Fragebeantwortung unter

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Falk Gastro-Kolleg

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Probiotika

Zusammenfassung

Bei einigen Stämmen von probiotischen Keimen ist mittlerweile für verschiedene Indikationen eine medizinische Wirkung und eine gute Verträglichkeit bzw. hohe Sicherheit überzeugend nachgewiesen worden. Das zunehmende Wissen über die Genome der spezifischen Probiotika bestätigt, dass die Unterschiede auch zwischen Stämmen, die historisch bedingt als eng verwandt eingestuft wurden, signifikant sind und die spezifischen klinischen Eigenschaften erklären. Dennoch werden in der Hoff-nung auf eine erfolgreiche Vermarktung oftmals Effekte beworben, die wissenschaftlich nicht belegt sind. Dies ist nach den neuen, europaweit abgestimmten „health claim“-Bestimmungen für Nahrungsergänzungsmittel allerdings in Zukunft kaum noch möglich. Probiotika mit expliziten krankheitsbezogenen Aussagen riskieren, zumindest als „Präsentationsarzneimittel“ eingestuft zu werden und sind dann mit den bekannten Anforderungen zulassungspflichtig. Nach dem derzeitigen Kenntnisstand erscheint der Einsatz bestimmter Probiotika bei akuter viraler Diarrhö, Antibiotika-assoziierter Diarrhö sowie Pouchitis gerechtfertigt. Auch bei anderen Erkrankungen wie z. B. Reizdarmsyndrom, Colitis ulcerosa, Atopie oder nekrotisierender Enterokolitis kann ein Behandlungsversuch mit bestimmten probio-tischen Präparaten sinnvoll sein. Bezüglich weiterer Indikationen sind wissenschaftliche Studien zur Evidenzsteigerung erforderlich.Auch wenn Beobachtungen für die Wirksamkeit eines probiotischen Stammes, bzw. für eine Kombination definierter probiotischer Stämme sprechen, kann dies nicht auf weitere Stämme oder Spezies ausgedehnt werden. Entsprechendes gilt natürlich auch für die Begrenzung der Wirksamkeit auf bestimmte Indikationen. Zu beachten ist, dass Art und Dauer der Lagerung sowie die Applikationsart einen erheblichen Einfluss auf die Wirksamkeit haben können. Bei schwer kranken oder immunsupprimierten Patienten sollte der Einsatz von Probiotika generell kritisch überdacht werden.

Schlüsselwörter

Probiotika | Darmflora | chronisch entzündliche Darmerkrankung | Reizdarm

PD Dr. P. DeibertRehabilitative SportmedizinAlbert-Ludwigs-Universität FreiburgHugstetter Str. 5579106 Freiburg

Titelbild: Lactobazillen

Falk Gastro-Kolleg Darm

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Probiotika

Definition

Probiotika sind Aufbereitungen lebender Mikroorganismen, meist spezieller Bakteri-enstämme, die im Idealfall die Passage durch den oberen Gastrointestinaltrakt über-leben und positive Auswirkungen auf den Wirtsorganismus haben.

Der Umsatz probiotischer Nahrungsergänzungsmittel wird auf inzwischen über 1 Mrd. Euro pro Jahr in der EU geschätzt [1], entsprechend stark ist die Bewerbung probiotischer Produkte, die in der Vergangenheit nicht immer auf ausreichender Evi-denz beruhte. Es steht zu hoffen, dass Neuerungen in den gesetzlichen Bestimmun-gen nicht belegbare Aussagen in Zukunft unterbinden werden. Für Arzneimittel mit probiotischen Wirkstoffen gelten die gleichen hohen Anforderungen wie für andere Arzneimittel auch. Der folgende Artikel soll die Grundlagen der Wirkungsweise von Probiotika erläutern, sowie insbesondere den Einfluss auf Erkrankungen des gastroen-terologischen Fachgebietes beschreiben.

Flora und Immunologie des Darmes

Die Darmflora des Menschen besteht aus ca. 1013 Organismen und übertrifft die An-zahl der Körperzellen damit um den Faktor 10. Bisher weiß man, dass von den etwa 4000 bekannten Prokaryotenarten 400–500 im Gastrointestinaltrakt leben. Bis heute sind längst nicht alle Keime der physiologischen Darmflora bekannt, weil nur ein Bruchteil außerhalb ihres natürlichen Milieus kultivierbar sind. Während bei gesunden Erwachsenen aufgrund des Milieus im Magen und oberen Dünndarm eine geringere Besiedlung besteht (0–103 pro Gramm Darminhalt), werden im Dickdarm 1011–1012 Organismen pro Gramm Stuhl nachgewiesen (s. Abb. 1)

P Probiotika sind lebende Mikroorga-nismen, die im Wirtsorganismus gesund-heitsfördernde Eigenschaften entfalten.

P Probiotika sind lebende Mikroorga-nismen, die im Wirtsorganismus gesund-heitsfördernde Eigenschaften entfalten.

P Die Anzahl der Keime der Darm- flora übertrifft die Anzahl der Körperzellen um den Faktor 10.

P Die Anzahl der Keime der Darm- flora übertrifft die Anzahl der Körperzellen um den Faktor 10.

Abb. 1Abb. 12

LactobacillusCandidaStreptococcusHelicobacter pyloriPeptostreptococcus

Duodenum 102StreptococcusLactobacillus

7 8

ClostridiumStreptococcusBacteroidesActinomycinaeCorynebacteria

11 12

BacteroidesClostridienBifidobacterium

Jejunum 102StreptococcusLactobacillus

proximales Ileum 103StreptococcusLactobacillus

Kolon 10

Magen 0–10

–10

distales Ileum 10 –10

Enterobacteriaceae

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LactobacillusCandidaStreptococcusHelicobacter pyloriPeptostreptococcus

