fol Berlin 2011 11 26 DGPPN Psych-Entgelte€¦ · 1 Dr. Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband Psych-Entgeltsystem–quo vadis? Perspektive des GKV-Spitzenverbandes DGPPN-Kongress2011

1

Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband

Psych-Entgeltsystem – quo vadis?

Perspektive des GKV-Spitzenverbandes

DGPPN-Kongress 2011Berlin, 26.11.2011


Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband 2

Gang der Handlung

1 17d-Entwicklungsschritte2 Tages-, Fall- und Zeitpauschalen 3 Das PIA-Problem4 Das Psych-Entgeltgesetz5 Nächste Schritte

2


Psychiatrische Pflegesätze

Ab g e re c hne t e P f le g e sät z e v o llst . B e hand lung in 2010

2000 4000 6000

100120140160180200220240260280300320340360380

in Ts d . Tagen

Allgemeine Psychiatrie

Ab g e re c hne t e P f le g e sät z e v o llst . B e h and lung in 2010

2000 4000 6000

100

120

140

160

180

200

220

240

260

280

300

320

340

360

380

in Ts d. Tagen

Psychosomatik

A b g e re c hne t e P f le g e sätz e v o llst . B e hand lung in 2010

2000 4000 6000

100

120

140

160

180

200

220

240

260

280

300

320

340

360

380

in Ts d. Tagen

Kinder- undJugendpsychiatrie


Teilstationäre Pflegesätze

Vollstationär

teilstationär

Absch lag te i lstationäre r Be handlung in € und in %

34,9%

29,2%

32,7%

0 € 20 € 40 € 60 € 80 € 100 €

Allgemeine Psychiatrie

Kinder- undJugendpsychiatrie

Psychosomatik

Quelle: GKV-Spitzenverband, eigene Auswertung, voll- und teilstationäre Behandlung im Engeltbereich des § 17d, Mittelwert der Differenz zwischen den mittleren abgerechneten Tagessätzen in 2010 (Differenzen auf Ebene der KH)

3


Zeitplan

è Zeitplan (Stand 05-2011)þ 2009 Vereinbarung der Grundstrukturenþ 2010 Psych-PV-Doku, OPS-Erweiterung¨ 2011 Datenerhebung, Begleitforschung¨ 2012 Kalkulation, Katalogvereinbarung¨ 2013 Budgetneutrale Einführung

è gesondertes Gesetzgebungsverfahren für¨ Rechtliche Rahmenbedingungen ab 2013


Kodierquantität Diagnosen (Anteil in % aller Fälle)

Quelle: Daten gemäß § 301 SGB V 2008 (drei Kassenarten)51%11%11%11%9%7%Innere Medizin

31%10%13%15%19%13%Unfallchirurgie

Zum Vergleich (DRG-Bereich)

8%5%9%15%25%37%Psychiatrie

Gesamt

14%8%13%19%24%23%Psychosomatik

2%3%6%15%30%45%Kinder/Jugend

9%6%9%16%25%35%Allgemein

Fachabteilungen

18%8%11%14%15%34%Psychosomatik

1%2%5%13%31%49%Kinder/Jugend

6%5%8%15%26%40%Allgemein

Fachkliniken

< 44321

NebendiagnosenNurHaupt-

Dia-gnose

Psychiatrie

4


Kodierung Psych-OPS in 2010P ro ze ntuale r Ante il Fälle mit m ind . 1 O P S aus 9-6*

Date njahr 2010 - nac h Entlassung smo nat

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Janua

r

Februa

rMärz April Mai Jun

iJul

i

August

Septem

ber

Oktober

November

Dezem

ber

Quelle: GKV Spitzenverband, Daten nach § 21 für DJ 2010 Entgeltbereich PSY vollstat. Behandlung


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Woche 1 Woche 2 Woche 3

Beispiel: Patient verbleibt 17 Tage

Tagespauschale:täglich wechselnd

Tagespauschale:pro Fall (Gesamtdurchschnitt)

Tagespauschale:pro Fall (Wochendurchschnitt)

Vergütungsvarianten der TagespauschaleTages-, Wochen- oder Fallgroupierung

5


Gang der Handlung



BelegungstageKran kenhäuse r ( P sych ia tr i sche F achabte i lun gen )

20,6 20,520,2 20,3

20,620 ,9

21,2

21,621,9

22,3

19,0

20,0

21,0

22,0

23,0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

in M

io.

