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FRRP Fortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich Endokrinologie Wasser-Elektrolyt-Haushalt Säure-Basen-Haushalt Erstellt Christian Elsenbast, stud. MA, MA, MSc. V1.3

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FRRP Fortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz

schnell – kompetent - mitmenschlich

• EndokrinologieWasser-Elektrolyt-HaushaltSäure-Basen-Haushalt

Erstellt• Christian Elsenbast, stud. MA, MA, MSc.

V1.3

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Agenda

Teil 1 - Endokrinologie: Teil 2 - Wasser-Elektrolyt-Haushalt:

Teil 3 - Säure-Basen-Haushalt:

Diabetes Mellitus Dehydratation Grundlagen Säure-Basen

Nieren- und Nebennierenfunktions-störungen

Hyperhydratation (Erwachsener und Kind)

Azidosen

Schilddrüsenfunktions-störungen

Exkurs: Infusion und Wasser-Elektrolyt-Haushalt

Alkalosen

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Diabetes Mellitus

Typ I und II

Diabetische Komata

Niere

Anat. und Physio.

Niereninsuffizienz

Dialyse & Shunt

Nierenversagen

Nebenniere

Teil 1 -Endo-

krinologieAnat. und Physio.

Nebennierenrinde

Nebennierenmark

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1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

Quelle: S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes, Stand: 28.03.2018, gültig bis 27.03.2023

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▪ "Honigsüßer Durchfluss“

▪ Vier Kategorien (Amerikanischen Diabetesgesellschaft)▪ Typ-1-Diabetes: Absoluter Insulinmangel durch Zerstörung von

Beta-Zellen im Langerhans´schen Inselzellapparat der Bauchspeichdeldrüse oder idiopathisch

▪ Typ-2-Diabetes: Nachlassende Insulin-Sekretion der Beta-Zellen, häufig vor dem Hintergrund einer Insulinresistenz der Zielzelle

▪ Andere spezifische Diabetes-Typen, z.B. Medikamenten- oder chemikalieninduziert oder durch Infektionen bedingt

▪ Gestationsdiabetes, Volksmund: Schwangerschaftsdiabetes

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1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

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Steckbrief Typ 1 ▪ Absoluter Insulinmangel durch Zerstörung von Beta-Zellen

(Pankreas) oder idiopathisch▪ Entwickelt sich unterschiedlich: Akut oder chronisch▪ Erstmanifestation…

▪ … typischerweise in jüngeren Lebensjahr▪ … in 15 - 30% der Fälle als schwere ketoazidotische

Entgleisung

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1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

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Steckbrief Typ 1 ▪ Symptome und Komplikationen (je nach Stoffwechsellage und

Therapie):

▪ Durstgefühl

▪ Vermehrte Produktion von Sekundärharn

▪ Hyperglykämie und teilweise schwere akzidentielle

Hypoglykämien (medikamenteninduziert)

▪ Ketoazidose bis hin zum Koma (Patienten-Messgerät?)

▪ Elektrolytstörungen

▪ Diabetische Folgeschäden

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1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus (erweitert)

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Erweiterter Steckbrief - Typ 1 ▪ Therapieziele (allgemein):

▪ An Lebensumstände angepasst

▪ Vermeidung von diabetischen Sekundärschäden

▪ Einstellung auf einen spezifisch festgelegten Zielkorridor des

„Langzeitzucker-Wertes“, des sog. HbA1c

▪ Typischer Korridor 5,5 - 7,5% (individualisierte Ziele!)

▪ Therapieziele (Rettungsdienst):

▪ Maßnahmen nach X-ABCDE

▪ Therapie von Hypoglykämien falls indiziert nach SOP

▪ Therapie von Hyperglykämien (Kristalloide, ggf. ITN)

▪ Cave: Ketoazidose bei subklinisch erscheinenden Patienten

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1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

Quelle: Nationale Versorgungsleitlinie: Therapie des Typ-2-Diabetes, Kurzfassung, Stand: Version 4 September 2013

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Steckbrief Typ 2:▪ Pathogenese:

▪ Insulinresistenz in Verbindung mit eher relativem als absolutem Insulinmangel

▪ Ursachen: Genetisch bedingte, multifaktoriell Krankheitsbereitschaft, metabolisches Syndrom

