Fortbildung Sedation für Pflege-Fachpersonal

Post-endoskopisches Management Dr. med. Henrik Csaba Horvath

Bern, 11. September 2013

Vor Sedation

Risikoeinschätzung

Aufklärung und Einwilligung

Während der Sedation

Strukturelle Voraussetzungen

Intraendoskopisches Management

Nach Sedation

Patientenüberwachung während der Erholung

Notwendigkeit von Anwesenheit eines Anästhesisten (Sedation vs. Narkose)

Patientenübernahme

Vorbereitung des Patienten

Vorbereitung der Medikamente

Komplikationsmanagement

Patientenübernahme nach Untersuchung

Entlassungskriterien

Instruktionen und Verhaltensweise

Personelle Voraussetzungen

Hygienerichtlinien

Vermeidung von Risiken durch adäquates Management

Personelle/Persönliche Voraussetzungen Strukturelle Voraussetzungen

Strukturqualität

Qualifiziertes, speziell geschultes Personal

Mit Beherrschung von Kenntnissen über - Anwendung von Sedativa - Erkennung und Behandlung der zu erwartenden

Nebenwirkungen beherrschen - Korrektur kreislaufzirkulatorischer Probleme - Freimachen/Freihalten der Atemwege - Kardiopulmonale Reanimation - Manuelle Beatmung

Periodische Teilnahme an einem speziell auf die Sedierung ausgerichteten Training Nachweislich geschult (theoretische Kenntnisse und praktische Fähigkeiten mittels Simulatormodell)

Die volle Verantwortung bleibt beim Arzt Entscheidung über unterstützendes nicht- ärztliches Personal je - nach Komplexität der Untersuchung/Intervention - Gesundheitszustand des Patienten - Art der Sedation - Struktur der Arbeitsstätte

Personelle/Persönliche Voraussetzungen Strukturelle Voraussetzungen

Strukturqualität

Räumliche Ausstattung Apparative Ausstattung

Ausstattung mit - Monitoring (Pulsoxymetrie, RR, EKG) - Medikamenten - Sauerstoffanschluss - Absaugung - Hilfsmittel und Gerätschaften für

Reanimation (Notfallkoffer)

Strukturelle Voraussetzungen

- Kontinuierliche Überwachung von Sauerstoffsättigung Herzfrequenz Blutdruck EKG (Risikopatienten!) CO2-Sättigung (Kapnographie): nicht obligatorisch, jedoch hilft bei Früherkennung einer Apnoe EEG: nicht empfohlen, zur Evaluation

der Sedationstife, jedoch kein vorliegende Studiendaten keine Einsparung der Propofol-Dosis und keine schnellere Erholungszeit zeigten

- Transportmöglichkeit (Aufzug zum Liegetransport)

Untersuchungsraum ausgestattet zur Überwachung und Unterstützung des Atmungs- und Herz-Kreislaufsystems

Notwendige Massnahmen des Monitorings

• Patientendaten (Name, Geburtsdatum), -Dokumentation

• Durchgeführte Untersuchung

• Ablauf der Untersuchung

• ev. Komplikationen

• Art und Verlauf der Sedation

Sedativum, verabreichte Menge

Einsatz von Antagonisten

mit/ohne Anästhesie

• Aktuelle Vitalparameter, physischer Status des Patienten

• ev. laufende Therapiemassnahmen

Patientenübernahme - wesentliche Informationsinhalte des Übernahmegesprächs

• Vigilanz, globale neurologische Einschätzung

• Vitalparameter: arterieller Blutdruck (NIBP), Pulsfrequenz, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung

• Laufende (medikamentöse) Therapiemassnahmen

• Evaluierung der ev. postendoskopischen Schmerzen/Beschwerden

Patientenübernahme - Kontrolle bei der Übernahme des Patienten in den AWR

Was ist das Ziel der postinterventionellen Überwachung?

Mögliche Folgen der Sedation zu erkennen

Wie lange?

Hängt von der Wirkdauer und Halbwertszeit der angesetzten Substanz ab

Von wem?

Von einem speziell geschulten und qualifizierten Personal

-ständig im AWR sein oder im Blickkontakt halten

Patientenüberwachung während der Erholungsphase - Aufwachraum

Aufwachraum : Ort der Überwachung des Patienten

1. Strukturelle Voraussetzungen:

Materielle und technische Ausrüstungen des Aufwachraums

Anschlüsse für Sauerstoff, Druckluft und Vakuum an jedem Bettplatz

Sauerstoffmasken

Notfallausrüstung (Notfallkoffer mit Defibrillator, Spatel, Tuben, etc.)

Arterielle und venöse Katheter und Kanülen, Infusionsständer, Infusionspumpe, Infusions- und Transfusionsbesteck

Beatmung (Beatmungsbeutel, Masken, Kapnometrie)

Monitor (NIBP, Pulsoxymeter, EKG, Temperatur)

Absaugeinrichtung mit regulierbarem Sog

Medikamente, Spritzen, Handschuhe

2. Personelle Voraussetzungen: Geschultes medizinisches Pflegepersonal mit Kenntninssen über - Bedeutung der Überwachung - Erkennung von

Alarmsymptomen/Notfallsituationen - Behebung von Komplikationen - Resuszitationstechniken

• Überwachung der Vitalfunktionen alle 5-10 Minuten bis mind. 30 Minuten nach der letzten verabreichten Dosis von Medikamenten. Anschliessend Kontrolle der Vitalparameter alle 15 Minuten, bis die Kriterien der Entlassung erfüllt sind