Belegungstage

Belegungstage

0,80

0,90

1,00

1,10

1,20

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Entw

ickl

ung

Eckd

aten

Krankenhäuser (gesamt) Krankenhäuser (Psychiatrische Fachabteilungen)

Quelle: Statistisches Bundesamt, Fachserien 12 Grunddaten der Krankenhäuser abgefragt über gbe-bund.de

6


Arbeitsteilung: Behandlungsfälle in 17 d und 17 b

Quelle: Datensatz gemäß § 301 SGB V 2008 (drei Kassenarten)

F01 Vaskuläre Demenz

F10 Psychische und Verhaltens-störungen durch Alkohol

F20 Schizophrenie

F31 Bipolare affektive Störung

F50 Essstörungen

G30 Alzheimer-Krankheit

G40 Epilepsie

Summe über alle F-Diagnosen

Summe über alle Diagnosen (F-Diagnosen & G20, G30, G40, G47)

17b-Fä lle 17d-Fä lle

20% 40% 60% 100%80%


Krankenhausfälle je Patient

0% 20% 40% 60% 80% 100%

F10F20F32F33F43F19F60F25F11F05F06F31F41G30F92

Vers

iche

rte

1 2 3 4 5 6 und mehr

Quelle: Auswertung GKV-Spitzenverband von Abrechnungsdaten für 2008 (ca. 80% aller GKV-Versicherten) vollstat. Fälle mit Hauptdiagnose F* G20 G30 G40 G47 im Entgeltbereich nach § 17d KHG.Hinweis: Weitere Psychiatriefälle sind bei der Klassifizierung der Versicherten berücksichtigt, nicht jedoch in der Anzahl der Fälle und Behandlungstage.

Häufigkeit weiterer vollstationärer psychiatrischer Aufenthalte bei Patienten mit psychiatrischer Hauptdiagnose (Top 15 nach Fallzahl)

7


Gesonderte Vertragsformen(„Regionalbudgets“, …) è Modellprojekte mit Regionalbudgets zeigen ambulantes

Potential und alternative Behandlungskonzepte auf

è Aber zwingend Regelungen für:– Herauslösung aus der Landesentgeltsumme– Aufrechterhaltung der Kodierung – Einhaltung bundeseinheitlicher qualitätssichernder

Maßnahmen


Volumina–Veränderungen in den Behandlungssettings nach Einführung eines regionalen Psychiatriebudgetsim Kreis Steinburg

Patienten pro Behandlungsart in %

2002 (vor Einführung RB)

2007 (5. Jahr nach Einführung RB)

Differenz

ambulant 14,1 % 22,8 % + 8,7 % ambulant + stationär 9,5 % 7,8 % - 1,7 % ambulant + teilstationär 1,6 % 2,8 % + 1,2 % ambulant + teilstationär + stationär

2,7 % 5,2 % + 2,5 %

stationär 69,8 % 53,9 % - 15,9 % teilstationär 0,8 % 1,8 % + 1,0 % teilstationär + stationär 1,5 % 5,7 % + 4,2 % RB = regionales Budget

Quelle: Daten des Klinikums Itzehoe

8


Anmerkungen zur Anreizwirkung alternativer Abrechnungspauschalenè Nicht alle psychiatrischen Krankheiten sind gleich. Wahrscheinlich

wird es ein Nebeneinander von Tages-, Fall- und möglicherweise auch Zeitpauschalen geben.

è Wer Jahrespauschalen will, muss den Kreis der „unheilbar psychisch Kranken“ definieren.

è Regionalbudgets sind für bestimmte Regionen denkbar, aber auch sie müssen „leistungsgerecht“ sein. Abgerechnet würde mit dem gleichen bundesweit gültigen Pauschalensystem.

è Erster Schritt für „sektorübergreifende“ Modelle ist immer die Transparenz der ambulanten Leistungen – und ihr Zusammenhang mit den stationären Fällen.


