Fortbildung für denÖffentlichen Gesundheitsdienst

VerbraucherschutzUmweltmedizinInfektionsschutz

UmweltassoziierteGesundheitsstörungen

Dieter David Eis, Tilman Mühlinghaus, Anne Dietel, Norbert Birkner

„Umweltmedizinische Störungen“

UmweltbedingteGesundheitsstörungen

UmweltbezogeneGesundheitsstörungen

Klinische Umweltmedizin

Präventive Umweltmedizin(„Environmental/Public Health“)

Umweltbezogene Gesundheitsstörungen- Synonyme und verwandte Begriffsbezeichnungen -

Umweltbezogene Erkrankungen- Synonyme und Kohyponyme -

Umweltbezogene (-assoziierte)Gesundheitsstörungen/Erkrankungen

Umweltbezogene Körperbeschwerden(UKB)

Umweltsyndrome

Idiopathic Environmental Intolerances (IEI)

Multiple Chemical Sensitivity (-ies),MCS; MCS-Syndrom

Anmerkungen

bringt die subjektive Komponente zum Ausdruck

bringt die subjektive Komponente zum Ausdruck, beziehtaber “psychische Symptome” nicht einerfordert großzügige Auslegung des Syndrom-Begriffes

wird von vielen Autoren mit MCS gleichgesetzt (obwohl dieIEI-Definition mit vielen MCS-Falldefinitionen nichtübereinstimmt)

wird zumTeil in sehr umfassendem Sinne verwendet, obwohldie meisten Falldefinitionen diese Praxis nicht decken;kein “Syndrom” i.e.S.

„Moderne Leiden“

MCS-Falldefinition nach MCS-Falldefinition nach MCS-Falldefinition nach MCS-Falldefinition nach CullenCullenCullenCullen, 1987, 1987, 1987, 1987(Arbeitshypothese)(Arbeitshypothese)(Arbeitshypothese)(Arbeitshypothese)

• Initiale Symptome im Zusammenhang mit einer belegbaren Expositionssituation (erworbene Störung)

• Rezidivierendes Auftreten der Symptome in Koinzidenz mit bestimmten Stimuli

• Symptome werde bei sehr geringen Expositionsniveaus hervorgerufen

• Symptome werden durch unterschiedliche chemische Stoffe ausgelöst

• Symptome in mehr als einem Organsystem

• Untersuchungsbefunde normal

Unklare Bezüge zwischen “modernenUnklare Bezüge zwischen “modernenUnklare Bezüge zwischen “modernenUnklare Bezüge zwischen “modernenLeiden” und psychischen/psycho-Leiden” und psychischen/psycho-Leiden” und psychischen/psycho-Leiden” und psychischen/psycho-somatischen Störungensomatischen Störungensomatischen Störungensomatischen Störungen

SBSBRC/BRS

IEIMCSGWS

DepressiveStörungenAngststörungenSomatoformeStörungenPersönlichkeits-störungen

CFSFMS

IntestinaleCandida

UmweltbezogeneGesundheitsstörungenUmweltnoxeÖffentliche Medien, InternetSelbsthilfeorganisationenSoziales UmfeldÄrzte, UmweltärzteUmweltambulanzen/-klinikenBeratungs- und UntersuchungseinrichtungenKommerzielle Anbieter

Patient

Ausgangslage der heutigenAusgangslage der heutigenAusgangslage der heutigenAusgangslage der heutigenklinischen Umweltmedizinklinischen Umweltmedizinklinischen Umweltmedizinklinischen Umweltmedizin

• Umweltbezogene Erkrankungen haben im Laufe der 90er Jahre deutlich zugenommen

• Zur Ätiopathogenese und nosologischen Einordnung dieser Krankheitsbilder gibt es viele Hypothesen, aber keinen wissenschaftlichen Konsens

• Die Möglichkeiten der diagnostischen Objektivierung sind sehr begrenzt; die Ausschlussdiagnostik steht daher im Vordergrund

