Upload
truongnga
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Evidenzbasiert und individualisiert: Wächst zusammen, was zusammen gehört?
Prof. Meinolf Noeker, LWL-Landesrat
22. Forum Psychiatrie und Psychotherapie
I1
22. Forum Psychiatrie und PsychotherapieNovember 2017
- LWL-Klinik Paderborn -
Einstiegsfrage:
Wovon lasse ich mich bei der Patientenbehandlung leiten?
1. Intuition, Gespür, eigene Lebenserfahrung ..?2. Bisherige klinische Patientenerfahrung in ähnlichen Fällen? 3. Meine persönliche Ausbildung, Prägung und Präferenz:
Sozialpsychiatrie, Gestalttherapie, Schematherapie, Familienaufstellen, Kognitiv-behaviorale Verhaltenstherapie, Familienaufstellen, Kognitiv-behaviorale Verhaltenstherapie, Neurobiologie, Motivational Interviewing, Recovery ..?
4. Selbsterfahrung und Empathie in den Patienten („Was würde mir hier helfen“)?
5. Historisch gewachsenes Konzept und Tradition der Klinik ..?6. Die „Schwarmintelligenz“ meines Teams auf Station?7. Empfehlung unseres kompetenten Supervisors ..?8. Direktive des/der CA/OA bei der Visite?9. Der Wunsch und die Vorstellung des Patienten?10.Der Wirksamkeitsnachweis aus evidenzbasierten Leitlinien ?!?
Evidenz versus Individualisierung
Alte Terminologie
NomothetikErkenntnisgewinn auf Basis von Gruppenstudien z.B. Personen mit gleichen Diagnosen
IdeographikIdeographikErkenntnis aus der detaillierten Erfassung der biologischen, psychischen, sozialen Merkmale eines Individuums. Nachteil: Keine Ableitung von Gesetzmäßigkeiten möglich, Kein systematischer Erkenntnisfortschritt durch Transfer von einem Patienten auf einen Nächsten
Krankheit, Kranksein und kranke Person im Beziehungssystem
Biopsychosoziale Ebene Logik Diagnostische und therapeutische Zugänge
Organismus und ZNS: Krankheit
- Biologische Ebene
Neurobiologische Ätiologie manifestiert sich in störungsspezifischen objektivierbaren Symptomen
Labor, Bildgebung (beurteilerunabhängig)
Psychopathologischer Befund
ICD-Klassifikation
Somatische Therapie
Psychopharmakologie
Subjekt: Kranksein Inneres Erleben von Selbstbericht, Exploration
Ind
ivid
ualisie
run
g
Subjekt: Kranksein
- phänomenologische Ebene
− Inneres Erleben von Symptomatik, Stress, Konflikt, Leidensdruck
− Individuelles Bewältigen und Regulieren
Selbstbericht, Exploration
− Partizipative Entscheidungsfindung
− Verstehen, Mentalisieren
Patient in Systemen
- Beziehungsebene
- Krankenrolle
- Dialog
Kybernetik im Beziehungssystem: Angehörige, Partnerschaft, Job, Inklusion, Ausgrenzung
Fremdanamnese
Zirkuläres Fragen
Familientherapie
Sozialarbeit: (An)passung Person <> soziale Umwelt
Ind
ivid
ualisie
run
gEvid
en
z
Evidenzbasierte Psychiatrie
Anspruch
• Patient (und Versicherter!) hat ein Recht auf die beste verfügbare
Therapie
• Hintergrund: Historie von Scharlatanerie und Unübersichtlichkeit
bei der Behandlung von psychischen Störungen (Schutz des
Verbrauchers vor Kunstfehlern) Verbrauchers vor Kunstfehlern)
• EBM in der Somatik breit anerkannt (z.B. Mammakarzinom)
