Ethische Fragen am Lebensende

Stein Husebö

Die „großen“ ethischen Fragen

Was bedeutet ein „gutes Leben“

für den Patienten?

Was ist eine „gute Entscheidung“,

um ein „gutes Leben“ zu

erhalten?

Friedlich sterben – ist für den

meisten Menschen einen Teil vom

guten Leben

Die ”kleinen” ethischen Fragen

Höflichkeit

In den Augen sehen und sich vorstellen

Hinsetzen und Zuhören

Fragen, Stille und Gefühle zulassen

Kleine Überlegung: - Welche Frage, welche

Begegnung, welche Aktivität, welches Wort

wäre für den Patienten in dieser Situation

wichtig?

Ethische Grundlagen

Autonomie Das Recht auf Selbstbestimmung

Paternalismus Wir wissen, was richtig ist und treffen die

für den Patienten wichtigen Entscheidungen

Weicher Paternalismus ”Verhandlungen” mit einem Patienten

besonders, wenn er seine Situation nicht erfassen kann

Schutz vor unmöglichen Entscheidungen

Welchen Nutzen bringt die geplante Massnahme: Für den Patienten? Für den Angehörigen? Für das Fachpersonal? Für mich? Für die Institution? Für die Krankenkasse? Für die Politik? Einnahmen?

Autonomie bedeutet nicht:

Dass die Patienten ein Recht haben, eine

Diagnostik oder Behandlung zu erhalten

wenn:

Deren Effizienz nicht erwiesen ist

Der mutmaßliche Schaden den Nutzen

übertrifft

Das Gesetz oder die ethischen Richtlinien es

verbietet

Sterbende sterben lassen?

Informiertes Einverständnis? Mutmaßlicher Patientenwille? Welchen Nutzen hat der Patient von

der geplanten Therapiemaßnahme? Welchen Schaden? Welchen Nutzen oder Schaden haben

wir? Hoffnung? Für wen?

Probleme Wir wissen oft erst hinterher – ob die

Therapie erfolgreich war oder nicht Wir haben nicht gelernt, dass das

Sterben für Sterbende eine Erlösung sein kann

Wenn Sie einen Hammer haben, sieht alles aus wie Nägel Mark Twain

Wir müssen den Patienten schützen vor Angehörige, Politiker, Juristen, Kollegen – die meinen: Leben lohnt sich immer

Intensivmedizin: Sterbende sterben lassen?

Wir wissen nie wann das Sterben beginnt….

Meine Aufgabe als Arzt ist ausschließlich den Tod zu bekämpfen….

Wir müssen immer weitermachen bis Einigkeit erzielt ist….

Bei beatmungspflichtigen Patienten sollte der Respirator nie abgestellt werden….

Mythen

99 % aller ethischen Konflikte am Lebens-ende können durch kompetente, vor-bereitende Kommunikation gelöst werden

Alle wichtige Bezugspersonen in einem Zimmer bringen (Betroffene + Fachpersonal)

Zuhören, sich Anbrüllen lassen Zeit und Wiederholung Ein Arzt, eine Schwester verantwortlich

für Information und Kommunikation

Herausforderungen

Beatmung einstellen?

Dagegen: Zeit gewinnen Dramatischen

Todesfall und Reaktionen verhindern

Besser für den Sterbenden und den Angehörigen

Dafür: Konsequentes

handeln Mutmasslicher

Wille Ressourcen

sparen Besser für den

Sterbenden und den Angehörigen

Intensivmedizin: Sterbende sterben lassen?

Ethisch betrachtet, besteht kein Unterschied zwischen dem Unterlassen einer Behandlung

und der Unterbrechung einer Behandlung

World Medical Association Appleton Consensus

1987

Hoffnung - Fußwechsel

Es gibt Hoffnung: Um zu Überleben Um Gesundheit

zu erhaltenDann kämpfen wir gemeinsam: Und schlucken

alle Nebenwirkungen

Es gibt keine Hoffnung: Um zu Überleben Um Gesundheit zu

erhaltenDann kämpfen wir gemeinsam: Um Hoffnung, Ziele,

Kommunikation, Sinn, Haltung, Würde und Abschied

Schwerkranke und Sterbende

Palliative Care

Schmerzlinderung

Symptomlinderung

Kommunikation

Ethik Soziale

Integration Seelsorge Teamarbeit Kinder

Patient und Angehörige

Person und Gesellschaft

Körper und Seele Wissen und

Verständnis Wissenschaft und

Kunst Schwäche und

Würde Leiden und

Hoffnung Leben und Tod Liebe und Trauer

Husebö, Klaschik. Palliativmedizin. Springer Verlag. 5. Auflage 2008

Vergleich Norwegen/Deutschland - Österreich

Ratio N/D-Ö

Krankenhausbetten pro Einwohner 1:2

Pflegebetten pro Einwohner 2:1

Pflegekräfte (Krankenhaus und Pflegeheim) pro.Pat.

