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Fachverband für Prävention und Rehabilitation in der Erzdiözese Freiburg e.V. Fortbildung Depression und Sucht Wissenschaftliche Jahrestagung des „buss“ 23.03.2011 Jürgen Kammerer Psychologischer Psychotherapeut Therapeutische Leitung der Rehaklinik St. Landelin

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Fortbildung Depression und Sucht

Wissenschaftliche Jahrestagung des „buss“ 23.03.2011

Jürgen KammererPsychologischer Psychotherapeut

Therapeutische Leitung der Rehaklinik St. Landelin

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Reha-Klinik St. LandelinHerbolzheim / Broggingen

http://www.st-landelin.de

• Fachklinik für alkoholabhängige Männer mit 60 Plätzen

• verhaltenstherapeutisches Konzept

• Schwerpunkte: •Alkohol und Depression•Familie•Arbeitstherapie

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Gliederung Fortbildung• Informationen über Depressionen und der Komorbidität

mit Alkoholabhängigkeit

• Depression bewältigen – ein kognitiv verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm

• Wirksamkeit des Gruppenprogramms und der KVT

• Erweiterung des Programms: Achtsamkeit

• Ist eine spezifische Therapie möglich?

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• Punktprävalenz von ca. 5% (3% Männer und 7% Frauen)

• Lebenszeitprävalenz von ca. 17% (12% Männer, 20% Frauen)

• Hohe Rate an Komorbidität

Fakten zu Depressionen

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• Erkrankungsgipfel liegt zwischen 18. und 25. Lebensjahr

• Frauen haben ein doppelt so hohes Erkrankungsrisiko

• Familienstand und soziale Beziehungen sind wichtige Faktoren

Fakten zu Depressionen

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Möglichkeiten der Klassifikation:

• Vom Alkohol abhängige/unabhängige depressive Symptome (ätiologischer Aspekt)

• Primäre (dem Alkohol vorausgehende) /sekundäre depressive Symptome (zeitliche Perspektive)

Komorbidität zwischen Alkohol und Depression

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Varianten:

• Alkoholkonsum triggert depressive Verstimmung• Depressives Syndrom nach längerer Trinkphase• Primär affektive Störung triggert Alkoholkonsum• Alkohol und Depression „begleiten“ andere psychische

Störungen• Mensch leidet sowohl unter Suchtproblematik als auch

Affektiver Störung

Komorbidität zwischen Alkohol und Depression

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Befunde:

• Hohe Koinzidenz zwischen depressiven Syndromen und Alkoholismus

• Biologische und genetische Querverbindungen, aber keine klaren Befunde

• Diagnostisches Problem: Unterscheidung zwischen depressiver Störung und Entzugssymptomatik

Komorbidität zwischen Alkohol und Depression

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Häufigkeit der Komorbidität zwischen Depression und Alkohol:

• Hohe Zahlen in der Entgiftung (Entzugssymptomatik?)

• 24,3% der Männer und 48,5% der Frauen sind betroffen

• Zeitfaktor ist für die Diagnose entscheidend (abnehmende Symptomatik durch Abstinenz)

Zahlen

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• Verbesserung der Symptome bei ¾ der Patienten nach 6 Monaten

• Wiederauftreten bei ca. 30-40% nach einem Jahr (40-50% nach 2 Jahren)

• Suizidgefahr bei 10-15%

Verlauf Depression

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Fast täglich über einen Zeitraum von mindestens 2 Wochen:

• Depressive Stimmung• Interessenverlust/Verlust an Freude• Verminderter Antrieb

sowie 2 weitere Symptome

Symptome einer Depression

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• Verlust des Selbstvertrauens• Unbegründete Selbstvorwürfe• Suizidgedanken• Verminderte Konzentrationsfähigkeit• Psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung• Schlafstörungen, Appetitverlust oder

gesteigerter Appetit

Symptome einer Depression

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• Prädisponierende Faktoren/Risikofaktoren• Psychobiologische Vulnerabilität • Kritische Ereignisse/Verlusterlebnisse…• führen zu depressiven Reaktionsmustern• und potenziell zum depressiven Vollbild

Ursachen

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• Akuttherapie, Erhaltungstherapie und Prophylaxe• Response, Remission, Relapse, Recurrence

Ansatzpunkte Behandlung

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• Niedrigschwellige Maßnahmen (Selbsthilfe, Selbstkontrolle, Beratung, Intherapie)

• Akutbehandlung (KVT, IPT, Medikamentöse Behandlung)

