v. Graefes Archiv fiir Ophthalmologie, Bd. 160, S. 26--42 (1958)

Aus der Univ.-Augenklinik Hamburg (Direktor: Prof. Dr. H. SACTTEI~)

Experimentelle und klinische Befunde nach Verletzungen der ttornhautriickfliiche

Von W. STRAUB~ H. SAUTTER und H. VELTEN

Mit 21 Textabbildungen

Einleitung Nach dem Abschaben des Hornhautendothels oder nach Incision

der )/[embrana Descemeti des K~ninchenauges entstehen eine mehr oder weniger umschriebene Trfibung, Verdickung und connsfSrmige Promi- nenz der Cornea (ELscK~NIG, WOLFRU~I und BOEItXVIIG, SCULLICA U. a.). VorwSlbung und Verdickung verschwinden, Narben unterschiedlicher Dichte bleiben zurtick. Zur Entstehung des genuinen Kcratoconus k5nnen daher solche Untersuchungen letzten Endes nichts beitragen, wenngleich ausnahmsweise bei Neugeborenen P~upturen der )/[embrana Descemeti durch die Zange einen bleibenden Keratoconus verursacht haben (STock, RIChTEr).

In identischer Weise reagiert die Hornhaut des Menschen. Die Ver- /~nderungen/i, hneln dem ,,akuten Keratoconus", der plOtzlichen Paren- chymdurchtr/~nkung hochgradig konischer Hornh/~ute nach spontaner Descemetruptur. Bekanntlich verhindert nicht selten dieses Ereignis ein weiteres Fortschreiten der Hornhautektasie. ~qachdem SATO auf Grund solcher Beobachtungen die Incision der Hornhautrfickfl/~che beim progressiven Keratoconus empfohlen hatte, wurde die giinstige Wirkung dieser relativ kleinen und risikolosen Operation auch yon anderer Seite (KoMoTO, GILBERT, COLDITZ, ~INTELEN, HRUBX ~, STRAUB, ~V[ALBRAN) bests

An Hand theoretischer ~berlegungen und einiger praktischer Bei- spiele wies STgA~B dar~uf hin, dab man bei der Satoschen Operation die Einschnitte in die Verlaufsrichtung der fast immer nachweisbaren ,Keratoconuslinien" (VolT) legen sollte. Beim Keratoconus ist nun selbstverstgndlich durch Verbesserungen yon Nahtmaterial nnd Technik die Hornhauttransplantation immer mehr zur Methode der Wahl ge- worden. Auch nach groSen Statistiken zeigen sich hier schon deshalb die besten Ergebnisse, weil nach der Entfernung des Conus das Wundbett in der I)eripherie eine normale Struktur aufweist. Dennoch mag es F/ille geben, in denen Patient wie Operateur sich wegen eines Kerato- conus zu einer Hornhauttransplantation zun~chst nicht entscMiei3en.

Befunde nach Verletzungen der Hornhautriiekfliiehe 27

Hier hMten wir, wenn eine t Ia f t schMenbehandlung nicht in Fr~ge kommt, die Einschneidung der t tornhautr i ickf lgche ftir angezeigt, zumM jg nach

diesem Eingriff die MSglichkeit zu einer spgteren Ker~topl~stik nnver- gnder t gegeben ist.

Somit lag es n~he, im Tierversuch den Verlguf und den E n d z u s t a n d derjenigen Ver/ indernngen zu verfolgen, mi t welcher normales I-Iornhaut- gewebe solche Verletzungen zu bean twor ten pflegt. Dies um so mehr, als SATO auf der hier znr Diskussion s tehenden Grundlage auch nn- komplizierte l~efrgktionsanomalien behandel t .

WOLFR~:~ und BOEg~IG h~ben 1921 das Verhalten der Hornhautregeneration des Kaninchenauges unter anderem nach Incision der Riickflgehe niiher studiert. Die fiir unsere Fragestellung wesentlichen Punkte seien kurz erw~hnt: Nach dem Eingriff trtibte sich die Cornea, wenige Stunden spiiter war die Vorderfliiche koniseh vorgew61bt. Die durch 0dem zwischen den Lamellen bedingte Diekenzunahme und Vorw/31bung der ttornhaut steigerten sich in den ngchsten Tagen. Dann ging das 0dem unterschiedlieh rasch zuriiek. Innerhalb yon etwa 14 Tagen verschwand die Prominenz weitgehend, doeh war eine conusf6rmige VorwSlbung noeh naeh 5 Monaten naehweisbar. Bei einer Wiederholung der Verletzung verlief das Bild genauso wie n~eh der ersten Operation, jedoch nahm das Abklingen der Erschei- nungen l~ngere Zeit in Anspruch, an solchen Augen bestand noch 7 Monate naeh dem Versuchsbeginn eine deutliche Ektasie.

Bisher abet l~gen keine Berichte vor, aus denen best immte, nns in diesem Zusammenh~ng interessierende Einzelhei ten hervorgeg~ngen w/~ren. Wir bemfihten nns daher, das Verhal ten der Hornhgutdicke , -kr/ immung, -sensibilitgt, -oberflgchenbeschaffenheit, schlief31ich auch die Intensit/~t der Tr t ibung zn verfolgen und zu der Ar t n n d dem zeit- l ichen Abs tand des T ranmss in Beziehnng zu setzen.

Versuchsanordnung Bei 10 vorher gesunden Kaninchen (T 1--10) im Alter yon 6 Monaten wurden

nach PantoeMn-Anaesthesie unter SpMtlampenkontrolle die Corneae beider Augen am Limbus bei 12 Uhr mit einem ]~eratoeonusmesser 1 durchstochen und ihre Riick- fl/~ehe vor der Pupille bis zu 5ram vertikM oder anni~hernd vertikM eingeschnitten. Tabelle 1 gibt fiber Zahl und L/~nge der Incisionen Auskunft. Die Schnitte lagen gegebenenfalls dicht beisammen und parallel, sie reichten meist bis ins mittlere Parenchym. Bei der 4. Incision am rechten Auge yon T 9 wurde dutch eine briiske Bewegung des Tieres die Hornhaut perforiert. Ein Auge yon T 8 und beide Augen yon T 10 incidierten wir naeh 24 Tagen erneut.