• “Schulmedizin” und “Alternativmedizin” vertreten konträre Auffassungen zur Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie dieser Gesundheitsstörungen

Häufigkeit umweltbezogenerGesundheitsstörungen

Populationsbezogene Surveys:

• 9 - 33 % der Befragten berichten, sie seien besonders empfindlich („sensitive“)gegenüber „everyday chemicals“ (Meggs et al. 1996, Kreutzer et al. 1999, Caress undSteinemann 2003, Hausteiner et al. 2004)

• 0,2 - 6 % berichten über eine ärztlich diagnostizierte „MCS“ oder „environmentalillness“ (Kreutzer et al. 1999, Hausteiner et al. 2004)

Arztpraxis-basierte Schätzungen:

• Ca. 2 % aller Patienten in Allgemeinpraxen weisen umweltmedizinischeProblemstellungen auf (Träder 1997)

Inanspruchnahme umweltmedizinischerUntersuchungen/Beratungen (BGS 98, n=7124)91 „ja“, das sind 1,3 % der Befragten, davon

• 21 % Niedergelassener Arzt• 20 % Gesundheitsamt• 18 % Universtiätsinstitut/-klinik• 13 % Private Beratungsstelle/Umweltlabor• 8 % Klinik/Privatklinik• 6 % Heilpraktiker• 5 % Apotheker

UmweltmedizinischeVersorgung inDeutschland

Umweltambulanzen an Universitäten

Beratungsstellen an LGAs

Beratungsstellen an GAs

Umweltkliniken

Gewerbliche Laboratorien

Umweltmedizinische Ambulanz-studien in Deutschland (Beispiele)

Studien Region Anzahl Erhebungszeitraum

Literatur

MCS-Verbundstudie

Deutschland 291 2000, 2003 Eis et al. (2005)

klin. Tox. München

Bayern 309 1998-2000 Zilker et al. (2001)

HZKUM Giessen

Giessen <<< 99 1996-2001 Mach et al. (2002)

Fachkranken-haus NF

Deutschland 131 1996/7 Kohlmann et al. (1999)

UMA Aachen Aachen <<< 682 1988-1996 Brölsch et al. (2001)

UMEB Düsseldorf

Düsseldorf <<< 158 1991 Neuhann et al. (1994)

99

Studien-zentum

RKI

Aachen01

Berlin02

Bredstedt03

Freiburg04

Giessen05

München06

Erlangen

Multizentrische MCS-Studie

Gefördert durch das Umweltbundesamt(Förderkennzeichen der Teilprojekte:298 62 274, 201 61 218/04, 200 61 218/02)

Kooperationspartner MCS-StudieFachkrankenhaus Nordfriesland, BredstedtDr. E. Schwarz, Dipl.-Psych. R. Tönnies, Dr. Ch. Mai

Universität Giessen- Institut für Hygiene und Umweltmedizin Prof. Dr. Th. Eikmann, Dr. C. Herr, Dr. J. Mach, Dr. D. Stinner- Zentrum für Psychosomatische Medizin Prof. Dr. U. Gieler, Dr. B. Quinzio

Ludwig-Maximilians-Universität MünchenInstitut und Poliklinik für Arbeits- und UmweltmedizinProf. Dr. D. Nowak, PD Dr. G. Wiesner, Dr. E. Scharrer

Universität Erlangen-NürnbergInstitut für exp. und klin. Pharmakologie undToxikologieProf. Dr. G. Kobal, Dr. B. Renner

RWTH Aachen- Institut für Hygiene und Umweltmedizin PD Dr. G. A. Wiesmüller- Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. K. Podoll

Robert Koch-Institut, BerlinArbeitsgruppe UmweltmedizinDr. D. Eis, Dr. T. Mühlinghaus,Dr. N. Birkner, Dr. A. Dietel

Universitätsklinikum Charité, Berlin- Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Prof. Dr. M. Worm, Dr. I. Traenckner-Probst- Medizinische Klinik und Poliklinik Prof. Dr. U. Frei, Prof. Dr. B. Klapp, PD Dr. M. Rose