•

Patientenüberwachung während der Erholungsphase

Substanz Handelsnahme Initialdosis

Benzodiazepin-Antagonist Flumazenil

Flumazenil, Anexate 0,2-0,5 mg (Bolus)

Opiat-Antagonist Naloxon

Naloxon 0,4-2 mg

Wenn Antagonist(en) verabreicht wurde(n), Überwachungsperiode von mind. 2 Stunden nach letzter Gabe von Medikamenten, ärztliche Kontrolle vor Entlassung notwendig

• Verordnungen bezüglich Entlassung und Nachsorge müssen vom Arzt bestimmt werden

Patientenüberwachung während der Erholungsphase - Aufwachraum

Anlässe für spezifische Therapiemassnahmen

Schmerz

Übelkeit und Erbrechen

Dyspnoe

Kreislaufinstabilität

Neurologische Symptome

Wann sind Therapiemassnahmen während der postendoskopischen Überwachung notwendig?

Aufwach-Score nach Aldrete

Vitalparameter Beschreibung Score

Atmung

Patient atmet tief, hustet ausreichend

Lutfnot oder eingeschränkte Atmung

Apnoe

2

1

0

Kreislauf Blutdruck ± 20% des präendoskopischen Ausgangswertes

Blutdruck ± 21-49% des präendoskopischen Ausgangswertes

Blutdruck ± 50% des präendoskopischen Ausgangswertes

2

1

0

Vigilanz Patient ist wach

Patient durch Anrufe/Ansprache erweckbar

Patient reagiert nicht

2

1

0

Körperliche

Aktivität

Bewegt alle Extremitäten spontan/nach Aufforderung

Bewegt 2 Extremitäten spontan/nach Aufforderung

Patient bewegt keine Extremitäten

2

1

0

O2-Sättigung O2 Saturation >92% bei Raumluft

O2 Saturation>90% nur mit O2 –Substitution

O2 Saturation<90% trotz O2 Substitution

2

1

0

Aldrete et al: Anesth. Analg 1970 49(6):924-34.

Mindestscore von 9 vor Entlassung

Entlassungskriterien - Minimalkriterien

Arzt avisieren!

Minimalkriterien für die Entlassung nach Endoskopie

Patient wach (adäquate zerebrale Funktionen: Orientierung zu Ort, Zeit, Raum und Person)

Vitalfunktionen (Blutdruck, Puls) und O2-Sättigung stabil

Lebenswichtige Reflexe wie Schluck-, Husten- und Würgereflexe erhalten

Fehlende oder minimale Übelkeit/ Schwindel

Keine Schmerzen oder minimale Schmerzen mit Schmerzmittel behebbar

Normothermie (Kein Schwitzen oder Frieren)

Entlassungskriterien für ambulante Patienten

Weitere Kriterien für die Entlassung nach Endoskopie

Gehen ohne Hilfe

Orale Flüssigkeitsaufnahme ohne Schwierigkeiten

Ausreichende Nachsorge zu Hause gegeben

Ggf. nochmaliger Hinweis auf atypische Anzeichen von Komplikationen

Entlassung in Begleitung

Telefonische Kontaktmöglichkeit mit 24-h-Erreichbarkeit mitgeben!

Entlassungscheck

Entlassungsdatum _____________ Uhr____________

RR: _____ Puls: _______ SPO2 _______

Vigilanz: ansprechbar nicht ansprechbar ___________

Wohin: nach Hause _____________________________

Wie: PKW Taxi Angehörige _______________

Mitgegeben: Brille Zahnprothese Hörgerät

Befund/Brief für Hausarzt

Besonderheiten: _________________________________________

Patient entlassen von : ____________________________ (Unterschrift)

Nicht aktiv am Strassenverkehr teilnehmen

kein Fahrzeug fahren

keine schwierigen Maschinen bedienen

Anmerkungen vor Entlassung

Keinen Alkohol trinken

Keine rechtlich bindenden Entscheidungen treffen

Allgemeine pflegerische Nachsorgemassnahmen:

• Patienten das Untersuchungsende mitteilen • Vitalzeichenkontrollen weiterführen • Sedierte Patienten solange überwachen, bis die Übergabe an die weiterbetreuenden

Kollegen oder die Entlassung erfolgt • Patienten beobachten und die individuelle Situation einschätzen und entsprechend

handeln

• Hilfestellung beim Säubern geben • Hilfestellung beim Aufrichten und Aufstehen/ Umlagern geben • Rückgabe von Prothetik und Wertgegenständen • Gelegenheit zum Mundspülen geben • Vermittlung eines Gespräches Patient-Untersucher-Angehörige • situationsgerechten Rücktransport gewährleisten • Hinweise zur Nahrungsaufnahme nach Arztanordnung geben

Pflegerische Nachsorge des Patienten nach erfolgter Untersuchung

Administrative Nachsorge nach erfolgter Untersuchung Allgemeine administrative Nachsorge • Untersuchungsmaterial: gewonnenes Untersuchungsmaterial beschriften Präparat zum Versand vorbereiten Versand veranlassen • Leistungserfassung: Untersuchungsdaten für Statistik und Abrechnungsmodalitäten sichern Materialverbrauch im Standard hinterlegen Personaleinsatz und Zeitbindung dokumentieren EDV-Dokumentation abschließen Spezielle administrative Nachsorge • Überwachungsbogen führen/der medizinischen Dokumentation beilegen • pflegerische Daten in der Patientenakte, EDV-System dokumentieren • Pflegebericht anfertigen, pflegerischen Nachsorgestandard für die weiterbetreuenden Kollegen ansetzen

Pflegerische Nachsorge des Patienten nach erfolgter Untersuchung