H. J. Denecke: Fehler und Gefahren bei der Tracheotomie 393

Wir konnten vor mehreren Jahren in Arbeiten (HNO-Berlin, Arch. f. HNO) zur Erweiterung des Operationsfeldes des Chirurgen in geeigneten F/illen auf eine sehon friiher angewandte, yon uns mit Herrn ~iehter modifizierte Insu]]lations- narkose mittels diinner Sonde hinweisen.

Es handelt sich um eine Sonde yon 12 charr., welehe nach entsprechender Vorbereitung in die Trachea eingefiihrt wird. Es handelt sich um ein Lachgas- Sauerstoffgemisch, der Patient atmet spontan in l~elaxation.

]:)as derartig erweiterte Operationsfeld eignet sich inshesondere ffir endolarynge Exstirpation yon Stimmband, Taschenband, Aryknorpel und obturierenden sub- glottischen Tumoren, wie sie dutch einwachsende Granulationen in der Trachea nach Tracheotomie entstehen k6nnen, ausgedehnten Papillomen etc.

Wit wollten nicht vers~umen, nochmals auf diese Methode hinzuweisen, welche sich bei uns bisher in mehr als 300 Fallen ohne Narkosezwischenfall bestens bew/~hrt hat.

P. FRITSCHE-Homburg (Saar) (SchluBwort) : Die Langzeitintubation hat gerade im S~uglings- und Kindesalter die Tracheotomie in den meisten F~llen umgehen lassen, wie es sich bei einer mehrw6chigen I-Iospitation in der Univ.- Kinderklinik I-Ielsinki (Leiter der Intensivstation: I)r. Suutarinen), nach ]~erichten anderer Autoren und nach unseren eigenen Erfahrungen ergeben hat. Voraus- setzung dazu ist jedoch eine eingehende Oberwachung und Betreuung durch exakt geschultes Personal einsehlielllich einer guten Anfeuchtung der Inspirations- luft, sterilem Absaugen und Verwendung yon PVC-Tuben. ])iese mfissen ge- weehselt werden, sobald eine Verlegung ihres Lumens beginnt, und sie sollen m6glichst nicht gebloekt werden, um ]:)ruckerseheinungen an der Trachealschleim- haut zu vermeiden.

Es beruhigt uns Anaesthesisten etwas, dab es heute doch verschiedene M6g- lichkeiten zur Behebung einer Stenose gibt, auch der iatrogen entstandenen.

Ahschliei3end danke ich noch einmal fiir die Berficksichtigung der anaesthesio- logischen Probleme hei Stenose-Patienten in Ihrem Kongrel~programm.

E. Vortriige auf Aufforderung

2. H. J. D]~SECKE-tteidelberg: Fehler und Gefahren bei der Traeheo- tomie

Die Tracheotomie, seit j eher einer der h/iufigsten Eingriffe am Luftweg, ist mi t einer re la t iv hohen Gefahrenquote belastet, so erfolgreich sich dieser Eingriff auch in den meis ten F~llen auswirken mag. Es erhebt sich die Frage, ob diese Gefahren, die einerseits i n Arros ionsblu tungen aus den grof3en Gef/H~en im oberen Thoraxdr i t te l oder aus den groBen ttalsgef/~l~en, andererseits in der Ausbi ldung yon Stenosen mi t erschwer~em Dekanfile- m e n t liegen, auf Fehler t ie r / ib l ichen Operat ionstechnik zurfickzuffihren u n d eventuel l zu vermeiden sind.

Aus diesem Grunde habe ich die L i te ra tu r a n h a n d des Zent ra lb la t tes his zum Jahre 1885 u n d einige noch ~ltere Operat ionslehren du tch -

394 H.J . Denecke:

gesehen. Dabei sind mir versehiedene Autoren immer wieder begegnet, die sieh mit diesem Problem besonders befaBt haben, tIueter, der bereits i872 in seiner Operationslehre viele Fehler der operativen Teehnik bei der Traeheotomie erw&hnt, ist auf die Gef/~gkomplikation nut wenig ein- gegangen. Sehr ausffihrlieh hat sieh Sehiiller in einer Monographie fiber die Tracheotomie aus dem Jahre 1880 mit den Komplikationen und Ge- fahren dieses Eingriffs auseinandergesetzt, aber aueh er ist auf die Ar- rosionsblutung kaum eingegangen. Die Monographie yon Chiari aus dem Jahre 1916 enthglt eine ausffihrliche Darstellung der Gefahren der Tracheotomie. Unter anderem findet sich hier eine Zusammenstellung fiber die t6dliehen Arrosionsblutungen nach dem Eingriff. Chiari kommt auf eine Quote yon 3 ~ wobei allerdings aueh Blutungen erfaBt sind, die mit der Traeheotomie direkt niehts zu tun haben, sondern auf das Grundleiden zurfiekzuffihren sind.