• Aber nur begrenzt in der psychiatrischen / psychotherapeutischen
Praxis
• Ziel: Patientennutzen schützen durch objektivierbare
Wissenschaftlichkeit und Entkoppelung von subjektiven
Behandlervorlieben
Logik der EBM: Von der Studie zur klinischen Anwendung
1. Kontrollierte Studien (RCT): Gruppenstudien, Aggregation über Individuen hinweg!
2. Systematische Zusammenführung der Evidenz (Meta-Analysen, Reviews z.B. Cochrane, systematische Literaturübersichten)
3. Leitlinienerstellung (Beteiligung Fachgesellschaften, 3. Leitlinienerstellung (Beteiligung Fachgesellschaften, Konsensuskonferenzen, awmf)
4. Algorithmen für klinisches Procedere in Diagnostik und Therapie
5. Behandlungsempfehlungen (mit einem bestimmten Evidenzgrad)
6. Grundlage für Fachliteratur: Manualisierung (PT)
7. Ausbildung, Fortbildung, Weiterbildung (auch QbA im LWL)
EBM-basierte Psychotherapie
• Beispiel NVL Depression• Auswertung von PT-Studien• Effektivität im Vergleich
• Unipolare Depression - Nationale VersorgungsLeitlinie S3
• Schizophrenie S3
• Nationale VersorgungsLeitlinie Schizophrenie S3 (Anmeldung)
• Bipolare Störungen S3
• Demenzen S3
• Alkoholbezogene Störungen: Screening, Diagnose und Behandlung S3
• Metamphetamin-bezogene Störung S3
EBM: Spektrum aktueller psychiatrischer Leitlinien
• Metamphetamin-bezogene Störung S3
• Angststörungen S3
• Posttraumatische Belastungsstörung S3
• Akute Folgen psychischer Traumatisierung - Diagnostik und Behandlung (S2 Anmeldung)
• Depersonalisations-Derealisationssyndrom, Diagnostik und Behandlung S2
• ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen S3 (Anmeldung)
• Nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden S3
• Essstörungen, Diagnostik und Therapie S3
• Parkinson-Syndrom, idiopathisch S3
• Intelligenzminderung S2
• Müdigkeit S3
• Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung S3
Beispiele LL aus benachbarten Disziplinen:
Vorteil und Empfehlung: Rasche Orientierung und Vorteil und Empfehlung: Rasche Orientierung und Qualitätssicherung bei Krankheitsbildern außerhalb der eigenen Routine
EBM unkompliziert und qualitätssicherndBeispiel: Zwei-Fragen-TestS3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression Langfassung 2. Auflage, Version 5
1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen,
traurig bedrückt oder hoffnungslos?
2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und
Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?
Werden beide Fragen mit „Ja“ beantwortet, ist die klinische
Erfassung der formalen Diagnosekriterien erforderlich.
• Sensitivität von 96% und Spezifität von 57% [242)
• Anfänger vs. erfahrene Kollegen
Trend: EBM-basierte Manualisierung der PT
Hogrefe Buchreihe „Fortschritte der Psychotherapie“(> 50 (blaue) Bände)
- Schizophrenie
- Agoraphobie und Panikstörung
- Alkoholabhängigkeit- Alkoholabhängigkeit
- Schlafstörungen
- Zwangsstörung
- …
- …
EBM leistet• nicht nur Empfehlungen zu Diagnostik und Behandlung, • sondern auch zur richtigen Adresse (Versorgungsleitlinie
NVL)
• Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen S3
(=Evidenz der Sozialpsychiatrie)
• Therapeutische Maßnahmen bei aggressivem Verhalten in der Psychiatrie und
Psychotherapie S2 (vgl. LWL-Standard zu FeM)
• Einwilligung von Menschen mit Demenz in medizinische Maßnahmen S2
Trend in der EBM-Psychiatrie:Störungsübergreifende LL ohne Diagnosebezug!