Gemeindeferne Psychiatrie

Psychiatrische Einrichtungen mit:

- mehr als 2.000 Fällen

- mehr als 50 % der Patienten aus Entfernung > 20 km

9


Gemeindeferne Psychiatrie (1/2)

62%Westfälische Klinik für Psychiatrie Warstein2363%Fachklinik Breklum für Psychiatrie und Psychosomatische Erkrankungen2263%Zentrum für Psychiatrie Bad Schussenried2163%Westfälische Klinik für Psychiatrie und Neurologie Lengerich20

63%Landesfachkrankenhaus für Psychiatrie und Neurologie Mühlhausen1965%Bezirkskrankenhaus Bereich Psychiatrie Günzburg1865%Nervenkrankenhaus Schloß Werneck1766%Westfälische Klinik für Psychiatrie Marsberg16

67%Fachkrankenhaus für Neurologie und Psychiatrie Jerichow1567%St.-Rochus-Hospital Telgte1467%Fachklinik für Psychiatrie-Neurologie-Rehabilitation Neustadt1370%Bezirkskrankenhaus Ansbach12

73%Bezirksklinikum Obermain Ebensfeld1174%BezirkskrankenhausTaufkirchen / Vils1075%Pfalzklinikum Landeck Klingenmünster976%Fachklinik Heiligenhafen8

77%Landesfachkrankenhaus für Psychiatrie und Neurologie Hildburghausen778%Krankenhaus f. Psychiatrie und Neurologie Lohr679%Bezirkskrankenhaus Mainkofen Deggendorf585%Münsterklinik Zwiefalten486%Bezirkskrankenhaus Gabersee Reitmehring3

91%Klinik Lahnhöhe Lahnstein295%Psychosomatische Klinik Bad Bramstedt1


Gemeindeferne Psychiatrie (2/2)

50%Nervenklinik Schwerin4650%Bezirkskrankenhaus Regensburg4551%Zentrum für Psychiatrie Emmendingen4451%Psychiatrische Fachklinik Engelthal43

51%Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Neurologie Großschweidnitz4251%Fachklinik Schleswig4152%Sächsisches Krankenhaus für Psychiatrie und Neurologie Arnsdorf4052%Bezirkskrankenhaus Landshut39

53%Landesfachkrankenhaus für Psychiatrie und Neurologie Stadtroda3853%Niedersächsisches Landeskrankenhaus Wehnen Bad Zwischenahn3753%Landesklinik Nordschwarzwald Calw3653%Evangelisches Krankenhaus Bethanien Greifswald35

55%Fachkrankenhaus Uchtspringe3456%Landesklinik Lübben3356%Niedersächsisches Landeskrankenhaus Königslutter3256%Fachkrankenhaus Haldensleben31

57%Landesklinik Teupitz3057%Vitos Klinikum Gießen-Marburg2958%Kliniken Anklam-Ueckermünde2860%Krankenanstalten Marienborn Zülpich2760%Psychiatrisches Krankenhaus Rickling26

62%Ruppiner Kliniken Neuruppin2562%Sächsisches Krankenhaus Hubertusburg Wermsdorf24

10


Gang der Handlung



PIA-Vergütung nach Bundesländern

434418GesamtEinzelverträge + landesweitLeistungskatalog analog Bayern und Quartalspauschalen1411ThüringenEinzelverträgeQuartalspauschale(+ EBM, +Tagespauschale)2227Schleswig-HolsteinEinzelverträge + landesweitQuartalspauschalen (Leistungskatalog analog Bayern198Sachsen-AnhaltlandesweitLeistungskatalog analog Bayern2528SachsenEinzelverträgeQuartalspauschale (gesondert Notfallbehandlung)77SaarlandEinzelverträgeQuartalspauschale2526Rheinland-PfalzEinzelverträgeQuartalspauschalen9283Nordrhein-Westfalenlandesweitgestaffelte Quartalspauschalen2932NiedersachsenlandesweitLeistungskatalog analog Bayern99Mecklenburg-Vorpneinzeln je OrganisationQuartalspauschalen3647HessenEinzelverträgeQuartalspauschalen1213HamburgEinzelverträgeQuartalspauschale (einmalige Behandlung, Notfall)76BremenlandesweitQuartalspauschalen1821BrandenburgEinzelverträgeQuartalspauschalen1818BerlinlandesweitLeistungskatalog4639BayernEinzelverträgeQuartalspauschale (Einmalkontakt/Mehrfachbeh.)5543Baden-Württemberg

