Frankfurter Referierabend 2013 (Tacke) 1 · Frankfurter Referierabend 2013 (Tacke) 4 Frankfurter Referierabend 3/2013 (7) • Ursache • wenn möglich abstellen oder vermeiden •

Frankfurter Referierabend 2013 (Tacke) 1

Frankfurter Referierabend 3/2013 (2)



• Tierschutzgesetz



• Herzfrequenz

• Blutdruck

• Atemfrequenz

• Durchblutung

• O2-Verbrauchs

• Magen-Darm-Motilität

• Störung Wundheilung

Tacke 2007


Schmerz

AngstStress



• Ursache• wenn möglich abstellen oder vermeiden

• Stärke• nicht mit Kanonen nach Spatzen schießen

• Schmerztyp• somatisch, viszeral

• Risikopatient• Dauer

• nicht länger als notwendig


• akut• Warnfunktion, zu Beginn physiologisch

• gut mit Schmerzmittel (Analgetika) zu behandeln

• chronisch• ohne Warnfunktion,

keine akute Ursache

• z.B. Arthrose

• schwer zu therapieren



• perioperativ• akuter Schmerz

• chronisch• Arthrose

• Tumor Schmerz

• neuropathischer Schmerz• oft chronisch

Tacke 2007


• somatisch• oberflächlich

• tief

• viszeral• innere Organe

• Körperregion



• akuter Schmerz

• verschiedene Schmerzmodalitäten

• Reizung der Nozizeptoren

• inflammatorischer Schmerz

• somatischer Schmerz

• viszeraler Schmerz

• prä-,intra- & post operativ



• Vermeidung Schmerzentstehung• Schmerzgedächtnis

• Linderung bestehender Schmerzen

• Einsparen von Analgetika während der Anästhesie


• entzündungshemmend

• keine Wirkung auf scharfen OP-Schmerz

• Kontraindikation• Hypovolämie, Hypotonie,

Schock, Nierenerkrankung



• analgetische Wirkung mit Opioid vergleichbar

• antipyretisch

• praktische keine Kontraindikation

• sehr geringe Nebenwirkungen• Hypotension bei zu schneller Applikation

• Katze evtl. Speicheln


• präemptiv• keine Beeinflussung der glomerulären Filtration

• intraoperativ• Bolus, Dauertropfinfusion

• Hund: Fentanyl ersetzender bzw. einsparender Effekt

• Kaninchen: äquipotent zu Fentanyl bei Kastration ♂,Carprofen ist unterlegen

• postoperativ• Bolus, Tablette, Dauertropfinfusion

Börcsök & Tacke 2004; Clemm 2008; Henke 2009;Richter 2007; Steffen et al. 1997; Tacke 2003



• Butorphanol• kurze Wirkdauer

• mäßige Schmerzen

• Buprenorphin• lange Wirkdauer

• Wirkung erst 30 min nach i.v. Gabe

• mäßig bis starke Schmerzen



Sedation Relaxation Hypnose Analgesie Antagonist

Sedativa

Phenothiazine ++ + + – –

α2-Agonist ++ ++ + + +

Benzodiazepine + ++ + – +

Hypnotika

Barbiturate ++ ++ +++ – –

Propofol ++ ++ ++ – –

Alfaxalon + ++ +++ +? –

Analgetika

Opiate ++ + + +++ +

Phenzyklidine + Katalepsie + ++(+) –

Erhardt W, Henke J, Haberstroh J, Baumgartner C, Tacke S. Anästhesie & Analgesie beim Klein- und Heimtier; 2012



Bolus Dauertropf

Buprenorphin 0,001-0,03 mg/kg iv, im, sc

Butorphanol 0,1-0,5 mg/kg iv, im, sc

L-Methadon 0,05-0,5 mg/kg iv (Hd)

0,05-0,3 mg/kg iv (Ktz)

Methadon 0,50-1,0 mg/kg iv (Hd)

0,05-0,3 mg/kg iv (Ktz)

Fentanyl 0,001-0,01 mg/kg (Hd)

0,001-0,005 mg/kg (Ktz)

0,002-0,03 mg/kg/h (Hd+Ktz)