Duodenum 102StreptococcusLactobacillus

7 8

ClostridiumStreptococcusBacteroidesActinomycinaeCorynebacteria

11 12

BacteroidesClostridienBifidobacterium

Jejunum 102StreptococcusLactobacillus

proximales Ileum 103StreptococcusLactobacillus

Kolon 10

Magen 0–10

–10

distales Ileum 10 –10

Enterobacteriaceae

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99% der im Dickdarm befindlichen Bakterien wachsen nicht unter aeroben Bedin-gungen. Die Darmflora des Menschen besteht überwiegend aus Bakterien der Gat-tungen Bacteroides, Bifidobacterium, Peptostreptococcus, Eubacterium, Streptococcus, Lactobacillus, Enterococcus, Clostridium und Bacillus und einigen wenigen Pilzarten, hauptsächlich Hefen, wie Candida albicans. Bis zur Geburt ist der Darm steril, die Kolo-nisation des Gastrointestinaltraktes beginnt direkt postpartal. Zunächst besteht die Darmflora nur aus wenigen Spezies (geringe Diversität), wandelt sich aber in den ersten beiden Lebensjahren zu einer dichten, stabilen Population mit einer hohen Diversität. Die Ausbildung der gastrointestinalen Flora (Mikrobiota) hängt sowohl von Wirts- als auch von Umgebungsfaktoren ab. Die Umgebungsfaktoren beinhalten die maternale genitale und fäkale Mikrobiota, sanitäre Bedingungen, geburtshilfliche Techniken, Art der Geburt, geografische Verteilung von Bakterienspezies und Art der Ernährung [2]. Auch die Art der Nahrung, insbesondere das Stillen und die Einführung fester Kost haben entscheidende Umstellungen der Mikrobiota zur Folge. Der schrittweise mi-krobielle Aufbau der Darmflora, insbesondere aber ihre Zusammensetzung scheint wesentlich für die Physiologie des Darmes und die Ausbildung der gesunden Immun-funktion zu sein und in gewissem Ausmaß vor Fehlreaktionen des Immunsystems wie Allergien oder entzündlichen oder autoimmunen Erkrankungen im späteren Leben zu schützen. Durch Kaiserschnitt entbundene Kinder weisen eine andersartige und verzögerte bakterielle Besiedlung auf, die bis zu 1 Jahr post partum nachweisbar ist, und haben ein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Erkrankungen oder die Entwick-lung allergischer Symptome im späteren Leben [3, 4].

Allerdings sind auch genetische Determinanten des Wirtes für die Zusammensetzung der Mikrobiota verantwortlich. Einen der ersten Hinweise gaben die Arbeiten von Hoskins, der einen Zusammenhang zwischen Blutgruppe und Zusammensetzung der Darmflora nachwies [5]. Zwillingsstudien ergaben eine höhere Übereinstimmung der Mikrobiota bei eineiigen Zwillingen im Gegensatz zu zweieiigen. Die Darmfloraprofile von verheirateten Paaren, die im gleichen Haushalt leben (und damit wohl auch ähn-liche Ernährungsgewohnheiten haben), ähneln sich nicht mehr als die fremder Per-sonen, was die Bedeutung genetischer Faktoren unterstreicht.

Zwischen dem Darm-assoziierten lymphatischen Gewebe (GALT = gut-associated lymphoid tissue) und der Darmflora gibt es vielfältige Interaktionen. In diesem Zusam-menhang sind wahrscheinlich die direkt der mukosalen Schleimschicht aufgelager-ten Bakterien von entscheidender Bedeutung, wohingegen luminale bzw. fäkale Bak-terien eine geringere Bedeutung haben.Durch die Entdeckung der Toll-like-Rezeptoren (TLR) auf eukaryotischen Epithel-, Endothel- und lymphatischen Zellen wurde eine molekulare und zelluläre Basis für diese Kommunikation entdeckt. Der primäre Ligand für TLR-4 ist das Lipopolysaccha-rid (LPS = Endotoxin) gramnegativer Bakterien. Dieser Rezeptor bindet LPS, über eine Signalkaskade wird nachfolgend der nukleäre Transskriptionsfaktor NFκB aktiviert, der dann wiederum eine Reihe weiterer Ereignisse, wie z. B. die Transskription inflammato-rischer Zytokine (z. B. IL-8 und IL-6) als Basis für eine akute Entzündungsreaktion gegen ein invasives Pathogen initiiert. Darüber hinaus können dendritische Zellen der Lami-na propria Ausläufer durch die tight junctions der Epithelzellen ins Darmlumen vor-schieben, und über TLR-2 und TLR-4 auf der Oberfläche Antigene der mukosalen Flora aufnehmen (Abb. 2).

P Der schrittweise Aufbau der Darm-flora ist für die Entwicklung des Immunsystems mitentscheidend.

P Der schrittweise Aufbau der Darm-flora ist für die Entwicklung des Immunsystems mitentscheidend.

P Interaktionen zwischen lympha-tischem Gewebe des Darmes und der Darmflora sind möglich über Toll-like-Rezeptoren.

P Interaktionen zwischen lympha-tischem Gewebe des Darmes und der Darmflora sind möglich über Toll-like-Rezeptoren.

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Diese Interaktion führt zu einer Reifung der dendritischen Zellen, zur Freisetzung von Zytokinen mit entsprechender Reifung naiver T-Helferzellen (T0), und zu einer ausge-wogenen Antwort von T-Helferzellen (Th1, Th2 und Th3/Tr1). Darüber hinaus können kommensale Bakterien in begrenztem Ausmaß und wahrscheinlich unter strenger Kontrolle des GALT die Schleimhautbarriere überwinden und in mukosale Lymph-organe wie die Peyer’schen Plaques und sogar mesenteriale Lymphknoten gelangen, wo sie mit Antigen-präsentierenden Zellen in Verbindung treten. Hier aktivieren sie naive Plasmazellen zur Differenzierung in polymeres IgA produzierende Plasmazellen. Diese Mechanismen tragen auch dazu bei, eine klinisch relevante Entzündung des Darmes durch den permanenten Kontakt mit Bakterien der normalen Darmflora zu vermeiden, z. B. durch die Interaktion zwischen bakterieller DNA und dem intrazellu-lären TLR-9, mit nachfolgender Produktion anti-inflammatorischer Zytokine (z. B. IL-10). Kommensale Bakterien können auch kleine Moleküle sezernieren, die in intestinale Epithelzellen gelangen und die Aktivierung von NFκB hemmen [6]. Doch die im Darm ansässigen Bakterien können die Immunreaktion auch direkt beeinflussen. Zum Bei-spiel hemmen bestimmte Lactobazillen die Synthese von IgE und damit womöglich die Ausprägung allergischer Reaktionen [7], außerdem wird durch Lactobazillen und Bifidobakterien die entzündungshemmende Sekretion von IgA in das Darmlumen angeregt [8]. Ähnliche Mechanismen bedingen auch die sogenannte orale, heute würde man richtiger sagen mukosale Toleranz. Entzündungsfördernde und -hem-mende Mechanismen sind fein aufeinander abgestimmt, um einerseits intestinale Abwehrreaktionen vollziehen zu können, aber auch um chronische Entzündungen des Gastrointestinaltraktes zu vermeiden. Entsprechend theoretischer Überlegungen kann bei inadäquater initialer Besiedlung des Intestinums versucht werden, durch probiotische Bakterienstämme einen stabilen, primär entzündungshemmenden Zu-stand herbeizuführen [9].

