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Fachkrankenhaus für Dermatologie

„Schloss Friedensburg“ GmbH Ernährungsberatung

Ernährungs- und Symptomtagebuch Patienten Ernährungs- und Symptomtagebuch_neu.docx

Datum: Arbeits- Schul- oder Kitatag Urlaub oder freier Tag Bewertungsskala: 1 = sehr gut – 6 = sehr schlecht

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en Einteilung Bewertungsskala Uhrzeit Lebensmittel/ Getränke

Beschwerden mit Uhrzeit und

Bewertung (1-6) Zustand der Haut (in den letzten 24 h) 1 2 3 4 5 6

Juckreiz 1 2 3 4 5 6

Betroffene Hautpartien

Bitte in der Zeichnung

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Hautpflege (z.B. Salben,

Cremes, Badezusätze

wie oft täglich

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Wie oft am Tag:

Wirkstoffhaltige Cremes

und Salben (Cortison, Urea)

Name:

Wie oft am Tag:

Arzneimittel (z.B. Anti-

histaminika, Antibiotika,

Cortison)

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Wie oft am Tag:

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Schlafstörungen (1 = gar

nicht; 6 = sehr stark) 1 2 3 4 5 6

Andere Erkrankungen (z.B.

Atemnot, Infekte, Fieber)

Verhalten (z.B. ruhig, normal,

aufgeregt)

Kontakte zu Tieren (welche)

Wetterbedingungen (kühl,

warm, Pollenflug, trocken)

Besonderheiten (z.B. Geburts-

tag, Urlaub, Stress, Impfung)

Sonstige

Ernährungs- und Symptomtagebuch auf Grundlage des Deutschen Allergie- und Asthmabundes e.V. erstellt.

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