Methoden

Obligatorisch:• Umweltmedizinischer

Fragebogen• Fragebogen zur Gesundheit• Ärztliche Untersuchung und

Basisdokumentationsbogen

Angestrebt:• CIDI (Composite International

Diagnostic Interview)• Biomonitoring• Riechtest (Sniffin’ Sticks)

Optional (nach Indikation):• Labordiagnostik• Allergiediagnostik• Psychosomatisches Konsil• Psychiatrisches Konsil• weitere diagnostische Abklärung• Olfaktometrie• Umgebungsuntersuchungen

(Innenraum)

Altersverteilung der P

atientenim

Vergleich zum

BG

S 98 (adjustiert)

0% 5%

10%

15%

20%

25%

M 18-19 J.

M 20-29 J.

M 30-39 J.

M 40-49 J.

M 50-59 J.

M 60-69 J.

M 70-79 J.

M 80-89 J.

F 18-19 J.

F 20-29 J.

F 30-39 J.

F 40-49 J.

F 50-59 J.

F 60-69 J.

F 70-79 J.

F 80-89 J.

BG

S 98

KS

P

Kra

nkhe

itsa

ngab

en (

Lebe

nsze

it)

0%10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Nahrungsmittelallergie

Sonstige Allergien

Allergisches Kontaktekzem

Allergische Hautquaddeln

Gastritis

Heuschnupfen

Psychische Erkrankung

Sonstige Krankheiten

Blutarmut, Eisenmangel

Asthma bronchiale

Neurodermitis

Chronische Bronchitis

Erhöhtes Cholesterin

Migräne

Nierenbeckenentzündung,Pyelonephritis

Gicht od.Harnsäureerhöhung

Schilddrüsenkrankheit

Gelenkverschleiß

Leberentzündung,Hepatitis

Nierenkolik, Nierensteine

Durchblutungsstörung desGehirns

BGS

KSP

Sch

mer

zen

(12

Mon

ate)

0%10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Kopfschmerzen

Schmerzen imGesichts-/Ohrbereich

Nackenschmerzen

Schmerzen in denSchultern

Schmerzen in denArmen

Schmerzen in Fingernoder Händen

Schmerzen imBrustkorb

Schmerzen in Bauchund Magen

Schmerzen im Rücken

Schmerzen im Unterleib

Schmerzen in denHüften

Schmerzen in denBeinen

Schmerzen inFüßen/Zehen

Frauen: Schmerzen inden Brüsten

BG

SK

SP

Ärztliche Expositions-einschätzung aktuell und früher

sMC

S

Nic

ht-s

MC

S

f1M

CS

Nic

ht-f

1MC

S

f2M

Cs

Nic

ht-f

2MC

S

cMC

S

Nic

ht-c

MC

S

tox.-klin. (aktuell)

tox.-klin. (früher)

hyg.-präv. (aktuell)

hyg.-präv. (früher)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Proz

ent

tox.-klin. (aktuell) tox.-klin. (früher) hyg.-präv. (aktuell) hyg.-präv. (f rüher)

Kausalzusammenhang von Noxeund Gesundheitsstörung

GSP gesamt f1MCS Nicht-f1MCS Kausal- zusammenhang

n % n % n %

unwahrscheinlich 108 41,7 19 27,1 83 46,9

möglich, wenig wahrscheinlich 92 35,5 30 42,9 60 33,9

wahrscheinlich 24 9,3 9 12,9 13 7,3

sehr wahrscheinlich 35 13,5 12 17,1 21 11,9

Gesamt 259 100 70 100 177 100 * Chi-Quadrat-Test:: p < 0,05

Umweltmedizinische Kausalitäts-beurteilung nach Zentren

11,2 7,4

67,1

0 2,6

88,8 92,6

32,9

100 97,4

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Aachen Berlin Bredstedt Gießen München

schwach/keiner(sehr) stark

Anteile MCS-positiver Patientennach MCS-Konzept und Zentren

0

10

20

30

40

5060

70

80

90

100

Aachen Berlin Bredstedt Gießen München2003

Zentrum

Ant

eil M

CS-

posi

tiver

Pat

ient

en (%

)

sMCSf1MCSf2MCScMCS

Gesundheitstörungen und Überschneidungen

OrganischeErkrankung (n = 123) Funktionelle

Störung (n = 82)