In den neuesten groBen Statistiken der Weltliteratur, die ieh vor 3 Jahren in meinem Hauptrefcrat ,,Unfallehirurgie des Gesiehtes und tIalses" im Kapitel fiber die Traeheotomie in der Unfallehirurgie [Arch. klin. exp. Ohr.-, Nas.- u. Kehlk.-Heilk. 191,352 (1968)] zusammengestellt habe, betr/~gt die Komplikat ionsrate tSdlicher Arrosionsblutungen naeh Traeheotomie zwisehen l~ und 2,50/0. Wenn man bedenkt, dab diese Statistiken aus grogen, hervorragend geffihrten Kliniken stammen, ist anzunehmen, dab der Prozentsatz im allgemeinen noeh h6her liegt. Man kann also sagen, dab sich die Gefahr der t6dliehen Arrosionsblutung naeh Traeheotomie im letzten halben Jahrhunder t praktiseh kaum vermindert bat. lguB nun diese katastrophale Folge der Tracheotomie als un- ab/~nderliehe Tatsaehe hingenommen werden, oder 1/~Bt sie sieh dureh eine Verbesserung der Operationsteehnik weitgehend barmen? Die gleiehe Frage stellt sieh hinsiehtlieh der Ausbildung yon Traehealstenosen mit er- sehwertem Dekanfilement, die ein Vielfaches der t6dliehen Arrosions- blutungen ausmaehen. Um diese Fragen zu kl&ren, soll auf Einzelheitcn der Operationsteehnik n/iher eingegangen werden.

Ob man den I tautsehni t t in horizontaler oder vertikaler Riehtung aus- fiihrt, ist sehon yon Soerensen 1930 diskutiert worden. Dabei weist er dar- auf hin, dab der horizontale Sehnitt ein besseres kosmetisehes Ergebnis hat, weft er in der Riehtung der Spannungslinien der I-Iaut verl/~uft. Den- noeh ist der L/~ngssehnitt, der in fiber 900/0 der F&lle in Anwendung kommt, nieht als fehlerhaft zu bezeiehnen, da jeder geschulte Operateur die da- dutch erzeugte Narbe unter Berfieksichtigung der RSTL korrigieren kann.

Beim Vorgehen auf die Trachea, was immer streng in der Medianlinie erfolgen soll, mug man sieh darfiber klar sein, dal] das Durehtrennen der galsfaeien vor der Trachea eine Er6ffnung des Italseingeweideraums dar- stellt. Naeh neueren Erkenntnissen der franz6sisehen Anatomensehule ist bei einer normal ausgebildeten Sehilddrfise der reehte Lappen immer etwas

l%hler und Gefahren bei der Tracheotomie 395

gr6Ber als der linke. Es kann in der postoperativen Phase also infolge unterschiedlieher Druckverhi~ltnisse und der Bewegung der Halseinge- weide beim Schluckakt und bei der Atmung zu einer Verschiebung im Bereich des I-Ialseingeweideraums kommen. Damit werden KrMte aus- gel6st, die unkontrollierbar als Druck der Trachealwand gegen die Kanfile wirksam werden. Bei Schflddriisenvergr6gerungen, mit denen man haufig rechnen mu$, wirkt sich der Druck der geraden ga lsmuskula tur auf Schild- &rise und damit auf Trachea und Kanfile noeh st/~rker aus.

Die frfihere Einteflung in obere, mittlere und untere Tracheotomie, die sich im Grunde nach dem Is thmus der Schilddrfise richter, hat insofern keine besondere Bedeutung, als es bei Erwachsenen und insbesondere bei /~lteren Patienten h/~ufig zu einem Tiefstand des Kehlkopfes gekommen ist. Dadurch ist man gezwungen, an der I-Iaut eine ,,tiefe" Tracheotomie im Jugulum und an der Trachea eine hohe Tracheotomie durchzuffihren. Immer mehr Autoren haben sich abet dahin entschieden, bei der Tracheo- tomie den Schilddrfisenisthmus zu durchtrennen und zu rcsezieren, eine Technik, die aus vielen Grfinden zu empfehlen ist.

Eine heftige Diskussion ist dar/iber entbrannt, ob man bei der Er- 6ffnung der Trachea nur einen Schlitz in den Knorpelspangen erzeugen und die Kanfile dutch diesen in die Trachea einffihren soil, oder ob gleich ein Fenster in Gr6ge des Kanfilenlumens auszustanzen ist. Die Erfahrung zeigt, dab bei 1/s Verweilcn der Kanfile fiber Woehen und Monate die seitlich der Kanfile anhegenden Knorpelantefle dutch Druck oder Periehondritis verloren gehen, so dab man die Ausschneidung eines Fen- stets nich~ als t~ehler bezeiehnen kann, wenn die Kanfile voraussiehthch ls verweilen wird.