Unmittelbar im AnschluB an die Verletzung fand die erste Untersuchung start, die zweite 5 Std danach. Weitere Untersuehungen folgten zun/ichst alle 24 Std, sp~iter in etwas gr613eren Abst/~nden.

Jede Untersuchung bestand aus der Beobachtung an der SpMtlampe, der Priifung der Epithelbeschaffenheit, der Messung der Hornhautkriimmung im senk- reehten und waagrechten Meridian mit dem JavMschen Ophthalmometer und der

Die Klinge dieses Instruments hat einen Tr/~ger, der in seinem vorderen Ab- schnitt yon konstanter Dicke ist. Damit bleibt beim Zurtickziehen des Messers die Einstichstelle verstopft, und das Kammerwasser kann nicht abfliM3en [vgl. Albrecht v. Graefes Arch. Ophthal. 1~7, 709 (1951)].

28 W. S~a~c~, It. S~V~T~ und H. V ~ L ~ :

l~eststellung des Grades der Hornhautsensibflit~t. Fiinf Stunden nach dem Ver- suchsbeginn und 7 Tage sparer kam dazu noch d~s Ausmessen dot GrSl]e des ge- triibten Hornhautbezirks.

Um bestimmte Erscheinungen auch histologisch verfolgen zu kSnnen, wurden die Tiere verschieden lange nach dem Eingriff getStet (Tabelle 1). Fixierung der enucleierten Bulbi in Formol, Celloidineinbettung, Hiim~toxylin-Eosilxfiirbung.

Tier Z~bl

[ 11~ 1 3

L 3 3,3,3

Tabelle 1

Ausdehnung der L~nge Trfibung (i~ m~n)

4er Schnitte ,_ a.m I. Tag am 7. Tag

(in ram) verti- hori- verti- hori- kal zontal kM zontal

55 _, ~ :

4 i

21~ 2 3,2 7 L 2 3,3 7

31~ 3 3,2,2 8 L ! I 3 5

4 R 1 (tief) 4 8 L 3 3,3,3

5 6 4

8 6 7 5

5 ~ 1(tier) 3 L 1 3

6 ~ 1 (~lach) 6 L 1 (fief) 4

71~ 2 (tier) 3, 2 9 L 2(fl~ch) 3,3 7

8 E 1 3 7 L 1 r 9

9R L

101~ L 7

7 3 8 5

6 2 7 { 2

6 1 7 4

i 7 7 5 5 , 4 2

j 5 { 7 2 7 6

5

2 Std

5 Std

24 Std

5Tg

7 Tg

l l T g

15 Tg

26 Tg

B emerkungen

nach 24 Tg 1~ lmal rechtwinkl, incidiert

R versehentlich lmal 1oerforiert

nach 24 Tg R 3mal rechtwinkl., L 3real

p~ralJel incidiert

Exper imente l l e B e o b a c h t u n g e n

Vorweggenommen sei, dab verschiedentl ich beide Augea eines Tieres innerhalb gewisser Grenzen gleich~rtig re~gierten, scheinbar un~bhgngig yon der Ar t der Verletzung. Andererseits fiihrten, sowei~ zu beurteilen, gleiche Lgsionen nicht immer zu denselben l%sultaten. Selbstversts lich hs die Re~ktion des Gewebes yon individuellen, ira einzelnen nicht faBbaren Fak toren mi t ab. Auch ist eine im mathemat i schen Sinne exakte Dosierung der Schnitte in Lgnge nnd Tiefe wie auch eine pri~zise Ausmessung des Trfibungs~reals nicht mSglich. Infolgedessen sind gewisse Abweichungen wohl sicher anf d~s Kon to dieses Unsicherheits- faktors zu buchen. Aus r~umlichen Griinden wird auf die Wiedergabe der Versnchsprotokolle im einzelnen verzichtet , nu t Ergebnlsse seien im Iolgenden erw~hnt und komment ier t .

Beiunde nach Verletzungen der Hornhautriickfl/iche 29

Eigenartigerweise ]st des Kla//en der Schnitte sofort n~ch der Opera- tion nur in manchen Fallen zu beobachten. Die umnittelbare Sichtbar- keit der Wunden steht in keinem eindeutigen Zusammenhang mit der Art des Incidiercns. I)ieser SchluB ergibt sich aus der Tat- sache, daB wir beispielsweise einen fla.chen Einzelsehnitt (T 6, t{) zu- ngchst deutlieh, tiefere Incisionen (T 4, 1% und T 6, L) dagegen nicht klaffen sahen, lgach wenigen Mi- rotten 1/~13t sich die Parenchym- Abb. 1 Abb. 9. wunde infolge der rasch eintre- tenden, an Intensit/~t allm//hlich zunehmenden Trfibung nieht mehr differenzieren. An der l~iickfli~ehe und im Gebiet der Deseemetsehen Membran treten mehr oder weniger deutliche Un- ebenheiten in Erseheinung, sie Abb. 3 entspreehen der aufgerissenen Abb . 1 - - 3 . Tier 7, reeh tes (1) ned. l inker (2)

Auge 3 Tage n a e h reeh t s 2 t iefen, l i~ks und nach proximal oder distal 2 ~laehen, kurzen, paraIlelen, ins ~oJttIere umgekrempelten Membrana Des- P a r e n e h y m re iehenden Ineis ionen. Getr t ib tes

H o r n h a u t a r e a l r ech t s wesent l ieh grSBer als eemeti und angelagertem Fibrin. l inks. L inks ]st 2 Tag'e sp/~ter (Abb. 3) der

Ansbreitung nnd Grad der ge t r t ib te Bez i rk e twas k le iner geworden , r eeh t s unver~Inderte Ausdehnung tier opaken Zone

Tri~bung verstb;rken rich in den be]den ersten Tagen. Die Imbibi- tion des Psrenehyms mit Kam- merwasser setzt also sofort ein, h/~lt aber 1/~ngere Zeit an. Schliel3- lieh reicht die Opazit//t weir fiber die eigentliehe Verletznngsste!]e A b b . 4~ Abb . 5

h i n a u s (Abb. 1, 2, 4 n n d 5) u n d Abb . 4 u . 5. Tier 9, reehBes (4) umd l inker (5) Auge e inen T a g n a c h reeh t s & l inks 5 par~l lelen,

durchsetzt das Hornhautparen- k n r z e n Ine is ionen . Reeh t s w u r d e ve r sehen t l i ch eh3an in gesamter Dieke; naeh der einmal die ttoI~haut perforiert. Beiderseits

ident isehe s eha r f beg renz te T r f ibung Peripherie zu beschr~nkt sie rich der zen t r a l en Kornhaut auf weiter kammerw/irts gelegene Absehnitte der Substantia propria. Wenngleieh daher die l~eripherie der Trtibung weniger opak erseheint, verlguft dennoeh die Grenze znr klaren Aul~enzone ]miner verh/iltnism//gig scharf (Abb, 4 und 5).