• Spezielle Therapie bei Chronifizierung (CBASP)• Erhaltungstherapie/Rückfallprävention (MBCT,

KVT, Medikamentöse Therapie)

Ansatzpunkte Behandlung

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Übersicht:

• Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm• 12 Einheiten, 2x wöchentlich, 8-10 Teilnehmer• Durchführung durch Psych. Psychotherapeuten • modularer Aufbau, fortlaufender Einstieg möglich• übungs- und zielorientiert• psychoedukativer Charakter

Gruppe Depression bewältigen

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Inhalte:

• Informationsvermittlung• Aktivitätsaufbau• Kognitive Umstrukturierung• Rückfallprävention• Sport bei Depression

Gruppe Depression bewältigen

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Baustein Informationsvermittlung:

• Was ist Depression? (Diagnosekriterien)• Formen affektiver Erkrankungen• Behandlungsmöglichkeiten – das

Gruppenprogramm• Antidepressiva und ihre Wirkung

Gruppe Depression bewältigen

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Baustein Aktivitätsaufbau:

• Erhebung des persönlichen Aktivitätsniveaus• Modell: Depression als Verstärkerverlust• Erkennen depressionsauslösender Stimuli• Erstellen einer eigenen Verstärkerliste• Strukturierte Planung angenehmer Aktivitäten

Gruppe Depression bewältigen

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Wochenplan „Aktivitäten und Stimmungen“

Stimmungen von 0 = „sehr schlecht“ über 5 = „durchschnittlich“ bis 10 = „sehr gut“

Uhrzeit Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag

6.00

7.00

8.00

9.00

10.00

11.00

12.00

13.00

14.00

15.00

16.00

17.00

18.00

19.00

20.00

22.00

24.00

Gruppe Depression bewältigen

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Zusammenhang Stimmungen und Aktivitäten:

Stimmungen Aktivitäten ???

Aktivitäten Stimmungen ???

Erkennen der Wechselwirkung

Aktivitäten Stimmungen

Gruppe Depression bewältigen

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Aktivitätsaufbau:

• persönliche Verstärkerliste erstellen• Einplanung angenehmer Aktivitäten• 2 Positive Aktivitäten in 4 Tagen• Registrieren der Durchführung und Stimmung• regelmäßiges Abfragen der durchgeführten

angenehmen Aktivitäten in der Gruppe

Gruppe Depression bewältigen

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Baustein Kognitive Umstrukturierung:

• Erarbeitung eines kognitiven Emotionsmodells• Erkennen depressogener, automatischer

Gedanken • Reflexion der depressionsauslösenden Gedanken

im sokratischen Dialog (Zuhilfenahme der Gruppe)

• Identifizierung typischer Denkfehler / Grundannahmen

• Erarbeitung alternativer Situationsbewertungen

Gruppe Depression bewältigen

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Automatische Gedanken:Schnell ablaufende, reflexhaft auftretende, in der Situation subjektiv plausibel erscheinende Kognitionen, die zwischen auslösendem Ereignis und emotionalem Erleben ablaufen

Kognitive Grundannahmen: für eine Person typische, grundlegende Überzeugungen, Regeln, Werthaltungen, auf deren Basis sie ihre Welt ordnet und strukturiert

Kognitive Grundannahmen

Automatische GedankenAuslösende Ereignisse

Gefühle und Verhalten

Gruppe Depression bewältigen

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A: Auslösende Situation

B: automat.Gedanken, Bewertungen

C: Reaktionen, Impulse, Verhalten

Ein fremderMensch spricht mich an

Der führt etwas im SchildeDer will mich ausnutzen

Vermeidung des KontaktsAggression

Alternative? Alternative?

Gruppe Depression bewältigen

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Tagesprotokoll negativer Gedanken: Ergebnis

Gefühle nach den rationaleren Ge-danken angebeneinschätzen von0 – 100

Rationalere GedankenRationale Reaktio-nen auf automa-tische Gedanken aufschreiben. Wie gültig sind diese rationalerenGedanken?

