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Evidenzbasiert und individualisiert: Wächst zusammen, was zusammen gehört? Prof. Meinolf Noeker, LWL-Landesrat 22. Forum Psychiatrie und Psychotherapie I 1 22. Forum Psychiatrie und Psychotherapie November 2017 - LWL-Klinik Paderborn -

Evidenzbasiertund individualisiert: Wächst zusammen, … · − Partizipative Entscheidungsfindung − Verstehen, Mentalisieren Patient in Systemen - Beziehungsebene - Krankenrolle

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Evidenzbasiert und individualisiert: Wächst zusammen, was zusammen gehört?

Prof. Meinolf Noeker, LWL-Landesrat

22. Forum Psychiatrie und Psychotherapie

I1

22. Forum Psychiatrie und PsychotherapieNovember 2017

- LWL-Klinik Paderborn -

Einstiegsfrage:

Wovon lasse ich mich bei der Patientenbehandlung leiten?

1. Intuition, Gespür, eigene Lebenserfahrung ..?2. Bisherige klinische Patientenerfahrung in ähnlichen Fällen? 3. Meine persönliche Ausbildung, Prägung und Präferenz:

Sozialpsychiatrie, Gestalttherapie, Schematherapie, Familienaufstellen, Kognitiv-behaviorale Verhaltenstherapie, Familienaufstellen, Kognitiv-behaviorale Verhaltenstherapie, Neurobiologie, Motivational Interviewing, Recovery ..?

4. Selbsterfahrung und Empathie in den Patienten („Was würde mir hier helfen“)?

5. Historisch gewachsenes Konzept und Tradition der Klinik ..?6. Die „Schwarmintelligenz“ meines Teams auf Station?7. Empfehlung unseres kompetenten Supervisors ..?8. Direktive des/der CA/OA bei der Visite?9. Der Wunsch und die Vorstellung des Patienten?10.Der Wirksamkeitsnachweis aus evidenzbasierten Leitlinien ?!?

Evidenz versus Individualisierung

Alte Terminologie

NomothetikErkenntnisgewinn auf Basis von Gruppenstudien z.B. Personen mit gleichen Diagnosen

IdeographikIdeographikErkenntnis aus der detaillierten Erfassung der biologischen, psychischen, sozialen Merkmale eines Individuums. Nachteil: Keine Ableitung von Gesetzmäßigkeiten möglich, Kein systematischer Erkenntnisfortschritt durch Transfer von einem Patienten auf einen Nächsten

Krankheit, Kranksein und kranke Person im Beziehungssystem

Biopsychosoziale Ebene Logik Diagnostische und therapeutische Zugänge

Organismus und ZNS: Krankheit

- Biologische Ebene

Neurobiologische Ätiologie manifestiert sich in störungsspezifischen objektivierbaren Symptomen

Labor, Bildgebung (beurteilerunabhängig)

Psychopathologischer Befund

ICD-Klassifikation

Somatische Therapie

Psychopharmakologie

Subjekt: Kranksein Inneres Erleben von Selbstbericht, Exploration

Ind

ivid

ualisie

run

g

Subjekt: Kranksein

- phänomenologische Ebene

− Inneres Erleben von Symptomatik, Stress, Konflikt, Leidensdruck

− Individuelles Bewältigen und Regulieren

Selbstbericht, Exploration

− Partizipative Entscheidungsfindung

− Verstehen, Mentalisieren

Patient in Systemen

- Beziehungsebene

- Krankenrolle

- Dialog

Kybernetik im Beziehungssystem: Angehörige, Partnerschaft, Job, Inklusion, Ausgrenzung

Fremdanamnese

Zirkuläres Fragen

Familientherapie

Sozialarbeit: (An)passung Person <> soziale Umwelt

Ind

ivid

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z

Evidenzbasierte Psychiatrie

Anspruch

• Patient (und Versicherter!) hat ein Recht auf die beste verfügbare

Therapie

• Hintergrund: Historie von Scharlatanerie und Unübersichtlichkeit

bei der Behandlung von psychischen Störungen (Schutz des

Verbrauchers vor Kunstfehlern) Verbrauchers vor Kunstfehlern)

• EBM in der Somatik breit anerkannt (z.B. Mammakarzinom)

• Aber nur begrenzt in der psychiatrischen / psychotherapeutischen

Praxis

• Ziel: Patientennutzen schützen durch objektivierbare

Wissenschaftlichkeit und Entkoppelung von subjektiven

Behandlervorlieben

Logik der EBM: Von der Studie zur klinischen Anwendung

1. Kontrollierte Studien (RCT): Gruppenstudien, Aggregation über Individuen hinweg!

2. Systematische Zusammenführung der Evidenz (Meta-Analysen, Reviews z.B. Cochrane, systematische Literaturübersichten)

3. Leitlinienerstellung (Beteiligung Fachgesellschaften, 3. Leitlinienerstellung (Beteiligung Fachgesellschaften, Konsensuskonferenzen, awmf)