(Anmeldung)
• Konsiliar-Liaisonversorgung für Patienten mit psychischen /
psychosomatischen Störungen und Belastungen im Krankenhaus S3
(Anmeldung)
• Begutachtung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen S2
Trend in der EBM-basierten Psychotherapie
Diagnoseübergreifende Wirkfaktoren erfolgreicher Psychotherapie nach Grawe (1998)
1. Wirkfaktor Ressourcenaktivierung: Eigenarten des Patienten als positive Ressourcen nutzen
2. Wirkfaktor Problemaktualisierung: unmittelbare Erfahrbarkeit der Probleme z.B. durch Imagination, Rollenspiel, Einbezug der Familie
15
Probleme z.B. durch Imagination, Rollenspiel, Einbezug der Familie
3. Wirkfaktor Problembewältigung: problemspezifische Maßnahmen, positive Bewältigungserfahrungen
4. Wirkfaktor motivationale Klärung: klareres Bewusstsein der Problemdeterminanten (implizite Motive)
5. Wirkfaktor Therapiebeziehung
Trend in der EBM-basierten Psychotherapie
Psychotherapie nach Bohus et al
1. Beziehungsaufbau
2. Problemanalyse
3. Akzeptanzbasierte Techniken
4. Veränderungsbasierte Techniken
5. Motivationale Techniken
6. Evaluative Techniken
• Diagnoseübergreifende Meta-Methoden (evidenzbasiert),
• daraus Zusammenstellung des individuellen Cocktails (individualisiert)
Trend in der EBM-Psychotherapie:diagnoseübergreifende „Standards der Psychotherapie“
neue Hogrefe BuchreiheKognitive Interventionen
Problemanalyse und Therapieplanung
Weitere Bände in Planung
• Exposition und Konfrontation
• Ethische Standards in der Psychotherapie
• Selbstsicherheit und soziale Kompetenz
• Gruppentherapie• Gruppentherapie
• Psychotherapieforschung und Evaluation
• Gesprächsführung
• Entspannung und Achtsamkeit
• Basisdiagnostik und Erfolgsbeurteilung
• Problemlösen
• Operante Verfahren
• Therapie- und Veränderungsmotivation
• Motivationales Interview
• Therapeutische (Haus-)Aufgaben
• Stressmanagement
• Verhaltensaktivierung
• Partnerschaft und Kommunikation
• Apparative Interventionen
EBM: Grenzen und Herausforderungen I Dilemma Grundlagenforschung vs. Klinische Forschung
Effektivität (Wirksamkeit) Effizienz (Nutzen)
Ausgewählte Patienten mit strengen Ein- und Ausschlusskriterien in Therapie- und Kontrollgruppe (Wahrung der internen Validität)
Normale, unausgewählte Patienten „aus dem prallen Leben“ mit Komorbiditäten und Komplikationen
Beispiel• Schizophrenie ohne
Störung der Affektivität, Sucht,internistische Begleiterkrankungen, psychosoziale Verwahrlosung etc.
• Essstörung ohne, Depression, Impulsivität, Borderline
Beispiel• Schizophrenie mit
Störung der Affektivität, Sucht,internistischen Begleiterkrankungen, psychosozialer Verwahrlosung etc.
• Essstörung mitDepression, Impulsivität, Borderline ..
„Wissenschaftliches Labor“ „ Patientenrealität in der Klinik“
Konsequenz für klinische Praktiker: Leitdiagnose komplettieren um individuelle Komorbiditäten!
• Unipolare Depression - Nationale VersorgungsLeitlinie S3
• Schizophrenie S3
• Nationale VersorgungsLeitlinie Schizophrenie S3 (Anmeldung)
• Bipolare Störungen S3
• Demenzen S3
• Alkoholbezogene Störungen: Screening, Diagnose und Behandlung S3
• Metamphetamin-bezogene Störung S3
• Angststörungen S3
• Posttraumatische Belastungsstörung S3
EBM: Grenzen und Herausforderungen II Vorbehalte bei Praktikern
20
Posttraumatische Belastungsstörung S3
• Akute Folgen psychischer Traumatisierung - Diagnostik und Behandlung (S2 Anmeldung)
• Depersonalisations-Derealisationssyndrom, Diagnostik und Behandlung S2
• ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen S3 (Anmeldung)
• Nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden S3
• Essstörungen, Diagnostik und Therapie S3
Selbsttest• In welche LL habe ich schon einmal hineingeschaut?
• Welche nutze ich regelmäßig?
• Wenn ich sie nicht kenne und nutze: Warum nicht? Was sind meine Hinderungsgründe?
Halten die Gründe stand?
Paradigma EBM
Klinische Entscheidungsfindung zwischen
Leitlinienempfehlung vs. Patientenwille
EBM: Grenzen und Herausforderungen III:EBM-Empfehlung vs. Patientenwille
21
Leitlinienempfehlung vs. Patientenwille
Paradigma Partizipative Entscheidungsfindung
(Shared Decision Making)
EBM-basierte Leitlinien: Definition
(WHO, 1998; Europarat, 2001)
LL enthalten ..
systematisch entwickelte Aussagen,
die den gegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergeben
und den behandelnden Ärzten und Patienten die Entscheidungsfindung
22
und den behandelnden Ärzten und Patienten die Entscheidungsfindung
für eine angemessene Versorgung in spezifischen Entscheidungen
erleichtern
Partizipative Entscheidungsfindung (PEF)(Shared Decision Making)
Definition„Ein Interaktionsprozess mit dem Ziel,
unter gleichberechtigter aktiver Beteiligung von Patient und Arzt
auf Basis geteilter Information
zu einer gemeinsam verantworteten Übereinkunft zu kommen.“
(Härter, 2004)(Härter, 2004)
„Als Voraussetzung für eine Partizipative Entscheidungsfindung in der Medizin gilt
eine ethische Grundhaltung der Behandler, die ein Selbstbestimmungsrecht des
Patienten als Wert an sich akzeptiert und eine Patientenzentrierung anstrebt.“
Bieber et al. (2016)
PEF-Interventionen führen zu
• einer Verbesserung der Arzt-Patient-Kommunikation und
• einer aktiveren Beteiligung von Patienten am medizinischen
Entscheidungsprozess.