Vergütungshöhe landesweit oder Einzelverträge?VergütungFachkliniken

und Fachabt.Anzahl der PIA

Quelle: Gesundheitsministerkonferenz 2007, Vergütung: eigene Erhebung des GKV-Spitzenverbandes 2010

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unterwww.gkv-spitzenverband.de/

KH_Psychiatrie_PIA_Dokumentation.gkvnet

PIA-Dokumentation


„Bayern classic“

rot markiert:häufig abgerechnete Leistungen in drei ausgewerteten PIA aus Bayern 2010

L e is tu ng s a r t Min u t en Ä rz t eP s yc h o l oge n

P f l eg e

S o z ia lp ä da g o ge n

B e s c hä f t igung s the r a p e ut en

Dokumentation 1 0 1 20110 1 1 0 210 3 1 0 41020 1 1 1 211 3 1 1 411 51140 1 1 2 212 3 1 2 412 51260 1 1 3 21 3 3 1 3 413 51390 1 1 4 214 314 414 514120 115 215 315 415 515180 116 216 316 416 516240 317 41760 143 243 343 443 54390 144 244 344 444 544120 145 245 345 445 545180 346 446 54660 153 253 353 453 55390 154 254 354 454 554120 155 255 355 455 555180 356 456 5 5 6240 5 5 7300 55810 160 260 360 460 56020 1 6 1 261 3 6 1 461 56140 162 262 362 462 56260 163 263 363 463 56390 164 264 364 464 564120 165 265 365 465 565180 166 266 366 466 566

102010204060

Einzeltherapie

Kleingruppe

1 7 0171

Personal appar. Diagnsotik

SpiegelbestimmungStäbchentest

quant. BestimmungCT

NMR 190

Großgruppe

Fahrzeit

Fallbespr.

772773

Labor -Standard

6 0 0609770771

172173180

http://www.gkv-spitzenverband.de/

12


„Bayern medical“

Setting Leistungsart

Ärzte (1

)

Psychologen (2)

Pflege (3)

Sozialpädagogen (4)

Beschäftigungs -

therapeuten (5)

Dokumentation Dokumentation AmBAD O1 100 200Fallbesprechung interdisziplinär2

Labor/Diagnostik Labor3

(1) nicht näher bezeichnet 101.1 - .3 201.1 - .3 301.1 - .3 401.1 - .3 501.1 - .3(2) Psychotherapie definiert4 102.1 - .3 202.1 - .3 1 einmal jährlich pro P atient(3) Psychotherapie5 103.1 - .3 203.1 - .3 2 pro Patient max. 2 x/Jahr(4) alltagsspezifisches K ompetenztrain ing 304.1 - .3 404.1 - .3 504.1 - .3 3Routine-Labor, Spiegelbestimmungen u.ä.(5) Soziotherapie 405.1 - .3 4tiefenpsychologische P sychotherap ie oder(6) übende Verfahren6 106.1 - .3 206.1 - .3 306.1 - .3 406.1 - .3 506.1 - .3 analytische Psychotherapie oder(7) spezifisches Therap ieverfahren7 507.1 - .3 Verhaltenstherapie(9) Pflege-Diagnostik8 309.1 - .3 5andere Verfahren und Methoden

