Evaluation der pulmonalen Funktion mittels Ultraschall · unmittelbar vom Trauma betroffen sind. Interessant: multiple B-Linien bei Lungenkontusionen treten bereits Minuten nach dem

Thoraxsonographie

Evaluation der pulmonalen Funktion mittels Ultraschall

Dr. med. Armin Seibel DEGUM Kursleiter Stufe III Notfallsonographie

Diakonie Klinikum Jung-Stilling, Siegen www.sonoschool.diakonie-sw.de

Thoraxsonographie

320 Publikationen 73 Statements

Dieser Vortrag basiert im Wesentlichen auf den Inhalten dieser Publikation. Ziel war, eine Leitlinie zu diesem Thema zu erstellen. Die sehr umfangreiche Arbeit hat aus 320 gesichteten und diskutierten Publikationen insgesamt 73 Statements mit Leitliniencharakter formuliert.

Thoraxsonographie

Zwerchfell-

motilität

Pneum

othora

x

Kontusion

Lungenödem

Infiltrate

Atelektasen

Beeinträchtigung

der pulmonalen

Funktion durch…

Airbroncho-

gramm

Es werden in diesem Vortrag diverse Bereiche besprochen, die einen

pulmonale Funktion haben können. Alle hier genannten Differentialdiagnosen können sehr zielsicher und bettseitig mittels sonographischer Bildgebung abgeklärt werden. Die ersten beiden Punkte

unter dem Oberbegriff „Lungenkonsolidierung“ zusammengefasst werden, deren Gemeinsamkeit das sog. „Airbronchogramm“ ist.

Thoraxsonographie

Airbronchogramm

Rest-Belüftung in konsolidiertem Lungengewebe.

Airbronchogramm: Restluft, die in konsolidiertem Lungenparenchym eingeschlossen ist, erzeugt im Sono charakteristische punktförmige Echos, bedeutet: Sono bietet als Bildgebung hervorragende Möglichkeit, das Ausmaß einer Belüftungsstörung darzustellen

Thoraxsonographie

Airbronchogramm

nicht-entzündliche Lungenkonsolidierung: Atelektasen Kompressionsatelektasen

Obturationsatelektasen

Resorptionsatelektasen

Dystelektasen

Ursachensuche mit Lungensonographie definiert Therapie!

Therapieansätze: Intensivierung der Beatmung

Bronchoskopie

Pleurapunktion

Open Lung Manöver

Atelektasen sind als primär nicht-entzündliche Belüftungsstörungen die

Konsolidierung bei ITS-Patienten: Lungen-US mit dem besonderen Fokus auf der Verteilung der Restluft in der Atelektase gibt Hinweise auf die Ursache und damit auf den Therapieansatz.

Thoraxsonographie

Dystelektasen

Airbronchogramm nur in der Lungenperipherie. Minimaler Begleiterguss.

Therapie (Beatmung): PEEP ⇧ , LagerungTherapie (spontan): NIV, Mobilisation, Lagerung

Findet man bei fast allen über mehrere Tage beatmeten Patienten

Thoraxsonographie

Dystelektasen

Airbronchogramm nur in der Lungenperipherie. Minimaler Begleiterguss.

Therapie (Beatmung): PEEP ⇧ , LagerungTherapie (spontan): NIV, Mobilisation, Lagerung

Thoraxsonographie

Kompressionatelektase

Kein Airbronchogramm! Großer Pleuraerguss als Ursache.

Therapie: Pleurapunktion

Echte Kompressionsatelektasen: Druck nimmt von der Lungenspitze her zu (gleichzeitig ist dort der Beatmungsdruck am geringsten), daher keine eingeschlossene Restluft, wird herausgepresst => kein Airbronchogramm, charakteristische Form (Spitz zulaufend, meist konvex)

Thoraxsonographie

Obturationsatelektase

Airbronchogramm ubiquitär. Unförmig, Begleiterguss

Therapie: NIV oder Beatmung intensivieren, evtl. Bronchoskopie

Hier ubiquitäre Verteilung des Airbronchogramms in der Atelektase. Interpretation: Behinderung der Belüftung im Bereich der Atemwege, z.B. durch Sekretverhalt.Besonderheit: nach der BRSK oftmals keine wesentliche Besserung, da die Lungengerüststruktur durch Verschlußsituation nachhaltig gestörtwird und verklebte Alveolen und Bronchiolen resultieren => machen aktive Wiedereröffnung notwendig, deren Erfolg ebenfalls im Sonogramm beobachtet werden kann.

Thoraxsonographie

Open Lung Manöver unter Sonokontrolle

1.PEEP anheben (Hämodynamik beachten)2.Öffnungsdruck soweit steigern, bis ausreichende Wiedereröffnung erreicht.3.Lungenprotektive Beatmung auf hohem PEEP-Niveau „arbeiten“ lassen.

zunächst PEEP anheben, danach Spitzendruck soweit steigern, bis Wiederbelüftung sichtbar, nicht mehr steigern, wenn kaum noch Rekrutierung erkennbar!