13el stgrkerer VergrSBerung lSst sieh der zun/~ehst homogen getrfibt erscheinende Bezirk in dicht stehende, vielfaeh miteinander verbundene, schneeflockenartige Opazit/~ten anf. Dazwischen Iiegen optiseh leere l~gume, die lebhaf~ an Wasserspalten in einer get.rfibten Linse erinnern.

30 W . STR&.U:B, H . SAUTTER u n d H . VELTEN:

Vermutlieh entspreehen sie eingedrungenem Kammerw~sser. Die sehneefloekenartigen Triibungen fiihren Mr auf auseinandergedr/~ngte Parenehymelemente zuriiek, die dabei in ihrer Struktur weitgehend reversible Ver/~ndemngen erfahren haben.

Nie begegneten wit an den Kaninehenhornhguten so groBen Wasser- spalten, wie dies bei der 18j~hrigen Patientin H. N. (Kg. 50/20950) der

/ /

'< k

Abb . 6. Tier 6, r eeh te t t o r n h a u t 10 Tage n a c h e iner f l achen , 6 m m l a n g e n Incis ion. N a h e z u l ineare, z iemlieh sehar f begrenz te N a r b e m i t fe inen ~kufrollungen tier M e m b r a n a Deseemet i . %Vie der e t w a s s t a r k e r v e r g r 6 g e r t e opt isehe Schi~itt (reehts) zeigt , b e s t e h t j e t z t

k e i n e V e r d i e k u n g u n d V o r w S l b u n g tier I - Iornhaut m e h r

Fall war. Wegen eines progressiven Keratoconus wurde hier die Horn. hantriiekfls eingesehnitten, 2Tage slos (Abb. 12) nahm eine optiseh leere, zusammenhgngende Liieke iast 2/B der stellenweise auf das Zehn- faehe ihrer vorherigen Dieke angesehwollenen Hornhaut ein.

Vom 2. Tag an, racist etwas spgter, beginnt sich der getriibte Bezirk zu verkleinern. Bisweilen hat die Trtibung schon vorher an Intensitgt verloren. Ihre Ausdehnung ist am 7. Tag ausnahmslos gegeniiber der- jenigen des 1. Tages vermindert (Tabelle 1).

Im einzelnen hellen sieh dabei die sehneeflockenartigen Triibungen auf, wghrend die optiseh leeren Absehnitte kleiner werden. Dann erfolgt zungchst in der Peripherie sowie in den an die Membrana Bowmani angrenzenden Sehichten ein allm~hlieher Ubergang in die feine Mar- morierung der normalen inneren I-Iornhantreflexion, die in Form zarter unseharfer heller Fleeken verschiedener GrSBe in einem gleiehm/~gig,

Befunde nach Verletzungen der Hornhautriickfl~tche 31

dunkelblauen Grand eingelagert erseheint. Mit grSl3erem Zeitabstand yon der Verletzung besehr/~n- ken sieh die Trtibungen immer deutlieher auf die unmittelbare Naehbarschaft der sehlieBlieh sieh abzeiehnenden Narbe. Sie entsprieht naeh Verlauf und Form weitgehend der Sehnittftihrung (Abb. 6). Je weniger tiefgreifend die Verletzung, desto urn- Abb. 7. Tier 10, reet~tes

Auge 64 Tage naeh sehriebener der getriibte und gequollene Bezirk 3 vertfl~alen, 40 Tage (Abb. 1--3). Er verkleinert sieh hier am rasehesten nact~ 3 hor izon ta len ,

kurzen Inc i s ionem Die und hinterlgBt aneh die zarteste Narbe. Tiefe Ein- Sehni t t e h a b e n sieh

sehnitte wirken im entgegengesetzten Sinne. gekreuzt. . Dich te Trii- bungsp la t t e im verletz-

So ist beispielsweise am 1. Tag das getrabte Areal ten Gebieg, die mit nach 5, allerdings flaehen, Ineisionen (T 9, L) ebenso za r t en ansl~ufern in

die Mare U m g e b u n o" groB wie naeh einer einzigen, die welt ins Parenehym hinei~lragt reicht (T 5, R, Tabelle 1),

Neben der Tiefe der Ineisionen ist aueh ihre Anzahl und der r/~umliehe Abstand der einzelnen Sehnitte wesentlieh. Die reehte Hornhemt yon T 10, die durch sieh kreuzende Ineisionen verletzt worden ist, zeigt sehlieBlieh eine woehenlang nn- vergndert diehte, grauweil3e Tr/ibungsplatte (Abb. 7), die mit zarten fingerfSrmigen Forts~tzen in die klaren Randpart ien hineinragt. Die histolo- gisehe Untersuehung ergibt (Abb. 19 und 20), dag die dieht beieinanderliegendeD Verletznngen das hintere Hornhautparenehym einsehliel~lieh der ~ e m b r a n a Deseemeti breit aufgerissen haben.