(10) spezifische Testverfahren 110.1 - .3 210.1 - .3 6z.B. A utogenes T raining(11) vertiefte Exploration 111.1 - .3 211.1 - .3 311.1 - .3 411.1 - .3 511.1 - .3 7z.B. E rgotherapie oder Arbeits therapie(12) sozialpsychiatrische Grundversorgung9 112.1 - .3 212.1 - .3 312.1 - .3 412.1 - .3 512.1 - .3(13) Besprechung mit Bezugspersonen10 113.1 - .3 213.1 - .3 313.1 - .3 413.1 - .3 513.1 - .3 9z.B. V erlaufsgespräch, Case-Management(14) Krisenintervention 114.1 - .3 214.1 - .3 314.1 - .3 414.1 - .3 514.1 - .3 10z.B. Telefonat mit Betreuer(15) medikamentöse Einstellung / Umstellung 115.1 - .3 11direkt mit / direkt fü r Patienten, (16) medikamentöse Begleitung + B eratung 316.1 - .3 z.B. B ehördenkontakt(17) administrative Tätigkeiten11 117.1 - .3 217.1 - .3 317.1 - .3 417.1 - .3 517.1 - .3(1) nicht näher bezeichnet 121.1 - .3 221.1 - .3 321.1 - .3 421.1 - .3 521.1 - .3 1 . Ziffer: B erufsgruppe(2) Psychotherapie definiert4 122.1 - .3 222.1 - .3 2 . Ziffer: S etting(3) Psychotherapie5 123.1 - .3 223.1 - .3 3 . Ziffer: Leistungsart(4) alltagsspezifisches K ompetenztrain ing 324.1 - .3 424.1 - .3 524.1 - .3(5) Soziotherapie 425.1 - .3 0-20 Minuten = 1(6) übende Verfahren6 126.1 - .3 226.1 - .3 326.1 - .3 426.1 - .3 20-60 Minuten = 2(7) spezifisches Therap ieverfahren7 527.1 - .3 über 60 Minuten = 3(8) co-therapeutische Tätigkeiten 128.1 - .3 228.1 - .3 328.1 - .3 428.1 - .3 528.1 -.3(1) nicht näher bezeichnet 131.1 - .3 231.1 - .3 331.1 - .3 431.1 - .3 531.1 - .3 (2) Psychotherapie definiert4 132.1 - .3 232.1 - .3 (3) Psychotherapie5 133.1 - .3 233.1 - .3 (4) alltagsspezifisches K ompetenztrain ing 334.1 - .3 434.1 - .3 534.1 - .5(5) Soziotherapie 435.1 - .3 (6) übende Verfahren6 136.1 - .3 236.1 - .3 336.1 - .3 436.1 - .3 (7) spezifisches Therap ieverfahren7 537.1 - .3(8) co-therapeutische Tätigkeiten 138.1 - .3 238.1 - .3 338.1 - .3 438.1 - .3 538.1 - .3

Fahrzeit (40) 140.1 - .3 240.1 - .3 340.1 - .3 440.1 - .3 540.1 - .3

600700

Einzeltherapie (0) und (1)

Kleingruppe (2)(bis zu 5 Patienten)

4. Ziffer Minuten:

Großgruppe (3)(mehr als 5 Patienten,

höchstens 12 Patienten)

8inkl. Fremdbeurteilungstests


„Bayern light“

Leistungsart Minuten Ärzte Psychologen

PflegeSozia

lpädagogen

Beschäftigungstherapeuten

Dokumentation 101b 201bbis 20 Minuten 111b 211b 311b 411b 511bbis 60 Minuten 113b 213b 313b 413b 513büber 60 Minuten 116b 216b 317b 417b 516b

Gruppentherapie 144b 245b 346b 446b 546bbis 20 Minuten 161b 261b 361b 461b 561büber 20 Minuten 166b 266b 366b 466b 566b

Diagnostik

Einzeltherapie

Fahrzeit

Fallbestprechung170b600b

13


PIA-Dokumentation im GKV-VStG

è Änderungsantrag 26 (23.11.2011) zu Artikel 1 Nummer 80 (§ 295 SGB V)

è Vereinbarung einer bundeseinheitlichen PIA-Dokumentationbis 30.04.2012. Außerdem Einigung auf Datentransfer und Abarbeitung des 17d-Prüfauftrages. Vollerhebung, ggf. auch Stichprobe.

è Bei Nichteinigung Entscheidung der Schiedsstelle innerhalb von sechs Wochen.


Gang der Handlung

1 17d-Entwicklungsschritte2 Tages-, Fall- und Zeitpauschalen 3 Das PIA-Problem

4 Das Psych-Entgeltgesetz

5 Nächste Schritte

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27Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband

Grundsätze des GKV-SV zum Ordnungspolitischen Rahmen (I)1. zügiger Umstieg auf die leistungsbezogene Vergütung

(längere budgetneutrale Entwicklungsphase notwendig)2. Vielfalt von Vergütungsformen (Tages-, Fall-, Zeitpauschalen)

auf Basis eines einheitlichen Relativgewichtssystems3. PIA: bundesweit nach Leistung differenzierte Vergütung,

Zuordnung in den spezialärztlichen Bereich(ab 2012 bundeseinheitliche Dokumentation)

4. einheitliches Krankenhausvergütungssystem(Ergänzung des KHEntgG um Psych-Regelungen)

