E. R. Kastenbauer: Fehler und Gefahren bei der Korrektur der Sattelnase 333

Transplantates lassen und diesen Knorpel in eine Tasche zwischen Vestibulum und AuBenhaut einsetzen und festn/ihen.

Ein besonders schwieriges Problem stellt die Korrektur endonasaler Strikturen dar. Mit der L6sung dieses sehr schwierigen Problems haben wir uns seit Jahren befabt. Nach unserer Meinung mul3 die Korrektur durch Hautknorpel-Transplantate erfolgen, die gleichzeitig Haut, aber auch Stfitzsubstanz zur Vermeidung von Kontrakturen an den Ort des Geschehens bringt. Bei den oft doppelseitigen Stenosen kann man dieses Transplantat in besonderer Weise zurechtschneiden und fiber die craniale Septum- kante hinweg in einem Arbeitsgang implantieren. Die Teilung des Hautanteiles in der Mittellinie erlaubt die Nahtverbindung mit der umgebenden Mucosa in jedem Na- sengang, ohne dadurch die Knorpelstiitzsubstanz zu schw/ichen.

V. E.R. Kastenbauer (Miinehen): Fehler und Gefahren bei der Korrektur der Sattelnase

Faults and Risks in Rhinoplasty of Saddle Nose

Summary. Different problems in the reconstructive surgery of saddle nose are discussed. The various problems of the corrective procedure for saddle nose are described as well as the different possibilities of using autologous (autogen) and ho- mologous (allogen) cartilaginous and bone transplants or alloplastic (Silastic) implants. Because obstruction of nasal breathing accompanies a large proportion of the noses which appear to require correction externally, internal and external correction of the saddle nose must always be carried out at the same time.

Meist von traumatischer Genese, kann die Sattelnase auch als Folgezustand nach einem Nasenseptumabsze6 oder nach einer unsachgem/i6en Nasenseptumresektion bestehen. In den seltensten F/illen ist die Sattelnase angeboren.

Grunds/itzlich sollte die Rekonstruktion einer eingesattelten Nase den umgekehr- ten Weg der Traumatisierung bzw. der L/ision gehen. Dies besagt, dab bei Fehlen von stfitzendem Knorpelmaterial im Bereich der knorpeligen Nase dieses replantiert wer- den mu6, um somit eine hinreichende Abstiitzung der Weichteilnase zu erreichen. Die alleinige Transplantation eines Knorpel- bzw. Knochenspanes unter die Nasenr/ik- kenhaut entspricht nur in den seltensten F/illen einer funktionellen Rhinoplastik.

Bei der alleinigen Unterf'titterung der Nasenrfickenhaut mit einem Transplantat wird eine pathologisch ver/inderte Nasenklappe sowie ein eventuell mehrfach frak- turiertes Nasenseptum unberticksichtigt gelassen. Die normalerweise 1/ingsoval/ir ge- staltete Nasenklappe ist bei der Sattelnase yon oben her abgeplattet, die/ibrige Nase ist selten hinreichend weir und luftdurchl/issig. Durch die Abflachung der Na- senklappe wird die ansonsten zum mittleren und oberen Nasenabschnitt gerichtete Luftstr6mung vermehrt zum unteren Nasengang abgelenkt, woraus eine Einschdin- kung der Nasenatmung resultieren kann.

Ist die Nasenklappe extrem abgesunken oder ihr Dombereich geschrumpft und die Streckung dieses abgerundeten Areals nach dem Wiederaufbau des knorpeligen Na- senseptums unter Erh6hung des Nasenr/ickens noch immer insuffizient, so mul3 unter Umst/inden mit dem Transponieren yon tiberschfissigem Deckmaterial aus der Pars

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membranacea, mit freien Hauttransplantaten oder mit zusammengesetzten Hautknor- peltransplantaten aus der Ohrmuschel entspreehend rekonstruktiv vorgegangen wer- den.

Unted~if3t man in diesen F~illen die Klappenplastik, so entsteht nach der Ein- bringung des Nasenrfickenspans eine Deckungslficke an Innenauskleidung speziell im Klappenbereieh, d. h. am Ubergang vom Dreiecksknorpel zum Flfigelknorpel. Man kann zwar versuehen, dureh Mobilisierung der Innenauskleidung oder durch freie Transplantation von Deekmaterial diese Lficke zu schliel3en. Nicht selten kommt esje- doch zu einer erneuten Schrumpfung in diesem Bereich, deren Konsequenz die erneute Retraktion der Nasenrfiekenhaut mit nachfolgender Teilresorption des Knorpel- oder Knochentransplantates oder bei Verwendung von Kunststoff die AbstoBung dieses Implantates ist.