2:1

Ärzte im Pflegeheim pro Patient 4:1

Kosten für Gesundheitswesen pro Einwohner Gleich

Wo bleibt das Geld in Deutschland?

Wo bleibt das Geld in Deutschland?

Diagnostik, Therapie und Überweisungen ohne

Nutzen

Unzählige Krankenkassen

Sterbende werden in Krankenhaus verlegt und am

Leben gehalten

Zu viele Ressourcen/ Betten für „Blaulichtmedizin“

Fehlende Ressourcen und Kompetenz in

Pflegeinstitutionen

Fehlendes Gesamtpolitisches/fachliches Konzept für

kompetente Versorgung der chronisch Kranken und

Alten

Deutschland bis 2030Was notwendig ist: Heimarzt 300 000 neue Pflegeheimplätze 200 000 neue Pflegende Demenz-strategi Palliative Care in der

Langzeitpflege Weiterbildungsprogramme Forschung

Paliiativer Plan

Frau Clara Hansen leidet unter fortgeschrittene Demenz und Herzinsuff.

Ausführliche Gespräche wurden geführt mit ihr und den Töchtern.

Alle wollen, daß die Mutter zu Hause sterben darf

Tochter Barbara soll verständigt werden

Bei Dyspnoe: 10 mg Morphin sc.

Bei Todesrasseln: 0.6 mg Scopolamin

Bei Panik/ Angst: 5 mg Dormicum sc.

Meine Handynummer

0047 41780007

Wo wird gestorben? (%)

Norw Germ Spain Roma0

10

20

30

40

50

60

70

80

42

20

10

0

40

6560

201815

30

80

NursHHospitalHome

Demenz und kognitiver Verlust

Ist der test an uns Werden sie respektiert und

gesehen? Dürfen sie singen und wandern? Besuchen wir sie nicht mehr –

wenn sie uns nicht wiedererkennen?

Die Hände Bekommen sie palliative care?

Ich möchte nicht in einer Gesellschaft leben

Wo die Menschen nach dem Muster von Hühnerfarmen behandelt werden

Gut versorgt – Aber ohne Spielraum

Norbert Blüm

Demenz

Alte Menschen mit Demenz und schwere kognitive Verluste haben zunehmend Einschränkungen ihrer Autonomie.

Trotzdem haben sie immer Würde Zunehmend muss aber ihre Würde

gesehen und bestätigt werden durch andere = uns

Wir müssen ihre Lebensprojekte kennen und verstehen

KrankenpflegerIn - Würde Sollte ich am Ende des Lebens alt,

schwach, krank und allein sein, wäre ich dankbar für ein zu Hause im Pflegeheim…

Die grösste Kränkung meiner Würde wäre dass,

jemanden ohne mich zu Fragen den Büstenhalter entfernt!

Dann bringe ich sie um!

Patienten First of all – do no

harm

Mit Einverständniskompetenz: Der Patient entscheidet unter aktuellen

BehandlungsangeboteOhne Einverständniskompetenz: Die mutmassliche Patientenwille

entscheidetSterbende Patienten: Der Arzt entscheidet – und schütz den

Pat.

Indirekte Sterbehilfe

Eine gebotene palliative Therapiemassnahme

Die das eindeutige Ziel hat Das Leiden der Sterbenden zu

lindern Wo unter Umständen als

Nebenwirkung in Kauf genommen wird

Dass der Sterbende Minuten/ Stunden früher stirbt

Das zentrale deutsche Problem

Sterbende werden mit sinnlosen

medizinischen Maßnahmen am

Leben gehalten

Und ein friedliches und

würdevolles Sterben zu Hause

unmöglich gemacht

Die schlimmste Kränkung

der Menschenwürde die

ich mir vorstellen kann:

Das ein sterbender Mensch in

seinen letzten Lebenstunden

sinnlos ins Krankenhaus verlegt

und wiederbelebt wird

Warum bekommen Sterbende lebenverlängernde Therapien?

Steh nicht da herum! Tu etwas!Sollte in vielen Situationen verändert

werden zu: Tu nicht etwas! Setzen Sie sich hin!