5. langfristig einheitlicher Landesentgeltwert für Psychiatrie und Somatik

28Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband

Grundsätze des GKV-SV zum Ordnungspolitischen Rahmen (II)6. alternative Vergütungsformen (Regionalbudgets) bei

Ausgliederung aus dem Landesentgeltvolumen ermöglichen

7. keine selektivvertraglichen Modelle in der psychiatrischenVersorgung

8. kostenneutrale Konvergenz sicherstellen(Fehler bei DRG-Einführung vermeiden)

9. sektorenübergreifende Qualitätssicherung und stärker medizinisch geprägte Prozedurenklassifikation

10.Wahrung der Beitragssatzstabilität über den Landes-entgeltwert unter Berücksichtigung von Zusatzbeiträgen

15


Gesetzestechnischer Vorgangè Außerkraftsetzung der BPflVè Ergänzung von Regelungen für den Bereich der

psychiatrischen Versorgung im KHEntgGè Bereinigung der zu stark fallbezogenen Formulierungenè Anfügen von Übergangsregeln in das KHEntgG

è Erweiterung des Landesbasisfallwertes und des Volumens der Bewertungsrelationen um das Spektrum psychiatrischer Krankheiten


Alles ist relativ!è Grundsätzlicher Tagesbezug im neuen Entgeltsystemè Tagesbezug generiert mehr Tage – und das ist schlecht für

Versicherte und Kassen.è Ziel: Ausdifferenzierungen des Vergütungssystems

Tages-, Fall- und Zeitpauschalenè Alle Vergütungsformen sind gleichzeitig in einem

Relativgewichtssystem abbildbar.è Auch im DRG-System gibt es tages- und fallbezogene

Relativgewichte.

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Legende: Psych-KH Somatik-KH

Konvergenz zum Landesentgeltwert

è Konvergenz an ein gemeinsames landesbezogenes Preisniveau der Somatik und Psychiatrie (Landesentgeltwert)

eltwertLandesentgCasemixCasemixAusgabenAusgaben

PsychSomatik

PsychSomatik =++

2014 2015 2016

LBFWLEWin €

Integration der Psych-KHin Ausgabenvolumen des

Landes

Konvergenz des KH-individuellen

Entgeltwertes in 2 Stufen


Dreiteilung der ambulanten Versorgung

Allgemeine fachärztliche Versorgung

Niedergelassene Fachärzte

Ärztliche Primärversorgung

Niedergelassene Haus-, Kinder-, Frauenärzte

Spezialärztliche Leistungen

Niedergelassene Fachärzte und Krankenhäuser

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Leistungsbereich definieren!

Stationäre Leistungen

____________________________________________________________

Krankenhausbereich KV-Bereich

Haus-ärztliche

LeistungenFachärztlicheLeistungen

________________________AOP-

Vergütung

…

…

Ambulante Leistungen

…

Spezialärztliche Versorgung

spezialärztlicher Sektor


GKV-Ausgaben für ambulante Leistungen im Krankenhaus

0 Mio. €

200 Mio. €

400 Mio. €

600 Mio. €

800 Mio. €

1.000 Mio. €

1.200 Mio. €

1.400 Mio. €

1.600 Mio. €

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Ambulantes Operieren im KH Psychiatrische Institutsambulanzen Vor- und nachstationäre KrankenhausbehandlungSozialpädiatrische Zentren Ambulante Behandlung im KH (§ 116 b SGB V)

Dynamik§ 116 b SGB V

Quelle: KJ1, eigene Darstellung

18


Ausgaben "Ärztliche Behandlung" ca. 30 Mrd. €

Hausärztliche Versorgung

Spezial-ärztliche

Versorgungca. 4-5 Mrd. €

Fachärztliche Versorgung

Verhältnis der Ausgaben im spezialärztlichen Bereichè Krankenhäuser è niedergelassener Bereich

Ambulanter Bereich (2009) in Mio. €Ambulantes Operieren im KH 630Psychiatrische Institutsambulanzen 387Vor- und nachstationäre KH-behandlung 290Sozialpädiatrische Zentren 164Ambulante Behandlung im KH (§ 116 b) 37Stundenfälle 230Teilstationäre Behandlung - Somatik 775Teilstationäre Behandlung - Psychiatrie 543Notfallambulanzen 380Hochschulambulanzen 540Summe 3.976

