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Radiologisch-Internistische
Schnittstellen in der Praxis
Fortschritte der radiologischen
Diagnostik im abdomen
Gerhard Mostbeck
Institut für diagn. und intervent. Radiologie, Wilhelminenspital and Röntgeninstitut, Otto
Wagner Spital, Wien
Nur 15 Minuten….
• Die Gallenblase gehört dem US….
• Das Abdomen-Leer-Röntgen gehört (fast) abgeschafft….
• Zyste im Pankreas – gehört diagnostiziert, oft Zufall…
Wandverdickte Gallenblase
Diffuse Wandverdickung Fokale Wandverdickung
Cholezistitis Hyperplastische Cholezystosen
Lebererkrankungen: Hepatitis,
Zirrhosis, PH
Cholesterolose
Fokale Adenomyomatose
Entzündung außerhalb der GB
Pankreatitis
Colitis
Peritonitis
Pyelonephritis
Neoplasie
Systemic diseases
CHF, RF, Sepsis, Hypalbuminemie
Fokale xanthogranulomatöse
Cholezystitis
Neoplasie
Hyperplastische Cholezystosen
Adenomyomatose
Seltene Infektionen: TB, Dengue-F.
Adopted according to: GJ Runner et al. Gallbladder Wall Thickening. AJR 2014; 202:W1–W12
Wandverdickte Gallenblase
Diffuse Wandverdickung Fokale Wandverdickung
Cholezistitis Hyperplastische Cholezystosen
Lebererkrankungen: Hepatitis,
Zirrhosis, PH
Cholesterolose
Fokale Adenomyomatose
Entzündung außerhalb der GB
Pankreatitis
Colitis
Peritonitis
Pyelonephritis
Neoplasie
Systemic diseases
CHF, RF, Sepsis, Hypalbuminemie
Fokale xanthogranulomatöse
Cholezystitis
Neoplasie
Hyperplastische Cholezystosen
Adenomyomatose
Seltene Infektionen: TB, Dengue-F.
Adopted according to: GJ Runner et al. Gallbladder Wall Thickening. AJR 2014; 202:W1–W12
• Cholesterolose
• Cholesterolbeladene Histiozyten in lamina propria
– Diffus, flach, planar – keine bildgebende Diagnostik
– Cholesterolpolyp
• Cholesterolpolyp: 1-10mm DM, multipel
• US: wandständig, hohe Echogenität
• CT/MR: Unauff. oder noduli GB-Wand
Hyperplastische Cholezystosen
RM Gote, Rad Clin N Am 202;40:1307
Cholesterolpolyp
Adenomatöse Polypen
Gallenblasenkarzinom
20.6.2005 4.4.2007
Dazwischen 6x US, 2xCT:
Im US nie Fundus GB dargestellt!
Nur 15 Minuten….
• Die Gallenblase gehört dem US….
• Das Abdomen-Leer-Röntgen gehört (fast) abgeschafft….
• Zyste im Pankreas – gehört diagnostiziert, oft Zufall…
DD „Akutes Abdomen“
RT Grundmann et al, Z Gastroenterol 2010;48:696, Abb.1
Abdomen-Leer-Röntgen
Freie Luft Abdomen & Retroperitoneum
Abdomen-Leer-Röntgen
Diagnose: „Gallensteinileus“
• Geringe Sens. und Spez.