Metamizol 30 mg/kg (Hd) 5-10 mg/kg/h (Hd)

Ketamin 0,1-1,0 mg/kg (Hd+Ktz) 0,3-0,6 mg/kg/h (Hd+Ktz)

Lidocain DTI 1,5-3,0 mg/kg/h (Hd)

C. Seymour und T. Novakovski, 2007; Engert und Tacke 2008; Tacke et al. 2007


• Schnittinfiltration

• Umspritzung

• Unterspritzung

• L-, Ring-Block

Westhues, Fritsch: Die Narkose der Tiere; 1960



• Spatium lumbosacrale

• Lokalanästhetika (LA)

• Hund- 0.30 - 0.50 ml LA/10 cm SSL

0.15 - 0.20 ml LA/kg KMMaximum 6.0 ml LA/Hund

• Katze- 0.8 ml/Katze LA


• 0.1 mg/kg KM, verdünnt auf ca. 0.3 ml/kg KM

• Kombination mit Lokalanästhetikum, Xylazin

• keine motorischen Ausfälle

• sehr lange Wirkdauer bis zu 48h

• sehr wenig Nebenwirkungen

Bonath K et al. Einfluss der extraduralen Langzeitanästhesie mit Bupivacain und Langzeitanalgesie mit Morphin auf Kreislauf und Atmung des Hundes. Fortschr Veterinärmed 1983; 37: 237 - 9

King FG et al. Tissue reaction of morphine applied to the epidural space of dogs. Can Anaesth Soc J. 1984; 31: 268-71

Pascoe PJ. Advantages and guidelines for using epidural drugs for analgesia. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1992; 22: 421-3

Keegan RD et al. Cardiovascular effects of epidurally administered morphine and a xylazine-morphine combination in isoflurane-anesthetized dogs. Am J Vet Res 1995; 56: 496-500



zu erwartender Schmerz Art & Region des Eingriffes Schmerzdauer [d]

geringgradig Haut, kleine Tumore 0.5 – 1.0gering- bis mittelgradig große Hauttumore (Mastektomie) 1.5 – 3.0

routine Zeinheilkunde 2.0 – 3.0mittelgradig Arthrotomie 3.0

kaudales Abdomen, perineal 1.0 – 3.0thorakolumbale Wirbelsäule 3.0 – 4.0

mittelgradig bis hochgradig Osteosynthese 3.0 – 7.0Ruptur Ligamentum cruciatum 5.0 – 7.0Kastration 1.0 – 2.0kraniales Abdomen, Gastrotomie 4.0 – 6.0Zahnextraktion 3.0 – 5.0Ovariohysterektomie 2.0 – 3.0

hochgradig Halswirbelsäule 3.0 – 6.0Kopf (Auge, Ohr, Nase) 2.0 – 5.0Thorakotomie 6.0 (interkostal) –

8.0 (sternal)

Gaynor, Muir 2002; Hellyer et al.2007; Henke, Erhardt 2001;Otto 2001; Tranquilli et al. 2007



Hund Katze

Buprenorphin 0,005 – 0,02 mg/kg (-0,04)3 x tgl.

0,005 – 0,01 mg/kg (-0,04)2 x tgl.

Butorphanol 0,2-0,4 mg/kg4-6 x tgl.

0,1 – 0,4 mg/kg (-0,8)4-6 x tgl.

Fentanyl DTI 0,002 – 0,005 mg/kg/h 0,001 – 0,004 mg/kg/h

Methadon 0,05 – 0,1 mg/kg 0,05 – 0,1 mg/kg

Metamizol 30 – 50 mg/kg 3-4x tgl.10 mg/kg/h

30 mg/kg 3x tgl.

Ketamin DTI 0,1 – 0,3 mg/kg/h (24h) 0,1 – 0,3 mg/kg/h (24h)

Lidocain DTI 1,5 – 3,0 mg/kg/h

NSAIDs ja ja

C. Seymour und T. Novakovski, 2007; Engert und Tacke 2008; Tacke et al. 2007


• nur Hund

• bis zu 10 ml intraoperativ

• Lidocain und Ketamin maximal 24h

Analgetikum [2 ml/kg/h] Dosis [mg/kg KM/h]

Fentanyl [5.0 ml in 500 ml] 0.001 – 0.005

Lidocain [7.4 ml in 500 ml] 1.5 – 3.0

Ketamin [0.3 ml in 500 ml] 0.12 – 0.3



• Fentanyl-Patch hält über 72h hinaus an

• Fentanyl-Serumkonzentration abhängig von: • der applizierten Dosis

• BCS (Temperatur?)