Quelle : KJ 1 Statistik, Daten gem. § 21 KHEntgG sowie Schätzungen des GKV-SV


G-BA-Parität (Verhandlung auf Landes- und Bundesebene)

GKV

LKG

KV

Patienten Länder …Ärzte-kammern

Beteiligte (nicht stimmberechtigt)

unparteiischer Vorsitzender

(stimmberechtigt)

stimmberechtigteMitglieder

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Dr. Wulf-Dietrich LeberGKV-Spitzenverband 11.03.2011 37


Regionale Verteilung der durchschnittlichen Anzahl an Bestimmungen pro Krankenhaus

Quelle: Umfrage des GKV-Spitzenverbandes (2011), eigene Darstellung

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§ 116 b im GKV-VStGè Änderungsantrag 12 (23.11.2011) zu Artikel 1 Nummer 44

(§ 116 b SGB V)

è „§ 116 b Ambulante spezialfachärztliche Versorgung“

è gleicher Rechtsrahmen für Krankenhausambulanzen und Vertragsärzte

è Zulassungsanspruch („Wer kann, der darf.“) Keine Bedarfsplanung. Dreiseitige Landesausschüsse in G-BA-Parität.

è Überarbeitung der G-BA-Konkretisierungen in 2012

è Keine(!) Einbeziehung von „spezialärztlichen“ § 115 b-Leistungen

è Verbotsvorbehalt bei Innovationen


BMG-Referentenentwurf (Psych-Entgeltgesetz – PsychEntgG)

è 07.11.2011 Veröffentlichung05.12.2011 Referentenanhörung

è Grundkonzept: BPlfV als KHEntgG-Plagiat

è angeblicher Startpunkt: 01.01.2013

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Zeitplan im PsychEntgG-Entwurf

2013 Optionsjahr 12014 Optionsjahr 22015 budgetneutral obligatorisch 12016 budgetneutral obligatorisch 22017 Konvergenz 1 (10 %)2018 Konvergenz 2 (15 %)2019 Konvergenz 3 (15 %)2020 Konvergenz 4 (20 %)2021 Konvergenz 5 (20 %)2022 Vergütung nach Landesbasisentgeltwerten

BMG-Botschaft an die Psychiatrie: Ruhet sanft!


DRG-Umstieg – Ein Rückblick 2003 bis 2006

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Erste Kommentierungè Der Umstieg erfolgt nie zum 01.01. – das war schon bei der

DRG-Einführung gelogen.

è Der reale Umstieg wird fast bis zum Ende der vierjährigen budgetneutralen Phase dauern.

è Die Optionsjahre schaffen ein nicht-lernendes System. Nur die flächendeckende Anwendung schafft flächendeckendes Lernen.

è Über die Länge der Konvergenzphase sollte man reden, wenn der Konvergenzbedarf ersichtlich ist.


Nichts vom DRG-Umstieg gelernt!è Der Rightcoding wirkt (außer bei Mehrerlösausgleichen) nach

wie vor erlössteigernd.

è Es wird wieder mal eine Divergenzlücke geben. (Landesentgeltwert entspricht nicht dem Durchschnitt der Hauswerte).

è Konvergenzschritte sollten am Anfang stärker als am Ende sein. Kappungsregelungen braucht man nicht.

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Modellversuche

è Regelung 1: § 16 BPlfV Modellvorhaben

§ kassenübergreifend („Vertragsparteien nach § 11“)§ wissenschaftliche Begleitung§ bis zu fünf Jahre mehr mit Zustimmung der Landesebene

è Regelung 2:§ 64 b SGB V Modellvorhaben zur psychiatrischen oder psychosomatischen Versorgung

§ kassenspezifisch§ Einbeziehung von KV möglich§ in der Regel bis zu acht Jahre§ keine reduzierte Datenlieferung§ PKV-Einbeziehung möglich


Modellversuche:„Anything goes“è Breites Spektrum an Gestaltungsmöglichkeiten.

è Vorsicht: Bitte nicht wie Integrierte Versorgung!