Unter den Arrosionsblutungen, die nach der Traeheotomie in der Regel in der ersten Woche auftreten, soll man zwischen den extratrachealen und den intratrachealen unterseheiden. Bei den extratrachealen Blutungen handelt es sich, wenn sieh nieht gerade Ligaturen der Sehilddrfisenamberie infolge yon Nekrosen 16sen, um Blutungen aus dem Truneus braehio- eephaiicus und seinen ~sten, seltener um ven6se Blutungen aus dem oberen Thoraxgebiet. Ursaehe ist bei der in fiblicher Weise durehgeffihrten Tracheotomie der Druck der Traehealkanfile gegen eine Gef/~gwand, die auf dam relativ langen ungedeekten Weg zwisehen der Hautoberfl/iche im Jugulum und der Vorderwand der Trachea der Kaniile direkt anhegg. Dureh die oben besehriebenen Verschiebungen naeh Er6ffnung des tIals- eingeweideraums treten zuweflen unberechenbare Verlagerungen auch der Gef/~ge im Bereieh der oberen Thoraxapertur auf, eine Gefahr, die beim Vorliegen substernaler Schilddrfisenanteile besonders groB ist. Aueh sep- tisehe Prozesse und Entziindungen in diesem nieht dutch Hau t gedeekten Wundkanal vermehren die Arrosionsm6gliehkeit.

26 3_rch. kl in . exp. Ohr.-, Nas . - u. Kehlk . I Ie i lk . , Bd. 199 (Kongregber ich~ 1971)

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K o m m t es bei derartigen Entzfindungsprozessen nicht in den ersten Tagen zur Arrosion, so ist die Gefahr noch nicht gebannt. Infolge von Narbenschrumpfung kann es sp/~ter zur Verlagerung der groBen Gef/~Be nach cranial und medial in Richtung auf den oberen Manubrinmrand kommen, der als Fixpunkt besteht. Dadurch kann die Kanfile in der Folge- zeit in unmittelbare N/~he der GefgBe gelangen, was man an einer der Pulsation synchronen Bewegung der Kanfile erkennt. Zwar wird der Narbenpanzer die Gef/~Be ffir lange Zeit schiitzen, die Gefahr der Arrosion besteht aber immer welter.

I )a bei Variationen der Lage der groBen Gef/~Be in der oberen Thorax- al0ertur und am ttals oder bei MiBbildungen dieser Gef/iBe die Gefahr der Arrosionsblutung nach Tracheotomie besonders groB ist, sollte in solchen l~/illen ein erfahrener Operateur immer hinzugezogen werden und die ent- sprechenden MaBnahmen zur Protektion der Gef/~Be gegen den Kanfilen- druck durchfiihren, sobald die Luftpassage gew/thrleistet ist.

Die intratracheale Blutung ist unter anderem dann m6glich, wenn bei der Tracheotomie eine substernale Struma nicht sofort entdeckt und be- handelt wird. Wie ich erlebt habe, kann innerhalb yon 4 Tagen infolge von Verschiebungen im Bereich des oberen Mediastinums der Druck der Kanfile einen Decubitus in der Trachealwand mit einer Blutung aus der substernalen Struma erzeugen. Die meisten intratrachealen Arrosions- blutungen rfihren aber yon einer nicht einwandfrei liegenden Tracheal- kanfilc her. Sehr h/~ufig werden diese Arrosionen dadurch verursacht, dab beim Verbandswechsel die Kanfile zu straff angezogen oder eine falsch geformte Kanfile gew/thlt wird und bei gewissen anatomischen Verh/ilt- nissen an der t I interwand der Trachea ein Widerlager finder, so dab das distale Kantilenende die Trachealwand in t t6he der groBen Gef~Be zer- stSrt.

Eine intratracheale Blutung, die fiber 40 Jahre nach einer Nottracheo- tomie bei einem inzwischen 1/ingst dekanfilierten Patienten auftrat, be- ruht darauf, dab die Art. thyreoidea inf. in die zerst6rge Trachealwand eingeheilt war. Erst als der Pat ient mit einer Vergr61~erung der Schilddriise erkrankte, kam es bei einer Endoskopie zu einer massiven Blutung in das Tracheallumen. Ein Ohrenarzt konnte die Blutung trotz des starken pr/itrachealen Narbenpaketes durch Retracheotomie zum Stehen bringen. Bei der spgter durchgeffihrten Trachealplastik konnte ich die Arterie in der Trachealwand in It6he des Jugulums finden.