▪ Therapieziele (ähnlich DM Typ I) ▪ Erfolgreiche Behandlung der Manifestationsfaktoren (und

des assoziierten metabolischen Syndroms) ▪ Vermeidung von diabetischen Sekundärschäden ▪ Einstellung auf einen spezifisch festgelegten Zielkorridor

des „Langzeitzucker-Wertes“, des sog. HbA1c

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Erweiterter Steckbrief Typ 2:▪ Therapie

▪ Zielkorridor für HbA1c▪ Gewichtsabnahme bei Übergewicht ▪ Ggf. Lipidsenkung ▪ Einstellung Blutdrucks (RRsys: < 140 mmHg, RRdia: 80 mmHg)

▪ Vermeidung diabetischerFolgeschäden

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1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

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Steckbrief Typ 2:▪ Therapieziele (Rettungsdienst):

▪ Maßnahmen nach X-ABCDE

▪ Therapie von Hypoglykämien falls indiziert nach SOP

▪ Therapie von Hyperglykämien (Kristalloide, ggf. ITN)

▪ Cave: Ketoazidose bei subklinisch erscheinenden Patienten

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1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

Quelle: SOP – Hypoglykämie, Landesweite SOP, Version 2.01

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Rettungsdienstliche Maßnahmen bei Hypoglykämie:▪ Maßnahmen nach X-ABCDE (u.a. Basismaßnahmen wie

Lagerung, Sauerstoff-Applikation, Notarztruf oder nach erfolgreicher Behandlung Pat. einem Arzt zuführen)

▪ Aufklärung und Einwilligung▪ Medikamentöse Therapie Erwachsene:

▪ 8g Glukose 40% i.v.▪ 8g Glukose 40% in die Infusion▪ Ggf. erneut 8g Glukose 40% i.v.

▪ Medikamentöse Therapie Kinder:▪ 0,2g/kgKG Glukose 20% i.v.▪ 0,2g/kgKG Glukose 20% in die Infusion • Ggf. erneut 0,2g/kgKG

Glukose 20% i.v.

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1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

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Grundlage Insulinpumpen - zwei Möglichkeiten:

▪ Konventionelle Pumpe: Insulin wird von von Pumpenreservoir über Schlauch und permanent liegende Subkutan-Nadel gefördert, Steuerung über Pumpe [1]

▪ Patch-Pump („Pod“): Eigentliche Pumpe mit dem Infusionsset in einem Gehäuse kombiniert ist, Steuerung über Fernbedienung [2]

▪ Oft in Kombination mit permanentem Glucose-Monitoring [3]

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1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

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Umgang mit Insulinpumpen:▪ Pat. sind in der Regel gut informiert und therapieadhärent ▪ Sofern möglich Pat. mit einbeziehen ▪ Rettungsdienstlicher Schwerpunkt: Hypoglykämien▪ Bei schwerer Hypoglykämie und Pat. nicht ansprechbar:

▪ Pumpe: Diskonnektieren▪ Pod: Entfernen (Cave: Injektionsnadel)

▪ I.d.R. beim bewusstseinsklaren Pat. kein Grund zur Manipulation an der Pumpe durch den Rettungsdienst

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1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

Hyperosmolar Ketoazidotisch

Bei Insulinresistenz, nicht bei absolutem Insulinmangel

Bei absolutem Insulinmangel, z.B. bei Typ I oder „ausgebranntem“ Typ II

Typisch: Meist > 600 mg/dl Typisch: 300–700 mg/dl

Durch massiv erhöhten BZ ist die Osmolarität des Bluts gesteigert

Körper versucht durch Abbau von Fetten und Eiweißen Energie zu gewinnen, Ketonkörper entstehen

Cave: Hyperkalmiämie Ggf. Kussmaulatmung mit Acetongeruch

Azidose, Polyurie und Exsikkose

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Das hyperglykämisches Koma

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1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

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Rettungsdienstliche Maßnahmen bei Hyperglykämie:▪ Maßnahmen nach XABCDE (u.a. Basismaßnahmen wie

Lagerung, Sauerstoff-Applikation, Notarztruf bei Bedrohung von Vitalfunktionen)

▪ Dringlichkeit von Maßnahmen abhängig von ▪ Ergebnis der BZ-Messung▪ Neurologischer Status (Schutzintubation?)