• Gut: Perforation, Obstruktion
• Keine „Ausschlußdiagnose“
Abdomen-Leer-Röntgen
• „Optimale“ diagnostische Strategie
• Beim „akuten Abdomen“
• Akuter Schmerz > 2h und <5Tage
• NFA (6 KH Holland)
• 2 Universitätskliniken, 4 Schwerpunktkrankenhäuser
• Abdomen-Leer-RÖ, US, CT
• 11 diagnostische Strategien – Enddiagnose
Diagnostische Strategie beim AA
J.Stoker et al for the OPTIMA Study Group, BMJ 2009;339:b2431
Diagnostische
Strategie beim AA
J.Stoker et al for the OPTIMA Study Group, BMJ 2009;339:b2431
11 Strategien: Demografie & Schmerz
1. Klinische Diagnose
2. KD nach Abdomen-Leer
3. US (alle Pat.)
4. CT (alle Pat.)
5. US alle Pat., CT wenn US neg. oder inkonkl.
6. US alle Pat., CT wenn US inkonkl.
7. < 45a: US → CT; ≥ 45a: CT
8. BMI < 30: US → CT; BMI ≥ 30 → CT
9. BMI < 30 oder < 45a: US → CT; CT andere Pat.
10. ROB: US; LOB, R+LUB: CT; diffus: CT
11. ROB oder RUB: US; LOB oder LUB: CT;
Diffus: CT
Diagnostische Strategie - Ergebnisse
J.Stoker et al for the OPTIMA Study Group, BMJ 2009;339:b2431
11 Strategien: Demografie & Schmerz
1. Klinische Diagnose
2. KD nach Abdomen-Leer
3. US (alle Pat.)
4. CT (alle Pat.)
5. US alle Pat., CT wenn US neg. oder inkonkl.
6. US alle Pat., CT wenn US inkonkl.
7. < 45a: US → CT; ≥ 45a: CT
8. BMI < 30: US → CT; BMI ≥ 30 → CT
9. BMI < 30 oder < 45a: US → CT; CT andere Pat.
10. ROB: US; LOB, R+LUB: CT; diffus: CT
11. ROB oder RUB: US; LOB oder LUB: CT;
Diffus: CT
Diagnostische Strategie - Ergebnisse
J.Stoker et al for the OPTIMA Study Group, BMJ 2009;339:b2431
11 Strategien: Demografie & Schmerz
1. Klinische Diagnose
2. KD nach Abdomen-Leer
3. US (alle Pat.)
4. CT (alle Pat.)
5. US alle Pat., CT wenn US neg. oder inkonkl.
6. US alle Pat., CT wenn US inkonkl.
7. < 45a: US → CT; ≥ 45a: CT
8. BMI < 30: US → CT; BMI ≥ 30 → CT
9. BMI < 30 oder < 45a: US → CT; CT andere Pat.
10. ROB: US; LOB, R+LUB: CT; diffus: CT
11. ROB oder RUB: US; LOB oder LUB: CT;
Diffus: CT
Diagnostische Strategie - Ergebnisse
J.Stoker et al for the OPTIMA Study Group, BMJ 2009;339:b2431
Abdomen-Leer-Röntgen ?
A.Banghu et al, Emerg Med J 2010;27:754-757
K.Jackson et al; Emerg Med J doi:10.1136/emj.2010.094730
Value of initial radiological investigations in patients admitted to hospital with
appendicitis, acute gallbladder disease or acute pancreatitis.
Conclusions: AXR does not aid diagnosis of these conditions but is still
performed. Early ultrasound or CT….
Emergency department abdominal x-rays have a poor diagnostic yield and their
usefulness is questionable.
Conclusions: The yield for clinically useful information from the AXR is low and this
investigation may be overused. Positive findings are associated mostly with bowel
obstruction….
Nur 15 Minuten….
• Die Gallenblase gehört dem US….
• Das Abdomen-Leer-Röntgen gehört (fast) abgeschafft….
• Zyste im Pankreas – gehört diagnostiziert, oft Zufall…
• Häufig keine „Pseudozyste“ nach –itis!
• Zystische Pankreastumore
• In bis zu 3% aller CT-Untersuchungen
• In bis zu 20% aller MR-Untersuchungen
• In bis zu 24% in der Autopsie
• Nicht so selten Zufallsbefunde in US/CT/MR
Zyste im Pankreas….