4. Algorithmen für klinisches Procedere in Diagnostik und Therapie

5. Behandlungsempfehlungen (mit einem bestimmten Evidenzgrad)

6. Grundlage für Fachliteratur: Manualisierung (PT)

7. Ausbildung, Fortbildung, Weiterbildung (auch QbA im LWL)

EBM-basierte Psychotherapie

• Beispiel NVL Depression• Auswertung von PT-Studien• Effektivität im Vergleich

NVL Depression:Diagnostischer Prozess

• Unipolare Depression - Nationale VersorgungsLeitlinie S3

• Schizophrenie S3

• Nationale VersorgungsLeitlinie Schizophrenie S3 (Anmeldung)

• Bipolare Störungen S3

• Demenzen S3

• Alkoholbezogene Störungen: Screening, Diagnose und Behandlung S3

• Metamphetamin-bezogene Störung S3

EBM: Spektrum aktueller psychiatrischer Leitlinien

• Metamphetamin-bezogene Störung S3

• Angststörungen S3

• Posttraumatische Belastungsstörung S3

• Akute Folgen psychischer Traumatisierung - Diagnostik und Behandlung (S2 Anmeldung)

• Depersonalisations-Derealisationssyndrom, Diagnostik und Behandlung S2

• ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen S3 (Anmeldung)

• Nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden S3

• Essstörungen, Diagnostik und Therapie S3

• Parkinson-Syndrom, idiopathisch S3

• Intelligenzminderung S2

• Müdigkeit S3

• Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung S3

Beispiele LL aus benachbarten Disziplinen:

Vorteil und Empfehlung: Rasche Orientierung und Vorteil und Empfehlung: Rasche Orientierung und Qualitätssicherung bei Krankheitsbildern außerhalb der eigenen Routine

EBM unkompliziert und qualitätssicherndBeispiel: Zwei-Fragen-TestS3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression Langfassung 2. Auflage, Version 5

1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen,

traurig bedrückt oder hoffnungslos?

2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und

Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?

Werden beide Fragen mit „Ja“ beantwortet, ist die klinische

Erfassung der formalen Diagnosekriterien erforderlich.

• Sensitivität von 96% und Spezifität von 57% [242)

• Anfänger vs. erfahrene Kollegen

Trend: EBM-basierte Manualisierung der PT

Hogrefe Buchreihe „Fortschritte der Psychotherapie“(> 50 (blaue) Bände)

- Schizophrenie

- Agoraphobie und Panikstörung

- Alkoholabhängigkeit- Alkoholabhängigkeit

- Schlafstörungen

- Zwangsstörung

- …

- …

EBM leistet• nicht nur Empfehlungen zu Diagnostik und Behandlung, • sondern auch zur richtigen Adresse (Versorgungsleitlinie

NVL)

• Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen S3

(=Evidenz der Sozialpsychiatrie)

• Therapeutische Maßnahmen bei aggressivem Verhalten in der Psychiatrie und

Psychotherapie S2 (vgl. LWL-Standard zu FeM)

• Einwilligung von Menschen mit Demenz in medizinische Maßnahmen S2

Trend in der EBM-Psychiatrie:Störungsübergreifende LL ohne Diagnosebezug!

(Anmeldung)

• Konsiliar-Liaisonversorgung für Patienten mit psychischen /

psychosomatischen Störungen und Belastungen im Krankenhaus S3

(Anmeldung)

• Begutachtung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen S2

Trend in der EBM-basierten Psychotherapie

Diagnoseübergreifende Wirkfaktoren erfolgreicher Psychotherapie nach Grawe (1998)

1. Wirkfaktor Ressourcenaktivierung: Eigenarten des Patienten als positive Ressourcen nutzen

2. Wirkfaktor Problemaktualisierung: unmittelbare Erfahrbarkeit der Probleme z.B. durch Imagination, Rollenspiel, Einbezug der Familie

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Probleme z.B. durch Imagination, Rollenspiel, Einbezug der Familie