Automatische GedankenAutomatische, negative Gedan-ken angeben, die dem negativen Ge-fühl vorausgingen

Gefühle

Genau angeben(Angst, Wut, etc.), einschätzen von 0 – 100

Situations-beschreibungAktuelle Ereig-nisse, Gedanken, Tagträume usw., die zu unangeneh-men Gefühlen führen,

DatumZeit

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Der sokratische Dialog – Prinzipien:

• ein nicht-wissender, naiv-fragender, um Verständnis bemühter und akzeptierender Gesprächsstil

• Ziel: den Patienten durch Aufdecken von Widersprüchen selbst Lösungen finden lassen

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Der sokratische Dialog – Fragemöglichkeiten I:

Unterschiedliches Rollenverhalten des Therapeuten:• „Gegner“ bewusstes Übertreiben • „Verkäufer“ Argumentieren• „Partner“ Atmosphäre der Gleichrangigkeit• „Prüfer“ „Ist das wirklich so?“• „Hebamme“ „Ich weiß nicht, ich frage“• „Advocatus Diaboli“ Gegenposition einnehmen

Gruppe Depression bewältigen

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Der sokratische Dialog – Fragemöglichkeiten II:

• Überprüfung der Bedeutung, die der Patient einem bestimmten Ereignis beimisst

• Überprüfung der negativen Selbsteinschätzung auf ihre Angemessenheit

• Verdeutlichung der Tatsache, dass der Patient bei seinen Schlussfolgerungen eine Auswahl aus negativen Hinweisen trifft

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Der sokratische Dialog – Beispielfragen I:

• Wie definieren Sie Versagen? Welche sind Ihre Misserfolge?

• Sind Sie in manchen Fällen mehr gescheitert als in anderen?

• Waren Sie in machen Fällen auch teilweise erfolgreich? • Welche Bereiche gibt es in Ihrem Leben, in denen Sie

nicht gescheitert sind oder sogar teilweise Ziele erreicht haben?

Gruppe Depression bewältigen

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Der sokratische Dialog – Beispielfragen II:

• Wenn Sie in bestimmten Bereichen gescheitert sind, bedeutet dies, dass Sie nichts dazulernen könnten?

• Ist ein Mensch, der ein Ziel nicht erreicht, immer ein Versager?

• Sollten Menschen, die Misserfolge haben, von anderen Menschen abgelehnt werden?

Gruppe Depression bewältigen

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Benennen von kognitiven Fehlern:

• unfaire Vergleiche anstellen• mit zweierlei Maß messen• negative Gedanken anderer lesen• übertriebene Verantwortung von sich fordern• perfektionistische Ansprüche stellen • Positives kommt von außen, Negatives habe ich zu

verantworten• Alles-oder-Nichts-Denken• generalisieren / übertriebenes Verallgemeinern

Gruppe Depression bewältigen

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Techniken zur Unterbrechung depressiven Grübelns:„Gedankenstop“ • einführen als Experiment• koppeln an Veränderung der Situation

„Sorgenzeiten“ („worry time“)• zeitlich begrenzen• in der Einzeltherapie vereinbaren• aktives Ende festlegen

Gruppe Depression bewältigen

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Sport bei Depression:

Wirksamkeit von Sport und Bewegung bei Depressionen ist belegt.

Nordic Walking • kombiniert Bewegung mit Ausdauertraining• Aktivität in der Natur und • ermöglicht - en passant - miteinander in Kontakt zu

treten

Gruppe Depression bewältigen

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• zählt zu den am besten untersuchten Methoden• bessere Effekte als Warte-, Placebo- oder unterstützende

Bedingungen• vergleichbare Effekte wie pharmakologische

Behandlungen oder andere spezifische Psychotherapien• senkt die Rezidivrate deutlicher als medikamentöse

Behandlung allein • unter KVT und IPT weniger Abbrecher als bei

medikamentöser Behandlung• bei schweren depressiven Episoden und stationärer

Behandlung wird die Kombination empfohlen

Wirksamkeit der KVT

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Methode:

Befragung aller Teilnehmer mit• Beck Depressionsinventar (Vergleich vorher – nachher)

• Zufriedenheitsfragebogen

Wirksamkeit der Gruppe Depression bewältigen

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Beck Depressionsinventar BDI:

• Fragebogen zur Selbstauskunft, Erhebung depressiver• Symptome im Zeitraum der letzten 7 Tage• 21 Gruppen von Aussagen, Beurteilung der Symptome

der Schwere nach von 0 bis 3• Werte von 0 bis 63 möglich, wobei

• 0 – 11 = keine Depressivität• 12 – 19 = schwache Depressivität• 20 – 26 = mäßige Depressivität• > 26 = starke Depressivität

Wirksamkeit der Gruppe Depression bewältigen

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Ergebnisse Beck Depressionsinventar BDI:

• n = 126• Mittelwert BDI vorher: 22,5 Punkte (Standardabweichung

11,31)• Mittelwert BDI nachher: 15,50 Punkte

(Standardabweichung 8,43)• zweiseitiger t-Test für abhängige Stichproben ergibt• hochsignifikanten Mittelwertsunterschied (p < 0,01***)