Eine weir h/~ufigere Komplikat ion nach Tracheotomie als es die Ar- rosionsblutung ist, stellt die Trachealstenose dar. Auch hier erhebt sich die Frage, ob diese Komp]ikation der Operationstechnik zur Last zu legen ist und durch eine verbesserte Technik reduziert werden kann. Bei Unter- suchungen an Patienten, die fiber einen Zeitraum yon mehreren Wochen mit einer Trachealkanfile versorgt und die in der iiblichen Technik

Fehler und Gefahren bei der Tracheotomie 397

tracheo~omiert worden waren, land sich immer eine mehr oder weniger starke Einengung des Lumens im Bereich der Tracheotomienarbe. Die allermeisten Patienten bat ten dadureh keineBehinderung derLuftpassage, was nach den Untersuchungeu yon Fuchsig u.a. fiber die Str6mungs- verh~ltnisse in der Trachea bei Stenosen zu verstehen ist. Diese Ein- engung des Traeheallumens nach der herkSmmlichen Tracheotomie hat verschiedene Grfinde. Eiumal f~llt der Teil des Knorpelspangenbogens aus, an dem die Kanfile fiber lgngere Zeit gelegen hat, zum anderen spielen die Narben eine Rolle, die sich in dem Wundkanal yon der Hautoberflgche bis zur Trachea ausbilden. Wie Beobachtungen zeigen, wirkt sich die Narbenschrumpfung in dem Granulationskanal mit seinem Entziindungs- prozeB naeh cranial, caudal und lateral in verschieden starkem Ausmag aus. Anatomische Besonderheiten spielen dabei eine Rolle. Bei langen schlanken Hglsen ist der Abstand zwischen der Hautoberflgche und der Traehcavorderwand kurz, die Narbenschrumpfung entsprechend geringer. Bei dicken und insbesondere kurzen Itglsen entsteht ein augerordentlich starkes Narbengebiet. Wghrend des Schrumpfungsprozesses wirken un- bereehenbare Kr~fte auf die Trachealwand ein.

Einen weiteren wiehtigenFaktor ffir die Stenosebildung stellt die Schild- drfise dar. Wenn der Is thmus reseziert wird, kann dutch das Deeolle- ment der vorderen seitliehen Trachealwand zuss NarbenprozeB eingeleitet werden, der dann an der AuBenwand der Trachea in vertikaler Riehtung wh'kt. Bei dieser Narbensehrumpfung kann die seitliche Traehealwand nut naeh medial, d.h. zum Lumen hin ausweichen, was eine weitere Einengung bedingt. - - Sehilddrfisenvergr5gerungen sollten nach M6glichkeit sofort soweit dureh gesektion korrigiert werden, dal~ sieher keine Druekwirkung auf die Traehealwand erfolgt. Damit kann der Ein- griff sehr blutreieh werden. In der postoperativen Phase fliegt dann in der Regel reichlieh blutig-ser6ses Sekret aus den Wundgebieten in die Trachea und die unteren Luftwege ab, wenn man nieht entspreehende Sehutz- vorkehrungen trifft: Man sollte nie die blanke Kanfile in den Wund- kanal bzw. in das plastiseh versorgte Traeheostoma einfiihren, sondern den Kanfilensehaft in den ersten Tagen oder Wochen naeh der Traeheo- tomie immer so welt mit Mullbinden umwiekeln, dag der Zwischen- raum ausgef/illt ist und praktiseh ein intratraehealer Verband zustande kommt.

Granulationspolypen, die besonders bei der kindliehen Trachea einen relativ hohen Stenoseeffekt haben, sind der herk6mmlichen Tracheotomie- teehnik zur Last zu legen, die einen Granulationskanal zwisehen t t au t und Traeheavorderwand zuriiekl/~Bt. AuBer ihrer stenosierenden Wirkung be- gfinstigen solche Granulationspolypen infolge des Absickerns yon Sekret durch den Wundkanal zum Lumen der Trachea trotz intensiver post- operativer Behandlung Infektionen der unteren Luftwege nnd Borken-

26*

398 It. J. Denecke:

bildung, wenn man sieh nieht in oben besehriebener Weise mit dem intra- tracheMen Verband dagegen sehtitzt.

Bei Nottraeheotomicn im Kindesalter kann es bei der in aller Eile durehgeffihrten Incision vom Zungenbein his zum Jugulum zu einer Er- 6ffnung des Luftweges aueh zwisehen Larynx und Zungenbein kommen oder der Larynx selbst gespalten werden. Bleibt die Partie zwischen Zungcnbein und Larynx sich in der Ausheilung selbst fiberlassen, dann verhindern die Narben zwisehen Zungcnbein und Sehildknorpel die Aus- bildung eines geniigend weiten Kehlkopflumens ws des Waehstums, weil der Abstand zwischen Zungenbein und Sehildknorpel auf dem Stand im Kindcsalter stehenbleibt. Die plastisehe Versorgung soleher Zustgnde ist deshalb baldm6gliehst crforderlieh.