Kommt es nach der Verwendung yon cialitkonserviertem Fremdknorpel beim Verschlul3 des Hemi- oder Transfixionsschnittes intra- oder postoperativ im Schnittbe- reich wegen der knappen Innenauskleidung zu einer Dehiszenz fiber dem Fremd- knorpel, so ist eine spontane Epithelisierung nicht zu erwarten. In diesen F/illen bringt nur die Unterffitterung der Dehiszenz mit autogener Faszie - am besten ist hier Temporalisfaszie geeignet - die Deekung des allogenen Knorpels und die Epithe- lisierung der Dehiszenz fiber dem allogenen Transplantat. Schnittffihrungen, die die/iu- f3ere Nasenhaut durchtrennen, sind heute unfiblich.

Ist die Nasenrfickenhaut stark narbig und atrophisch ver/indert und 1/il3t sieh auch durch ein ausgedehntes Decollement im seitlichen Nasenbereich kein ausreichendes Spanlager gewinnen, so mul3 ein gutes Empf'~ingerlager ffir einen Span durch den Hautersatz mittels Hautlappen aus dem Stirnbereich erfolgen. Wird dieses Vorgehen aul3er aeht gelassen, so riskiert man nach der Spaneinbringung unter atrophische Hautbezirke entweder deren Nekrose oder dutch den starken Zug auf ein Transplantat dessen Resorption oder AbstoBung.

Aus dem eben Gesagten ergibt sich somit von selbst, dal3 bei einem GroBteil der knorpeligen Sattelnasen der Wiederaufbau der Nasenscheidewand im knorpeligen Abschnitt vordergrfindig ist.

Die hierffir angewandten Methoden basieren letztlich alle auf der gleichen Vorstel- lung, die noeh vorhandenen Septumteile zu erhalten oder wieder zu verwenden und bei Mangel an naseneigenem Knorpelmaterial autogenen oder, im Ausnahmefall, allo- genen Knorpel mit einzubauen. Diese Transplantate werden dabei nicht nur in die Co- lumella oder in den Nasenrficken eingearbeitet, sondern bei ausgedehnteren Knor- peldefekten zwischen die beiden Mukoperichondriumbl/itter des Nasenseptums ein- gelegt.

Ist das Nasenseptum in seiner Kontinuit~it weitgehend erhalten neben die Maxillo- Vomerleiste luxiert, so kann nach der basalen und hinteren Mobilisierung des Quadran- gularknorpels und nach der Durehffihrung s/imtlicher Osteotomien das ausgesprengte Septum rnit geringffigiger basaler Reduktion mitunter wieder in die alte Position gebracht werden. Man kann dureh diese der ,,Push down"-Methode gegenl~iufigen Technik eventuell soviel an HShe zurfickgewinnen, dab eine weitergehende zus/itzliche Spanimplantation oder Transplantation fiberflfissig wird.

Als Spanmaterial kommt bei kleinen Einsattelungen Knorpelmaterial aus dem Nasenseptum in Betracht, wobeijedoch eine Einlagerung yon mehreren kleinen Knor- pelpartikeln unterbleiben soll, da diese postoperativ als Einzelstficke sichtbar werden

Fehler und Gefahren bei der Korrektur der Sattelnase 335

Abb. la--b

k6nnen. Man sollte deshalb nach Mfglichkeit einen durchgehenden 1/ingeren Span aus dem mittleren AnteiI des Septums entnehmen, ohne die Sttitzfunkfion der Nasen- scheidewand zu gef'~ihrden. Nasenfliigelknorpelanteile, die bei der Luxations- oder Eversionsmethode entfernt werden, eignen sich ebenfalls nur zum Ausgleich kleiner knorpeliger Einsattelungen. Dies gilt speziell f/Jr die sogenannten ,,Pseudo-Sattelna- sen", wobei eine Einsattelung im knorpeligen Bereich durch eine extreme Hyperplasie der Nasenflfigelknorpel vorget~iuscht werden kann.

Allogenes, cialitkonserviertes Knorpelmaterial ist nur bedingt tauglich, und zwar speziell in Zonen, die ein relativ ruhiges, yon Bewegung freies Spanlager darstellen. A1- logene Knorpeltransplantate, die in die Vordernase eingebaut werden, unterliegen einer h6heren Resorptionsrate als solche im Nasenrfickenbereich. Zudem mul3ten wir bei etwa 5% solcher Patienten postoperativ Entzfindungsreaktionen im Nasenriicken- bereich beobachten, deren Ursache m/Sglicherweise eine immunologische Abwehr- reaktion war.