So seheint es nieht ratsam, bei einer Kerato- eonusoperation naeh SATe sehr dicht beisammen- liegende, 1/~ngere Sehnitte auszufiihren. Wenn eine zweite Operation an demselben Ange erforderlich ist, so sollte yon Ineisionen, welehe die ersten

Sehnit tekrenzen,Abstandgenommen werden. SA~o, Abb. 8. Tier 6, rechte

der beim Astigmatismus nnd der Myopie gegebenen- ~ornha~t 3 Tage nach falls bis zu ~0 nieht perforierende, kurze, radigre einerflachen, 6mmla~-

gen Incision. Schmales Hornhautsehnit te ausfiihrt, h/~lt die Ineisionen mit Biisehel. Verdieknng Bedaeht, aus dem Pupillarbereieh herans. Senk- des P a r e n e h y m s im

zent ra l ~orgewSlbten recht dazu gerichtete Einschnitte kreuzen diese Bereich. F e i n e U n e b e n -

he i ten an tier /~iick- Ineisionen nieht. Entstehende Narben !iegen also ~lache etwas oberhalb exzentrisch und kSnnen somit das Sehverm5gen veto Z e n t r n m

nieht beeintr~ehtigen (Abb. 21). Die vermehrte WSlbung des vorderen Hornhautseheitels und die Ver-

die]tung des Parenchyms setzen gleiehzeitig mit der Trfibung ein. Die

32 W. ST~AUB, H. SAUTTE~ u n d K . VELTE~:

getriibtesten Purtien sind zun~ehst aueh am weitesten vorgewSlbt. Die Hornhautdicke kann maximal das Dreifaehe der Norm erreiehen (Abb. 8), der am st/~rksten vorgewSlbte Pnnkt des Hornhautscheitels braueht aber nieht zwangsl~nfig an der Riickfl~ehe die ausgepr/~gtesten Ver- ~Lnderungen anfzuweisen. Daher sind wir der 1VIeinung, dab die Vor- wSlbung nieht allein deshalb zentral liegt, weil hier die Riiekfl~ehe verletzt wurde, sondern aneh, well die Statik der Cornea eine Ektasie

I~P~rR. rechfes Auge //nke~ Auge ~'er-Nr. - i b 2"~

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Tage AIDb. 9. GraDhische Darstelluag der Hor]ihautkriimmung (gemessell am Javalschem Ophthalmom~ter). Brechkraft der Holmhautvorderfl~che im vertikalen (V. ) un4 im horizontale~ (H.--------) Meridian. :Die Pfeile am 2~. Tag bel Tier 8 und Tier I0

en~sprechen dem Zeitpunkt der 2. Verletzung

im Zentrum begiinstigt. Die Sklera bietet den limbusnghen Hornhaut- abschnitten einen festeren Halt. Dies zeigt sich ja anch klinisch an Pgtientengugen, die nach SA~o in der Peripherie operiert wordea sind.

Die Tiefe der Incisionen ist mitbestimmend ffir die Ausdehnung der getriibten Zone lind znn~ehst anch fiir die Intensit/~t der Verdiekung und VorwSlbung (Abb. 9, T 7, R/L). Hinsichtlich der L/~nge und Zahl der Schnitte 1/~6t sich jedoeh keine Beziehung herstellen. Verdickung nnd GrSBe des getrtibten Bezirks brauehen sich nicht in iibereinstim- mender Weise znriickznbilden. Frtihestens am zweiten Tag beginnen die l{ornh~ute wieder diinner zu werden. Znerst erreichen die peripher

t~efunde naeh Verletzungen der tlornhautrt~ekfl/~ehe 33

gelegenen Absehnitte ihren normalen axialen Durehmesser. Die Vor- w61bung wird dadureh deutlieher herausmodelliert.

Vet dem Versuehsbeginn ergibt die Untersuehung der Hornhaut- kriimmung Werte um 50 dptr (Abb. 9). 3{ehrfaeh stellten wir einen Astigmatismus, aueh gegen die I%egel, lest; bereits Sc~L~ICI~ vermerkt,

Abb. 1t), Korah~uL ei~ter 18jNhrigelt Pa t i en t in mi t Kera toeonus . Die Cornea wurrle 5 Tage vorher incid~ert. D~ahte Ker~t i t i s lp~nct~ta m~perficiatis mi~ mohreren Epi thelvacuo]en.

Bei 6 Uhr ist in clef PeriPherie die E ins t i chwuade des Ker~toeonusmessers s ichtbar

dab dies beim Kaninehen keineswegs selten ist. Eine genome lV[essung der Oberfls war wegen der Verzerrung der I-Iornhaut- vorderflgehe oft night m6glieh, wir behalfen nns dann naeh AMSL~R mit Vergleiehsmessungen an Bleikugeln versehiedener Gr6ge. Bei T 1, 2 und 4 sind aber die Werte dennoeh zu tmgenall, sie bleiben daher unberfiek- siehtigt. Wie aus Abb. 9 hervorgeht, folgt der Verletzung ausnahmslos eine Kr/immungszunahme der senkreehtert und waagreehten Meridiane, sie kann fiber 30 dptr betragen, die h6ehsten Werte fiir die W61bung der Hornhautvorderflgehe liegen h6her ~ls 80 dptr (T 7, 1%). Die im

grae~es Arch. Bd. 160 3

34 W. STRAUB, I{. SAUTTER u n d I t . VELTEN:

horizontalen und vertikalen Meridian festgestellten Krfimmungsradien stimmen des 6fteren in alien Phasen weitgehend iiberein, ein Zeiehen ffir die gleiehm/~gige Vorw61bung dieser Hornh/iute. Zun/~ehst /~ndert sieh die Kriimmung yon Tag zu Tag. Daran sind Imbibitions- und Resorptionsvorg/~nge ersiehtlieh, die vielleieht nebeneinander herlaufen k6nnen. SehlieBlieh kehren abet, bei geniigend langer Beobaehtungszeit, aueh naeh einer Wiederholung der Ineisionen (T 10), die Werte fiir die Hornhautkrfimmung wieder praktiseh znr Norm zurtiek.

Die Oberfliiche verliert im Ansehlug an die Verletzung ihren Glanz, das gestippte, mit F]uoreseein punktf6rmig anf~;rbbaxe Areat entsprieht

_ _ _ etwa demjenigen der VorwSlbung. Da die Pantoeain-Anaesthesie einige Zeit wirksam ist, messen wit selbstverst/~nd-

. lieh diesem Befnnd keine Bedentung bei. j : Die Keratitis punetata superfieiMis ver-

~ stgJrkt sich ]edoeh, aneh naeh einerWieder- holung der Ineisionen, bis zum 3. Tag.