Die Periehondritis, fr/iher eine sehr h~iufige zu Stenosen f/ihrende Komplikation der Traeheotomie, finder sich heute fast nur noch im Be- reich des Granulationskanals zwisehen Halshaut und Trachea und sollte nach den gleiehen Grunds&tzen wie die Periehondritis des Larynx mit Entfernung des erkrankten Knorpels und plastiseher Deekung vcrsorgt werden. -- Die Periehondritis des l%ingsknorpcls mug als Folge des Kaniilendrucks bei tiefstehendem Kehlkopf angesehen werden. Bei be- sonders tiefstehendem Kehlkopf infolge hohen Alters kann der Luftweg in t t6he des Ringsknorpels oder des Lig. eonicum erSffnet werden miissen, um die Gef/~ge im Thorax nieht zu gef~hrden. Larynxehirurgisehe Ver- sorgung dutch cinen erfahrcncn Operateur ist bier naeh Behebung dcr Luftnot besonders wiehtig.

Im Zusammenhang mit den Gefahren der Traeheotomie mug aueh auf die Kantilenfrage eingegangen werden. Zweifetlos ist die Verwendung der modernen Kunststoff-Itummersehwanzkanfilen hinsiehtlieh der Gcfahr der Arrosionsblutung empfehlenswert. Sic haben sieh auch dann bcw&hrt, wenn auger der Kan/ile eine N/ihrsonde eingelegt werden mug und be- sonders bei reduzierten Patientcn die Gefahr einer Fistclbildung an der Tracheahintcrwand besteht. Auf die Vermeidung yon Stenosen im Bereieh des Traeheostomas haben die ttummersehwanzkaniilen keinen EinfluB, dagegen k6nnen die ticfen Stenosen, die bei starren Kantilen dutch fehler- hafte Lage des distalen Kaniilenendes hervorgerufen werden, vermieden werden.

Wie wit gesehen haben, wird der gr6Bte Teil der angcf/ihrten viel- seitigen Komplikationen der Traeheotomie dureh den Wundkanal ver- ursaeht, der bei der herk6mmliehen Operationsteehnik zwisehen Halshaut und Trachea entsteht. Wenn man diesen Wundkanal naeh plastisehen Ge- siehtspunkten vcrsorgt und es dem Operatcur gelingt, ein epithelisiertes Traeheostoma zu schaffen, lassen sieh die Komplikationen vermeiden. Schon 1930 findet sich bei Soerensen ein Hinweis, die Traehealsehleimhaut mit der tIalshaut zu vern/~hen. Dieser Technik haftet abet der Naehteil an,

Fehler und Gefahren bei der Tracheotomie 399

dab besonders bei kurzem dickem Hals mit relativ groBem Abstand zwi- schcn Halshaut und Trachea eine zu starke Spannung im Nahtgebiet auf- tri t t , die Nahte ausreiBen und damit erneut ein Granulationskanal ent- steht. Um das auf jeden Fall zu verhindern, benutzc ich seit fiber 15 Jahren Verschiebeplastiken yon der vorderen Thoraxwand oder, soweit es die Verhaltnisse erlauben, yon den seitlichen Halspartien. Auf jeden Fall wird das Gebiet vom vorderen oberen Rand des Manubrinms bis zum unteren Rand der (~ffnung in der Trachea regelmaBig mit ausreichend groBen, spannungsfrei liegenden Transpositionslappen gedeekt, die zur Sicherung der GefaBe in der oberen Thoraxapertur und zur Aufffil]ung des Hohlraums zwischen Manubrium und Trachea auch reichlieh Fet t mit- fiihren kSnnen. Wenn diese Lappen einheilen, und daffir muB man Sorge tragen, ist die Gefahr von Arrosionsblutungcn und Stenosebildungen praktiseh vol]standig gebannt. Gewinnt man wahrend der Tracheotomie bei der Freilegung des Is thmus den Eindruck, dab das Schilddrfisen- gcwebe im Sinne einer Struma etwas verandert erscheint, oder liegt eine deutliche Struma vor, dann sollten vor der plastischen Versorgung des Traeheostomas die Verha]tnisse an der Schilddrfise durch Resektion cnt- spreehender Anteile geregelt werden, um unnStigen Druck auf die Nahte, die Plastiklappcn und die Traehealwand zu vermeiden. Wenn die pla- stische Versorgung des Tracheostomas und die Resektion vergrSBerter Sehilddrfisenanteile wegen des Grundleidens zum Zeitpunkt der Traeheo- tomie nicht mSglich ist, dann sollte beides zu einem mSglichst friihen Zeit- punkt nachgeholt werden. Werden Tracheotomien yon Xrzten ausgeffihrt. die in ihrer Fachdisziplin nicht laufend chirurgisch tat ig sind, dann sollte die plastisch-operative Naehversorgung an geeigneter Stelle baldigst erfolgen.