• Hautveränderungen bei 50%

• Urinabsatzprobleme bei 72,7% der Rüden (geschlechtsspezifisch)


• weiche Lagerung

• schonende Manipulationen

• ruhigstellende Verbände

• Kühlung Hilbert-Kzionska (2011)Postoperative Kryotherapie bei ausgewählten orthopädischen und neurologischenErkrankungen des Hundes. Dissertation JLU Gießen



• potente Analgetika

• aktivieren µ-Rezeptorenund/oder κ-Rezeptoren

• endogene Opioide

• kontrollierte Analgetika

• Ausnahme Butorphanol, Codein, Tramadol



Engert, Tacke. Der Einsatz von Opioiden bei Hund und Katze. Veterinärspiegel 3/2008







• Naloxon• reiner Antagonist

• alle opioiden Wirkungen werden antagonisiert

• i.d.R. kürzere Wirkdauer als Agonist

• 0.01 - 0.05 mg/kg KM i.v.



Craft RM. Sex differences in opioid analgesia: "from mouse to man". Clin J Pain 2003; 19:175-186


• Analgesie

• Sedation

• Atemdepressionion

• verminderte Antwort auf CO2

• Euphorie

• Dysphorie



• Bradykardie

• mittelgradige Hypotonie

• Abnahme Nierendurchblutung

• Abnahme Magen-Darm Motilität

• Sphinkterspasmen evtl. Harnretention

• Nausea, Vomitus, Konstipation

• Katze• Mydriasis, Hyperthermie


• partieller µ- Agonist

• hohe Rezeptoraffinität

• mittelgradige Analgesie

• Wirkungseintritt bis zu 45 Minuten

• Wirkdauer 8-12 Stunden

• geringe Nebenwirkungen

• glatte Muskulatur Gallenblase unbeeinflusst



Robertson SA, Lascelles BD, Taylor PM, et al. PK-PD modeling of buprenorphine in cats: intravenousand oral transmucosal administration. J Vet Pharmacol Ther 2005;28:453-460

Robertson SA, Taylor PM, Sear JW. Systemic uptake of buprenorphine by cats after oral mucosal administration. Vet Rec 2003;152:675-678

Abbo LA, Ko JC, Maxwell LK, et al. Pharmacokinetics of buprenorphine following intravenous and oral transmucosal administration in dogs. Vet Ther 2008;9:83-93


• Opioid Agonist-Antagonist• -Agonist, µ-Antagonist

• Cave 4 bzw. 10 mg/ml

• gering bis mittelgradige viszerale Analgesie

• kurze Wirkdauer (1-4-[6] h)

• antitussiv

• Spasmolyse am Duodenum

• nicht BTM- pflichtig



• kann bei der Katze wie alle Opioide

Hyperthermie

und

Mydriasis

hervorrufen


• Agonist

• Wirkungseintritt i.v. kurzi.m. 10 – 15 min

• Wirkdauer 4 – 6 h

• enthält Fenpipramid= Anticholinergikum Tachykardie bei wiederholter Gabe möglich



• Agonist• Racemat aus Levo- und Dextromethadon• kein Anticholinergikum

• Wirkungseintritt i.v. kurzi.m. 10 – 15 min

• Wirkdauer 4 – 5 h


• Agonist

• v.a. zur intra-, postoperativen Analgesie

• Wirkungseintritt ca. 0.5 min

• Wirkdauer ca. 20 min



• Codein-Analogon

• Wirkmechanismus• schwacher µ-Agonist• hemmt Monamino-Transporter

(Noradrenalin, Serotonin)

• Metabolit M1 200x potenter, Hund fehlt Enzym

• keine Zulassung

• Dosis? 1-5 mg/kg 2-4x tgl.