Wirkungsweise von Probiotika

Bezüglich der Wirkungsweise von Probiotika werden mehrere Mechanismen disku-tiert, die in Tabelle 1 dargestellt sind.

Abb. 2Abb. 2

Der direkte Effekt der Kommensalen auf eine balancierte T-Helferzell-Antwort. Unreife dendri-tische Zellen in der Lamina propria stülpen zytoplasmatische Ausläufer zwischen den Entero-zyten bis ins Darmlumen vor. Über Toll-like-Rezeptor 2 (TLR-2) und TLR-4 auf der Zellmembran nehmen sie Kontakt mit luminalen kommensalen Bakterien auf, wodurch sie reifen und Zytokine freisetzen. Diese wiederum lassen naive T-Helferzellen ausgewogen zu (Th0) in Th1 und Th2/Tr1-Helferzellen reifen. TReg = regulatorische T-Zellen (aus [35]).

Der direkte Effekt der Kommensalen auf eine balancierte T-Helferzell-Antwort. Unreife dendri-tische Zellen in der Lamina propria stülpen zytoplasmatische Ausläufer zwischen den Entero-zyten bis ins Darmlumen vor. Über Toll-like-Rezeptor 2 (TLR-2) und TLR-4 auf der Zellmembran nehmen sie Kontakt mit luminalen kommensalen Bakterien auf, wodurch sie reifen und Zytokine freisetzen. Diese wiederum lassen naive T-Helferzellen ausgewogen zu (Th0) in Th1 und Th2/Tr1-Helferzellen reifen. TReg = regulatorische T-Zellen (aus [35]).

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Konsumiert werden Probiotika in Form von Milchprodukten wie Joghurt und Drinks, Fruchtsäften sowie getrockneten Präparationen (z. B. in Form von Kapseln, Tabletten oder Pulver). Die Dosierung wird meist in Millionen oder Milliarden Keime angegeben. Über die sinnvolle Dauer einer probiotischen Supplementierung herrscht Uneinigkeit. In der Regel können extern zugeführte Bakterien oder Hefen den Darm nicht dauer-haft, sondern bestenfalls transient über wenige Tage oder Wochen besiedeln, indem sie an spezielle Strukturen der Schleimschicht andocken. Wenige Wochen nach Abset-zen des Präparates ist der probiotische Stamm in den Faeces meist nicht mehr nach-weisbar. Für die Prophylaxe der Reisediarrhö wird für manche Präparate ein Beginn der Einnahme 2 Wochen vor der Abreise empfohlen sowie für eine weitere Woche nach Rückkehr, jedoch wurden in manchen Studien Probiotika auch über einen wesentlich längeren Zeitraum, bis zu einem Jahr, eingenommen.

Diarrhö

Akute Diarrhö

Jedes Jahr ereignen sich 5 Mrd. Diarrhöepisoden weltweit, verantwortlich für 4% aller Todesfälle. Die Wirkung von Probiotika bei akuter Diarrhö ist am besten bei Kindern untersucht. Es existieren mehrere Metaanalysen, die auch Untersuchungen in Ent-wicklungsländern einschlossen. Trotz hoher Heterogenität der eingeschlossenen Studien, der Verschiedenheit der verwendeten Probiotika in Art, Dosis und Therapie-dauer, untersuchten Populationen, Definitionen der Diarrhö und Endpunkte, kamen alle Analysen zu dem Schluss, dass eine probiotische Therapie zusätzlich zur Rehydrie-rung die Dauer der akuten Diarrhö um 1–3 Tage verkürzt. Keine der Studien berichtete über Nebenwirkungen dieser Supplementierung. Verwendet wurden hierbei vor allem Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), Lactobacillus reuteri, Lactobacillus acidophilus sowie Saccharomyces boulardii.

Auch bezüglich der präventiven Einnahme von Probiotika gibt es Hinweise auf eine Wirksamkeit, allerdings ist die Datenlage diesbezüglich noch unzureichend.Die Ergebnisse der zitierten Studien lassen vermuten, dass die Effektivität einer probi-otischen Therapie bei frühzeitigem Einsatz steigt und die Dosis mindestens 10 Mrd. koloniebildende Einheiten betragen sollte. Während ein hoher Evidenzgrad bezüglich viraler Erkrankungen besteht, ist dieser bei infektiöser Diarrhö bakteriellen Ursprungs nicht gegeben.

Tab. 1Tab. 1• Probiotika konkurrieren mit pathogenen Keimen um Nährstoffe und Adhäsions-

moleküle im Darmepithel und reduzieren so die Chancen einer Kolonisierung durch Pathogene (v. a. Bifidobakterien und Lactobazillen).

• Sie produzieren antimikrobielle Substanzen und ein saures Milieu, das das Wachstum und Überleben von Pathogenen erschwert (z. B. Bakteriozine der Lactobazillen).

• Sie beeinflussen die Immunantwort, erhöhen die Phagozytoseaktivität der Granulozyten und die Produktion von Bakteriziden, wodurch die Bekämpfung einer Infektion unterstützt werden kann.

• Sie stimulieren die Produktion von sekretorischem IgA (Lactobazillen, Bifido-bakterien).

• Sie können Toxine pathogener Keime abbauen.

• Sie erniedrigen während der Nahrungsfermentierung und durch die Bildung kurzkettiger Fettsäuren den pH-Wert und hemmen so das Wachstum verschie-dener Bakterien und unterstützen den Stoffwechsel der Enterozyten.

• Probiotika konkurrieren mit pathogenen Keimen um Nährstoffe und Adhäsions-moleküle im Darmepithel und reduzieren so die Chancen einer Kolonisierung durch Pathogene (v. a. Bifidobakterien und Lactobazillen).

• Sie produzieren antimikrobielle Substanzen und ein saures Milieu, das das Wachstum und Überleben von Pathogenen erschwert (z. B. Bakteriozine der Lactobazillen).

• Sie beeinflussen die Immunantwort, erhöhen die Phagozytoseaktivität der Granulozyten und die Produktion von Bakteriziden, wodurch die Bekämpfung einer Infektion unterstützt werden kann.

• Sie stimulieren die Produktion von sekretorischem IgA (Lactobazillen, Bifido-bakterien).

• Sie können Toxine pathogener Keime abbauen.