Wahrend es nach Trachcotomien in der hcrkSmm]iehen Technik immer zu einem I~arbenpaket zwischen t ta lshaut und Trachea kommt, das um so starker ist, je grSBer der Abstand zwisehen beiden war, liegt die vordere Traehealwand nach plastischer Versorgung des Tracheostomas ]eicht erreichbar nnter der I-Ialshaut. Retraeheotomien kSnnen im ersten Fall se]bst geschickten Operateuren schwierige Aufgaben stellen, wahrend der Eingriff naeh plastischer Versorgung des Tracheostomas cine Leichtig- keit darstellt.

Auch das Einlegen einer neuen Kanfile beim Verbandswechsel gestaltet sieh nach der herkSmmliehen Traeheotomie dureh Ausbildung yon Granu- lationen im Wnndkanal oft reeht blutreieh und kann zur Verletzung der zurfiekfcdcrnden, ungesehfitzt daliegenden Knorpelspangen ffihren. Bei plastisch versorgtem Tracheostoma fallen diese Schwierigkeiten weg. - - Bei zu klein gewahlter Trachealkanfile kann sieh ein Hautemphysem aus- bilden, wcnn die Luft vom unversorgten Granulationskanal aus ins Ge- webe gepreBt wird. Aueh diese Komplikat ion ]aBt sieh mit Hilfe der

400 Diskussionen zum Vortrag 2

plast ischen Versorgung des Tracheostomas un d des in t ra t rachealen Ver- bandes immer vermeiden.

W e n n m~n die Gefahren u n d die Fehlerquel len der Tracheotomie an- h a n d der Li te ra tur u n d des eigenen Krankengu tes analysiert , so k o m m t m a n zu der erfreulichen Feststel lung, dal~ der gr6gte Teil der un- angenehmen bzw. tSdlichen Zwischenf/ille vermieden werden k~nn, wenn m a n sich der neuen Operut ionstechnik bedient , bei der das Tracheostom~ mi t Hilfe yon Transposi t ionsl~ppen v o n d e r vorderen T h o m x w a n d u n d den seitlichen Halspar t ien zuverl~ssig epithelisiert wird, wenn zuss ein in t ra t raehealer Verband in oben besehriebener Weise angelegt u n d eine geeignete Traehealkanii le gews wird. Die Operat ionsteehnik ist zwar aufwendiger u n d setzt eine groge Er fahrung auf dem hals-ehir- urgischen u n d plas t isch-rekonst rukt iven Gebiet voraus. Zum Wohle des Pa t i en t en sollte sie abet immer angest rebt werden.

Diskussionen zum Vortrag 2

P. BANFAI-Ddren: Eine 5fter vorkommende Komplikation nach Tracheo- tomie ist d~s erschwerte DekaniilementG dutch Knorpelkollaps der Umgebung des Stomas. Die Ursache ist ein zu groBes Knorpelfenster. Bei gr5Beren Fensterdefekten wirkt die nicht vergr5Berte Schilddriise komprimierend und verursacht eine Yer- legung des Stomas, wie Kornmesser durch Messungen best~tigt hat. Wir nehmen an, dab die Schilddriise eine solche Xompression ohne Tracheotomie nicht ver- ursacht h~tte.

Im Jahre 1962 ver6ffentlichten wir ein Verfahren zur Beseitigung dieser Kom- plikation.

Das Wesentliche dieser Methode ist die AusschMtung der komprimierenden Wirkung der Schilddrfise durch Resektion und Fixierung der Trachealwand zum musculus sternocleidomastoideus.

Nach Kocherschem Kragenschnitt wird die Schilddriise yon den vorderen Zweidritteln der Luftr6hrenwand abgetrennt. Das hintere Drittel bleib~ mit der Trachealwand lest verbunden. Dann wird die Schilddrfise je nach Bedarf reseziert. AnschlieBend wird der Schilddrfisenstumpf und damit die pars membran~ce~ der Luftr5hre zum clavikuI~ren Ansatz des Kopfnickers durch Matmazenn~hte vern~ht. So gelangt dieser Teil der LuftrShre an ihren normalen Platz. Die vordere Wand der noch eingedrfickten Trachea wird mittets horizontaler Matrazenns am sternMen Ansatz des Kopfnickers befestigt. Somit erreichen wir die erwfinschte vollkommene Trachealkonfiguration. Nach der Operation mug unbedingt bis zur Fixierung dieser Situation eine entsprechend groBe Kanfile eingeffihrt werden. Erst nach 4--6 Wochen wird die K~nfile endgiiltig entfernt. Nach 8t~tgiger Beob- achtung kann das Stoma plastisch verschlossen werden.

