Kasuistik

Der Unfallchirurg 4 · 97320

Unfallchirurg1997 · 100:320–323 © Springer-Verlag 1997

M.Wick · E. J. Müller · A. Ekkernkamp · G. Muhr · Chirurgische Universitätsklinik und Poliklinik,Berufsgenossenschaftliche Kliniken „Bergmannsheil“, Bochum

Fehldiagnosen bei verspätet erkannter beidseitiger simultanerRuptur der Quadrizepssehnen

Zusammenfassung

Es wird über den seltenen Fall einer beidsei-tigen, simultanen Quadrizepssehnenrupturbei einem 38jährigen Patienten berichtet.Die initiale Diagnose lautete dabei „Band-scheibenprolaps“ und es dauerte trotz inten-siver Diagnostik, einschließlich mehrereroperativer Eingriffe sowie einer neurologi-schen und psychiatrischen Abklärung, fast 3 Monate bis das Krankheitsbild erkannt undkausal behandelt wurde. Im speziellen wirddabei die gipsfreie, intensive postoperativeMobilisation des Patienten dargestellt.

Schlüsselwörter

Quadrizepssehnenruptur · Frühmobilisie-rung

Die beidseitige, simultane Quadri-zepssehnenruptur ist eine Rarität unddementsprechend sind in der medizini-schen Fachliteratur seit der Erstbe-schreibung von Steiner und Palmer [11]aus dem Jahre 1949 nur Einzelfälle pu-bliziert worden, insgesamt weniger als50 [16].

Schon die Quadrizepssehnenrupturan sich ist ein seltenes Ereignis.Betroffensind meist Männer jenseits des 50. Le-bensjahres.Nach den Angaben von Hohl-bach beträgt die Reißfestigkeit der Qua-drizepssehne 15 – 30 kp/mm2, eine Kraft,die selbst unter größter Beanspruchungnicht erreicht wird [3]. Bei Verletzungenim Kniebereich treten daher wesentlichhäufiger Frakturen der Patella als eineRuptur der Quadrizepssehne auf. Einewesentliche Rolle in der Genese einerRuptur der Quadrizepssehne wird dem de-generativen Vorschaden,bedingt durch un-terschiedliche ätiologische Faktoren,bei-gemessen.

Anhand der Beschreibung eines wei-teren Falls einer beidseitigen, simulta-nen Quadrizepssehnenruptur werdenunsere eigenen positiven Erfahrungenmit der frühfunktionellen Behandlungder Verletzung nach entsprechender Ver-sorgung dargelegt. Interessant ist aberauch der initial unglückliche Gang derDiagnostik einer eigentlich leicht er-kennbaren Läsion. Die Geduld des Pati-enten ist gering, er steht weiteren opera-tiven kritisch gegenüber, forensischeMaßnahmen sind naheliegend.

Fallbeschreibung

Herr J.H., ein 38jähriger Bergmann, stolperteam 24.04.93 beim Spazierengehen und fiel aufbeide Kniegelenke.Auch nach dem ersten Ab-klingen der initialen Schmerzen konnte ersich nur mit größter Mühe erheben, knicktejedoch immer wieder beidseitig mit den Knienein.Es erfolgte daher die stationäre Aufnahmedes Patienten unter der Verdachtsdiagnose„Bandscheibenprolaps“.Trotz umfangreicherneurologischer Untersuchungen konnte keineUrsache für das Beschwerdebild eruiert wer-den.Als Nebenerkrankung war ein bisher lo-kal behandelter Lupus erythematodes be-kannt. Unter dem Bild einer weiterhin beste-henden erheblichen Steh- und Gangunsi-cherheit wurde Anfang Mai 1993 eineArthroskopie des rechten Kniegelenks durch-geführt.Auch mit diesem Eingriff konnte ein,den Beschwerden entsprechendes morpho-logisches Korrelat,nicht nachgewiesen werden.Der Patient wurde nach Hause entlassen undwegen der Persistenz der Symptomatik er-folgte im Juni 1993 die stationäre Wiederauf-nahme zur Arthroskopie des linken Kniege-lenks, wiederum ohne faßbaren Befund. Inder Zwischenzeit konnte sich Herr H. größ-tenteils nur mit dem Rollstuhl fortbewegen.Zurweiteren Abklärung wurde er unter dem Ver-dacht einer psychischen Genese in einer psy-chiatrischen Fachabteilung vorgestellt unddort stationär behandelt. Es konnte jedochweder das klinische Beschwerdebild gebes-sert, noch eine kausale Ursache hierfür ge-funden werden.Unter dem Aspekt einer mög-licherweise doch arthrogen bedingten Geh-

Dr. M.WickChirurgische Universitätsklinik und Poliklinik,Berufsgenossenschaftliche Kliniken,„Bergmannsheil“, Bürkle-de-la-Camp-Platz 1,D-44789 Bochum

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Unfallchirurg1997 · 100:320–323 © Springer-Verlag 1997

M.Wick · E. J. Müller · A. Ekkernkamp · G. Muhr

Misdiagnosis of a late simultaneous and bilateral rupture of the quadricepstendon

Summary

In this article we report a very rare case of si-multaneous and bilateral rupture of the qua-driceps tendon in a 38-year-old patient.Theinitial diagnosis was “herniated vertebraldisk”. Although there was an extensiveneurological and psychiatric examination incombination with several operations, it tookalmost 3 months until the real reason wasfound. In this case report we describe ourpostoperative treatment of early mobiliza-tion and compare it with other therapies.

