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Eingangsstempel
Landesschulzentrum für Bewegung und Sprache St. IsidorSt. Isidor 174060 LeondingzH Hrn. Georg Moser ([email protected])
ASSISTENZ AN MITTLEREN UND HÖHEREN SCHULEN DES BUNDES SOWIE AN PRIVATSCHULEN (Formular S 10)Antrag auf Gewährung
GSGD-Gef t /E-101
OBERÖSTERREICHLAND
Zutreffendes ankreuzen!
Kostenersatz des Landes OÖ. gemäß § 48a und § 48b OÖ. Pflichtschulorganisationsgesetz 1992
Stand: Jänner 2019
ACHTUNG: Ende der Einreichfrist 31. MaiFormular gilt nicht für Assistenz ab Pflegestufe 3 in Bundesschulen (dafür Formular S 11 verwenden)
Leistungsempfänger/in
Name Familien-/Nachname _____________________________________________________________
Vorname ______________________________________________________________________
Geschlecht männlich weiblich
Sozialversicherungsnummer (Beispiel: 1234TTMMJJ)
Anschrift PLZ ____________ Ort __________________________________________________________
Straße ________________________________________________________ Nr. _____________
Telefon _______________________________________________________________________
E-Mail ________________________________________________________________________
Erziehungsberechtigte/r
Name Familien-/Nachname _____________________________________________________________
Vorname ________________________________________________ Titel __________________
Geschlecht männlich weiblich
Sozialversicherungsnummer (Beispiel: 1234TTMMJJ)
Anschrift PLZ ____________ Ort __________________________________________________________
Straße ________________________________________________________ Nr. _____________
Telefon _______________________________________________________________________
E-Mail ________________________________________________________________________
Angaben zu Pflegegeldbezug - Leistungsempfänger/in - sind Fördervoraussetzung
Pflegestufe _______________________
Bezeichnung der Assistenzservicestelle
Name ______________________________________________________________________________
Anschrift PLZ ____________ Ort __________________________________________________________
Straße ________________________________________________________ Nr. _____________
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_________________________________________ _____________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift der Schulleitung
Ein ärztlicher Befund (nicht älter als 2 Jahre) und ein Nachweis über die Pflegestufe sind Fördervoraussetzung.
Schule
Name ______________________________________________________________________________
Anschrift PLZ ____________ Ort __________________________________________________________
Straße ________________________________________________________ Nr. _____________
Der/die Leistungsempfänger/in besucht im Schuljahr 20__/__die __.Klasse
Anzahl der Laut Stundenplan bzw. Curriculum vorgesehenen Stunden: _______________________
Ausmaß der erforderlichen Assistenzstunden pro Woche:
Ist eine Assistenz für den Schulweg erforderlich? Ja Nein
Wie wurde der Assistenzbedarf bisher abgedeckt?
Nähere Informationen und die allgemeinen Förderungsrichtlinien des Landes Oberösterreich finden Sie unter: www.land-oberoesterreich.gv.at