Lascelles BD. Proc ACVIM, 2003Maddison et al. Small Animal Clinical Pharmacology. 2008McMillan Ch et al. Can J Vet Res 2008; 72: 325–31



• Razemat• potent analgetisch• sedierend• Kreislauf anregend

• myokardialer Sauerstoffbedarf + -verbrauch

• Larynx-, Pharynx-Reflexe erhalten• Speichelfluss • Katalepsie

• Kombinationen


• Cave Hang-over bis zu 24h• Ausscheidung

• Katze unverändert über Niere• Hund Metabolisierung Leber Niere

• Wirkungseintritt schnell• Wirkdauer i.v. 3 – 10 min

i.m. 20 – 30 min



• einfach

• deutliche Verhaltensänderungen• Lahmheit

• ungewöhnliche Körperhaltung

• Lautäußerung

• physiologische Anzeichen

• Schmerzskalen• kein „Gold Standard“



• Kurzform Glasgow Composite Pain Scale• nur Hund

• spezifische Beschreibungen

• University of Melbourne Pain Scale• nur Hund

• physiologische Parameter + Aktivität+seelischer Zustand

• Colorado State University Pain Scale• Hund und Katze




• Verhaltensänderung

• Körperhaltung

• Mimik


Robertson S. Akute Schmerzen bei Katzen erkennen – Ein Leitfaden für die Praxis.kleintierkonkret, 2010; 6: 3 – 7

keine Schmerzen (präoperativ) Schmerzen (postoperativ)




1. Körperhaltung, Mimik, Verhalten

2. Palpation lateral Wunde

3. Visuelle Analog Skala

4. Therapie > 40 mm

5. Dokumentation

6. Kontrolle

Tacke S. Habilitationsschrift 2003



• häufiger Grund für Tierarztbesuch

• kein „Gold Standard“

• keine Veränderungen physiologischer Parameter

• Quality of life (QOL)• Besitzer, Betreuer

• Tierarzthelferin

• Tierarzt



• vor allem Verhaltensänderungen

nach Veränderungen im Umfeld fragen

• oft geriatrische Patienten• Schmerz hat viele Ursachen

- Osteoarthrose- Tumor- neurologisch

• kognitives Dysfunktionssyndrom


• Signalement

• Anamnese

• Palpation

• klinische Untersuchung

• Bildgebung

• Labor



• keine deutlichen klinischen Anzeichen

• gesundheitsbezogene LebensqualitätHealth related Quality of Life Scales (HRQL)• offene Fragen• geschlossene Fragen

McMillan FD. J Am Vet Med Assoc 2000; 216 (12): 1904-10

Wiseman ML et al. Vet Rec 2001; 149 (14): 423-4

Hielm-Bjorkman AK et al. J Am Vet Med Assoc 2003; 222 (11): 1552-8

McMillan FD. J Am Anim Hosp Assoc 2003; 39 (3): 227-35

Wiseman-Orr ML et al. Am J Vet Res 2004; 65 (8): 1077-84

Wiseman-Orr ML et al. Am J Vet Res 2006; 67 (11): 1826-36

Hielm-Bjorkman AK et al. Am J Vet Res 2009; 70 (6): 727-34


körperlich regelmäßig zeitweise selten

Energie-Pegel normal

normale tägliche Verhaltensweisen (Spielen, arbeiten, Treppenlaufen etc.)

normale Nahrungsaufnahme (Menge)

steht Ihr Hund auf zur Begrüßung

läuft das Tier ums Haus

steht Ihr Tier ohne Beschwerden auf

atmet Ihr Tier normal

können sie die schmerzhafte Region anfassen

Gaynor JS, Muir III WW. (2009)




Verhalten regelmäßig zeitweise selten

normale Verhaltensweise

putzt sich Ihr Tier

schläft Ihr Tier behaglich und ruhig

sind Urin- und Kotabsatz normal

wirkt Ihr Tier deprimiert

ist Ihr Tier änglstlich oder nervös

schreit Ihr Tier unerwartet

ist Ihr Tier aggressiv

reagiert Ihr Tier ungünstig auf irgendeineMedikation

denken Sie Ihr Tier ist glücklich



Sozialverhalten regelmäßig zeitweise selten

ist Ihr Tier glücklich Sie zu sehen, wenn Sie heimkommen

interagiert Ihr Tier normal mit Ihnen und andern Leuten

interagiert Ihr Tier normal mit anderen Tieren



Hielm-Bjorkman AK et al. 2003, Hielm-Bjorkman AK et al 2009

Helsinki Chronic Pain Index (HCPI)

sehr gut [0]

gut [1]

weder gut noch schlecht [2]

schlecht [3]

sehr schlecht [4]