è Lernendes System erst mit:

- Registrierungsstelle- ergänzende Datenlieferung an das InEK- standardisierte Auswertung

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Modellversuche:Bestandsaufnahme des GKV-SVè Ziel: Überblick über Psych-Modellvorhaben gewinnen

(Datenbank) und Ergebnisse für die Systementwicklung für den öffentlichen Diskurs nutzbar machen

è Durchführung: IGESErgebnisse im Frühjahr 2012

è z. B. Frage: Welche Modelle führen zu einer Verlagerung der Behandlung in den ambulanten Bereich und wie groß ist dieser Effekt?

è Bitte kooperieren!


Qualitätssicherungè Vgl. § 137 SGB V Absatz 1d

è Entwicklung von Qualitätsindikatoren zur Beurteilung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität durch G-BA

è Verfahren der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung sind spätestens mit Beginn der Konvergenzphase für die Krankenhäuser verbindlich anzuwenden.

è Ergebnisse sind transparent nach außen (z. B. in Qualitätsberichten der Krankenhäuser) darzustellen.

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Wann kann es zur ersten süQSkommen?

2007: Beschluss WSG2009: Beschlüsse Themen

2010: Abschlussbericht

2013: 1. Erfassungsjahr

ab 2015: Echtbetrieb

2011: Probebetrieb2012: Regelbetrieb

2014: 2. Erfassungsjahr


Beschluss deutscher Ärztetag 2011

Die Bundesärztekammer wird aufgefordert, sich dafür einzusetzen, dass den Aktivitäten des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) im Rahmen der sogenannten sektorenübergreifenden Qualitätssicherung (süQS) Einhalt geboten wird.Die vom G-BA konzipierte und zunächst vom Bundes-gesundheitsminister gestoppte süQS ist eine Gefahr für die freie ärztliche Berufsausübung. Es handelt sich dabei um planwirtschaftliche Bestrebungen mit dem Ziel totaler Kontrolle und Normierbarkeit ärztlicher Tätigkeit. Zugleich würde die süQS den Aufbau eines weiteren monströsen Bürokratieapparates erfordern.(vgl. Link: http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/114Beschlussprotokoll20110603.pdf, S. 113)

http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/114Beschlussprotokoll20110603.pdf

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020406080

100120140160180200

2006 2008 2010

Anzahl Kennzahlen uneingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlen davon neu

Transparenzsprung in QS-Berichten

è Verpflichtende Veröffentlichung von 182 Qualitätsindikatoren statt bisher 28 im Qualitätsbericht der Krankenhäuser

(G-BA-Beschluss vom 19.05.2011)


Psych-EntgeltgesetzMöglicherweise Positivesè Der Entwurf ist offen für fast alle Entgeltvarianten.

è Die Qualitätssicherung wird sektorenübergreifend – was sie ja eigentlich schon sein soll – und sie wird transparent.

è Modellvorhaben sind explizit vorgesehen.

è Intellektuelles Highlight des Entwurfs ist die Bürokratiekostenabschätzung.

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Gang der Handlung



BMG und Parlamentè Regelungen zur PIA-Dokumentation

(im GKV-Versorgungsstrukturgesetz)

è Ordnungspolitischer Rahmen(Psych-Entgeltgesetz)

è OPS und ICD weiterentwickeln (DIMDI)

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DKG und GKV-SV (+ PKV)è Begleitforschung

- 2011: Machbarkeitsstudie- 2012: Begleitforschung vergeben

è PIA-Dokumentation vereinbaren

è Grundstruktur der Psych-Entgelte und Abrechnungsregeln


InEK (und Kalkulationshäuser)è Weiterentwicklung Kalkulationshandbuch

è Probe-Grouper

è Herbst 2012: System und Grouper für 2013

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G-BA (Qualitätssicherung)è sektorübergreifende QS regeln

è G-BA-Vorarbeiten: Modellprojekt Depression(starke Konzentration auf Pharmakotherapie)

è diverse VorarbeitenAOK-BV: QS-Indikatoren für SchizophrenieGKV-SV: QS-Indikatoren-Übersicht (Quinth)

è Merke: Kodierung ist die Ausgangsbasis jeder Qualitätssicherung.


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

www.GKV-Spitzenverband.de

http://www.GKV-Spitzenverband.de

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fol Berlin 2011 11 26 DGPPN Psych-Entgelte€¦ · 1 Dr. Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband Psych-Entgeltsystem–quo vadis? Perspektive des GKV-Spitzenverbandes DGPPN-Kongress2011