esexcepcional, con escasos casoscomunicados3,5. Presentamos el caso deun paciente con osteomielitisvertebral, espondilodiscitis y abscesoepidural por C. freundii, querepresenta, en nuestro conocimiento,el primer caso descrito en labibliografía.

Varón de 64 años que ingresó porlumbalgia. Entre sus antecedentesdestacaba una diabetes tipo 2 de largaevolución y haber sidoprostatectomizado un año y medioantes del ingreso actual, por unadenoma prostático, siendo portadorde sondaje urinario permanente poruna estenosis uretral. El pacientehabía sufrido infecciones urinariasrecurrentes que habían sido tratadascon múltiples antibióticos. En dos deestos episodios se aisló C. freundii, porlo que recibió tratamiento concefuroxima (500 mg/12 h durante2 semanas) y ciprofloxacino(750 mg/12 h durante 2 semanas),respectivamente. En la exploraciónfísica el paciente presentaba febrículay se objetivó intenso dolor a la presiónde tercera y cuarta apófisis espinosaslumbares. El hematócrito era del 34%y la hemoglobina de 10,6 g/dl, leuco-citos 6,5 × 109/l, con un 77%neutrófilos y un 6% cayados. La VSGera de 87 mm/h. El perfil bioquímicofue normal. El sedimento de orinareveló 40-60 hematíes y8-10 leucocitos por campo, así comocilindros hialino-granulosos. Lasradiografías y tomografías de lacolumna lumbar revelaron afeccióndiscal en el tercer espaciointervertebral lumbar y variaserosiones de los platillos del tercer ycuarto cuerpos vertebrales. Unagammagrafía con galio 67 evidenciócaptación focal en dicha zona y elestudio mediante RM demostró

osteomielitis del tercer y cuartocuerpos vertebrales lumbares, discitisdel tercer espacio invertebral, abscesoepidural con extensión desde elprimero al quinto cuerpos vertebraleslumbares y un absceso paraespinal(fig. 1). En el ingreso se obtuvieronhemocultivos y cultivos de orina y seinició tratamiento empírico concefotaxima y gentamicinaintravenosos. Se realizó una biopsiadel absceso y del disco intervertebralguiada por TC. Los cultivos de orinafueron negativos, así como la serologíade Brucella y Salmonella. En loshemocultivos crecieron bacilosgramnegativos que fueronidentificados como C. freundii(paneles MicroSan, DadeInternational, EE.UU.). El mismoorganismo se aisló en los cultivos delas muestras tomadas del abscesoparaespinal y el disco intervertebral.Era sensible a imipenem, aztreonam,ampicilina, piperaciclina, cefotaxima,ceftriaxona, ceftazidima, gentamicina,amikacina, tobramicina,trimetoprim-sulfametoxazol yresistente a amoxicilina-ácidoclavulánico, cefazolina, cefuroxima yciprofloxacino. No se aisló ningún otropatógeno asociado. Se cambió eltratamiento a imipenem intravenoso(1 g/6 h) durante 6 semanas. Un añodespués el paciente presentabaúnicamente un discreto dolor lumbarresidual.

Nuestro paciente constituye elprimer caso de osteomielitis vertebraly absceso espinal debido a C. freundii.Este microorganismo raramente se hadescrito como agente causal deosteomielitis y suele producir lesiónósea por extensión inmediata desdeun foco infeccioso adyacente, comouna fractura abierta o una heridaquirúrgica, especialmente enpacientes inmunocomprometidos1,6.No obstante, la osteomielitis pordiseminación hematógena esexcepcional7. En la mayoría de loscasos, la infección es polimicrobiana y,por ello, el papel patogénico real de C.freundii es cuestionable. En nuestrocaso, ningún otro organismo se aislóen los hemocultivos o en los cultivosde las muestras de la biopsia. Lapuerta de entrada probablemente fueel tracto urinario. Los episodiosprevios de infección por estemicroorganismo apoyan estahipótesis, aunque los urocultivosfueron negativos en el ingreso. En estecontexto, es posible que la bacteriemiapor C. freundii pudiese deberse, sitenemos en consideración el patróndel antibiograma, a una selección delorganismo debida a los múltiplestratamientos antibióticos que habíarecibido el paciente. Por otro lado, la

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Figura 1. RM de columna lumbar trasadministración de gadolinio, en la que se observaosteomielitis del tercer y cuarto cuerposvertebrales y discitis del tercer espaciointervertebral lumbar, así como hipercaptaciónen el área prevertebral compatible con unabsceso paraespinal (cabeza de flecha).