PEF: Empirisch belegte positive Wirkungen
• einer Zunahme des Wissens,
• einer besseren Risikowahrnehmung,
• realistischeren Erwartungen über die Behandlungsverläufe
und
• geringeren Entscheidungskonflikten
(nach Loh et al. 2007, Dt. Ärzteblatt).
„Die Partizipative Entscheidungsfindung eignet sich vor allem,
• wenn mehrere Therapieoptionen zur Wahl stehen,
• wenn die Konsequenzen der Entscheidung bedeutsam für Patienten sind oder
• wenn Patienten sich Beteiligung ausdrücklich wünschen.
Evidenzbasiert und partizipativ :S3 Leitlinie „Unipolare Depression“: Grenzen
Das Vorgehen bei der Partizipativen Entscheidungsfindung erfordert die Bereitschaft und
Einwilligung von Patienten.
Daher kann eine Beteiligung an der Entscheidung in Situationen, in denen Patienten
aufgrund des Schwere ihrer Erkrankung, z. B. sehr schwere Depression, wahnhafte
Depression, Krisen- oder Notfallsituationen, in ihrer Einwilligungsfähigkeit eingeschränkt sind
oder sich durch eine Beteiligung überfordert fühlen, weniger sinnvoll sein.“
EBM= Kochbuchmedizin???S3 Leitlinie „Psychosoziale Therapie“
2.4.1 Grundprinzipien des professionellen Handelns: Statement 14:
»Behandlungsziel ist der von Krankheitssymptomen weitgehend freie, zu selbstbestimmter Lebensführung fähige, therapeutische Maßnahmen in Kenntnis von Nutzen und Risiken abwägende Patient. Hierfür ist die Erstellung eines Gesamtbehandlungsplanes unter Partizipation der Betroffenen und aller am Behandlungsprozess Beteiligten, eine Zusammenarbeit mit Angehörigen, die Koordination und Kooperation der Behandlungsinstitutionen und der am Behandlungsprozess Beteiligten, eine Zusammenarbeit mit Angehörigen, die Koordination und Kooperation der Behandlungsinstitutionen und der Einbezug des nichtprofessionellen Hilfe- und Selbsthilfesystems notwendig. Alle Behandlungs- (und Rehabilitations-)schritte sollten in diesen Gesamtbehandlungsplan integriert werden sowie individuell und phasenspezifisch im Rahmen einer multiprofessionellen und möglichst wohnortnahen Behandlung abgestimmt werden.«
(aus: DGPPN, Behandlungsleitlinie der Schizophrenie, S. 38, 2006)
2.4.1 „Grundprinzipien des professionellen Handelns“
Empfehlung 1
„Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen haben ein Recht darauf, in ihren besonderen Bedürfnissen und ihrem individuell
EBM = Kochbuchmedizin???S3 Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren
psychischen Erkrankungen“
darauf, in ihren besonderen Bedürfnissen und ihrem individuell unterschiedlichem Hilfebedarf wahrgenommen zu werden und sollten befähigt und in die Lage versetzt werden, ihre Interessen selbst durchzusetzen, sich zu organisieren sowie ihre Lebensverhältnisse individuell bestimmen zu können. (Selbstbefähigung/Empowerment)“
Patient als Subjekt - Individualisierung
Kranksein• Krankheitserleben, Krankheitsattributionen, emotionale Krankheitsverarbeitung• Phänomenologie (klassische dt. Psychiatrie: Jaspers, Bleuler, Schneider ..) • Subjektiver Bezugsrahmen (Rogers)
Therapeutische Antwort• Verstehen, • Mentalisieren, • Symbolisieren, • Akzeptieren • Verbalisieren emotionaler Erlebnisinhalte, • Verbalisieren emotionaler Erlebnisinhalte, • Mitschwingen, • Auffangen und Containen,• Bewusst machen, • Motive und Ambivalenzen klären
Interaktion• Dialog, • Spiegeln, • Feedback geben
Gruppe• Psychoseseminare
Partizipation und Individualisierung: Der Beitrag der Systemtherapie
• Klärung persönlicher Ziele• Klärung des Auftrags an das Team
Beispielfragen:
• Was ist Ihr Anliegen? Welche Ziele haben Sie: Symptomatik? Arbeit?