Key words

Rupture of the quadriceps tendon · Early mo-bilization

und Stehbehinderung erfolgte am 24.6.93 dieerneute Vorstellung in einer weiteren Unfall-chirurgischen Abteilung.Dort imponiert eineleichte Ergußbildung beider Kniegelenke.Diediagnostische Punktion ergab jeweils 30–40 mlbernsteinfarbene Flüssigkeit. Desweiterenzeigte sich auf den Tangentialaufnahmen derKniescheiben eine ausgeprägte Lateralisie-rung und Kippung derselben.Zur Evaluierungder eigentliche Ursache dieser radiologischenBefunde wurde die Indikation zur Probear-throtomie am linken Kniegelenk gestellt. Da-bei konnte dann definitiv das Vorliegen eineskompletten Quadrizepssehnenabrisses nach-gewiesen werden. Bei der Aufnahmeuntersu-chung in unserer Klinik war sowohl inspek-torisch als auch palpatorisch eine Delle ca.2 cm kranial des oberen Patellapols an bei-den Kniegelenken zu erkennen (Abb. 1). Eineaktive Streckung war an beiden Kniegelen-ken nicht möglich.Daneben imponiert an bei-den Oberschenkeln eine ausgeprägte Atro-phie der Quadrizepsmuskulatur.

Operative VersorgungAm 16.7.93 erfolgte die beidseitige operative Ver-sorgung durch eine Quadrizepssehnennahtund Augmentation mit einer Drahtcerclage.In-traoperativ zeigte sich am rechten Kniege-

lenk eine geringgradige Regeneratbildung.Nach Excision des Regenerats und Anfrischender Stümpfe wurden die beiden Sehnenen-den mit Vicryleinzelknopfnähten readaptiert.Eine sichernde Drahtcerclage wurde sowohlim Bereich der proximalen Quadrizepssehneals auch der Patellaspitze eingebracht (Abb. 2).Dieses Vorgehen wiederholte sich am linkenKniegelenk. Die intraoperative Überprüfungergab beidseits eine Beugefähigkeit bis 60°.

NachbehandlungBereits am ersten postoperativen Tag wurdemit einer intensiven Physiotherapie begon-nen: Das Programm beinhaltete sowohl Kräf-tigungsübungen für die Quadrizepsmusku-latur als auch die mehrmals tägliche konti-nuierliche passive Bewegung (CPM) auf derE-Schiene (Streckung/Beugung: 0-0-40°).HerrH. wurde bereits zu diesem frühen Zeitpunktbei ausreichendem Tonus der Quadrizeps-muskulatur an 2 Unterarmgehstützen bei an-gelegten Konfektionsknieorthesen (Zimmer-schienen) mobilisiert. Am 6.8.93, 3 Wochenpostoperativ, war der Patient an 2 Unterarm-gehstützen voll mobilisiert und konnte ausder stationären Behandlung entlassen wer-den.Zu diesem Zeitpunkt konnten beide Beinegestreckt angehoben werden. Der Bewe-gungsumfang betrug an beiden Kniegelen-ken für Streckung/Beugung 0-0-50°.Nach derEntlassung aus der stationären Behandlungwurde weiterhin ambulant ein intensives kran-kengymnastisches Programm durchgeführt.Die aktive Beugung gaben wir bis zur 6. post-operativen Woche nur bis 50° frei.

Nach 18 Wochen erfolgte die Metallent-fernung an beiden Kniegelenken. Die Beweg-lichkeit des rechten als auch des linken Knie-gelenks lag bei reizlosen Narbenverhältnis-sen zwischen 0-0-120°.

Bei einer Nachuntersuchung im Dezem-ber 1993 lief der Patient ohne Zuhilfenahme vonUnterarmgehstützen,war voll mobilisiert undarbeitsfähig (Abb. 3). Die Kontrolluntersu-chung 3 Jahre postoperativ zeigte weiterhinein erfreuliches Ergebnis: Beide Kniegelenkewaren frei beweglich (0-0-130°), beide Beinekonnten in den Kniegelenken aktiv gestrecktwerden, die Qudrizepsmuskulatur war gutauftrainiert und der Patient bereits seit mehrals 21⁄2 Jahren wieder voll arbeitsfähig.