• Sie erniedrigen während der Nahrungsfermentierung und durch die Bildung kurzkettiger Fettsäuren den pH-Wert und hemmen so das Wachstum verschie-dener Bakterien und unterstützen den Stoffwechsel der Enterozyten.

P Insbesondere bei viraler Diarrhö des Kleinkindes ist der Nutzen von Probiotika evidenzbasiert.

P Insbesondere bei viraler Diarrhö des Kleinkindes ist der Nutzen von Probiotika evidenzbasiert.

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Reisediarrhö

Eine akute Diarrhö tritt bei bis zur Hälfte der Reisenden in entsprechende Risikoländer auf. Auch wenn die meisten Fälle mild und selbstlimitierend verlaufen, handelt es sich um eine entsprechende Morbidität. Antibiotika sind zur Prophylaxe und in der Thera-pie effektiv, werden jedoch nicht generell empfohlen [10]. Die Datenlage bezüglich einer probiotischen Prävention der Reisediarrhö ist inkonsistent, wahrscheinlich auf-grund der Verschiedenheit der eingesetzten Präparate bzw. der auslösenden Keime. Eine Metaanalyse von 12 Studien kommt zu dem Schluss, dass bestimmte Probiotika das Risiko einer Reisediarrhö senken können (RR 0,85; 95% CI: 0,79–0,91; p < 0,001) [11]. Eine plazebokontrollierte Studie wies einen günstigen prophylaktischen Effekt von LGG nach [12], während eine weitere dies nicht tat [13]. Auch bezüglich der Hefe Saccharomyces boulardii liegen vergleichende Studien vor. Die prophylaktische Wir-kung zur Verhinderung einer Reisediarrhö war schwach, jedoch einer Plazebobehand-lung signifikant überlegen (28,7% vs. 39,1%; p < 0,05) [14].

Antibiotika-assoziierte Diarrhö

Die Antibiotika-assoziierte Diarrhö (AAD) ist definiert als eine anders nicht erklärbare Diarrhö, die in Assoziation zu einer Antibiotikaeinnahme auftritt. Es handelt sich dabei um ein häufiges Problem, das bei bis zu 25% der Patienten unter einer antibiotischen Therapie auftritt. Bei den meisten Fällen einer AAD kann kein ursächlicher Keim identifiziert werden, das bekannteste isolierte infektiöse Agens ist Clostridium difficile. Orale Antibiotika, wie Cephalosporine, Clindamycin und Breitspektrumpenicilline ver-ursachen dabei häufiger eine AAD als parenteral applizierte Antibiotika.Mehrere Probiotika wurden auf ihre Wirksamkeit zur Behandlung oder Prävention der AAD untersucht. Eine randomisierte Studie bei Kindern wies einen günstigen Effekt von LGG zur Prävention der AAD bei einer Dosierung von mindestens 10–20 Mrd. CFU täglich nach [15]. Auch eine kürzlich erschienene Untersuchung an 135 Patienten im Alter von über 50 Jahren zeigte eine niedrigere Inzidenz von 12% der AAD bei Einnah-me eines Präparates mit Lactobacillus casei, L. bulgaricus und Streptococcus thermophilus im Vergleich zu Plazebo (34%; p = 0,007) [16].In eine Metaanalyse zur Wirksamkeit von S. boulardii zur Prävention der AAD wurden 5 randomisierte kontrollierte Studien eingeschlossen [17]. Als Ergebnis einer der ein-geschlossenen Studien wurde festgestellt, dass pro 10 Patienten, die S. boulardii ge-meinsam mit Antibiotika erhalten, 1 Patient weniger eine Diarrhö entwickeln wird. Nichtsdestotrotz besteht die wirksamste Maßnahme zur Prävention der AAD im kri-tischen indizierten Umgang mit Antibiotika.

Diarrhö durch Clostridium difficile

Es besteht eine geringe Evidenz bezüglich des Einsatzes von Probiotika zur Prävention oder Behandlung der C. difficile-Diarrhö. Eine Studie wies eine gesteigerte Effektivität von Vancomycin in Kombination mit S. boulardii nach, im Vergleich mit der alleinigen antibiotischen Therapie in Bezug auf die Vermeidung einer wiederholten C. difficile-Diarrhö (18].

Nekrotisierende Enterokolitis

Zwei aktuelle Studien legen die Bedeutung von Probiotika zur Prävention der nekroti-sierenden Enterokolitis bei (z. T. unreifen) Neugeborenen nahe. Allerdings gab es ge-rade bei diesem Patientenkollektiv Berichte über Bakteriämien und Septikämien durch Probiotika, sodass diesbezüglich weitere Untersuchungen erforderlich erscheinen.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass außer bei Antibiotika-assoziierter Diarrhö und viraler Diarrhö bei Kindern die Studienlage noch nicht ausreicht, Probio-tika zur Therapie oder Prävention einzusetzen.

P Bei Antibiotika-assoziierter Diarrhö sowie Enteritis aufgrund von Clostridium difficile können Probiotika hilfreich sein.

P Bei Antibiotika-assoziierter Diarrhö sowie Enteritis aufgrund von Clostridium difficile können Probiotika hilfreich sein.

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Atopische Dermatitis/Allergie

Der Entwicklung der kindlichen gastrointestinalen Flora wird eine entscheidende Be-deutung für die Entstehung atopischer oder autoimmuner Erkrankungen beigemes-sen [19]. Dies unterstützen mehrere Studien, die bei allergiebehafteten Kindern eine unterschiedliche Mikrobiota im Vergleich zu nicht allergischen Kindern nachweisen, sogar bereits vor Ausbruch allergischer Symptome. Stillen hat durch Erhöhung der Bifidobakterien im Darm des Säuglings ebenfalls einen Einfluss. Allergiebehaftete Mütter übertragen jedoch Bifidobacterium-adolescentis-Spezies häufiger auf ihre Kin-der als gesunde Mütter, was zu einer aberranten Entwicklung der kindlichen Mikrobio-ta beitragen kann. Langzeitstillen von gesunden Müttern kann die Inzidenz atopischer Erkrankungen steigern, bei allergiebehafteten Müttern diese jedoch senken [20].Zudem lässt eine gestörte Barrierefunktion der Haut und der Darmschleimhaut einen größeren Antigentransfer zu, sodass die aberrante Immunantwort und Freisetzung proinflammatorischer Zytokine mit weiterer Zunahme der Permeabilität als Folge im Sinne eines Circulus vitiosus verstärkt wird (Abb. 3).