▪ Großzügige Flüssigkeitsgabe (Kontraindikationen beachten)▪ Präklinisch kein Insulin (Hirnödem und Kalium-Verschiebung)▪ Ggf. Indikation zur intensivmedizinische Behandlung bedenken

(Cave: Geeignetes Krankenhaus mit Kapazitäten)▪ Risken bei Hyperglykämien:

▪ D-Probleme, Elektrolyt-Entgleisungen, prärenales Nierenversagen

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1. Endokrinologie - Diabetes M. (erweitert)

Bildquelle: Lowcarbsport

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Ketonkörper-Messung:▪ Kein rettungsdienstlicher Standard, kann

jedoch im Einzelfall sinnvoll sein▪ Teilweise sind Geräte bei den Patienten selbst

vorhanden und die Werte bekannt (POC-Messung)

▪ In diesem Fall wird ähnlich der BZ-Messung Kapillarblut entnommen und auf Teststreifen aufgebracht

▪ Patienten kennen i.d.R. ihre Werte und/oder dokumentieren diese

▪ Schwankungen der Werte in gewissen Grenzen

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1. Endokrinologie - Diabetes M. (erweitert)

Ketonkörper Bereich Empfehlung nach Sympt.:

0,6 - 1 mmol/l Milde Ketoazidose Behandlung durch Hausarzt oder ÄBD

1 - 1,5 mmol/l Moderate KetoazidoseBehandlung durch Hausarzt oder ÄBD in den nächsten

Stunden

> 1,5 mmol/l Schwere Ketoazidose Abklärung in der Notaufnahme (ggf. ambulant)

> 3 mmol/l Kritische Ketoazidose Intensivmedizinisches Setting

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Ketonkörper-Messung:

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1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

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Zusammenfassung:▪ Notfallmäßige Präsentation in Form von Hypo- und

Hyperglykämien▪ Hyperglykämien können in Koma münden (hypoosmolar

oder ketoazidotisch)▪ Maßnahmen bei Hyperglykämisches Koma je nach

Vigilanzstatus: Flüssigkeitsgabe und Schutz der Vitalfunktion (ggf. ITN durch NÄ/NA)

▪ Nach Insulinpumpe oder Insulinpod suchen und bei schwerer Hypog. diskonnektieren/entfernen

▪ BZ-Messung ist eine rettungsdienstliche Standardmaßnahme

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Fragen. Meinungen. Hinweise. Erfahrungsaustausch.

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1. Endokrinologie - Niere

Aufbau:

Bildquelle: Gesundheitpedia.de

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Anatomie:▪ Rechts und links der

Wirbelsäule, dicht unter Zwerchfell

▪ Linke Niere: 11. BWK bis 2.

LKW, Rechte Niere: Einen

Worbelkörper tiefer (wegen darüberliegender Leber)

▪ 11 cm lang, 6 cm breit, 2,5 cm

dick, 150 gr. schwer

▪ Werden nicht vom Bauchfell bedeckt, sondern liegen dorsal

der Bauchhöhle

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1. Endokrinologie - Niere

Bildquelle: Wikimedia

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Physiologie:

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1. Endokrinologie - NiereB

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Physiologie:▪ Nephron (ca. 1Mio/Niere) besteht aus

Nierenkörperchen und Nierenkanälchen (Tubulusapparat)

▪ Funktion: Primärharn soll aus Blut filtriert werden (150l/Tag, 105 ml/min)

▪ Anschließend werden in Tubuli bestimmte Stoffe rückresorbiert und sezerniert

▪ Vor allem Wasser wird rückresorbiert▪ Durch die Konzentration entsteht

Sekundärharn▪ Bowman-Kapseln: Bilden zusammen mit den

Glomeruli die Nierenkörperchen

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1. Endokrinologie - Niere (erweitert)

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Physiologie - Tubuloglomeruläres Feedback:▪ Zunahme des NaCl-Gehalts im

distalen Tubulus ▪ Vasokonstriktion der zum

Nierenkörperchen hinführenden Arteriolen (Vasa afferentia) durch Mesangium

▪ Sensorfunktion der Macula densa reduziert glomerulären Filtrationsrate desselben Nephrons

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1. Endokrinologie - Niere (erweitert)

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1. Endokrinologie - Nieren

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Dialyse und Shunt:▪ Dialyse: Nierenersatzverfahren zu Entfernung von

harnpflichtigen Substanzen aus dem Blut

▪ Verschiedene Verfahren bei chronischen und akuten

Indikationen („Notfall-Dialyse“)

▪ Z.B. bei chronischer schwerer Funktionseinschränkung oder

toxischen Notfällen

▪ Auch Heimhämodialyse als Peritonealdialyse

▪ Bei chronischen Patienten Anlange eines Dialyse-Shunts

(Cimino-Shunt)