3. Wirkfaktor Problembewältigung: problemspezifische Maßnahmen, positive Bewältigungserfahrungen

4. Wirkfaktor motivationale Klärung: klareres Bewusstsein der Problemdeterminanten (implizite Motive)

5. Wirkfaktor Therapiebeziehung

Trend in der EBM-basierten Psychotherapie

Psychotherapie nach Bohus et al

1. Beziehungsaufbau

2. Problemanalyse

3. Akzeptanzbasierte Techniken

4. Veränderungsbasierte Techniken

5. Motivationale Techniken

6. Evaluative Techniken

• Diagnoseübergreifende Meta-Methoden (evidenzbasiert),

• daraus Zusammenstellung des individuellen Cocktails (individualisiert)

Trend in der EBM-Psychotherapie:diagnoseübergreifende „Standards der Psychotherapie“

neue Hogrefe BuchreiheKognitive Interventionen

Problemanalyse und Therapieplanung

Weitere Bände in Planung

• Exposition und Konfrontation

• Ethische Standards in der Psychotherapie

• Selbstsicherheit und soziale Kompetenz

• Gruppentherapie• Gruppentherapie

• Psychotherapieforschung und Evaluation

• Gesprächsführung

• Entspannung und Achtsamkeit

• Basisdiagnostik und Erfolgsbeurteilung

• Problemlösen

• Operante Verfahren

• Therapie- und Veränderungsmotivation

• Motivationales Interview

• Therapeutische (Haus-)Aufgaben

• Stressmanagement

• Verhaltensaktivierung

• Partnerschaft und Kommunikation

• Apparative Interventionen

EBM: Grenzen und Herausforderungen I Dilemma Grundlagenforschung vs. Klinische Forschung

Effektivität (Wirksamkeit) Effizienz (Nutzen)

Ausgewählte Patienten mit strengen Ein- und Ausschlusskriterien in Therapie- und Kontrollgruppe (Wahrung der internen Validität)

Normale, unausgewählte Patienten „aus dem prallen Leben“ mit Komorbiditäten und Komplikationen

Beispiel• Schizophrenie ohne

Störung der Affektivität, Sucht,internistische Begleiterkrankungen, psychosoziale Verwahrlosung etc.

• Essstörung ohne, Depression, Impulsivität, Borderline

Beispiel• Schizophrenie mit

Störung der Affektivität, Sucht,internistischen Begleiterkrankungen, psychosozialer Verwahrlosung etc.

• Essstörung mitDepression, Impulsivität, Borderline ..

„Wissenschaftliches Labor“ „ Patientenrealität in der Klinik“

Konsequenz für klinische Praktiker: Leitdiagnose komplettieren um individuelle Komorbiditäten!

EBM: Grenzen und Herausforderungen II

Vorbehalte bei Praktikern

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• Unipolare Depression - Nationale VersorgungsLeitlinie S3

• Schizophrenie S3

• Nationale VersorgungsLeitlinie Schizophrenie S3 (Anmeldung)

• Bipolare Störungen S3

• Demenzen S3

• Alkoholbezogene Störungen: Screening, Diagnose und Behandlung S3

• Metamphetamin-bezogene Störung S3

• Angststörungen S3

• Posttraumatische Belastungsstörung S3

EBM: Grenzen und Herausforderungen II Vorbehalte bei Praktikern

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Posttraumatische Belastungsstörung S3

• Akute Folgen psychischer Traumatisierung - Diagnostik und Behandlung (S2 Anmeldung)

• Depersonalisations-Derealisationssyndrom, Diagnostik und Behandlung S2

• ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen S3 (Anmeldung)

• Nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden S3

• Essstörungen, Diagnostik und Therapie S3

Selbsttest• In welche LL habe ich schon einmal hineingeschaut?

• Welche nutze ich regelmäßig?

• Wenn ich sie nicht kenne und nutze: Warum nicht? Was sind meine Hinderungsgründe?

Halten die Gründe stand?

Paradigma EBM

Klinische Entscheidungsfindung zwischen

Leitlinienempfehlung vs. Patientenwille

EBM: Grenzen und Herausforderungen III:EBM-Empfehlung vs. Patientenwille

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Leitlinienempfehlung vs. Patientenwille

Paradigma Partizipative Entscheidungsfindung

(Shared Decision Making)

EBM-basierte Leitlinien: Definition

(WHO, 1998; Europarat, 2001)

LL enthalten ..

systematisch entwickelte Aussagen,

die den gegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergeben

und den behandelnden Ärzten und Patienten die Entscheidungsfindung

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und den behandelnden Ärzten und Patienten die Entscheidungsfindung

für eine angemessene Versorgung in spezifischen Entscheidungen

erleichtern

Partizipative Entscheidungsfindung (PEF)(Shared Decision Making)

Definition„Ein Interaktionsprozess mit dem Ziel,

unter gleichberechtigter aktiver Beteiligung von Patient und Arzt

auf Basis geteilter Information

zu einer gemeinsam verantworteten Übereinkunft zu kommen.“

(Härter, 2004)(Härter, 2004)

„Als Voraussetzung für eine Partizipative Entscheidungsfindung in der Medizin gilt

eine ethische Grundhaltung der Behandler, die ein Selbstbestimmungsrecht des

Patienten als Wert an sich akzeptiert und eine Patientenzentrierung anstrebt.“

Bieber et al. (2016)

Partizipative Entscheidungsfindung: Phasen

NVL Depression:Integration von EBM und Partizipativer Entscheidungsfindung!

