FallpräsentationPneumonieOberhausen

08.11.02

Andreas PiecykBereich Intensivmedizin

Otto von Guericke - Universität Magdeburg

Notaufnahme 03.06.2000 Tag 1

Anamnese

• 70-jährige Patientin• seit Vorabend akut einsetzende linksthorakale

Schmerzen ohne Ausstrahlung, zunehmende Dyspnoe verbunden mit Hustenreiz und galligem Erbrechen

• art. Hypertonus seit ca. 10 Jahren• aktive Raucherin mit ca. 35 packyears• Medikation: Nifehexal 2x1, Cordanum 1x1

Notaufnahme 03.06.2000 Tag 1

Klinik

• wach und orientiert, deutliche Ruhedyspnoe (Atemfrequenz 30/min.), fahle Blässe, Exsikkose

• grobblasige RG´s über allen Feldern• RR 120/80 mmHg; Puls 76/min;Temp. 37.7° C• BGA: pO2 55.8 mmHg, pCO2 51.0, pH 7.37

EKG Labor Rö-Tx weiter

EKG 03.06.2000 Tag 1

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Labor 03.06.2000 Tag 1

• 12:15 Leuko 18.6 (); CRP 142.4 (); Quick 88; PTT 32.3Crea 84; HST 8.5; LDH 9.25 (); ALAT 0.17; ASAT 0.25;

• 22:45 Leuko 16.7 (); CRP 279 (); Quick 51 (); PTT 34.5Crea 125 (); HST 11.6 (); Myoglobin 257.7 () ; ALAT 0.16; ASAT 0.27; TropT <0.1, Laktat 1.43

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Röntgen-Thorax 03.06.2000 Tag 1

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ITS 03.06.2000 Tag 1

• Intubation und Beatmung (BIPAP-Modus):• Beatmungsparameter: FiO2 70%, p max. 35 cm

H2O, PEEP 12 cm H2O, Vt 470 ml, AF 20/min.• BGA: pO2 65.8 mmHg, pCO2 44.3 mmHg, pH 7.35• Temp. um 39.5° C• Blutdruck um 100/70 mmHg, Puls 128/min.,

rhythmisch, geringe Katecholamindosen

ITS 03.06.2000 Tag 1

• Diagnostik:• 3 Päarchen Blutkulturen innerhalb 1 Stunde• Bronchoskopie mit Spülung li OL• Urin auf Legionellen Antigen

• Therapie: Ampicillin/Sulbactam 3x3 g i.v. + Tobramycin 320 mg 1 x tgl. i.v.

TED1 TED2 weiter

TED, Frage 1

1. Trachealsekret wäre ausreichend gewesen, eine Bronchoskopie war überflüssig

2. Eine Spülung war zu wenig, es hätte ein bronchoalveoläre Lavage (BAL) durchgeführt werden müssen

3. Atemwegsmaterial wird nachts in der Regel nicht schnell genug transportiert, deshalb Abnahme besser am nächsten Morgen

4. Blutkulturen führen bei Pneumonie fast nie zu einem Ergebnis, können also verzichtet werden

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TED, Frage 2

1. Ampicillin erfasst alle Erreger der ambulant erworbenen Pneumonie (CAQ) und hätte daher ausgereicht

2. Eine Kombinationstherapie ist bei schwerer CAP Pflicht, Aminoglykoside sind ideale Kombinationspartner

3. Atypische Erreger sind die wichtigsten Pathogene bei CAP, deshalb hätte Erythromycin gegeben werden müssen

4. Bei Rauchern und Patienten mit Lungenvorerkrankung muß gehäuft mit gram negativen Erregern gerechnet werden, eine breiter wirksame Antibiose ist notwendig

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ITS 04.06.2000 Tag 2

• deutliche AZ-Verschlechterung• RR-Abfall 70/30, hoher Katecholaminbedarf• einsetzendes Vorhofflimmern, Anurie• Temperaturen bis 41° C• Beatmungsparameter: FiO2 80%, Vt 420 ml, sonst

unverändert• BGA: pO2 60.1 mmHg, pCO2 56.3 mmHg, pH 7.22

Labor Rö-Tx weiter

Labor 04.06.2000 Tag 2

• Leuko 21.0 (); CRP 504.1 (); Hb 8.8• Quick 45 (); PTT 33.4 • Crea 156 (); HST 13.6 () • ASAT 0.38; ALAT 0.23; CK 3.29; Myo 253.4 ();

Laktat 4.6 () • K 4.89; Ca 2.3

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Röntgen-Thorax 04.06.2000 Tag 2

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ITS 05.06.2000 Tag 3

• Patientin beatmet, Beatmungsparameter stabil:• FiO2 65%, PEEP 12, p max 35, Vt 520 ml, AF 20/min.• BGA: pO2 68.8 mmHg, pCO2 40.0 mmHg, pH 7.20• weiterhin: RR 90/65; Temp. schwankend zwischen

38.5° und 39.9° C• Anlage Sheldon-Katheter und Einleitung Dialyse

Labor Rö-Tx Mibi weiter

Labor05.06.2000 Tag 3

• Leuko 19.5 (); CRP 471.5 () • Crea 303 (); HST 22.6 () • Quick 50 (); PTT 40.8 () • Protein 44.5; Albumin 22.3; Myo 513.7; LDH 15.17

(); ALAT 0.3; ASAT 0.64, Laktat 4.2 () • K 3.93; Ca 1.55 ()

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Röntgen-Thorax05.06.2000 Tag 3

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Mikrobiologie05.06.2000 Tag 3