Abb. 1 b Suprapatel-lare Dellenbildungbeidseits bei bilatera-ler, simultaner Quadri-zepssehnenruptur

Abb. 2 m Operationssitus mit eingebrachterDrahtcerclage

Kasuistik

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Diskussion

Die beidseitige, simultane Ruptur derQuadrizepssehne ist ein äußerst seltenesEreignis. Die Diagnose ist anhand deraugenscheinlichen klinischen Sympto-matik und Befunde eigentlich ohne großenAufwand zu stellen,doch nicht nur in un-serem Fall wurde das Krankheitsbild auf-grund der Beidseitigkeit der Beschwerdeninitial verkannt: Die Verdachtsdiagnoselautete „Bandscheibenprolaps“, in ande-ren Fallbeschreibungen z. B. „Guillain-Barré „ [2]. Natürlich erbringt die Kern-spintomographie endgültige Sicherheitin der Diagnosestellung [4]; diese kannjedoch nach unserer Meinung bei derEindeutigkeit der klinischen und auchkonventionell radiologischen Befundevernachlässigt werden.Wesentlich schnel-ler und kostengünstiger kann die Qua-drizepssehnenruptur ultrasonographischmit einem bildgebenden Verfahren nach-gewiesen werden [13].

Infolge der hohen Reißfestigkeit derQuadrizepssehne werden verschiedeneprädisponierende Faktoren angenom-men, die das Sehnengewebe zusätzlichdegenerativ verändern und damit dieRuptur begünstigen.In der Literatur wer-den dabei vor allem Stoffwechseler-krankungen (Diabetes mellitus, Gicht),ein entzündliches Geschehen (chroni-sche Nephritis), endokrine Störungen(Hyperparathyreoidismus), vaskuläre

Krankheiten (Periarteritis), ein Lupuserythematodes sowie rezidivierende Mi-krotraumen bei beruflicher Expositiongenannt [1 – 3, 5, 8, 9, 15].

In diesem Fall lagen 2 Dispositions-faktoren vor: 1. die rezidivierenden Mi-krotraumen bei seiner Tätigkeit als Berg-mann, 2. der Lupus erythematodes.Einschränkend muß jedoch hinzuge-fügt werden, daß in den bisherigenFallbeschreibungen [6, 9, 12, 14] eineLangzeittherapie mit Kortikosteroidendurchgeführt worden war, hier jedochnicht.

Einigkeit besteht in der Therapie derbeidseitigen Quadrizepssehnenrupturdurch die direkte Naht nach Anfrischender Sehnenstümpfe. Zur besseren Fixie-rung und Entlastung der Sehnen werdenzusätzlich verschiedene Drahtzuggur-tungssysteme angebracht.

Strittig ist weiterhin die postopera-tive Nachbehandlung.Zimmermann emp-fiehlt die Ruhigstellung beider Beine biszur Wundheilung in einer Oberschen-kelgipsschiene [16], danach die Anlageeines Oberschenkeltutors und spätereMobilisation an Unterarmgehstützen.BeiHohlbach werden beide Beine ebenfallsin einem Gipstutor ruhiggestellt [3],nach2 Wochen erfolgt die Mobilisierung imGips am Gehwagen, danach an Unter-armgehstützen. Andere Autoren ratenzur Ruhigstellung im Gipstutor für einenZeitraum von 3 – 6 Wochen [7, 10].

Aufgrund des langen Leidenswegesund um ein weiteres Fortschreiten derAtrophie der Oberschenkelmuskulaturzu vermeiden, entschlossen wir uns zueiner intensiven Mobilisation mit sofor-tiger Vollbelastung beider Beine an Un-terarmgehstützen bereits am ersten post-operativen Tag. Akzidentelle Belastun-gen des Streckapparats der Kniegelenkewurden durch das Anlegen von Konfek-tionstutoren verhindert.Zusätzliche kran-kengymnastische Übungen zum Aufbauder Oberschenkelmuskulatur (2mal/Tag)vervollständigten das Programm. ZurVermeidung von Verklebungen im Knie-gelenkbereich wurde unmittelbar post-operativ mit kontinuierlichen passivenBewegungen auf einer E-Schiene mehr-mals täglich für je 1⁄2 h (initiales Bewe-gungsausmaß 0-0-40°) begonnen. Dasweitere Programm umfaßte Übungen aufdem Laufband sowie im Bewegungsbad.

Obwohl auch die weiter oben be-schriebenen Nachbehandlungsrichtli-nien anderer Autoren gute klinische Re-sultate erbrachten, empfehlen wir diemöglichst frühzeitige Mobilisation desPatienten mit angelegten Schutzschie-nen. Dieses Verfahren ist für den Patien-ten sehr komkortabel, da lange Liegzei-ten durch Gipsimmobilisation entfallen,ebenso wird das Risiko von throm-boembolischen Komplikationen redu-ziert. Wesentlich sind auch die Verkür-zung der Hospitalisation und Dauer derArbeitsunfähigkeit.

Nicht unterschlagen werden solltenjedoch die Kooperationsbereitschaft desPatienten sowie die Qualifikation undEinsatzfreude des Physiotherapeuten alswichtiger Therapiepfeiler. Trotz der Sin-gularität des vorliegenden Falls kann diegipsfreie Frühmobilisation als Nachbe-handlungsschema empfohlen werden.

3a 3b

Abb. 3 a, b m Funktionsbilder 5 Monate postoperativ

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