Thoraxsonographie

Open Lung Manöver unter Sonokontrolle

2 Stunden später!

Gleicher P. nach 2 h Beatmung

Sonodiagnostik am Thorax

Dr. A. Seibel, Siegen

Infiltrate

Atelektasen

Airbroncho-

gramm

Beeinträchtigung

der pulmonalen

Funktion durch…

Die Beurteilung des Airbronchogramms ist auch noch äußerst hilfreich bei der Interpretation der nächsten pulmonalen Pathologie:



AirbronchogrammPneumonisches Infiltrat

Belüftung stark reduziert.

Infiltrat reicht bis zur Pleura.

wirkt wie ein parenchymatöses Organ, weil der Luftgehalt bereits stark reduziert ist. Deutlich erkennbar die Lufteinschlüsse im

die Pleura reicht. Bei erfolgreicher Therapie kann man dies bei Kontrollsonographien an der Zunahme derbelüfteten Areale gut erkennen.



InfiltrateAtelektasen

Airbroncho-

gramm

Beeinträchtigung

der pulmonalen

Funktion durch…

Lungenödem

B-Linien

Die nächste Differentialdiagnose mit

ist die Flüssigkeitsbelastung der Lunge. Auch dieser Pathologie kann wieder ein typischer Artefakt der Lungensonographie zugeordnet werden: B-Linien


Thoraxsonographie - von der Theorie zur Praxis

B-Linien

Vertikaler Artefakt

Ausgehend von der Pleura viszeralis

Ohne Fading bis zum Ende des Bildes

Atemsynchrone Bewegung

Ursprung: ödematöse Interlobärsepten oder flüssigkeitsgefüllte pleuranahe Alveolen

ArtefaktB-Linien haben eindeutig etwas mit dem subpleuralen Flüssigkeitsgehalt des Lungengewebes zu tun.



Multiple bilaterale B-Linienrechte Pulmo

linke Pulmo

Lungenödem extrapulmonaler Genese

Hier diffuse verteilte, multiple beidseitig auftretende B-Linien als Ausdruck eines Lungenödems extrapulmonaler Genese. Extrapulmonal, weil das gesamte Organ Lunge betroffen ist und daher in der Regel die Ursache pathophysiologisch NACH der Lunge zu suchen ist (meist kardiogen).



2 MHz

8 MHz

13 MHz

B-Linien:Sondenwahl

In der B-Linien-Diagnostik ist es nicht egal, welche Ultraschallsonde verwendet wird. Ursache: Artefaktunterdrückung im Postprocessing (z.B. Compund imagine) bei Linearsonden.Fazit: wenn es um die Fragestellung Lungenödem geht, sind wir thematisch ohnehin beim Herzen => am besten den Sektorschallkopf verwenden



Keine B-Linien

A-Linien treten auf bei: - normaler Lunge - erhöhtem Luftgehalt (z.B. COPD) - Pneumothorax

Nie zusammen mit B-Linien!

1. Reichen nicht bis zum Ende desBildes (obwohl ohnehin nur 4 cmEindringtiefe)

2. A-Linien (Wiederholungsartefaktder Pleuralinie) treten nie zusammen mit B-Linien auf



Infiltrate

Atelektasen

Airbroncho-

gramm

Beeinträchtigung

der pulmonalen

Funktion durch…

Lungenödem

B-Linien

Kontusion

Bei Lungenkontusionen kommt es traumabedingt vor allem im Subpleuralraum zu erheblichem regionalem Flüssigkeitseinstrom ins kontusionierte Gewebe. Auch diese Flüssigkeit erzeugt multiple B-linien…



LungenkontusionPleuraKontusion

B-Linien treten somit immer auf, wenn

Luft entstehen, unabhängig von der Genese, also auch: Trauma bedingter Gewebestress Charakteristisch: Speared areas als Bereiche, die nicht unmittelbar vom Trauma betroffen sind.Interessant: multiple B-Linien bei Lungenkontusionen treten bereits Minuten nach dem Trauma auf!Durch die Lungenquetschung ist hier im Bild zusätzlich konsolidiertes (= nicht belüftetes) Lungengewebe erkennbar.



B-Linien bei LungenkontusionSituation im Verlauf; das Bild zeigt, dass die B-Liniendiagnostik auch hier erlaubt, therapeutische Konsequenzen abzuleiten (Intensivierung oder Deeskalation der Therapie).



B-Linien bei Lungenkontusion

Rippe,dors.Schallauslöschung

Pleura

Kontusion

speared Areas



InfiltrateAtelektasen

Airbroncho-

gramm

Beeinträchtigung

der pulmonalen

Funktion durch…

Lungenödem

B-Linien

Kontusion

Pneum

othora

x

Lungen

punkt

Eine Differentialdiagnose, die bei dem Thema Thoraxsonographie nicht fehlen darf, ist der Pneumothorax. Das in diesem Fall entscheidende Artefakt ist der sog. Lungenpunkt.