~" 0fters konfluieren die Epitheldefekte vor- ' ; iibergehend zu kleinen Erosionen. Frii-

hestens am 4. Tag ist diese Keratitis nicht / . ~ mehr naehz~weisen. Immer regenerieren

Abb. ll. Piornh~uteinerlSj~hrigen die Epitheldefekte, bevor Verdiekung und Patientin mit ICeratoconus, Die Cornea wurde 19 Tage vorher inei- Vorwblbung abgeklungen s i n d . diert. Diehter Teppieh yon Va- cuolen versehiedener Form und An 3 Augen (T 4, R und T 2 I~/L) fallen Gr6/3e im Epithel. Keine Keratitis voriibergehend am 2. Tag winzige Epithel-

punetata mehr (vgl. Abb. 12) vaeuolen anf.

Bei der oben erw~hnten Patientin begannen sich ebenfalls am 2. Tag inmitten einer Keratitis punetata superfieialis Vaeuolen versehiedener Form ~nd GrSBe zn entwiekelm Wghrend abet dann allmghlieh die Epitheldefekte geringer wurden, t ra t im Gegensatz zu dem Verlauf in den Kaninehenversuehen die Vaeuolenbildung zunehmend in Er- seheinung (Abb. 10). 19 Tage naeh der Operation stellte die Oberflgehe im getriibten Bezirk einen diehten Teppieh verschieden groger Vaenoien dar (Abb. 11). Eine davon wies eine horizontMe Spiegelbildung auf, wie sie aueh VOGT in einem Fall von Keratitis epitheli~lis als Begleit- erseheinnng einer sehleiehenden Iridoeyelitis besehreibt. Das Bild blieb zun~ehst 5 Tage lung unvergndert, dann gingen die Vacuolen zuriiek. 30 Tage naeh der Operation waren keine mehr naehzuweisen.

Bei dieser Patientin hatte eine ungleieh stgrkere Aufqnellung des Hornhautparenehyms (Abb. 8 und 12) stattgefunden. Aueh zeigte sieh hier, entspreehend den Beobaehtungen bei einer spontanen Deseemet- r~ptur, eine heftige gemisehte Injektion, die auffallenderweise gleieh-

Befunde naeh Verletzungen der Hornhantriickfl&che 35

zeitig mit den Vacuolen versehwand. Die Kaninehenaugen dagegen waren zu keinem Zei tpunkt stark injiziert. Daher liegt der Gedanke nahe, dab die Epithelvaeuolen und der Reizzustand yon dam Grad der Parenchymverdickung abh/~ngen. / Dagegen kSnnte fiir das Zustandekommen der / Epitheldefekte zusgtzlieh ein meehanisches Moment in Frage kommen: Die starke Parenchymquellung / dehnt die Oberfl/~ehe, die Folge sind Dehiszenzen / / im Epithei, dessen Regenerationsf~higkeit zungehst / i: durch die Parenchymvergnderungen wohl ebenfalls { gest6rt ist. ~ }

Die Hornhautsensibilit~it 1 im getriibten Bereieh erweist sieh unabhgngig yon der Art der Verletzung ~ \ 5 Std danaeh mit Werten yon mindestens 40 g/mm 2 '~ als deutlieh herabgesetzt (Abb. 13). Damit ist trotz ........ des differenten Vorgehens, abgesehen yon einer Aus- ~ X , ~ nahme, in allen F/~llen das ~ax imum erreieht. An ~ \ .... beiden Augen dieses Kaninehens (T 5) fallen bis ~k_~. znm ngehsten Tag die Werte noah waiter ab. Sie ' \ ~ ' , ~ nghern sieh sonst 'spgtestens vom 2. Tag an, mehr

~kbb. 12. FIornt~au~ faeh sehon 24 Std naeh tier Ver!etzung, wieder der einer 18j~hr igen Pa- Norm. Meist verlguft bei ein und demselben Tier tientin mit Kerato-

eonus. Die Cornea die Kurve beiderseits weitgehend gleieh (Abb. 13). wurae ~ Ta~e vorher Die Besserung der Sensibilit/~t setzt also frfiher ineidiert. Sehmales

Btisehel. Im einge- ein, als die gfiekbildung der Keratitis punetata sehnittenen Gebiet sowie tier Parenehymtriibung und -verdiekung ~. ist das v o r h e r an dieser Stelle aufetwa

Die Staroperation beispielsweise fiihrt zu einer V~verdtinnte Gewebe m~ehtig aufgequol-

nachhaltigeren St6rung der Hornhautsensibilit/~t, wi3 lea. Ein wasser- dies aueh neuerdings TOSTI und LEONARDI mit spaltenartiger, op-

tiseh leerer Raum Hi]fe ihres besonders subtilen Verfahrens best'~tigen, d u r c h s e t z t bre i t das

Dabei spielt die Art der Sehnittfiihrung wohl eine V a r e n c h y m . Unebene I~flekflhche

wesentliehe l~otIe. In unseren Versuehen handelt es sich ja um kiirzere, zentral oder parazentral gelegene, para]lele In- cisionen, wobei sicherlieh weniger Nervenfasern durchtrennt werden als beina iiblichen ]imbusnahen, langgezogenen, horizontalen Starschnitt.

I }Vir bedienten uns der Freyschen Reizhaare, die jeweils 5real auf die Horn- hautmit te aufgesetzt wurden. ])araus wurde ein lVIittelwert erreehnet. Als Aus- druck einer Empfindung des iewei]s aufgesetzten I-Lars betrachteten wir eine ein- wandfreie reflektorische Lidbewegung. Es zeigte sieh, dab bei unseren Kaninchen die Beriihrungsempfindung der Cornea mit Werten yon 15--20 mm tIg erheblich niedriger lag als beim )/Ienschen.