Die Zufuhr von Lactobacillus GG bei Kindern mit atopischem Ekzem konnte die Symp-tomatik signifikant verringern sowie Marker der systemischen und intestinalen aller-gischen Entzündung reduzieren [21]. Eine Metaanalyse des Cochrane-Zentrums [11] weist eine signifikante Besserung des atopischen Ekzems bei belasteten Kindern durch die Gabe von Probiotika nach, allerdings waren die Studien sehr heterogen und der Effekt nicht konsistent bei den einzelnen Studien nachweisbar. Ebenso beurteilt eine aktuelle Metaanalyse das präventive Potenzial zur Verhütung eines atopischen Ekzems eher positiv [22]. Probiotikagabe pränatal an die Mütter sowie postnatal an Kinder mit hohem Risiko für eine atopische Erkrankung reduzierte die Prävalenz eines Ekzems und/oder einer allergischen Sensibilisierung im Vergleich zu Plazebo. Zudem hielt dieser Effekt über das Säuglingsalter hinaus an. Bezüglich anderer aller-

Abb. 3Abb. 3

Mögliche Angriffspunkte einer probiotischen Therapie. Korrektur der durch eine gestörte Mikro-biota beeinträchtigten Barrierefunktion und Immunantwort, sowie mögliche Abschwächung allergischer Reaktion und Disposition.

Probiotika

Entzündung

Infektion

Barriere -dysfunktion Immun-

antwort

Toleranz

Balance derMikrobiota

gestörteMikrobiota

Mögliche Angriffspunkte einer probiotischen Therapie. Korrektur der durch eine gestörte Mikro-biota beeinträchtigten Barrierefunktion und Immunantwort, sowie mögliche Abschwächung allergischer Reaktion und Disposition.

Probiotika

Entzündung

Infektion

Barriere -dysfunktion Immun-

antwort

Toleranz

Balance derMikrobiota

gestörteMikrobiota

P Bei atopischem Ekzem ist ins-besondere für Lactobacillus GG eine Besserung beschrieben worden.

P Bei atopischem Ekzem ist ins-besondere für Lactobacillus GG eine Besserung beschrieben worden.

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gischer Erkrankungen, wie z. B. Asthma, zeigten Probiotika allerdings keine thera-peutische oder prophylaktische Wirksamkeit. Widersprüchliche Ergebnisse sind am ehesten auf die Selektion der Zielpopulation und die Auswahl der Bakterienstämme zurückzuführen.

Infekte

Für die Abwehr von Infektionen der oberen Atemwege wie auch des Gastrointestinal-traktes ist das Vorhandensein von polymerem sekretorischen IgA in der Schleimhaut essenziell. Bei formulaernährten Kindern war in den ersten 10 Lebenstagen kein fäkales IgA nachweisbar, eine Supplementierung mit Probiotika steigerte die lokale sekretorische IgA-Produktion [23]. Zudem wurde eine Verstärkung der unspezifischen phagozytischen Aktivität der Granulozyten im Blut von gesunden Probanden nach Einnahme von Lactobacillus acidophilus und Bifidobacterium bifidum nachgewiesen. Die Fähigkeit probiotischer Stämme, die Immunantwort zu modulieren, lässt sich klinisch in vielfältiger Weise nutzen. So konnte gezeigt werden, dass die Antwort auf eine Immunisierung unter probiotischer Therapie gesteigert ist und dass bei HIV-infi-zierten Kindern die spezifische systemische Immunantwort verbessert werden kann.

Die Einnahme eines probiotischen Mischpräparates über mindestens 3 Monate wäh-rend 2 aufeinander folgender Winter-/Frühlingszeiten reduzierte sowohl die Erkäl-tungsepisoden signifikant um 2 Tage im Beobachtungszeitraum als auch die Schwere der Erkrankungen [24]. Dies ging mit einer signifikanten Verstärkung der zytotoxischen und T-Suppressor-Zell- und T-Helferzell-Antwort einher. In einer randomisierten dop-pelblinden Studie konnte die Arbeitsunfähigkeit durch Kurzzeiterkrankungen an Arbeitern durch die Gabe von Lactobacillus reuteri protectis signifikant verbessert wer-den [25].

Chronisch entzündliche Darmkrankheiten

Eine wichtige Voraussetzung für die Entstehung einer chronisch entzündlichen Darm-krankheit (CED) ist eine dysregulierte und exzessive mukosale Immunantwort gegen-über potenziellen antigenen Komponenten der Mikrobiota. Dies wird durch folgende 3 Beobachtungen unterstützt: Erstens: Beim Menschen treten Entzündungen bei CED ganz überwiegend in den Darmabschnitten auf, die physiologisch massiv von Bakte-rien besiedelt sind; in experimentellen Mausmodellen ist die Entstehung einer Schleimhautentzündung an das Vorhandensein einer Darmflora gekoppelt, bei keim-frei gehaltenen Tieren tritt die Entzündung nicht auf. Zweitens konnte kein einzelnes Pathogen zweifelsfrei in allen Tiermodellen einheitlich als Ursache für eine CED nach-gewiesen werden. Drittens weist die Darmflora von in Remission befindlichen Mor-bus-Crohn-Patienten im Vergleich zu Gesunden Abweichungen auf. Viertens unter-stützt der Nachweis der gestörten NOD2-Funktion bei M. Crohn (Homozygotie bestimmter Polymorphismen im NOD2-Gen steigert das Risiko für einen M. Crohn bis auf das 40-fache) diese Theorie. Eine durch Crohn-typische Polymorphismen gestörte NOD2-Funktion führt zu einem Verlust der normalen Hemmung der über TLR-2 und Peptidoglykan induzierten Immunantwort und in Folge zu einer Verschiebung des immunologischen Gleichgewichtes in Richtung aktivierter Effektorzellen in der Schleimhaut. Somit besteht seit Langem die Hoffnung, bei CED ein dysreguliertes und überreaktives mukosales Immunsystem durch Probiotika günstig beeinflussen zu können. Eine Umfrage ergab, dass bereits 43% der deutschen CED-Patienten regel-mäßig Probiotika einnehmen.Mehrere Studien legen nahe, dass einzelne probiotische Präparate bei der Aufrecht-erhaltung, aber möglicherweise auch bei der Induzierung einer Remission bei Colitis ulcerosa hilfreich sein können. Zumeist offene Studien weisen einen Effekt nach, ver-wendet wurden u. a. bestimmte Stämme von E. coli Nissle sowie das Kombinations-präparat VSL#3. Größere, randomisierte Studien fehlen jedoch. Bezüglich Remissions-erhaltung scheint E. coli Nissle 1917 ähnlich effektiv zu sein wie Mesalazin oder andere Standardtherapien [26, 27]. Ob durch Probiotika allerdings auch eine präventive

P Zur Remissionserhaltung bei Colitis ulcerosa scheinen Probiotika ähnlich wirksam zu sein wie Mesalazin.