Pneumothoraxdiagnostik: Lungenpunkt

PleuravisveralisPleuraparietalis

Lungenpunkt

Der Lungenpunkt ist dazustellen, wenn man mit der Sonde den lateralen Rand des PTX aufsucht, das Video zeigt das charakteristische Sonogramm mit dem von dorso-lateral einwandernden Lungengleiten.




Inspiration Exspiration

Im M-Mode kann der Lungenpunkt gut dokumentiert werden.




neinLungengleiten?

nein

ja

Copyright: Breitkreutz und Seibel, UEC &Partners I Medical Education (2012)

B-Linien? Lungenpuls?

KEIN Pneumothorax

Lungenpunkt?

Pneumothorax+ Kl

inik



Infiltrate

Atelektasen

Airbroncho-

gramm

Beeinträchtigung

der pulmonalen

Funktion durch…

Lungenödem

B-Linien

Kontusion

Pneum

othora

x

Lungen

punktZwer

chfell-

aktivität

Das letzte Thema: die sonographische Beurteilung der Zwerchfellaktivität als möglicher Parameter zur zielgenauen Planung der Weaningphase bei langzeitbeatmeten Patienten.



Problemkonstellation:

Beurteilung der Relevanz einer Pathologie unter assistierter Spontanatmung schwierig.

respiratorische Insuffizienz zeigt sich erst bei Wegfall der Unterstützungsdrücke.

Trotz erfolgreichem Spontanatmungsversuch im Weaningprozess ca. 20% Weaningversager *

Lungensonographie zur Weaningvorbereitung

* DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2017.08.028

ad 1) Pathologien, wie Pleuraergüsse, Lungenödem, CIP mit Beeinträchtigung der Zwerchfellfunktion werden bei assistierter Spontanatmung oftmals klinisch noch nicht evident.ad 3) Weaningversagen wirft die Patienten stark in der Rekonvaleszens zurück, erhöhte die Krankenhausverweildauer und Mortalität.



Lungensonographie zur Weaningvorbereitung

Gründe für Weaningversagen:zentral-neurologische Störungen

Funktionsstörung der Atemhilfsmuskulatur (CIP) Funktionseinschränkung der Lunge (PE, Lungenödem, Atelektase) Funktionsstörung des MD-Tracks (Zwerchfellhochstand, Gastroparese)

✓

✓

-

ad 4) Gilt vor allem für den anatomisch größten Anteil der Atemhilfsmuskulatur: das Diaphragma



Zwerchfellaktivität bei SpontanatmungInsuffizienteSpontanatmung

Ruheatmung TiefeSpontanatmung

28 mm

< 10 mm

Diese Untersuchung ist vor allem bei nicht-unterstützter Spontanatmung aussagekräftig, da hier lediglich die Kaudalexkursion des Diaphragmas dargestellt wird, die bei Druckunterstützung auch passiv erfolgen kann.Anlotung des Zwerchfells wie bei der Untersuchung des Pleuraergusses. Diaphragmabewegung bei Ruheatmung > 22 mm = Weaning hochwahrscheinlich erfolgreich (2017.01.005)



Zwerchfellaktivität bei assistierter Beatmung

ErfolgreichesWeaning:beieinerZunahmedes

DiaphragmamuskelanteilsinderInspira�onvon>30%

DTF(Diaphragma�cthicknessfrac�on):(TEI-TEE)/TEE

IntensiveCareMed(2012)38:796-803

Pleura

Peritoneum

A:Exspira�on,B:Inspira�on(B-A)/A:DTF=37,5%

Gemessen wird in der vorderen Axillarlinie das Zwerchfell zwischen Pleura und Peritoneum liegend sowohl endinspiratorisch (TEI), wie auch endexspiratorisch (TEE). Nach der

Dickenzunahme des diaphragmalen Muskelanteils in %.Muskuläre Dickenzunahme (DTF): > 30% lässt erfolgreiches Weaning annehmen (

)



Lungenpunkt

B-Linien

Airbroncho-gramm

Zusammenfassung

Atelektasen

Infiltrate

Differenzierung Kompressions-/Obturationsatelektase definiert therapeutische Maßnahmen bei Belüftungsstörungen Therapiemonitoring

Lungenödem

Kontusion

Pneumothorax

Zwerchfell-aktivität

beidseitige homogene Verteilung bei extrapulmonal induziertem Ödem regional begrenzt bei Kontusion Therapiemonitoring

auch bei kleinen Pneumothoraces noch eindeutige Ergebnisse alle Artefakte immer miteinbeziehen

hilfreicher Parameter in der Weaningphase



Man sollte alles so einfach wie möglich

sehen - aber auch nicht einfacher“

Albert Einstein

Vielen Dank!

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Evaluation der pulmonalen Funktion mittels Ultraschall · unmittelbar vom Trauma betroffen sind. Interessant: multiple B-Linien bei Lungenkontusionen treten bereits Minuten nach dem