• Lavage: Klebsiella pneumoniae

• Blutkultur: negativ

• Urin: Legionellennachweis negativ

zurückResis-tenz

Mikrobiologie- Befund6.6.00 Tag 4

• Material: Bronchialsekret • Kultur: Klebsiella pneumoniae• Antibiogramm: Ampicillin R

Ampicillin/Sulbactam IGentamycin STetracycline SErythromycin RCeftriaxon SMeropenem SLevofloxacin S

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ITS 06.06.2000 Tag 4

• Patientin beatmet, Beatmungsparameter leicht verschlechtert:

• FiO2 70%, PEEP 12, p max 35, Vt 500 ml, AF 20/min.• BGA: pO2 63.0 mmHg, pCO2 47.9 mmHg, pH 7.20• Labor: Leuko 23.7 (); CRP 493.7 () • weiterhin: RR 90/65; Temp. schwankend zwischen

38.5° und 39.9° C• Umstellung der Antibiotika auf Tavanic® 2 x 0.5 g i.v.

TED3 weiter

TED, Frage 3

1. Das Antibiogramm zeigt, daß die Antibiose wirkt, ein klinischer Erfolg ist erst nach 3 Tagen zu erwarten

2. Klebsiellen sind nicht Ampicillin empfindlich, eine Umstellung war erforderlich

3. Meropenem ist mit 3x0.5g für einen Dialysepatienten überdosiert

4. Die Kombinationstherapie mit Gentamycin hätte auf keinen Fall beendet werden dürfen

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ITS09.06.2000 Tag 7

• Patientin beatmet.• Beatmungsparameter:

FiO2 50%, PEEP 10, p max 30, Vt 610 ml, AF 20/min.• BGA: pO2 63.9 mmHg, pCO2 36.9 mmHg, pH 7.33• RR zwischen 90/60 und 120/70 mmHg,

Katecholaminbedarf verringert sich• Temp. relativ konstant bei 38.5° C• Therapie: weiter Tavanic 2x500 mg i.v.

Labor Rö-Tx weiter

Labor09.06.2000 Tag 7

• Leuko 12.7 (); CRP 222.6 (); Hb 5.6• Crea 220 (); HST 21.6; • Quick 58 (); PTT 38.7• Protein 51.3 (); Albumin 26.9 (); ALAT 0.46;

ASAT 0.33; LDH 13.1 (); Myo 230 ()• K 4.87; Ca 1.85 ()

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Röntgen-Thorax 09.06.2000 Tag 7

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ITS11.06.2000 Tag 9

• Pat. weiter BiPAP beatmet• Beatmungsparameter:

FiO2 35%, PEEP 5, p max 30, Vt 750 ml, AF 15/min.• BGA: pO2 71.5 mmHg, pCO2 37.7 mmHg, pH 7.34• Temp. zwischen 37.4° und 38.2°• RR konst. 140/80 mmHg, nur noch Katecholamine in

Nierendosis; Sedierung wird reduziert

Labor weiter

Labor11.06.2000 Tag 9

• Leuko 10.7 (); CRP 75.5 (); Hb 6.2 ()• Quick 87 (); PTT 34.3 • Crea 201 (); HST 19.7 (); Myo 231• ALAT 0.73; ASAT 0.9; Protein 56.9 (); Albumin

29.8 (); LDH 9.2 ()• K 4.65; Ca 1.97 ()

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ITS11.06.2000 Tag 9

• Patientin jetzt mit druckunterstützter Spontanatmung (PSV).

• Beatmungsparameter:FiO2 35%, PEEP 5, ASB 20 cm H2O, Vt 530 ml, AF 28/min.

• BGA: pO2 68.1 mmHg, pCO2 35.9 mmHg, pH 7.39• RR stabil, Ausscheidung normal, keine Katecholamine

ITS 15.06.2000 Tag 13

• Extubation, 2l O2 über Nasensonde• BGA: pO2 62.8 mmHg, pCO2 39.3 mmHg, pH 7.44• Mikrobiologie: Nachweis von Pseudomonas

aeruginosa• Therapie: Umsetzen auf 1x500 mg Levofloxacin

p.o

Mibi TED4Labor weiter

Labor15.06.2000 Tag 13

• Leuko 9.3 (); CRP 47.7 ()• Crea 128 (); HST 12.0 ()• Quick 92 (); PTT 32• Protein 61.4 (); Albumin 28.5 (); ALAT 0.54;

ASAT 0.77; LDH 6.2 ()• K 4.22; Ca 2.09 ()

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Mikrobiologie- Befund15.6.00 Tag 13

• Material: Bronchialsekret • Kultur: Pseudomonas aeruginosa• Antibiogramm: Piperacillin R

Piperacillin/Tazobactam IGentamycin RAmicacin ICeftazidim SMeropenem SCiprofloxacin SLevofloxacin S

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TED, Frage 4

1. Eine sekundäre Pseudomonaspneumonie ist aufgetreten, die Umstellung auf ein Chinolon ist daher sinnvoll, es hätte jedoch i.v. gegeben werden müssen

2. Die Therapie mit Meropenem hätte beibehalten werden müssen, da der Pseudomonas empfindlich ist

3. Es handelt sich um eine Pseudomonaskolonisation, eine Behandlung ist nicht sinnvoll

4. Meropenem hätte mit Levofloxacin kombiniert werden müssen, weil die Kombinationstherapie mit beiden Substanzen, die höchste Pseudomoinaswirksamkeit hat

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ITS 17.06.2000 Tag 15

• Verlegung auf Normalstation

• Fortsetzung der oralen Antibiotikatherapie bis 20.06.00

• Verlegung zur Rehabilitationsbehandlung am 24.06.00

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