Bezüglich der Pouchitis ist der Einsatz von Probiotika mit ausreichender Evidenz validiert.

P Zur Remissionserhaltung bei Colitis ulcerosa scheinen Probiotika ähnlich wirksam zu sein wie Mesalazin.

Bezüglich der Pouchitis ist der Einsatz von Probiotika mit ausreichender Evidenz validiert.

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Wirkung bezüglich des kolorektalen Karzinoms erzielt werden kann, wie dies bei Mesalazin der Fall ist, bleibt ungeklärt. Gemäß den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) zur Remissions-erhaltung bei Colitis ulcerosa wird der Einsatz von E. coli Nissle bei Unverträglichkeit von Aminosalicylaten empfohlen [28]. Ob eine Kombination von Mesalazin und Pro-biotika vorteilhaft ist, bleibt ebenfalls ungeklärt.

Ebenso wurde der Einsatz eines Kombinationspräparates aus 8 verschiedenen Bakte-rienstämmen bei der Pouchitis untersucht. VSL#3 erwies sich als effektiv zur Präven-tion eines Relapses nach Antibiotika-induzierter Remission. Die Relapsrate wurde von 100% (bei den 20 Patienten der Plazebogruppe) auf 15% (entsprechend 3 der 20 therapierten Patienten) gesenkt. Nach Beendigung der probiotischen Therapie er-litten alle behandelten Patienten innerhalb von 3 Monaten einen Relaps. Auch für die Prävention der Pouchitis nach chirurgischer Anlage liegen für VSL#3 positive Ergeb-nisse vor. Für VSL#3 und weitere Probiotika gibt es Hinweise auf eine Wirkung auch bei akuter aktiver Pouchitis.Bezüglich des Morbus Crohn ist die Wirksamkeit einer probiotischen Therapie nicht überzeugend belegt. Eine kleinere Pilotstudie an Kindern mit aktivem M. Crohn zeigte unter Therapie mit LGG eine Verbesserung des Aktivitätsindex CDAI sowie der Schleim-hautpermeabilität. Bei einer weiteren randomisierten Studie konnte eine probiotische Behandlung die Remission bei Kindern mit M. Crohn jedoch nicht stabilisieren. Auch E. coli Nissle 1917, S. boulardii und weitere Stämme wurden mit unterschiedlichen Re-sultaten eingesetzt, ohne dass bisher für ein Probiotikum ein überzeugender Wirk-samkeitsnachweis erbracht werden konnte.

Reizdarm

Für das heterogene Krankheitsbild des Reizdarmsyndroms werden unterschiedliche Pathomechanismen angenommen, entsprechend handelt es sich nicht um eine ein-heitliche Krankheitsentität. So wird u. a. eine abnorme Fermentierung der Nahrungs-bestandteile im Kolon als mitverantwortlich angesehen. Auch wurden Veränderungen der Zytokinspiegel in mononukleären Zellen des peripheren Blutes (PBMC) sowie im Serum bei Patienten mit Reizdarmsyndrom nachgewiesen. Verstopfung im Rahmen des Reizdarmsyndroms scheint ebenfalls mit einer teilweise reversiblen entzündlichen Veränderung der Kolonschleimhaut assoziiert zu sein. So besteht ein Zusammenhang zwischen Immunsystem und motorischer und sensorischer Funktion des Darmes. Hierdurch wird erklärbar, dass eine Besserung der Reizdarmsymptomatik durch Probi-otika mit einer Steigerung des Verhältnisses von IL-10 zu IL-12 in PBMC einherging, das zuvor zugunsten von IL-12 pro-inflammatorisch verändert war [29].

Eine gestörte Funktion der hypothalamischen-hypophysären-adrenalen-Achse bei Reizdarmsyndrom wurde mit der erhöhten Perzeption viszeraler Schmerzen in Verbin-dung gebracht. Experimentelle Studien unterstützen die These einer Wirkung von Probiotika auf die viszerale Hypersensitivität bei diesen Patienten. Die positive Wir-kung probiotischer Wirkstoffe auf die viszerale Hypersensitivität wiederum steht in Zusammenhang mit anti-inflammatorischen, Barriere-steigernden und neuromodu-latorischen Effekten. Zudem vermögen spezifische Lactobacillus-Stämme die Expres-sion von µ-Opioidrezeptoren und Cannabinoidrezeptoren zu induzieren. Da eine direkte Korrelation zwischen IL-6 und einer erhöhten ACTH- und Cortisol-Antwort auf CRH beim Reizdarmsyndrom besteht, könnten Probiotika durch ihre anti-inflammato-rischen Eigenschaften auch hier eine positive Auswirkung haben. Aufgrund dieser theoretischen Betrachtung sind insbesondere Auswirkungen auf die Symptome Schmerz, abdominelle Distension und Blähungen sowie Obstipation zu erwarten. Ebenso macht möglicherweise ein probiotischer Therapieversuch bei postinfektiösem Reizdarmsyndrom Sinn.

Allerdings sind die Ergebnisse randomisierter Studien bei nicht einheitlicher Patien-tenauswahl, Unterschieden in Art und Dosis der verwendeten probiotischen Stämme sowie Studiendesign in der Zusammenschau nur schwierig schlüssig zu bewerten.

P Bei Morbus Crohn ist der Einsatz einer probiotischen Therapie noch nicht ausreichend gesichert.

P Bei Morbus Crohn ist der Einsatz einer probiotischen Therapie noch nicht ausreichend gesichert.

P Bei Reizdarm scheinen die Patienten mit extremen Defäkationshäufigkeiten (Obstipationstyp oder Diarrhötyp) am ehesten von Probiotika zu profitieren.

P Bei Reizdarm scheinen die Patienten mit extremen Defäkationshäufigkeiten (Obstipationstyp oder Diarrhötyp) am ehesten von Probiotika zu profitieren.