PEF-Interventionen führen zu

• einer Verbesserung der Arzt-Patient-Kommunikation und

• einer aktiveren Beteiligung von Patienten am medizinischen

Entscheidungsprozess.

PEF: Empirisch belegte positive Wirkungen

• einer Zunahme des Wissens,

• einer besseren Risikowahrnehmung,

• realistischeren Erwartungen über die Behandlungsverläufe

und

• geringeren Entscheidungskonflikten

(nach Loh et al. 2007, Dt. Ärzteblatt).

„Die Partizipative Entscheidungsfindung eignet sich vor allem,

• wenn mehrere Therapieoptionen zur Wahl stehen,

• wenn die Konsequenzen der Entscheidung bedeutsam für Patienten sind oder

• wenn Patienten sich Beteiligung ausdrücklich wünschen.

Evidenzbasiert und partizipativ :S3 Leitlinie „Unipolare Depression“: Grenzen

Das Vorgehen bei der Partizipativen Entscheidungsfindung erfordert die Bereitschaft und

Einwilligung von Patienten.

Daher kann eine Beteiligung an der Entscheidung in Situationen, in denen Patienten

aufgrund des Schwere ihrer Erkrankung, z. B. sehr schwere Depression, wahnhafte

Depression, Krisen- oder Notfallsituationen, in ihrer Einwilligungsfähigkeit eingeschränkt sind

oder sich durch eine Beteiligung überfordert fühlen, weniger sinnvoll sein.“

Evidenzbasiert und partizipativ:Integration von EBM und Partizipativer Entscheidungsfindung!

EBM= Kochbuchmedizin???S3 Leitlinie „Psychosoziale Therapie“

2.4.1 Grundprinzipien des professionellen Handelns: Statement 14:

»Behandlungsziel ist der von Krankheitssymptomen weitgehend freie, zu selbstbestimmter Lebensführung fähige, therapeutische Maßnahmen in Kenntnis von Nutzen und Risiken abwägende Patient. Hierfür ist die Erstellung eines Gesamtbehandlungsplanes unter Partizipation der Betroffenen und aller am Behandlungsprozess Beteiligten, eine Zusammenarbeit mit Angehörigen, die Koordination und Kooperation der Behandlungsinstitutionen und der am Behandlungsprozess Beteiligten, eine Zusammenarbeit mit Angehörigen, die Koordination und Kooperation der Behandlungsinstitutionen und der Einbezug des nichtprofessionellen Hilfe- und Selbsthilfesystems notwendig. Alle Behandlungs- (und Rehabilitations-)schritte sollten in diesen Gesamtbehandlungsplan integriert werden sowie individuell und phasenspezifisch im Rahmen einer multiprofessionellen und möglichst wohnortnahen Behandlung abgestimmt werden.«

(aus: DGPPN, Behandlungsleitlinie der Schizophrenie, S. 38, 2006)

2.4.1 „Grundprinzipien des professionellen Handelns“

Empfehlung 1

„Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen haben ein Recht darauf, in ihren besonderen Bedürfnissen und ihrem individuell

EBM = Kochbuchmedizin???S3 Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren

psychischen Erkrankungen“

darauf, in ihren besonderen Bedürfnissen und ihrem individuell unterschiedlichem Hilfebedarf wahrgenommen zu werden und sollten befähigt und in die Lage versetzt werden, ihre Interessen selbst durchzusetzen, sich zu organisieren sowie ihre Lebensverhältnisse individuell bestimmen zu können. (Selbstbefähigung/Empowerment)“

Patient als Subjekt - Individualisierung

Kranksein• Krankheitserleben, Krankheitsattributionen, emotionale Krankheitsverarbeitung• Phänomenologie (klassische dt. Psychiatrie: Jaspers, Bleuler, Schneider ..) • Subjektiver Bezugsrahmen (Rogers)

Therapeutische Antwort• Verstehen, • Mentalisieren, • Symbolisieren, • Akzeptieren • Verbalisieren emotionaler Erlebnisinhalte, • Verbalisieren emotionaler Erlebnisinhalte, • Mitschwingen, • Auffangen und Containen,• Bewusst machen, • Motive und Ambivalenzen klären

Interaktion• Dialog, • Spiegeln, • Feedback geben

Gruppe• Psychoseseminare

Partizipation und Individualisierung: Der Beitrag der Systemtherapie

• Klärung persönlicher Ziele• Klärung des Auftrags an das Team

Beispielfragen:

• Was ist Ihr Anliegen? Welche Ziele haben Sie: Symptomatik? Arbeit?