Wirksamkeit der Gruppe Depression bewältigen

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Wirksamkeit der Gruppe Depression bewältigen

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Vergleich Depressionsgruppe – Kontrollgruppe:

• 34 Patienten der Depressionsgruppe, Mittelwerte vorher nachher 20,5 zu 11,7 (Standardabweichungen 13,25 und 9,36)

• 29 Patienten ohne depressive Symptomatik, Mittelwerte vorher nachher 7,76 zu 4,1 (Standardabweichungen 8,27 und 5,14)

Wirksamkeit der Gruppe Depression bewältigen

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Wirksamkeit der Gruppe Depression bewältigen

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MBCT Achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie:

• Problemstellung: Hohe Rückfallraten

• Fehlen einer psychotherapeutischen Erhaltungstherapie

• Fortführen einer effektiven Therapie

Erweiterung der Gruppe: MBCT

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Probleme:• Hinweise, dass negative Stimmungen den negativen Denkstil

reaktivieren – einen Teufelskreis in Gang setzen• spätere depressive Episoden werden leichter ausgelöst, immer

unabhängiger von belastenden Lebensereignissen• „ruminativer Stil“: Fokussierung auf sich selbst, nachdenken über

Ursachen für Probleme• Kognitive Therapie wirkt vermutlich weniger durch eine inhaltliche

Veränderung dysfunktionaler Einstellungen, als eher durch das „Dezentrieren“ (Gedanken als Gedanken betrachten, nicht als Abbild der Realität)

Erweiterung der Gruppe: MBCT

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Übertragung der Prinzipen der Achtsamkeit auf die Therapie der Depression:

• Offenheit gegenüber allen Erfahrungen• Erfahrungen nicht gleich beheben wollen• Wahrnehmung von Gedanken und Gefühlen verändern

Erweiterung der Gruppe: MBCT

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MBCT Intervention:

• Gruppenprogramm mit 8 Sitzungen• Kombiniert Achtsamkeitsübungen mit kognitiven

Techniken• Verlangt tägliche Hausaufgaben• Erwartet auch von den Kursleitern regelmäßige Praxis

der Achtsamkeit

Erweiterung der Gruppe: MBCT

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MBCT Achtsamkeitsübungen:

• Rosinenübung• Achtsam atmen• Achtsam gehen• Body Scan• Sitzmeditation

Erweiterung der Gruppe: MBCT

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Wirksamkeit:

• MBCT reduziert das Rückfallrisiko für Patienten, die bereits mehr als zwei depressive Episoden in der Vorgeschichte hatten

• kein Unterschied bei Patienten mit 1-2 Episoden in der Vorgeschichte

Erweiterung der Gruppe: MBCT

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Geplantes Gruppenangebot:

• 6-Wochenblock mit Achtsamkeitsübungen nach MBCT• Konsequente Anleitung zur Selbsttherapie• Hoher Übungsanteil, eher wenig kognitive Arbeit• Im Anschluss an die reguläre Gruppe

Erweiterung der Gruppe: MBCT

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Bislang nicht:

• Die meisten Einrichtungen fahren ein kognitives Programm ohne besondere Anpassung

• Schwierigkeiten bestehen beim stationären Aufenthalt je nach Phase der Alkoholbehandlung: In der Entgiftung gibt es andere Erfordernisse als in der Entwöhnung

• Huhn und Ei-Problem lässt sich während der Behandlung oft nicht lösen.

Gibt es eine spezifische Therapie?

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Möglichkeit 1: Alkoholabhängigkeit und Depression haben eventuell dieselbe Grundlage:

• Oft hohe Belastung durch traumatische Erfahrungen in der frühen Lebensgeschichte

• Oft liegt eine Bindungsstörung vor• Möglicher Einsatz traumatherapeutischer Verfahren wie

EMDR • Versuch, an auslösenden Bindungskonflikten zu arbeiten

Spezifische Therapie:

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Möglichkeiten 2: Zukunftsperspektive: Arbeiten am Glück:

• Idee, nicht die Symptomatik in den Vordergrund zu stellen, sondern Lebensperspektiven erarbeiten unter Einsatz vorhandener Ressourcen

• Glück verstanden als Netzwerk von Bindungen zu Menschen

• Therapie als konsequente Eingliederung in Netzwerke (die Menschen an die Hand nehmen)

Spezifische Therapie:

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