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Zudem liegt meist ein ausgeprägter Plazeboeffekt vor, und die Dauer der Studien mit einem Beobachtungszeitraum von mehr als einem Monat ist sehr gering. Bifidobacte-rium infantis, Bifidobacterium animalis und VSL#3 haben in den meisten Studien eine Besserung der Symptome bewirkt. Bezüglich der Obstipation liegen unterschiedliche Ergebnisse vor. Während VSL#3 den Kolontransit bei Reizdarmsyndrom vom Blähtyp eher verzögerte, so verbesserte die probiotische Therapie mit anderen Stämmen bei Reizdarmsyndrom eher die Stuhlfrequenz und Borborygmi. Insbesondere Patienten mit extremen Defäkationshäufigkeiten scheinen von einer probiotischen Therapie zu profitieren. Die Verbesserung der Symptomscores liegt in dem Bereich der Mittei-lungen von Interventionen mit Tegaserod oder Alosetron, bei allerdings wesentlich günstigerem Nebenwirkungsspektrum.Wenn man die Häufigkeit des Reizdarmsyndroms sowie die Unzulänglichkeiten bishe-riger Therapieformen berücksichtigt, so scheint zumindest ein Therapieversuch mit Probiotika mit evtl. leichter Verbesserung der Symptomatik und günstigem Nebenwir-kungsrisiko gerechtfertigt. Allerdings ist bei Ansprechen der Therapie oft ein Relaps nach Beendigung der Probiotikagabe zu beobachten. Die Therapiedauer ist unklar, zumal Studien über 5 bzw. 6 Monate eine anhaltende und sogar über den Zeitraum zunehmende Besserung der Symptomatik beschrieben.

Lactoseintoleranz

Eine Lactosemaldigestion ist häufig, besonders bei Erwachsenen (primäre Lactose-maldigestion) sowie bei Personen nach Darmresektion oder Enteritis (sekundäre Lac-tosemaldigestion). Diese Personen vertragen die Zufuhr von Lactose in Joghurt wesentlich besser als die gleiche Menge Lactose, die in Milch verabreicht wird. Dies liegt an der Zufuhr lebender Bakterien im Joghurt, da der Effekt durch Pasteurisierung deutlich abgemildert wird. Ebenso können probiotische Bakterien wie L. acidophilus und Bifidobakterien, die ebenso wie die Joghurtkulturen β-D-Galactosidase produzie-ren, die Lactosedigestion und damit die Lactosetoleranz deutlich verbessern. Im kli-nischen Alltag kann der Ersatz von Milch durch Joghurt oder fermentierte Milchpro-dukte bei Personen mit Lactoseintoleranz, Kindern mit Durchfall oder Personen mit Kurzdarmsyndrom eine Verbesserung der Verdauung bewirken.

Helicobacter-pylori-Eradikation

Die Triple-Therapie ist oftmals mit Nebenwirkungen und schlechter Compliance ver-gesellschaftet. Die überwiegende Zahl der Nebenwirkungen wird auf die kombinierte antibiotische Therapie zurückgeführt. Mehrere Studien untersuchten den Einfluss von Probiotika auf Nebenwirkungsrate, Compliance und Eradikationserfolg. Dabei hatten unterschiedliche Bakterien oder auch Saccharomyces boulardii einen positiven Einfluss auf die Antibiotikanebenwirkungen, zum Teil war aber auch die Eradikationsrate er-höht, in keinem Fall jedoch verschlechtert. Die durch Antibiotika bedingten Verände-rungen der fäkalen Flora waren unter probiotischer Co-Therapie geringer ausgeprägt. Zudem ließen sich die probiotischen Bakterien trotz der Antibiose in den Faeces nach-weisen, was ihren direkten positiven Einfluss auf die Darmsymptomatik plausibel er-scheinen lässt. Auch histologisch fand sich während der Behandlung mit Probiotika und mehrere Wochen darüber hinaus bei Besiedlung des Magens mit Helicobacter pylori eine Besserung der Gastritis, unabhängig von einer erfolgreichen Eradikation [30]. Dyspeptische Symptome nach einer Antibiotikabehandlung traten unter einer probiotischen Begleittherapie seltener auf. Eine Metaanalyse, die Studien mit unter-schiedlichsten probiotischen Präparationen einschloss, bekräftigte diese Beobach-tungen [31].

P Bei Lactoseintoleranz lässt sich oftmals – zusätzlich zur lactose-freien Ernährung – eine Symptom-besserung durch Supplementierung mit Probiotika erreichen.

P Bei Lactoseintoleranz lässt sich oftmals – zusätzlich zur lactose-freien Ernährung – eine Symptom-besserung durch Supplementierung mit Probiotika erreichen.

P Die Nebenwirkungen einer Helico-bacter-pylori-Eradikation können durch Probiotika verringert werden, bei unveränderter Eradikationsrate.

P Die Nebenwirkungen einer Helico-bacter-pylori-Eradikation können durch Probiotika verringert werden, bei unveränderter Eradikationsrate.

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Sicherheit und Qualität

Drei kritische Aspekte müssen bezüglich der Verwendung von Probiotika grundsätz-lich beachtet werden: 1. Probiotisch bedingte Bakteriämien oder Sepsis, 2. toxische metabolische Effekte auf den Gastrointestinaltrakt, und 3. der Transfer von Antibiotika-resistenzen. Aufgrund der Erfahrung aus zahlreichen Tier- und Humanstudien werden Lactobazillen, Bididobakterien und Hefen bezüglich dieser theoretischen Risiken als „generell sicher“ angesehen. Andere probiotische Stämme wie z. B. Enterococcus, Bacillus und andere Sporenbildner sowie Streptococcus können nicht als „generell sicher“ angesehen werden, fanden aber dennoch Anwendung in Probiotika. Das Risiko einer Transmigration von Probiotika wird als sehr gering angesehen. Aufgrund von populationsbasierten Studien ergibt sich kein Risiko einer Bakteriämie oder Endo-karditis aufgrund von Probiotika [32]. Ebenso gibt es keinen Hinweis für eine negative Beeinflussung der Permeabilität des Darmes bezüglich Proteinen oder Pathogenen. Es gibt allerdings mindestens 3 Fallbeschreibungen von Lactobacillus GG-assoziierten Bakteriämien bei Kindern mit Kurzdarmsyndrom, 2 Fälle von Bakteriämie bei Kindern mit zentralem Venenkatheter, 1 Fall von Endokarditis und 1 Fall eines Leberabszesses. Bisher beschrieben wurden 5 Fälle einer Bakteriämie mit Bacillus subtilis, sowie 1 Fall einer L. acidophilus-Bakteriämie bei einem HIV-Infizierten mit M. Hodgkin. Bezüglich Saccharomyces boulardii liegen mehrere schwerwiegende Berichte einer Sepsis vor. Surveillancedaten aus Finnland zeigen allerdings, dass trotz einer Versechsfachung des Lactobazillenverzehrs im Zeitraum von 1990–2000 kein Anstieg in der Zahl der Lactobazillenbakteriämien zu verzeichnen war [33].Über denkbare toxische metabolische Effekte, etwa durch Dekonjugation von Gallen-säuren oder Bildung von D-Lactat, wurde bisher kaum berichtet. Auch fand sich in keiner der klinischen Studien ein Hinweis auf eine permanente Kolonisierung des Gas-trointestinaltraktes durch probiotische Keime.Bei lactaciden Bakterien konnten Antibiotikaresistenz-kodierende Plasmide nachge-wiesen werden. Der Transfer nativer Lactobacillus-Plasmide ist allerdings selten. Am intensivsten wurde Lactobacillus GG bisher untersucht, hier fanden sich allerdings keine Plasmide, sodass dieser Stamm als besonders sicher in der Verwendung gilt. Vorsicht bei der Verwendung von Probiotika sollte bei Risikopatienten bestehen, wie z. B. bei abwehrgeschwächten Patienten, Frühchen, Patienten mit Kurzdarmsyndrom oder zentralem Venenkatheter, älteren Patienten oder Patienten mit Herzklappenfeh-lern [34], ansonsten wird die Verwendung von Probiotika von der European Food Safety Authority als sicher eingestuft (http://www.efsa.europa.eu/EFSA/DocumentSet/ Annex3,0.pdf ).