Familienkonflikte? Streit mit dem Vermieter? Antrieb? Ordnung im Kopf?
Wohlbefinden? ..Wohlbefinden? ..
• Woran werden Sie erkennen, dass die Behandlung bei uns erfolgreich war?
• Woran wird Ihr Partner / Ihre Kinder erkennen, ob die Behandlung erfolgreich
war?
• Was gehört aus Ihrer bisherigen Erfahrung zu einer wirksamen Therapie
dazu? Welche positiven / negativen Erfahrungen haben Sie bisher gemacht?
• Welchen Auftrag richten Sie an uns?
QbA – Kompetenzanalyse für jede Station
Qualität durch evidenzbasiertes Be-handeln (Was braucht der Patient?)
1. Basis: Qualifiziertes Störungswissen: Sucht, Essstörung, Verhaltensstörung, Depression, Angststörung ..
2. Basis: Qualifiziertes Behandlungswissen: Somatische Therapie, Psychopharmakologie, psychosoziale Pflege, Rollenspiel, kognitive Umstrukturierung, Exposition, Psychoedukation, Psychopharmaka, Familientherapie, Entspannung, Zirkuläres Fragen, Schematherapie ..
3. Ausrichtung an wissenschaftlichen Leitlinien; selbstkritisches Abprüfen des eigenen Stationskonzeptes gegen LL-Empfehlungen
4. Indikation zur wirksamsten Interventionsebene: Patienten- versus Familienzentrierte
34
4. Indikation zur wirksamsten Interventionsebene: Patienten- versus Familienzentrierte Intervention
Qualität durch verstehendes, dialogisches und partizipatives Ver-handeln (Was will der Patient?)
1. Therapeutenvariablen: Echtheit, Respekt und Empathie (Rogers)2. Empowerment, Recovery3. Partizipative Entscheidungsfindung4. Gemeinsame Auftrags- und Zielklärung5. Aufklärung zum Störungsbild und Transparenz zum eigenen Vorgehen6. Kollegiale Abstimmung im Helfersystem
Exkurs: EBM und QbAQualifizierungsbedarfe im Bereich leitliniengestützter störungsspezifischer Behandlung
1. Welche diagnosespezifischen Leitlinien sind für die drei wichtigsten zukünftigen
Diagnosegruppen der Station besonders relevant?
2. Welche relevanten Interventionen empfehlen die Leitlinien für die jeweiligen
Diagnosegruppen?
I
Diagnosegruppen?
3. Bei welchen dieser Interventionen besteht „Aktualisierungs- und Nachholbedarf“
auf der Station? Welcher Bedarf nach welchen diagnostischen und
therapeutischen Skills ergibt sich damit für ein leitlinienorientiertes
Behandlungsangebot der Station?
4. Welche Interventionsbausteine sollen letztlich bei Durchsicht der einschlägigen
Leitlinien in die QbA der Station eingehen?
35
EBM-basierte LL-Empfehlungenu.a. zu Medikation, PT
Partizipative Entscheidung,Ziel – und Auftragsklärung
Therapieerfolg-objektiv klinisch-symptomatisch-subjektiv i.S. individueller Ziele
Therapieplan als Integration von -objektiven EBM-Empfehlungen -subjektiven Zielen und Anliegen
Individualisierung: Erfassung der Komorbiditäten und Komplikationen
Individualisierung: Systemtherapie
Individualisierung: Beziehungsgestaltung
Compliance & Offene Mitteilung fehlender Compliance,Eigeninitiative bei Rezidiven,Frühintervention
Stabile Beziehung und Konsens, Vertrauen des Pat in Ausrichtung am Patientenwohl
So wächst zusammen, was zusammen gehört
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.
Prof. Meinolf Noeker
Landschaftsverband
Westfalen-Lippe (LWL)
I
Westfalen-Lippe (LWL)
Abteilung Muster
Freiherr-vom-Stein-Platz 148147 MünsterTel.: 0251 591-01Fax: 0251 591-33 [email protected]
Besuchen Sie uns im Internet: www.lwl.org
37