Cartas al Director

estenosis uretral y el catéter urinariopermanente podrían haberdesempeñado un papel patogénico enel desarrollo de la infección,manteniendo condiciones óptimaspara el crecimiento de este organismo.En conclusión, C. freundii debe serconsiderado entre los agentesetiológicos de osteomielitis vertebral,espondilodiscitis y abscesoparaespinal.

Miguel Ángel Hernández, José Luis Hernández,

Marta Cabello y Jorge Calvoa

Departamentos de Medicina Internay aMicrobiología. Hospital Universitario

Marqués de Valdecilla. Santander.

Bibliografía1. Lipsky BA, Hook EW, Smith AA, Plorde JJ.

Citrobacter infections in humans: experienceat the Seattle Veterans AdministrationMedical Center and a review of the literature.Rev Infect Dis 1980;2:746-60.

2. Samonis G, Anaisse E, Elting L, Bodey GP.Review of Citrobacter bacteremia in cancerpatients over a sixteen-year period. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis 1991;10:479-85.

3. Gómez-Rodríguez N, Ferreiro-Seoane JL,Ibáñez-Ruan J, González-Mendiero G. Lyticlesion of the distal phalanx of a patient withsystemic circumscribed sclerosis. EnfermInfecc Microbiol Clin 1996;14:449-50.

4. Cirelli A, Germani R. Citrobacter freundiiosteomyelitis of the mandible: review of theliterature and report of a case. Clin Ter1980;95: 579-85.

5. Stricker T, Frohlich S, Nadal D. Osteomyelitisand septic arthritis due to Citrobacter freundiiand Haemophilus influenzae type b. J PaediatrChild Health 1998;34:90-1.

6. De Bernardi B, Garventa A, Garre ML,Taccone A, Canale G, Gandus S. Two cases ofosteomyelitis in acute leukemia in theinduction phase of treatment. Pediatr MedChir 1983;5: 205-9.

7. Drelichman V, Band JD. Bacteremias due toCitrobacter diversus and Citrobacter freundii.Arch Intern Med 1985;145:1808-10.

Pericarditis purulenta por Salmonellaenterica subsp. arizonae

Sr. Director. El espectro etiológicode la pericarditis purulenta (PP)aguda ha cambiado en las últimascuatro décadas. Al predominio de loscocos grampositivos (Staphylococcusaureus, Streptococcus pneumoniae yStreptococcus pyogenes) en la décadade los sesenta1 le sucedieron unincremento en el porcentaje debacterias gramnegativas aerobias2 yhongos3 en los setenta, e incluso mástarde el aislamiento de anaerobiosdejó de ser una excepción4. Al revisarestas series observamos que la

contribución del género Salmonellaentre las causas de PP ha osciladoentre menos del 1 y el 4% de losaislamientos según los estudios1-3,5, sibien en alguna revisión no semenciona ningún caso producido poreste microorganismo4. Desde otroenfoque, al analizar los trabajosespañoles que han comunicado lasdiferentes presentaciones clínicas delas infecciones focales por Salmonellano typhi6-10 encontramos sólo dos casosde PP entre 160 pacientes estudiados,causados por Salmonella enteritidis ypor Salmonella paratyphi B. En laexhaustiva revisión de la bibliografíaen lengua inglesa efectuada porCohen et al11 sobre lasmanifestaciones extraintestinales dela salmonelosis, sólo se describen10 casos bien documentados de PPque cumplieran los estrictos criteriosexigidos. Por ello, nos decidimos apresentar el caso de este enfermo quediagnosticamos de PP causada por S.enterica subsp. arizonae.