Doust J. BMJ 2004;328:475

Wahrheit

Zwischen

Leben und

Tod

Stein Husebø

Der Unterschied zwischen dem

richtigen Wort, und dem beinahe

richtigen Wort,

Ist wie der Unterschied zwischen

dem Blitz und dem Glühwürmchen

Mark Twain

Alle können lernen

nach Noten zu

spielen

Aber in den

Pausen…..

Zwischen den Noten

Da entsteht…….

Die grosse Musik

Arthur

Schnabel

Chamfort

Gespräche sind wie Reisen zu

Schiff.

Man entfernt sich vom Festland

ehe man es merkt, dass man das

Ufer verlassen hat.

Schwerkranke und Sterbende Offenheit über den bevorstehenden Tod

Welche Information haben Sie über die

Erkrankung erhalten?

Machen Sie sich Sorgen über die Zukunft

Ihrer Kinder?

......Sagen Sie bitte mehr darüber………..

Möchten Sie, dass wir offen über die

verbleibende Zeit sprechen?

Goethe

Wenn wir, so sagtest du, die Menschen so nehmen, wie sie sind, so machen wir sie schlechter.

Wenn wir sie behandeln, als wären sie, was sie sein sollten, bringen wir sie dahin, wohin sie zu bringen sind.

Patienten mit Kompetenz

Niemals Gespräche ohne Patient anwesend

Integration von Angehörige und Kinder Zuhören, Optionen erklären, Raum für

Fragen, Reaktionen und Gefühle Wiederholung / Eintragung in der

Krankenakte Der Patient bestimmt welche

Behandlung er annimmt: INFORMIERTES EINVERSTÄNDNIS

Wir bestimmen, welche Behandlung aktuell ist

Patienten ohne Kompetenz

Angehörige entscheiden nicht Sie können aber zentrale Informationen über

Mutmasslichen Patientenwillen geben Wie hätte er in der vorliegenden Situation

entschieden? Andere Informationsquellen: Angehörige,

Arzt, Pflegepersonal, Freunde, Lebensgeschichte

Patientenverfügung, Gesundheitsbevollmächtigten

CLARA - 83 NILS, Tod vor 45 Jahren

OLA Gestorben 8Jahre alt vor 43 J

JAN - 58 ELISABETH - 53

PETRA - 28

OLA - 25

Sofie 27

Jens 5 Nina 7

Die guten Fragen

Was hätte sie gewollt?

Was ist jetzt eine gute

Entscheidung?

Sie lieben ihre Mutter sehr, nicht

wahr?

Patienten First of all – do no

harm

Mit Einverständniskompetenz: Der Patient entscheidet unter aktuellen

BehandlungsangeboteOhne Einverständniskompetenz: Die mutmassliche Patientenwille

entscheidetSterbende Patienten: Der Arzt entscheidet – und schütz den

Pat.

Hoffnung - Fußwechsel

Es gibt Hoffnung: Um zu Überleben Um Gesundheit

zu erhaltenDann kämpfen wir gemeinsam: Und schlucken

alle Nebenwirkungen

Es gibt keine Hoffnung: Um zu Überleben Um Gesundheit zu

erhaltenDann kämpfen wir gemeinsam: Um Hoffnung, Ziele,

Kommunikation, Sinn, Haltung, Würde und Abschied

Schwerkranke und Sterbende

Cicely Saunders

Du hast Bedeutung weil Du bist

Und Du hast Bedeutung bis die

letzte Minute in deinem Leben

Herman Hesse

Am Grab der meisten

Menschen

Trauert tief verschleiert

Ihr ungelebtes Leben

Herman Hesse

Geliebt werden ist nichts Lieben ist alles

Liebe will nicht haben Sie will nur lieben

Liebe dich selbst wie deinen Nächsten

Paliiativer Plan

Frau Clara Hansen leidet unter fortgeschrittene Demenz und Herzinsuff.

Ausführliche Gespräche wurden geführt mit ihr und den Töchtern.

Alle wollen, daß die Mutter zu Hause sterben darf

Tochter Barbara soll verständigt werden

Bei Dyspnoe: 10 mg Morphin sc.

Bei Todesrasseln: 0.6 mg Scopolamin

Bei Panik/ Angst: 5 mg Dormicum sc.

Meine Handynummer

0047 41780007

Es ist Herbst

Die Mädchen haben

Hängebrust

Die Jungen haben keine Lust

Es ist Herbst

Solveig – 95:

«Diese

letzten

Wochen mit

Mutter war

ein

Höhepunkt

des

gemeinsame

n Lebens»