2 T 6 maehte abet eine Ausnahme. FIier begann, sicherlich rein zufa]lig, die Sensibilitat gleichzeitig mit der Quellung zur Norm zuriickzukehren. DaB bei T 4 und T l0 die Sensibilitat gerade dann ihren Ausgangswert wieder erreiehte, als die Keratitis punet~ta abgeheilt war, sei nut der Votlstgndigkeit h~lber erwghnt.

3*

36 ~r STRAUB, ~-. SAUTTEtt und H. VELTEN:

T~

Ts

TO

T7

T~

Ts

T~

Abb. 13.

qO 3o / 20 10 7O 60 5"0 ~0 3O 2O 10 ~0 3O 2O 10 5O ~0 20 2O 10 5'o! ~0 3O 201

3O

8O 10 qO 8O 20 70

r•er),glgq 6 8 10 7zl 18 22 2 6 30 55 b'r vo 511, Tage p. op.- -

- - - rechfes ,Auqe - - be~de ~ugen

. . . . . . I / n k e s A v q e

Gr~phische Darstelhlng" 4er 1~Iornhautsensibilit/~t. Die ]?feile nm 24. Ta~ bei Tier 8 und Tier 9 entspreehen dora Zeitpunkt der 2. Verletzung

Einige histologische Beobachtungen iN~ch 5 Std (Abb. 14, T 2, L) sind die L~mellen der Hornhaut auch

in der weiteren N~chb~rsch~ft der Verletzung 5dem~tSs v~rquollen, wobei stellenweise die Kernf~rbung verlorengeht. Die Wunde kl~fft keilfSrmig. An der Rfickfl/iche fehlt die lY[embr~na Descemeti uuf eine gewisse Strecke, sie ist ~n einer Stelle aufgerollt. Solche ubgerissenen Descemetstiickchen kSnnen ~uch fvei in der gorderkammer ]iegcn (Abb. 15). Dem unmittelb~r an die Vorderk~mmer ~ngrenzenden Paren- chym sind Fibringerinnsel dicht ~ngel~gert, die sich auf das Innere der Wunde fortsetzen.

Nach 24 Std (Abb. 16, T 3, L) tritt der in der Wunde befindliche, yon wenigen Entziindungszellen durchsetzte Fibrinpfropf deutlicher her-

g -

Befunde nach Verletzungen der ttornhautriickflSche 1

37

5

Abb. 14. Tier 2, linkes Auge 5 Std naeh den Ineisioitem 1 Vorderes P a r e n e h y m , verhgl t - ~xism~gig wenig verfindert . 2 6demat6s verquol lene Subst~ntia propria in der U m g e b u n g der t~eilf6rmig klaffenden ~Vunde (3). 4 Aufrol lmlg tier Deseenletsehen Membran . 5 Fibr in

in der Vorderk~mmer , dem H o r n h a u t p a r e n c h y m unmi t t e lba r oufgelagert

vor. Er kleidet die Tiefe tier Wunde aus. Geringe Infiltration durch lymphocytgre und histiocytgre Elemente des benachbarten, erheb- lich verdickten Hornhautparenehyms.

Nach 11 Tagen (Abb. 17, T 6, L) ist das 0dem des Parenchyms in der Um- gebung der Wunde fast v611ig vsr- sehwunden. Eine keilf6rmig gestaltete, ::

i il !; jnnge, noch zellreiche Narbe entspricht . . . . . dem Einschnitt. An ihrer Rfickflgche ist sie yon der Membrana Descemeti und dem Endothel entbl61~t.

Wie erwghnt, wurde die rechte Horn- t haut yon T 9 versehentlich bei einem 1

2 v o n 4 Einsehnit ten mit dem 1Kesser per- _~bb, 15. Tier ~, reehtes Auge 5 Ta,ge

foriert. 64 Tage Slogter (Abb. 18) finder naeh der Incision. 1 Erha l tene

sieh auf der Rfiekflgehe ein neugebilde- M e m b r a n a n e s e e m e t i m i t i n t a k g e m Endothelbela.g (etwas sehr~g ge-

tes Gewebe, das praktisoh die gleiehe sehnitten). 2 Bretzelf6rmig allfge- Struktur aufweist wie das Hornhant- rolltes, abgerissenes, in der Vorder-

Rammer liegendes Stfiek der inneren parenchym, sieh aber etwas intensiver Grenzmembra~t mig Endothel anfgrbt. Eine d/inne, der ~embrana Descemeti ghnliehe, mit einsehichtigem Endothel fiberzogene Mem- bran grenzt das stromaartige Lamellensystem gegen die Vorder- kammer ab. Die stellenweise unterbrochene Lamina limitans interna

38 W. S~RAUm H. SA~TT~R undH. VELT~N:

Abb. 16. Tier 3, linkes Auge 24 Std naeh der Incision. 1 Von wenigen Zellen durehses Fibrinpfropf, 2 Verdiektes Pa , renehym i1~ der U m g e b u a g der 'vVundkerbe. 3 Leieht eit~gerolltes

Ende der 2r Deseemeti

3 Abb. 17. Tier 6, lillkes 2,uge 11 Tagc naeh der Incision. 1 K a u m m e h r ver- quollenes H o r n h a u t p ~ r e n c h y m , ~ Keil-

f6rmige, noeh zellreiehe Narbe. 3 M e m b r a n a Deseemeti

4

Abb. 18. Tier 9, reehtes Au~e 64 Tage nach den Incisionen. Einer yon 4 Einsehni t ten perforierte versehent l ieh die Hornhau t . 1 Substant ia propria. 2 Membrana Deseemeti , dar- m~ter (3) neugebildete, re t roeorneale Membran. t Die descemethhnliehe Grenzmembran ,

yon einsehiehtiger Endothel lage bedeekt

trennt es veto eigentlichen Hornhautparenchym, so dab hier dem Endo- thel der erhaltenen inneren Grenzmembran das Narbengewebe aufsitzt. Von G/)NTtIER, KONt~AD und I-II~YDEN~EICtI wissen wir, dab solche

