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26. St.Galler IPS-Symposium

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Ethische Aspekte in der Pandemie


Susann Endermann

Leitende Ärztin

Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin

Kantonsspital St. Gallen


Ethische Aspekte

· Einschränkende Massnahmen· Freiheit· Wirtschaftliche Verluste· Bildungslücken· Gesundheitseinbussen

· Behandlungspflicht· Gesundheitsrisiko für Personal

· Knappe Ressourcen· Erhöhung der Kapazitäten

· Verteilung / Triage· Impfungen· Geräte· Behandlungsplätze Intensivstation


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Agenda

· Ethische Entscheidungsfindung

· Triage

· Verteilungsgerechtigkeit


Ethische Entscheidungsfindung


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Prinzipien nach Beauchamp & Childress

· Respekt vor Autonomie (Respect for Autonomy)

· Prinzip des Nichtschadens (Nonmaleficence)

· Prinzip der Fürsorge (Beneficence)

· Prinzip der Gerechtigkeit (Justice)

· Prinzipien ≠ eigene normative Theorie

Beauchamp TL, Childress JF. 2013.


Entscheidungsfindung

Indikation

Indizierte Behandlungsmassnahmen werden angeboten

Patientenwille

Durchführung bei Zustimmung


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Prinzip der Gerechtigkeit

· V.a. knappe Ressourcen - Verteilungsgerechtigkeit

Zahlreiche aktuelle Literatur.


Intensivbehandlung

· Wer profitiert?· Diejenigen, die sich mit

einer Behandlung mit guter Lebensqualität erholen

· Wer profitiert nicht?· Zu krank

· Zu gesund

Vincent JL, Creteur J. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2020; 9: 248-252.


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Erhöhung der Kapazitäten

· Verringerung der Nachfrage· Zurückstellen nicht dringlicher Eingriffe

· Reorganisation· Erhöhung der Anzahl Intensivbetten

· Umbau Stationen

· Erhöhung Personalressourcen

Influenza-Pandemieplan der Schweiz 2018.


Triage


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Triage

· Französisch «trier»: sortieren, auslesen

· Napoleonische Kriege (18. Jahrhundert)· Soldaten mit der grössten Chance, schnell wieder einsatzfähig

zu werden, priorisiert

· Krimkrieg / Kaukasischer Krieg (19. Jahrhundert, Pirogow)· Soldaten bestmöglich auf Behandlungseinrichtungen verteilen

· Festlegung Dringlichkeit ≠ Vorenthalten einer Massnahme?

Möckel M, et al. Med Klin Intensivmed Notfmed 2020.115 :668-681.


Spöttl P. Med Klin Intensivmed Notfmed 2015; 110:9–14.


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Influenza-Pandemieplan Schweiz 2018.


Verteilungsgerechtigkeit


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Verteilungskriterien

Persad G, et al. Lancet 2009; 373: 423–31.


Verteilungskriterien

Alle Menschen gleich behandeln

· Losverfahren

· First-come, first-served

Die schlechtest Gestellten bevorzugen (Prioritarianismus)

· Die Kränksten zuerst

· Die Jüngsten zuerst

Den Gesamtnutzen maximieren (Utilitarismus)

· Anzahl der geretteten Leben

· Gewonnene Lebensjahre

Den sozialen Nutzen fördern und belohnen

· Instrumenteller Wert

· Reziprozität

Persad G, et al. Lancet 2009; 373: 423–31.


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Wie verteilen?

· Möglichst wenige Todesfälle· Diejenigen, die am meisten profitieren

· Wie festlegen?

· Keine Diskriminierung · Gleichbehandlung

· Kriterien?

Rhodes R. Camb Q Healthc Ethics 2018 Apr;27(2):228-249.


COVID-19...Balanceakt: Nutzen - Gleichbehandlung

· Hautfarbe?

· Alter?

· Männer?

· Intubierte?

https://blogs.bmj.com/medical-ethics/2020/04/15/prioritizing-justice-in-ventilator-allocation/

Ausschliessen? Zurückstellen?


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Vincent JL, Creteur J. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2020 // Daugherty Biddison EL, et al. Chest 2019.


White DB, Lo B. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203: 287–295.


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Entscheidungsverfahren

· Prozedurale Gerechtigkeit· Partizipationsmöglichkeit· Anpassung an neue Evidenz· Neutralität der Entscheidenden· Transparenz

· Faires Entscheidungsverfahren· Führt zu möglicherweise ungleichen / „ungerechten“ Ergebnissen

Rid, A. Aus Public Health Ethik 2010. S. 155-170.


Richtlinien

· Einigkeit· Nutzenmaximierung

· Gleichbehandlung

· Einbezug medizinischer Kriterien

· Fairer Entscheidungsprozess

· Patientenwille

· Uneinigkeit · Kriterien

· Kurz- / Langzeitprognose

· Alter

· Komorbiditäten

· Rangordnung Kriterien

Joebges S, et al. Bioethics 2020; 00: 1-12.


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SAMW

· Utilitaristischer Ansatz· „möglichst viele Menschenleben erhalten“

· Verteilung ohne Diskriminierung· Alter, Geschlecht, Behinderung, Nationalität etc.

· 2 Phasen Triage· Aufnahme und Aufenthalt

· Stufen Überlastungssituation· A und B

· Benennung von Nicht-Aufnahmekriterien


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SAMW

· Kurzzeitprognose im Vordergrund

· Faires, sachlich begründetes und transparentes Verfahren

· Offen für Revision· Aktualisierte Version

· Bis jetzt nicht zur Anwendung gekommen


Take home

· Verteilung oder Triage?

· Praxistest Triage?

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