Diese Methode konnte in 20 Fi~llen mit Erfolg angewandt werden.

R. MEURER-Bonn-Bad Godesberg: Bei den Fehlern und Gefahren einer Tracheotomie weise ich noch sehr eingehend auf die forensische Frage bei unter- lassener Tracheotomie hin.

[Die Strafkammer hielt einen 68j~hrigen unbescholtenen Fachkollegen ffir schutdig ,,Ms Arzt bei einem 3j~hrigen Jungen den Tod verschuldet zu haben,

Diskussionen zum Vor~rag 2 401

da er bei einem asphykt ischen Kind keine lebensre t tenden MaBnahmen ergriffen ha t" . Die n~heren Umst~nde, die zur Verurtei lung zu einer Gef/ingnisstrafe yon 4 Monaten und 2000,-- DM BuBe gefiihrt haben, habe ieh bereits in den Beiheften fiir HNO -- Akute Stenosen der oberen Luftwege, ihre klinisehe und forensische Bedeutung, t INO 14 (1966) -- besehrieben. Ferner ha t Herr Kollege F. Wisser zu dieser Frage aus der Sicht des prakt ischen HNO-Arztes Stellung genommen, ebenfalls in den Beiheften fflr t INO 15, 86--88 (1967). I-Iierzu kann auch unser Herr Pri~sident, der ebenfalls als SachverstEndiger un te r anderen Kollegen vor Gericht geh6rt wurde, sein Urteil abgeben. Strafmildernd fiel lediglich ins Gewicht, dab der Faehkollege 30 Jahre seine Praxis unbeans t ande t geffihrt und erstmalig menschlich versagt hat . Aus diesen Griinden billigte das Gericht Bew~hrungsfrist ffir die Strafe zu und sah auch yon einem Berufsverbot ab.

Die abschlieBenden Dias zeigen die Mittel, mi t denen die Presse arbei te t und die Umst~nde, mi t denen wir uns t~glich auseinandersetzen miissen.

K. JATHO-Lfibeck: Die Sch~digung der vorderen Trachealwand durch Tracheal- kanfilen mi t der Folge yon Dekubitalulcera, Dekubitalgranulat ionen und sparer sehwer zu beherrsehenden stenosierenden Veln~arbungen beruht meines Erachtens darauf, dab die Ins t rumentenhers te l le r nu t ein einziges Trachealkanfilenmodell anbieten, n~mlich das yon einer Viertelkreisbogenl~nge. Besonders bei schlanken H~lsen, und nach Zust~nden yon Kehlkopftotalexst i rpat ion liegt das untere offene Ende der Traehealkanfile n icht achsengerecht in der Luftr6hre, sondern drfickt mehr oder weniger lest gegen die vordere Trachealwand, so dab es, wie auf einem der von Her rn Denecke gezeigten Diaposit iven zur Perforation der Luftr6hre und eventuell t6dlichen Blu tung kommen kann. Ich bediene reich seit vielen J a h r e n eines modifizierten Modelles der Trachealkaniile mi t doppelt so grogen Radius, d.h. mi t einer Achtelkreisbogenli~nge. Solehe Kanfilen mi t sehr~g angelOtetem Schild passen sich den topographisehen Verh~iltnissen zwisehen Trachea und vorderer I-Ialswand bei schlanken I-I/~lsen und Zusti inden naeh Kehl- kopftotalexst i rpat ion besser an. ])as untere offene Ende des Kanfilenrohres s teh t achsengereeht in der Trachea und verursacht keine Vorderwandarrosionen.

J . KRMOPTI(~-~EMANI~-Zagreb : Der Hochs tand der A. anonyma, der gar n ich t so selten vorkommt, kann ebenfalls eine Gefahr bei der Tracheotomie darstellen. Die aneurismatisch erweiterte Anonyma bzw. der Aortenbogen wird manchmal oberhalb der Incisura jugularis sterni gefunden. Diese Anomalien k6nnen auch Sp~it- b lu tungen verursachen.