Paciente varón de 61 años, sinantecedentes patológicos de interés nicardiopatía previa conocida, salvofumador de 30 cigarrillos/día ysíndrome de intestino irritable, queaquejó aparición súbita de fiebresuperior a 38 °C y malestar general,sin otros síntomas excepto levemolestia en el oído derecho sinotorrea. No tuvo deposicionesdiarreicas. Tomó antitérmicos yamoxicilina/ácido clavulánico por víaoral y notó leve mejoría del estadogeneral, por lo que a los 5 díasinterrumpió el tratamientoantibiótico. Diez días despuésapareció disnea rápidamenteprogresiva hasta hacerse de mínimosesfuerzos, con ortopnea y dolorprecordial opresivo no irradiado.Acudió al servicio de urgencias y en laexploración física se constató unpaciente obeso, con una temperaturade 38 °C, presión arterial de110/85 mmHg, tonos cardíacosarrítmicos y apagados y disminucióndel murmullo vesicular en amboshemitórax en la auscultacióncardiorrespiratoria. No había edemasperiféricos y los pulsos estabanconservados y eran simétricos en lasextremidades superiores e inferiores,pero se detectó pulso paradójico. Noexistían lesiones cutáneas ni mucosasy el resto de la exploración fue normal.Se practicó un electrocardiograma, quereveló una taquiarritmia confibrilación auricular y complejos conbajo voltaje y una radiografía de tóraxen la que se apreció cardiomegaliaglobal con ocupación de ambos senoscostofrénicos. En el ecocardiogramarealizado de forma urgente seevidenció un gran derrame

pericárdico con signos detaponamiento grave y en la TCtorácica se confirmaron estoshallazgos, descartando tromboemboliapulmonar, aneurisma o disección deaorta. En el hemograma se obtuvieronleucocitos 13.900/�l (74% neutrófilos,26% linfocitos), hematócrito del 40%,plaquetas de 467.000/�l. VSG: 42 mm/primera h. Estudio de hemostasia ybioquímica hemática normales.Gasometría arterial basal: pO2 de 61,pCO2 de 23, pH de 7,56, HCO3 de 19,saturación de O2 del 94%. En la orinase hallaron indicios demicrohematuria y proteinuria sinpiuria. Se instauraron medidas desoporte, analgesia, oxigenoterapia ymonitorización hemodinámica,administrando amiodarona i.v., con locual se consiguió el paso a ritmosinusal, practicándose de inmediatopericardiocentesis que dio salida a600 ml de un líquido serohemático, delque se remitieron muestras paraestudios microbiológicos,citobioquímicos y citológicos. Tras laestabilización hemodinámica seinstauró tratamiento antibióticoempírico con cefuroxima y amikacina,ambas por vía i.v., y previa extracciónde hemocultivos y muestras paraestudios serológicos (Brucella,Coxiella burnetii, Mycoplasma, Chla-mydia, Legionella y enterovirus), loscuales fueron negativosposteriormente, al igual que la pruebade Mantoux. Tras el ingreso se llevó acabo de forma programada larealización de una ventanapericárdica, dejando un drenajeintrapericárdico por el que aúndrenaron un total de 900 ml. Elexamen citológico del líquidopericárdico sólo observó célulasinflamatorias, no tumorales, peroentre las 48 y 72 h de su cultivo hubocrecimiento (al igual que en la biopsiapericárdica) de un bacilogramnegativo posteriormenteidentificado y clasificado como S. ente-rica subsp. arizonae (subespecie IIIa)mediante los procedimientoshabituales de laboratorio y siguiendolos esquemas taxonómicos aceptados yrecientemente actualizados12,13. Lacepa fue resistente a ampicilina ysensible a cefuroxima, ceftriaxona,cotrimoxazol, tetraciclinas,aminoglucósidos y ciprofloxacino. Loscoprocultivos y urinocultivospracticados fueron negativos. Tras elprocedimiento quirúrgico y 10 días deltratamiento intravenoso antesmencionado, la fiebre y la disneadesaparecieron, alcanzándoseestabilidad hemodinámica y mejoríadel estado general. Por ello, se cambióa antibioterapia oral completando4 semanas de tratamiento con

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