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1. Endokrinologie - Nieren

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Dialyse und Shunt:• Operativ geschaffene direkte

Verbindung einer Arterie und einer daneben oder in der Nähe liegenden Vene

• Keine Blutentnahmen

• Keine Gefäßzugänge

• Keine Blutdruckmessung

• Keine zirkulären Verbände (Ausnahme ultima ratio bei vitaler Indikation)

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Problem Ursache Symptom Behandlung

Shuntinfektion Unsauberes Arbeiten Entzündungs-zeichen, qSOFA

Steriles Abdecken mit Kompresse, Vorstellung im Dialysezentrum, ggf. kalkulierte Antibiose bei Sepsis

ShuntthrombosePunktionsbedingt, zu starkes Abdrücken, Hypotonie u.v.m.

Fehlendes „Rauschen und Schwirren“, fehlende Pulsation

ggf. Behandlung der Hypotonie, i.v. Heparinisierung und chir. Revision im KH

ShuntblutungZu kurze Kompression, zu starke Heparinisierung während Dialyse

Blutung aus Einstichstelle

Vorsichtig dosierter Druck über 15-20 min., selten Druckverband erforderlich (sollte vermieden werden)

1. Endokrinologie - Nieren

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Dialyse und Shunt:

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1. Endokrinologie - Nieren

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Nierenversagen:▪ Ursachen:

▪ Nephropathie als Diabetesfolge (häufigste!)

▪ hypertensive Nephropathie (Nephrosklerose)

▪ Glomerulonephritiden

▪ Zystennieren

▪ interstitielle Nephritiden

▪ Autoimmunerkrankungen, z.B. systemischer Lupus

erythematodes (SLE)

▪ Toxische Genese (z.B. Lithium-Nephropathie)

▪ Einteilung nach Verlauf: Akut oder chronisch

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1. Endokrinologie - Nieren

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Rettungsdienstliche Therapie bei Niereninsuffizienz und Nierenversagen:▪ Strukturierte Patientenversorgung nach X-ABCDE▪ Maßnahmen nach Symptomatik▪ Vital bedrohte Patienten eher selten▪ Flüssigkeitszufuhr vermeiden

▪ Ausnahme: NaCl 0,9% bei Hypotonie, Hypovolämie, Shuntthrombose, Luftembolie

▪ Kaliumhaltige Lösungen sind zu vermeiden (z.B. Ringer)▪ BZ ist auch hier Standard-Diagnostik

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1. Endokrinologie - Niere

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Zusammenfassung:▪ Chronische Erkrankungen können eine Dialyse erfordern▪ Zur Dialyse wird ein Cimino-Shunt angelegt▪ Shuntprobleme sind zum größten Teil Thrombosen,

Blutungen oder Infektionen▪ Akuten Notfälle sind selten, können jedoch in ein

Nierenversagen (prärenal, renal und postrenal) münden▪ Die rettungsdienstliche Therapie ist symptomorientiert

entlang X-ABCDE▪ Die Indikation zur Applikation von Flüssigkeit unterliegt der

sorgfältigen Stellung einer Verdachtsdiagnose

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Fragen. Meinungen. Hinweise. Erfahrungsaustausch.

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1. Endokrinologie - Nebenniere

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Anatomie und Funktionen:▪ Liegen auf den oberen Polen der Nieren▪ 5 bis 15 Gramm, 4 cm lang, 4 cm dick, 2 cm breit (Circa-

Angaben)▪ Die rechte Nebenniere des Menschen ist dreieckförmig, die

linke halbmondförmig▪ Von Fettkapsel und Nierenfaszie umgeben▪ Unterteilung in:

▪ Nebennierenmark: Bildung von Adrenalin und Noradrenalin)

▪ Nebennierenrinde: Bildung von Corticoiden, Aldosteron, Androgenen)

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1. Endokrinologie - Nebenniere (erweitert)

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Anatomie und Funktionen▪ Aufbau Nebennierenmark:

▪ Kleinster Teil der Nebenniere▪ Synthese von Adrenalin (80%) und Noradrenalin (20%)

synthetisieren aus L-Tyrosin▪ Starke Durchblutung bedingt raschen Übergang der

Hormone ins Blut▪ Blut gelangt über Sinusoide von der Rinde ins Mark (hohe

Rindhormonen-Konzentrationen)▪ So beeinflußt Cortisol die Katecholaminausschüttung▪ Sympathischen Nervenfasern