TA Laffan et al, AJR 2008;191:802
XM Zhang et al, Rad 2002;223:547
W Kimura et al, Int.J.Pancreatol 1995;18:197
• Serös-zystische Neoplasie (SCN)
• Intradukt. Papillär-muzinöse Neoplasie (IPMN)
• MD-IPMN (Hauptgang)
• BD-IPMN (Seitengang)
• Gemischte IPMN
• Muzinös-zystische Neoplasie
• Solid-pseuopapilläre Neoplasie
Zystische Pankreastumore
JT Sieveke et al, J Gastroenterol Hepatol Erkr 2013;11:24
M Tanaka et al; Pancreatology 2012;12:183
R Grützmann, Deutsches Ärzteblatt 2011;108:788
Zystische Pankreastumore
JT Sieveke et al, J Gastroenterol Hepatol Erkr 2013;11:24
M Tanaka et al; Pancreatology 2012;12:183
R Grützmann, Deutsches Ärzteblatt 2011;108:788
Zystische Pankreastumore
JT Sieveke et al, J Gastroenterol Hepatol Erkr 2013;11:24
M Tanaka et al; Pancreatology 2012;12:183
R Grützmann, Deutsches Ärzteblatt 2011;108:788
Zystische Pankreastumore
JT Sieveke et al, J Gastroenterol Hepatol Erkr 2013;11:24
M Tanaka et al; Pancreatology 2012;12:183
R Grützmann, Deutsches Ärzteblatt 2011;108:788
• Pankreaskarzinom bei IPMN:
• MD-IPNM: 40%-60%
• SB-IPNM: 25%
• Inzidenz: 2% / Jahr
• In 5 Jahren: 2% - 7%
IPMN – wie häufig maligne ?
M Tanaka et al: Pancreatology 2012;12:183
H Uehara et al: Gut 2008;57:1561
H Maquchi et al: Pancreas 2011;40:364
• Hauptgang - IPMN
• Mann > Frau, hohes Alter
• Klinische Symptome ( ≈ chron.-rez. Pankreatitis)
• > 2 (3) cm
• Knotige, solide, KM-aufnehmende Veränderungen
• Vergrößerte LyKno
• MPD und Gallengang erweitert
• Zytologie Punktat pos., CEA>200 Zysteninhalt
IPMN – Risikofaktoren Malignität
• „mural nodule“
IPMN – Risikofaktoren Malignität
M Tanaka et al; Pancreatology 2012;12:183
• Risikofaktoren Bildgebung – „worrisome features“
• MPD 5-9mm DM
• Zyste > 30mm DM
• „mural nodules“
• Kalibersprung MPD, distale Atrophie
• Vergrößerte LyKno
• Klimik: Pankreatitis, Gewichtsverlust
IPMN – Risikofaktoren Malignität
M Tanaka et al; Pancreatology 2012;12:183
• Hochrisikokriterien– „high risk stigmata“
• MPD > 10mm DM
• Solide Anteile in Zyste
• Obstruktiver Ikterus
• Zyto: Hochgradige epitheliale Atypien
IPMN – Risikofaktoren Malignität
M Tanaka et al; Pancreatology 2012;12:183
• Hochrisikokriterien– „high risk stigmata“
• MPD > 10mm DM
• Solide Anteile in Zyste
• Obstruktiver Ikterus
• Zyto: Hochgradige epitheliale Atypien
IPMN – Risikofaktoren Malignität
M Tanaka et al; Pancreatology 2012;12:183
IPMN – Seitengang „kleine Zyste“
M Tanaka et al; Pancreatology 2012;12:183
JT Sieveke et al, J Gastroenterol Hepatol Erkr 2013;11:24
Nur 15 Minuten….
• Die Gallenblase gehört immer noch dem US….
• Das Abdomen-Leer-Röntgen gehört (fast) abgeschafft….
• IPMN gehört kontrolliert, Resektion bei Malignitätskriterien
Vielen Dank !