Familienkonflikte? Streit mit dem Vermieter? Antrieb? Ordnung im Kopf?

Wohlbefinden? ..Wohlbefinden? ..

• Woran werden Sie erkennen, dass die Behandlung bei uns erfolgreich war?

• Woran wird Ihr Partner / Ihre Kinder erkennen, ob die Behandlung erfolgreich

war?

• Was gehört aus Ihrer bisherigen Erfahrung zu einer wirksamen Therapie

dazu? Welche positiven / negativen Erfahrungen haben Sie bisher gemacht?

• Welchen Auftrag richten Sie an uns?

Der Beitrag der Systemtherapie:Indikation der effektivsten Interventionsebene

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QbA – Kompetenzanalyse für jede Station

Qualität durch evidenzbasiertes Be-handeln (Was braucht der Patient?)

1. Basis: Qualifiziertes Störungswissen: Sucht, Essstörung, Verhaltensstörung, Depression, Angststörung ..

2. Basis: Qualifiziertes Behandlungswissen: Somatische Therapie, Psychopharmakologie, psychosoziale Pflege, Rollenspiel, kognitive Umstrukturierung, Exposition, Psychoedukation, Psychopharmaka, Familientherapie, Entspannung, Zirkuläres Fragen, Schematherapie ..

3. Ausrichtung an wissenschaftlichen Leitlinien; selbstkritisches Abprüfen des eigenen Stationskonzeptes gegen LL-Empfehlungen

4. Indikation zur wirksamsten Interventionsebene: Patienten- versus Familienzentrierte

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4. Indikation zur wirksamsten Interventionsebene: Patienten- versus Familienzentrierte Intervention

Qualität durch verstehendes, dialogisches und partizipatives Ver-handeln (Was will der Patient?)

1. Therapeutenvariablen: Echtheit, Respekt und Empathie (Rogers)2. Empowerment, Recovery3. Partizipative Entscheidungsfindung4. Gemeinsame Auftrags- und Zielklärung5. Aufklärung zum Störungsbild und Transparenz zum eigenen Vorgehen6. Kollegiale Abstimmung im Helfersystem

Exkurs: EBM und QbAQualifizierungsbedarfe im Bereich leitliniengestützter störungsspezifischer Behandlung

1. Welche diagnosespezifischen Leitlinien sind für die drei wichtigsten zukünftigen

Diagnosegruppen der Station besonders relevant?

2. Welche relevanten Interventionen empfehlen die Leitlinien für die jeweiligen

Diagnosegruppen?

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Diagnosegruppen?

3. Bei welchen dieser Interventionen besteht „Aktualisierungs- und Nachholbedarf“

auf der Station? Welcher Bedarf nach welchen diagnostischen und

therapeutischen Skills ergibt sich damit für ein leitlinienorientiertes

Behandlungsangebot der Station?

4. Welche Interventionsbausteine sollen letztlich bei Durchsicht der einschlägigen

Leitlinien in die QbA der Station eingehen?

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EBM-basierte LL-Empfehlungenu.a. zu Medikation, PT

Partizipative Entscheidung,Ziel – und Auftragsklärung

Therapieerfolg-objektiv klinisch-symptomatisch-subjektiv i.S. individueller Ziele

Therapieplan als Integration von -objektiven EBM-Empfehlungen -subjektiven Zielen und Anliegen

Individualisierung: Erfassung der Komorbiditäten und Komplikationen

Individualisierung: Systemtherapie

Individualisierung: Beziehungsgestaltung

Compliance & Offene Mitteilung fehlender Compliance,Eigeninitiative bei Rezidiven,Frühintervention

Stabile Beziehung und Konsens, Vertrauen des Pat in Ausrichtung am Patientenwohl

So wächst zusammen, was zusammen gehört

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

Prof. Meinolf Noeker

Landschaftsverband

Westfalen-Lippe (LWL)

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Westfalen-Lippe (LWL)

Abteilung Muster

Freiherr-vom-Stein-Platz 148147 MünsterTel.: 0251 591-01Fax: 0251 591-33 [email protected]

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