Fragebogen Magen- und Darmerkrankungen

2 Gesundheitsfragen

1. An welcher/n Erkrankung(en) oder Beschwerden des Magens leiden bzw. litten Sie?

2. Befinden Sie sich in regelmäßiger ärztlicher Behandlung bzw. Kontrolle?

Nein

Ja Name/Anschrift des behandelnden Arztes: _________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

3. Bestehen oder bestanden diese Erkrankung(en) bzw. Beschwerden?

Einmalig? Wann? __________________________________________________________________________________ (Monat/Jahr)

Wiederholt? Seit wann? _______________________________________________________________________________ (Monat/Jahr)

Wann zuletzt? ____________________________________________________________________________ (Monat/Jahr)

Dauernd? Seit wann? _______________________________________________________________________________ (Monat/Jahr)

4. Wie werden bzw. wurden diese Erkrankung(en) bzw. Beschwerden behandelt?

Keine Behandlung

Medikament(e) Präparatename(n): ____________________________________________________________________________________

Wird das Medikament aktuell eingenommen? Nein Ja, regelmäßig Ja, bei Bedarf

Operation durchgeführt Wann? __________________________________________________________________________________ (Monat/Jahr)

Name/Anschrift des Krankenhauses: ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Operation angeraten Wann? __________________________________________________________________________________ (Monat/Jahr)

Name/Anschrift des behandelnden Arztes: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Sonstige Behandlung Welche? ____________________________________________________________________________________________

Wann? __________________________________________________________________________________ (Monat/Jahr)

Name/Anschrift des behandelnden Arztes: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Magengeschwür (Ulkus)

Sodbrennen

Magenblutungen

Magentumor/-krebs

Refluxösophagitis

Magenschleimhautentzündung (Gastritis)

Barrett-Syndrom Sonstige Magenerkrankungen ______________________________________________________

An welcher/n Erkrankung(en) oder Beschwerden des Darms leiden bzw. litten Sie?

Darmgeschwür (Ulkus)

Darmtumor/-krebs

Darmblutungen

Darmpolypen

Blinddarmreizung/-entzündung

Reizdarm/Darmneurose

Darmverschluss

Darmentzündung/Morbus Crohn

Dickdarmausstülpung (Divertikulose/Divertikulitis)

Sonstige Darmerkrankungen ________________________________________________________________________________________________

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen vollständig und richtig und achten Sie auf eine zutreffende Erfassung Ihrer Angaben, da Sie ansonsten Ihren Versi-cherungsschutz gefährden. Der Versicherer kann bei unvollständigen oder unzutreffenden Angaben vom Vertrag zurücktreten bzw. die Leistung verweigern, den Vertrag kündigen oder anpassen. - Auf die gesonderte Mitteilung gem. § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht weisen wir ausdrücklich hin. - Die in den Fragen aufgeführten Gesundheitsstörungen sind als beispielhaft anzusehen und können nicht alle möglichen und bekannten Erkrankungsbegriffe umfassen.

1 Persönliche Angaben

Name/Vorname/Titel/Firmenname Geburtsdatum

Beruf Versicherungsnummer

B 5

5023

3 (0

4.19

)

3 Schlusserklärung

Ich bestätige hiermit, den wichtigen Hinweis über die Folgen einer Verletzung meiner Anzeigepflicht gemäß § 19 Abs. 5 VVG gelesen zu haben. Alle mir dazu gestellten Fragen habe ich nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet und nichts verschwiegen. Ich bin darüber informiert, dass unvollständige oder unwahre Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben können. Die Angaben in diesem Fragebogen sind Bestandteil meines Versiche-rungsvertrages.

Unterschrift der zu versichernden Person, Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers (falls nicht Versicherungsnehmer) Unterschrift(en) gesetzliche Vertreter

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5. Welche Untersuchungen wurden ambulant oder stationär vorgenommen? (Bitte Befundkopie einreichen)

6. Bestehen noch Folgen oder Beschwerden seitens der genannten Erkrankung(en)?

Nein keine Folgen/Beschwerden seit: ______________________________________________________________________________ (Monat/Jahr)

Ja Art der Folgen/Beschwerden: ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

7. Waren Sie wegen der genannten Erkrankung(en) bzw. Beschwerden in den letzten 3 Jahren länger als 2 Wochen zusammenhängend arbeitsunfähig?

Nein

Ja Arbeitsunfähigkeitszeiten: ____________________________________________________________________________________(Monat/Jahr)

8. Bei welchem Arzt/welchen Ärzten stehen Sie wegen Ihrer Erkrankung/Beschwerden in Behandlung?

Hausarzt Internist Gastroenterologe Sonstige __________________________________________________________________

Name, Anschrift: ____________________________________________________________________________________________________________

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Bitte reichen Sie uns Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, unverzüglich und schriftlich nach. Folgen noch weitere Angaben? (Bitte immer beantworten)

Zusätzliche Angaben sind beigefügt

Alles vollständig – es folgen keine weiteren Angaben

Es folgen noch Angaben; Anzahl Extrablätter: ________

Magenspiegelung (Gastroskopie)

Darmspiegelung (Koloskopie)

Bauchspiegelung (Laparoskopie)

Ultraschall (Sonographie)

Enddarmspiegelung (Retroskopie)

Blutuntersuchung

Sonstige ________________________________________________________________________________________________________________