Befunde nach Verletzungen der Hornhautriiekfl/iehe 39

retrocorneMen Membranen aueh nach einer Atzung der Vorderfl/~che der Kaninehenhornhaut mit Natronlauge oder nach thermiseher Ober- fl~eheneoagulation entstehen kSnnen. Wir fassen daher diese Vergnde- rung ebenfalls als indifferenten tektonisehen Sehutz auf, bier verursacht dureh die Perforation der Hornhaut, nnd glauben, dal3 sie vom Endothel

r 1

Abb . 19. Tier 10, reehtes Auge 64 Tage n a c h senkreeh ten , 40 Tage n a c h wa.a.greehten Ilzeisionen. I m ve r l e t z t en Gebie t b re i t au fge fa l t e t e Descemetsche M e m b r a n , teilweise in

die V o r d e r k a m m e r (1) h ine i~ ragend

2 l

3 Abb . 20. Tier 10, reeh tes Auge 64 Ta.ge n a e h senkreeh ten , 40 Tage n a e h w a a g r e e h t e n Ine is iouen . In dss noeh zelli~ inf i l t r ie r te h in t e re H o r n h a u t p ' ~ r e n e h y m (1) s ind k n ~ l e l -

f6 rmig aufgero l l t e S t i iekehen der ?r Deseemet i (2) e inge lager t . I n t a k t e r E n d o t h e l b e l a g (3)

abstammt. G/dNr zeigte, da~ die Hornhautendothelzellen nicht nut in der Lage sind, eine 1V[embrana Descemeti wieder herzustellen, sondern dab sie sich aueh in Fibroblasten umzuwandeln und I-Iomhautgewebe aufzubauen verm5gem

Am reehgen Auge yon T 10, bei dem 64 Tage zuvor 3 senkreehte, 24 Tage spgter 3 waagerechte, die ersten Schnitte kreuzende Incisionen ausgef/ihrt wurden, entsprieht die I~iiekfls der Hornhaut im getriibten Bezirk (Abb. 7) der vielfach aufgefalteten Deseemetschen 2r die absehnittsweise weit in die Vorderkammer ragt (Abb. 19). Zwischen den l%lten befinden sieh einzelne ttistiocyten und Lymphoeyten. An anderen Stellen liegen sehneekenf6rmig aufgerollte Descemetstfickehen innerhalb des Parenehyms (Abb. 20). Ns zeigt in der Nachbarsehaft dieser

40 W. STR~kUB, H, SAUTTE.P~ und H. VnLTn~ :

Ein lagerungen eine r eak t ive Zel lvermehrung, ein Zeiehen, da6 der Ver- narbnngsprozeB noch n ieh t endgi i l t ig zum S t i l l s t and gekommen ist . Aber auch an dieser doeh sehwer geseh/~digten H o r n h a u t s ind die Trans- ps, renz des vorde ren Pa renchyms wie aueh die WSlbnng und die Sensi- b i l i t a t (Abb. 9 nnd 13) schlieglich wieder no rma l geworden.

Klinische Beobachtung Wir hatten Gelegenheit, eine Astigmatismusoperation nach SATO auszufiihren. Es war der sehnliehste Wunseh des 20j~hrigen Abiturienten J. K. (Kg. 56/3511),

Offizier bei der Handelsmarine zu werden. Der Patient hatte 1951 durch eine Laboratoriumsexplosion eir~e perforierende Verletzung des reehten Anges erlitten. Bei der arztliehen Untersuehung dureh die Gesundbeitsabteilung der See-Berufs- genossensehaft wnrde am 1.1.56 eine Einstellung wegen des reehts nicht aus- reiehenden SehvermSgens abgelehnt.

Dis See-Berufsgenossenschaft fordert namlich naeh der auch heute noch ver- bindliehen ,Verordmmg fiber die Untersuchung der Seeleute auf HSr-, Seh- und FarbenunterseheidungsvermSgen" im Reichsministerialblatt vom 19.4. 29, S. 294 w 11: ,,Das Ergebnis der ersten Untersuehung gilt als geniigend, wenn die Seh- leistung des sehleehteren Auges mindestens 1/2 ist. Dabei wird verlangt, dag bei der Untersuehung weder eine Brille noeh sonstige GI~ser getragen werden."

Aufnahmebefund vom 30.4.56. t~eehtes Auge: Die reizfreie Bindehaut ist am Limbus narbig verdiekt und iiberragt den Hornhautrand zwisehen 7 und 10 Uhr (Zustand nach Bindehautdeekung). ~brige Itornhaut, Vorderkammer, Iris und Pupille o. B. In der hinteren Linsenrinde findet sich ein vom Xquator nach para- zentral bei 8 Uhr ziehendes, diehtes Triibungsband mit Faltelung der benachbarten Linsenkapsel. i3briger Augenbefund normal.

Visus: t~ 5/35--5/25, eyl. - -3 ,0 A 10 o 5/7--5/5 L 5/4 + 0,5 sehleehter.

Hornhautbreehwerte am Zeiss Ophthalmometer: IR + 0,5 A 35 ~ L --0,25 A 40 ~

Es hande l te sich also m n einen aueh be i der Skiaskopie bes~at igten L insenas t igmat i smus , bed ing t dureh die umsehr iebene gqnator ia le Ver- le tzung der Linse. Das T r a u m a h a t t e eine nnregelm/il3ige K r i i m m n n g und Fgl te lung der h in te ren Linsenkapse l znr Folge. Somit war der Ver- such zu un te rnehmen , den L insenas t igmat i smus dureh Schaffnng eines vorher n ieh t vo rhandenen H o r n h a u t a s t i g m a t i s m u s zu kompensieren . I m einzelnen s ind wir dabei IolgendermaGen vorgegangen:

Am 2. 5.56 wurde reehts zunachst der Meridian yon 10 ~ dutch eine intra- eorneale Haarnaht markiert. Daraufhin Eingehen mit dem Keratoeonusmesser unten am Limbus in die Vorderkammer. Unter Beobaehtung am Operations- mikroskop wurde daraufhin die Hornhautriiekfliiehe in der Peripherie oben 5mal (lurch etwa I mm lange, radigre Ineisionen annahernd parallel eingeschnitten.

Naeh weiteren 9 Tagen stellten wir den Patienten dem Arzt bei der See-Berufs- genossensehaft vor, die Priifung wurde nicht bestanden. Zwar war der Visus auf 5/15 gebessert, jedoeh nieht die erforderliehe Mindestsehsehi~rfe yon 5/10 erreicht.