H. J. DnNECKn-Heidelberg (Schlul~wort): Die yon ]-Ierrn Schmid angeffihrte Technik der Rekonst rukt ion yon Larynx und Trachea mit te ls an Rundst ie l lappen herangeffihrter Knochen- und Knorpe l t ransp lan ta te ist schon yon dem Altmeister der Laryngologie Kil l ian in Anwendung gebracht worden, wie u.a. bei Klein- schmldt in der Operationslehre aus dem Jahre 1934 in Wor t und Bild dargelegt ist. Wenn Herr Schmid behaupte t , die Tracheaplast ik biete ffir ihn keine Probleme mehr, mul~ ihm entgegengehal ten werden, daft sich die Trachealplast iker in der ganzen Wel t noch immer u m eine Verbesserung der Techniken bemfihen, da genfigend Mil3erfolge zu verzeichnen sind. Wohl ist das Problem der Rekonst rukt ion der collaren Trachea und, wie aus dem Referat yon Huzly hervorgeht , auch der un te ren thorakalen Trachea fiber kfirzere Strecken prakt isch gel6st. Dagegen bie ten der obere thorakale Trachealabschni t t sowie die Trachea im Bereich des Jugulums bei der Rekonst rukt ion sehr erhebliche Schwie r igke i t en . - Die End-zu- End-Anastomosierung, wie sic hier yon dem Wiener Kollegen in der I)iskussion vorgestell t wurde, kann, wie auch aus der L i te ra tu r hervorgeht, bei 4 - -6 cm

402 K. Ja~ho:

langen Stenosen yon Erfolg sein, doch fiihrt das Verfahren auch bei diesen Stenosen nicht immer zu befriedigenden Ergebnissen. Der Herr Diskussionsredner selbst hatte eine Restenosierung erlebt. -- Nach Tracheotomien und Langzeitbeatmung sind die Stenosen aber oft erheblieh l~nger, bis zu 8 und 10 em lang. Die End-zu- End-Anastomose muB dabei in dem zur Diskussion stehenden Trachealabschnitt versagen, -- Die vonlerau Krmpo~i6 angef/~hrten GeFd,~mil]biIdangen im :Bereich der collaren Trachea und ira Bereich des oberen Mediastinums sind ffir die Not- tracheotomie schr bedeutungsvoll und k6nnen bei der Zei~not eines derartigen Eingriffs zu t6dlichen Komplikationen Veranlassung geben. Erst vor wenigen Monaten ist darfiber aus einer franz6sischen Klinik ausfiihrlich berichtet worden.

3. K. JATnO-Liibeck: tIals-Nasen-Ohren-iirzfliehe Aufgaben in der Stra•enverkehrsmedizin

Das lawinenartige Anwachsen der Verkehrsmi~tel und die st/indige Verdichtung des Stral~enverkehrs zu einer mobilen Stral~ensoziet/it be- lasten Verkehrsteilnehmer und Fahrzeugfiihrer psychisch und physisch b/s zur/~ul]ersten Leistungsgreoze.

Der klinischen und wissenschaftliehen Oto-l%hino-Laryngologie, Oto- neurologie, Audiologie fallen dabei zust/~ndigkeitsha]ber Aufgaben zu, die verkehrsanteilige Leistung und Anf/illigkeit yon H6r- und Gleiehgewichts- organen sowie ihre Funktion, aber auch die Erkrankungen und Unfall- fo]gen in unserem Fachbereich, welche die Strai~enverkehrstfichtigkeit beeintr/~ch~igen, unter fachlich-medizinischer Kon~rolIe zu halten und Erkenntnisse darfiber zu vermitteln.

DaB unser Fachgebiet seinen Beitrag zur Verkehrsmedizin verhitltnis- mi~Big sp~t leistet, ist darin zu begrfinden, dab die Auffassung fiber die ]~edeutung der H6rfi~bigkeit im S~raBenverkehr sehr wechselhaft war, die Bedeutung der Gleichgewichtsfunktion ffir die Fahrtaugliehkeit erst seit einiger Zeit erkannt ist. Demgegenfiber bestehen seit Iangem verbindliche, bier nicht zum Thema geh6rende Vorschriften ffir die It6rf&higkeit der beruflichen Ffihrer yon Wasserfahrzeugen der Binnen- und Seescbiffahrt und yon Schienenfahrzeugen (Lokomotivffihrer).

Die speziellen Aufgaben der Itals-Nasen-Ohren-Heilkunde gegenfiber der Verkehrsmedizin erscbeint unter diesem Aspekt noeh sehr begrenzt. Sie erweitern sieh zun/~chst in solchen Bereichen der Medizin, die aueh andere Disziplinen ffir sieh in Anspruch nehmen, die Forensische und Innere Me- dizin, Neurologie, Neurochirurgie, Pharmakologie und Anaesthesiologie. Die Aufgabe unseres Faehes ist, yon der Erffillung zunaehst noeh weniger Vorsehriften ffir die Fahrtauglichkeit im Stral~enverkehr abgesehen, alle :Beziige zur Verkehrsmedizin aufzuzeigen als Diskossionsgrundlage ffir eine kfinftige Hals-Nasen-Ohren-~rztlieh-verkehrsmedizinische Praxis.

Interessehalber soll auf die historische Entwicklung der Auffassung fiber die ]~edeutung der tt6rf/~higkeit auf die Fahrtauglichkeit eingegangen