Stimmung

Spiel und Sport

Lautäußerung

Laufen

Traben

Galoppieren

Springen (z.B. ins Auto)

Hinlegen

Aufstehen

Bewegung nach Ruhe

Bewegung nach Belastung


• Schlafen 9.50h

• Ruhephasen 5.30h

• Jagen 3.60h

• Putzen 3.50h

• Laufen ohne Jagen 0.60h

• Unsichtbar 0.58h

• Nahrungsaufnahme 0.55h

• Andere Dinge 0.33hCurtis TM. Understanding Behaviour. Environmental Enrichment for Indoor Cats. Compend 2007; 29: 104-6



Spezielle Fragen Bemerkung

Gewichtszunahme verminderte Aktivität

Gewichtsverlust, Anorexie Appetitverlust; nicht in der Lage den Futterplatz zu erreichen

ungepflegtes Fell Schmerz bei Bewegung, verminderteGelenkigkeit

vermehrtes Lecken Schmerz; Dermatitis

benutzt die Katze den Katzenbaum Schmerz

Unsauberkeit Schmerzen bei Benutzen der Katzentoilette

Lautäußerung Cave Siamkatze

Aggressivität Schmerz

Pail V. VN Times 2007


sichtbare Röntgenzeichen

UntersuchungPalpationBewegung

Verhaltens-änderungen

Lindley S. Spotting the clues to feline chronic pain. Veterinary Times 2006, 2007



• Subjektive Besitzerbewertung(CSOM)

• Aktivitäts-Monitor (AM)

• Beurteilung Meloxicam• AM

- Aktivität signifikant höher mit Meloxicam (p=0.02)

• CSOM- Aktivität signifikant höher mit Meloxicam (p=0.01)

Lascelles BDX. Evaluation of Client-Specific Outcome Measures and Activity Monitoring to Measure Pain Relief in Cats with Osteoarthritis. J Vet Intern Med 2007;21:410–6


• Ausschluss anderer Erkrankungen

• Ausschluss von Kontraindikationen

• Entbindet nicht von der Untersuchung

Budsberg SC. Outcome assessment in vlinical trials involving medical management of osteoarthritis in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1997; 27: 815-23



Lamont 2009



Schmerz

Zeit


Gelenkschmerz

Abnahme Bewegungsaktivität

Abnahme Muskelmasse

Zunahme Belastung Gelenkkapsel, Knorpel,

BänderKnorpelschäden

Freisetzung Entzündungsmediatoren

ZunahmeSchmerzempfindlichkeit


Debbie Grant. Pain management in small animals. A manual for Veterinary Nurses and Technicians (2006)


• Kontrolle Schmerz, Entzündung

• Erhaltung & Verbesserungder Bewegungsfähigkeit dererkrankten Gelenke

• Begrenzung der Verschlechterungder Funktionalität

• keine Heilung möglich!!



• Diagnose gesichert?

• keine Operation erforderlich?

• individuelle Therapie

• nur wenige wissenschaftliche Studien

• Aufklärung & Compliance Besitzer



Gewichtsreduktion

Operation

Analgetika, Zusätze

Physiotherapie

Komplementäre Medizin

Aragon CL, Hofmeister EH, Budsberg SC. Systematic review of clinical trials of treatments for osteoarthritisin dogs. J Am Vet Med Assoc. 2007;230(4):514-21

Sanderson RO, Beata C, Flipo RM, Genevois JP, Macias C, Tacke S, et al. Systematic review of the management of canine osteoarthritis. Vet Rec. 2009;164(14):418-24

Innes JF, Clayton J, Lascelles BD. Review of the safety and efficacy of long-term NSAID use in the treatment of canine osteoarthritis. Vet Rec. 2010;166(8):226-30



Therapie Anzahl evidenz-basierteLiteratur

NSAIDs 4

Chondroprotektiva 4

Zusätze, AdjunctsAmantadin, Gabapentin, Tramadol

3

Gewichtskontrolle 6

Omega-3 reiches Futter 6

Physiotherapie 4

Fox, S. M., Millis D. (2010). Multimodal management for canine osteoarthritis.