E r m u n t e r t du tch den immerh in erz ie l ten Erfolg haben x~dr uns zu einem zweiten Eingriff der analogen A r t entsehlossen und am 24. 5 .56 noch einige l~i tzungen naso~l neben die I r i iheren Ine is ionen gesetzt . Augerdem wurde ein yon 10- -2 Uhr re iehender hor izonta ler E insehn i t t

Befunde ngch Verletzungen der Hornhautriickfl~che 41

der Itornhantriiekflgehe auf eine Streeke yon etwa 5 mm vorgenommen. Er kreuzte die vertikalen Ineisionen parazentrM bei 11 Uhr. Aeht Tage sp/~ter (Abb. 21) erkannte man die zarten Narbenlinien im Sehnittbereieh mit feinen Anfrollungen der Deseemetsehen Membran und einer recht unregelm/ilJig gestMteten Hornhautrfickflgehe in dem umschriebenen Gebiet, wo sich die Ineisionen kreuzten. ]4 Tage naeh der letzten

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fQ,

Abb. 21. P a t i e n t I . K . l l Tage n~eh dell 2. Inc is ionen der Hornhautrf iekfl~tche des reehtoit Auges. Zarte , ex~zentriseh oben l iegende P a r e n c h y ~ m a r b e n m i t m~tltiplen feinen Auf- rollurtgen der 1Kembrana Descemet i i m Schni t tbere ich . Bei 6 Uhr is t die Einst ichste l le zu

erkennen. T e m p o r a l l % e u d o p t e r y g i u m nach B i n d e h a n t p i a s t i k

Operation betrug das unkorrigierte Sehverm6gen 6/8, also noch etwas mehr als die H//lfte der Norm, so dab unser Patient in die Marine ein- treten konnte.

Zusammenfassung Die Riiekfl/iche beider I-Iornh/~ute yon 10 Kaninchen wurde dureh

1--5, gegebenenfMls parMlele Ineisionen verschiedener L/~nge und Tiefe eingeschnitten. Bericht fiber danach beobachtefe klinische und histo- logische Ver/~nderungen, wobei unter anderem die Ausdehnung des getrfibten Gebietes, die Verdicknng und Vorw51bung, die Oberfl/iehen- beschaffenheit sowie die Sensibilit/it der Cornea Berfieksiehtigung finden. Gelegentlich ist wenige Milmten lang das Klaffen der Parenehymwunde zu sehen. Es wird Mlerdings raseh dureh die Quellung und Trfibung der umgebenden Substantia propria verdeckt. An der Rfickfl/~che treten Unebenheiten dutch t~ibrinauflagerungen nnd aufgerollte Absehnitte der Membrana Descemeti in Erscheinung. Ausdehnung und Intensit//t der Trfibung verstgrken sieh zunb;ehs~. Die Opazit/it 15st sieh bei st~rkerer VergrSBerung an der SpMtlampe in feine, sehneefloekenartige Trfibungen auf, zwisehen denen wasserspMteniihnliehe Liieken liegen.

42 w. STI~AUB, I'i. SAUTTEK und H. VELTE~q: Befunde der Hornhautrtiekfl~iche

Die Dickenzunahme der H o r n h a u t kgnn das 3f~che der Norm erreichen. Frf ihestens vom 2. Tag e0n beginnt sich der ge t r i ib te Bezirk wieder zu verkleinern. Je fl~cher die Verletzung, des to umschr iebener is t der gequollene und getrf ibte Bez i rk und desto rascher erfolgt die Ri iekb i ldung des P~renehymSdems. Tiefe E inschn i t t e wi rken im entgegengese tz ten Sinne. Anf~ngs vorh~ndene Ep i the lde fek te regenerieren, bevor die normule Hornh~u td icke und -wSlbung wieder e r re ieht ist. Nur ~us- nahmsweise wurden f[tichtige Epi the lv~cuolen fes tges te l l t ; Vergleich mi t dem n ich t ident ischen Verh~l ten bei e iner Pa t i en t i n mi t Ker~toconus . Die Sensibi] i tgt i s t ebenfsl ls w)r t ibergehend herabgese tz t . Die schtieBIich zur i ickbleibeude Narbe en t sp r ich t wei tgehend der Schni t t f i ihr tmg. D~r- fiber h inaus t rgg t die gesunde Cornea des K~ninchens ke inen kl inischen Sehaden davon. Kreuzen sich dagegen die Incis ionen, so en ts tehen er- hebIich umfangre ichere Narben . Sie en tsprechen der aufgefal te ten, teil- weise in das H o r n h a u t p a r e n c h y m ver lgger ten Deseemetschen ~ e m b r a n . D~her erscheint es n icht ratseom, bei e iner Kera toeonnsoperg t ion n~eh SATO kreuzende Ineis ionen im Pupille~rbereieh auszuffihren. Eine Horn- h~ut, die perfor ierend ver le tz t wurde, zeigte 64 T~ge spgter eine re t ro- corne~le Membrsmbildung, die wi t en t sp rechend der Vors te l lung yon GUNTI-IER ~'J1S indifferenten, t ek ton i schen Schutz auffassen. - - Ber ich t fiber einen P~tien~en mi t e insei t igem Linsen~st igm~t ismus, bei dem zwei Sa,tosebe 0pe r~ t ionen den unkor r ig ie r ten Visus yon 5/35 bis 5/25 auf 6/8 besserten.

Nachtrag bei der Korrektur: Ngch AbschluB dieser Arbeit erschien yon A. HEY- DE~REIeI~ die Monographie ,,Die Hornh~utregeneration" (Sammlung zwangloser Abhandlungen ~us dem Gebiet der Augenheilkunde, Heft 15. Halle ~. d. Saale: Marhold 1958), in der der Verf. eingehend fiber seine umfungreichen histologisehen Erfahrungen bei der Regeneration des Hornhautgewebes von Kaninehen berichtet.

L i t e r a t u r

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Prof. Dr. H. SA~r Ih~iv.-Angenklinik, Hamburg 20, Martinistr. 52