Grunds/itzlich mug zwischen Sattelnasen mit normaler Konfiguration der Na- senspitze und solchen mit abgesenkter Spitze unterschieden werden. W/ihrend die erstgenannten in der Regel durch einfaches Unterlegen des Sattels mit autogenem Knorpel ausgegtichen werden, erfordern die Sattelnasen mit abgesunkener Nasen- klappe und Nasenspitze zwei Transplantate aus autogenem Rippenknorpelmaterial. Am besten w/ihlt man zwei Transplantate, die sich gegenseitig im Spitzenbereich leicht /iberlagern, wobei der Nasenrtickenspan so lang gew/ihlt werden soll, dab er eine gewisse Streckung des Nasenrtickens bedingt (Abb. la-b).

Wird ein L-f'drmiger Winkelspan verwendet, so besteht die Gefahr, dab bei seitli- chem Abgleiten des Spanes im Septum- oder Nasenrfickenbereich das gesamte Trans- plantat zur Seite verschoben wird.

In den meisten F/illen kommt es bei der Ausbildung einer Sattel-Breitnase am Ubergang zum kn6chernen Nasenrficken zu einem deutlichen Niveauanstieg, der im

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Vergleich zum Sattelniveau als Hfcker imponiert. Da man wegen der konstanteren Re- sorptionsrate vom kombinierten Knochen-Knorpelspan aus Rippe oder Beckenkamm abgekommen ist und seit Jahren dem rein knorpeligen Rippentransplantat den Vorzug gibt, mfissen bei der Spanimplantation bestimmte Punkte beachtet werden.

Um ffir das bis zur Glabella reichende Transplantat ein stabiles EmpF~ingerlager zu schaffen, empfiehlt es sich, nach der als erstes vorgenommenen Wiederaufrichtung der knorpeligen Nase den knfchernen Nasenrficken auf die Hthe der vorderen zwei Drittel der knorpeligen Nase zu reduzieren. Damit wird mit der gleichzeitigen Schaffung eines angedeuteten kntchernen ,,open roof" das entsprechende Lager geschaffen. Fertigt man den Nasenrfickenspan so lange, dab er nur den knorpeligen Sattel ausgleicht und am knSchernen Teil der Nase mit einer geringffigigen Oberlappung endet, so besteht die Gefahr, dab das distale Transplantatende am kntchernen Nasenrficken mobil bleibt und seitlich abgleitet.

Zu lang gew/ihlte Transplantate ktnnen zu einer sichtbaren Stufe in der Gla- bellaregion ffihren, zu groBe Transplantate ktnnen durch eine Oberdehnung einer bereits vorgeschiidigten Nasenrfickenhaut der Entstehung yon Teleangiektasien Vor- schub leisten. Tiefere Impressionen des knSchernen Gerfistes und der Glabella be- dfirfen des entsprechenden Transplantatausgleiches und tiefer Osteotomien.

Narben und asymmetrische Nasenl~icher sollten einzeitig korrigiert werden, bei Durchtrennung der narbigen Weichteildecke bei Narbenkorrekturen soil dem auto- genen Knorpelmaterial der Vorzug gegeben werden. Einer hidden columella ist mittels des Wiederaufbaus des Septums besonderes Augenmerk zu schenken, da die Spitze sonst h/ingend und die Oberlippe zu lang erscheint.

Wie bei nahezu allen plastischen Korrekturen ist auch der rhinoplastisch versorgte Patient nach einer Sattelnasenkorrektur fiber einen 1/ingeren Zeitraum, wenigstens bis zu einem Jahr, postoperativ zu betreuen. Gewisse Deviationen der Transplantate zum Teil unter EinschluB der begradigten angehobenen Nasenpyramide werden immer einmal auftreten, so dab gerade bei diesen Patienten die Ffihrung durch den Operateur bis zum richtigen Zeitpunkt der Nachkorrektur etwa 1 Jahr nach dem ersten Eingriff erforderlich wird. Vor allzu frfihen Korrekturen muB gewarnt werden, da sie bezfiglich eines Dauerresultates unbefriedigend sein ktnnen.

VI. S. Heilmich (Dortmund): Materialbedingte Gefahren der korrektiven Rhinoplastik

Risks Produced by Materials in Rhinoplasty

Summary. The fate of any implant depends decisively on the interaction between the implant bed and the implant material.

The existing deficiencies of bone and cartilage as human materials have constantly stimulated the search for other more suitable implants in rhinosur- gery.

In general, rigid and insufficiently elastic materials have proven a failure. Constant micro-traumas to the nose frequently lead to infections of the implant bed and finally to the loss of the implant. Angular or L-shaped implants have given inadequate results due to mechanical susceptibility.