• Carprofen (7 Präparate)

• Langzeittherapie Hund Osteoarthrose• perioperativ Hund, Katze• unterschiedliche Dosierung

• Firocoxib (1 Präparat)

• Langzeittherapie Hund Osteoarthrose (OA)• perioperativ Hund• Zahnbehandlung

www.vetidata.de


• Flunixin-Meglumin (1 Präparat)

• Hemmung der Freisetzung von Substanz P• hemmt endotoxisches Geschehen• Cave Einsatz Hund und Katze

• Meloxicam (12 Präparate)

• Langzeittherapie Hund, Katze OA• perioperativ Hund, Katze• Dosis Katze 0,05 mg/kg

www.vetidata.de



• Tepoxalin (1 Präparat)

• 5-LOX-Hemmung, COX-Hemmung• Langzeittherapie Hund OA

• Tolfenaminsäure (1 Präparat)

• Anwendungsdauer 3 Tage• Hund akuter Schub chronischer Schmerzen • Katze antipyretisch

www.vetidata.de


• Cimicoxib

• Langzeittherapie Hund OA

• perioperativ Hund

• Ausscheidung vor allem über Galle, Faeces

• ggr. Niereninsuffizienz Pharmakokinetik unbeeinflusst

• Pharmakokinetik relativ fütterungsunabhängig

www.vetidata.de



• Robenacoxib• Langzeittherapie Hund OA

• Katze bis zu 6 Tage muskulo-skeletaler Schmerz

• Injektionslösung Hund und Katze

• perioperativ Hund, Katze

• Verabreichung ohne Futter

• Metabolismus primär über Leber

www.vetidata.de

Tacke 2011


• Mavacoxib• Langzeittherapie Hund• Verabreichung mit Futter• 2. Tablette nach 14 Tagen (Jump Start)

dann alle 4 Wochen max. 6,5 Monate (7x)

www.vetidata.de



• gute Erfolge

• Nebenwirkungen selten

• regelmäßige Laborkontrollen

• Multimodale Therapie

• mindestens 4 – 12 Wochen


• abhängig von Besitzer und Patient

“the current evidence suggests that there is a

clinical benefit of longer-term NSAID use for

dogs with chronic osteoarthritis and that this is

associated with a low risk of serious adverse

events.”

• Dosisreduktion kann eventuell sinnvoll sein

Innes et al (2010)



• Wechsel des NSAIDs bei Therapieversagen

ist sinnvoll

• regelmäßige Algesimetrie, Schmerztagebuch

• Kontrolluntersuchungen

• Aufklärung Besitzer regelmäßig wiederholen


• Sucralfat• nur zytoprotektive Wirkung auf Magenschleimhaut

• 2h nach Medikamentengabe

• Hd, Ktz 20-40 mg/kg 2-3x tgl. p. os

• Pantoprazol, Omeprazol

• hemmt Protonenpumpe irreversibel

• hemmt basale + stimulierte Säuresekretion

• Hund 0.7-1.0 mg/kg 1x tgl. p. os



• anti-inflammatorische Wirkung > NSAIDs

• analgetische Wirkung < NSAIDs

• keine Kombination mit NSAIDs

• Dosierung möglichst niedrig

• Suppression der Nebenniere



• aseptische Punktion

• maximal 4x/Jahr

• i.d.R keine systemischen Nebenwirkungen

• 0.18-0.35 mg/kg Betamethason

• Triamcinolon + Lidocain


• neuropathischer Schmerz

• 30 mg/kg 1x tgl.

• 300 – 1200 mg/Hund

• 1.25 – 4.0 mg/kg KM/d bis zu 50 mg/kg KM/d

• Nebenwirkung• Benommenheit, Müdigkeit, Ataxie,

Gewichtszunahme, Nystagmus, Tremor, Obstipation, Leukopenie

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