Psychische Störung (n = 108)

16

22

55

29 21

24

15

SCL-90-R-Rohwertprofile nach Clustern

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0So

mat

isie

rung

Zwan

ghaf

tigke

it

Sozi

ale

Uns

iche

rhei

t

Dep

ress

ivitä

t

Äng

stlic

hkei

t

Agg

ress

ivitä

t

Phob

isch

eA

ngst

Para

noid

esD

enke

n

Psyc

hotiz

ism

us

Rohw

ert

Gr1 n=76

Gr2 n=140

Gr3a n=16

Gr3b n=11

Gr3c n=9

Gr3d n=8

Gr3e n=8

Gr3f n=3

A) n=1006

B) n=899

C) n=74

Patienten mit mindestens einerCIDI-Diagnose (GSP vs. BGS)

50,4

83,7

36,9

76,5

26,4

64,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Proz

ent

Lebenszeit 12 Monate 4 Wochen

BGS 98 (n = 4057)GSP (n = 251)

Hauptstörungsgruppen (GSP vs. BGS)

28,731,9

18,7

71,7

64,5

9,113,1

19,6

10,015,6

17,7

7,1

12,9

20,9

16,7

26,7

36,7

57,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

LT 12M 4W LT 12M 4W LT 12M 4W

Depressive undDysthymeStörungen

Angst- undZwangsstörungen

SomatoformeStörungen

Proz

ent

BGS 98 (n = 4057)

GSP (n = 251)

Zeitdifferenz: Umweltweltbez.Beschwerden vs. Psych. Störung

21

5 5

30

26

20

16

5 5

1 10 0 0 0

1

33

12

14

19

0

5

10

15

20

25

30

35

-60 -55 -50 -45 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Jahre

Anz

ahl

y

Follow-up: Beschwerdenverlauf

1,94,2

34,6

42,9

38,5

29,4

25,023,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Proz

ent

beschwerdefrei besser unverändert schlechter

f1MCSNicht-f1MCS

44% 56%

n = 171

Follow-up: Diagnostikin den letzten 3 Jahren

3,3

6

6,1

11,1

14,4

15,6

18,3

41,2

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Prozent

Schimmelpilzunters. Wohnung

Schadstoffmessg. Wohnung

Schadstoffmessg. Arbeitsplatz

Sonstige

SPECT/PET

Bioresonanz/Elektroakupunktur

Biomonitoring

Allergiediagnostik

Follow-up: Therapienin den letzten 3 Jahren

0 10 20 30 40 50 60

Prozent

Bioresonanz

Amalgamentfernung

Immunstimulantien

Therapie gegen Darmpilze

Psychotherapie

Medikamente

Entspannungsverfahren

Akupunktur

Homöopathie

Spezielle Diäten

Vit., Mineralstoffe etc.

Dauerhafte Verbesserung Häufigkeit

Zusammenfassung

Besonderheiten von Umweltambulanzpatienten:

❚ Relativ hoher Frauenanteil, überwiegend mittlere Altersgruppen❚ Anteil alleinstehender Personen erhöht❚ Vielzahl unspezifischer, teils wechselnder Beschwerden (Überlappung

mit anderen “modernen Leiden”), hoher Leidensdruck, Chronifizierung❚ Ausgeprägte umweltbezogene Kausalattribution bei meist fehlendem

umweltmedizinischem Kausalitätsnachweis❚ Die psychometrischen Profile der Gesamtgruppe liegen meist zwischen

denen von “gesunden Personen” und “psychiatrischen Patienten”;jedoch deutliche Subgruppenbildung (mit psychischen Störungen)

Ende

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!