P Probiotika gelten als sicher. Bei wenigen Krankheitsbildern sollte allerdings der Einsatz gut überdacht werden.

P Probiotika gelten als sicher. Bei wenigen Krankheitsbildern sollte allerdings der Einsatz gut überdacht werden.

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Zu empfehlende Literatur

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Literatur

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Fragen zu ProbiotikaFrage 1:Mehrere molekulare Mechanismen des gastrointestinalen Epithels reduzieren die entzündliche Reaktion auf Kontakt zu Kommensalen und unterstützen eine orale Toleranz. Welches Zytokin (Baustein) gehört nicht zu diesem „bremsenden“ Regelkreis? w Toll-like-Rezeptorenw IL-10w NOD2w IL-6w TGF-β

Frage 2:Welche Aussage zur Erklärung der Wirkung von Probiotika bei Reizdarmsyndrom ist falsch?w Abnahme der Keimzahl der enteralen Floraw Vermehrte Expression von µ-Opioidrezeptoren und Cannabinoidrezeptoren

in der Darmschleimhautw Besserung der intestinalen Barrierefunktionw Mastzell-vermittelte neuromodulatorische Effektew Besserung eines proinflammatorischen Zustandes

Frage 3:Welche Aussage ist richtig? Folgende Wirkungsweisen sind für Probiotika nachgewiesen:w Probiotika können die Nebenwirkungen einer Schutzimpfung deutlich

abschwächenw Probiotika können die Immunantwort auf eine Schutzimpfung deutlich verstärkenw Bei Auswahl geeigneter Probiotika (z. B. Tetanusbakterienstämme) erübrigt sich die

Auffrischungsimpfung gegen Tetanusw Die Einnahme von Probiotika macht die Choleraimpfung überflüssigw Die Einnahme von Probiotika macht die Typhusimpfung überflüssig

Frage 4:Welche der folgenden Aussagen ist richtig?w Der menschliche Organismus besitzt ca. 10-mal so viele Darmkeime wie

Körperzellenw Die Kolonhydrotherapie ist eine gesicherte Therapie zur Umstellung der

Darmflora, da sich diese danach gänzlich neu aufbautw Im Lebensgang verändert sich die Darmflora sehr starkw Die menschliche Darmflora weist im Vergleich zu anderen Spezies eine

niedrigere Diversität aufw Die Darmflora bleibt auch bei Änderungen der Nahrungsgewohnheiten stabil

Frage 5:Welche Aussage ist falsch? Einen Einfluss auf die Mikrobiota beim Kleinkind habenw die maternale genitale Mikrobiota w sanitäre Bedingungenw die Anzahl der im Haushalt lebenden Personenw eine Kaiserschnittentbindungw geburtshilfliche Techniken

Falk Gastro-Kolleg Darm

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Frage 6:Welche der folgenden Definitionen eines Probiotikums ist richtig?w NahrungsbestandteilwieunverdaulicheStärke,diedasWachstumprotektiver

intestinalerBakterienverstärktunddenintestinalenTransportbeschleunigtw Nahrungsmittel,dasdieRegenerationvonDarmschleimhautzellenwährendeiner

intestinalenInfektionunterstütztw LebendeMikroorganismen,dieeinengesundheitlichenNutzenbeimWirt

hervorrufenw Substanzen,diezumFutterderNutztierezugemischtwerden,umderen

Wachstumsratenzuerhöhenw VermehrungsfähigeKeime,dieaufbzw.inNahrungsmittelnanzüchtbarsind

Frage 7:Welche der folgenden klinischen Bedingung(en) beinhaltet/ beinhalten ein erhöhtes Risiko für eine Bakteriämie unter probiotischer Therapie?w ParenteraleErnährungbeiKurzdarmsyndromw Frühgeburtlichkeitw MitHIV-InfektionassoziiertechronischeDiarrhöw AllegenanntenBedingungenw KeinedergenanntenBedingungen

Frage 8:Welcher der folgenden Mechanismen kann die protektive Wirkung von Probiotika erklären?w VeränderungderZusammensetzungderStuhlfloraw VerminderteintestinalePermeabilitätfürbakterielleToxinew VerminderungderintestinalenentzündlichenAntwortaufpathogeneBakterienw AllegenanntenMechanismensindrichtigw KeinerdergenanntenMechanismenistrichtig

Frage 9:Welche Aussage ist falsch? Ein Nutzen durch eine probiotische Therapie konnte für folgende Krankheitsbilder nachgewiesen werden?w Pouchitisw PräventionderAntibiotika-assoziiertenDiarrhöw AtopischesEkzemw InfektiöseDiarrhödesKindesw EnteralesKurzdarmsyndromdesKleinkindes

Frage 10:Welche Aussage ist falsch? Die Zugabe von Probiotika bei der Eradikationstherapie von Helicobacter pyloriw kanndieVeränderungderDarmfloradurchdieeingesetztenAntibiotika

verhindernw kannauchbeinichterfolgreicherEradikationeineBesserungdeshistologischen

Befundesbewirkenw kanndieResistenzratevonHelicobacterpylorierhöhenw verschlechtertnichtdieMedikamenten-Compliancew verbessertoftmalsdieNebenwirkungsrate

Falk Gastro-Kolleg Darm