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FRRP Fortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich Endokrinologie Wasser-Elektrolyt-Haushalt Säure-Basen-Haushalt Erstellt Christian Elsenbast, stud. MA, MA, MSc. V1.3

FRRP 2019-2020 Endokr. WEH SBH Kopie...FRRP Fortbildung Rettungsdienst Rheinland-Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich 1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus Quelle: S3-Leitlinie

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  • FRRP Fortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz

    schnell – kompetent - mitmenschlich

    • EndokrinologieWasser-Elektrolyt-HaushaltSäure-Basen-Haushalt

    Erstellt• Christian Elsenbast, stud. MA, MA, MSc.

    V1.3

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    schnell – kompetent - mitmenschlich

    Agenda

    Teil 1 - Endokrinologie: Teil 2 - Wasser-Elektrolyt-Haushalt:Teil 3 - Säure-Basen-Haushalt:

    Diabetes Mellitus Dehydratation Grundlagen Säure-Basen

    Nieren- und Nebennierenfunktions-störungen

    Hyperhydratation (Erwachsener und Kind)

    Azidosen

    Schilddrüsenfunktions-störungen

    Exkurs: Infusion und Wasser-Elektrolyt-Haushalt

    Alkalosen

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    schnell – kompetent - mitmenschlich 4

    Diabetes Mellitus

    Typ I und II

    Diabetische Komata

    Niere

    Anat. und Physio.

    Niereninsuffizienz

    Dialyse & Shunt

    Nierenversagen

    Nebenniere

    Teil 1 -Endo-

    krinologieAnat. und Physio.

    Nebennierenrinde

    Nebennierenmark

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    1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

    Quelle: S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes, Stand: 28.03.2018, gültig bis 27.03.2023

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    ▪ "Honigsüßer Durchfluss“

    ▪ Vier Kategorien (Amerikanischen Diabetesgesellschaft)▪ Typ-1-Diabetes: Absoluter Insulinmangel durch Zerstörung von

    Beta-Zellen im Langerhans´schen Inselzellapparat der Bauchspeichdeldrüse oder idiopathisch

    ▪ Typ-2-Diabetes: Nachlassende Insulin-Sekretion der Beta-Zellen, häufig vor dem Hintergrund einer Insulinresistenz der Zielzelle

    ▪ Andere spezifische Diabetes-Typen, z.B. Medikamenten- oder chemikalieninduziert oder durch Infektionen bedingt

    ▪ Gestationsdiabetes, Volksmund: Schwangerschaftsdiabetes

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    1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

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    Steckbrief Typ 1 ▪ Absoluter Insulinmangel durch Zerstörung von Beta-Zellen

    (Pankreas) oder idiopathisch▪ Entwickelt sich unterschiedlich: Akut oder chronisch▪ Erstmanifestation…

    ▪ … typischerweise in jüngeren Lebensjahr▪ … in 15 - 30% der Fälle als schwere ketoazidotische

    Entgleisung

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    1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

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    Steckbrief Typ 1 ▪ Symptome und Komplikationen (je nach Stoffwechsellage und

    Therapie):

    ▪ Durstgefühl

    ▪ Vermehrte Produktion von Sekundärharn

    ▪ Hyperglykämie und teilweise schwere akzidentielle

    Hypoglykämien (medikamenteninduziert)

    ▪ Ketoazidose bis hin zum Koma (Patienten-Messgerät?)

    ▪ Elektrolytstörungen

    ▪ Diabetische Folgeschäden

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    1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus (erweitert)

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    Erweiterter Steckbrief - Typ 1 ▪ Therapieziele (allgemein):

    ▪ An Lebensumstände angepasst

    ▪ Vermeidung von diabetischen Sekundärschäden

    ▪ Einstellung auf einen spezifisch festgelegten Zielkorridor des

    „Langzeitzucker-Wertes“, des sog. HbA1c

    ▪ Typischer Korridor 5,5 - 7,5% (individualisierte Ziele!)

    ▪ Therapieziele (Rettungsdienst):

    ▪ Maßnahmen nach X-ABCDE

    ▪ Therapie von Hypoglykämien falls indiziert nach SOP

    ▪ Therapie von Hyperglykämien (Kristalloide, ggf. ITN)

    ▪ Cave: Ketoazidose bei subklinisch erscheinenden Patienten

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    1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

    Quelle: Nationale Versorgungsleitlinie: Therapie des Typ-2-Diabetes, Kurzfassung, Stand: Version 4 September 2013

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    Steckbrief Typ 2:▪ Pathogenese:

    ▪ Insulinresistenz in Verbindung mit eher relativem als absolutem Insulinmangel

    ▪ Ursachen: Genetisch bedingte, multifaktoriell Krankheitsbereitschaft, metabolisches Syndrom

    ▪ Therapieziele (ähnlich DM Typ I) ▪ Erfolgreiche Behandlung der Manifestationsfaktoren (und

    des assoziierten metabolischen Syndroms) ▪ Vermeidung von diabetischen Sekundärschäden ▪ Einstellung auf einen spezifisch festgelegten Zielkorridor

    des „Langzeitzucker-Wertes“, des sog. HbA1c

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    1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus (erweitert)

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    Erweiterter Steckbrief Typ 2:▪ Therapie

    ▪ Zielkorridor für HbA1c▪ Gewichtsabnahme bei Übergewicht ▪ Ggf. Lipidsenkung ▪ Einstellung Blutdrucks (RRsys: < 140 mmHg, RRdia: 80 mmHg)▪ Vermeidung diabetischerFolgeschäden

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    1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

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    Steckbrief Typ 2:▪ Therapieziele (Rettungsdienst):

    ▪ Maßnahmen nach X-ABCDE

    ▪ Therapie von Hypoglykämien falls indiziert nach SOP

    ▪ Therapie von Hyperglykämien (Kristalloide, ggf. ITN)

    ▪ Cave: Ketoazidose bei subklinisch erscheinenden Patienten

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    1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

    Quelle: SOP – Hypoglykämie, Landesweite SOP, Version 2.01

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    Rettungsdienstliche Maßnahmen bei Hypoglykämie:▪ Maßnahmen nach X-ABCDE (u.a. Basismaßnahmen wie

    Lagerung, Sauerstoff-Applikation, Notarztruf oder nach erfolgreicher Behandlung Pat. einem Arzt zuführen)

    ▪ Aufklärung und Einwilligung▪ Medikamentöse Therapie Erwachsene:

    ▪ 8g Glukose 40% i.v.▪ 8g Glukose 40% in die Infusion▪ Ggf. erneut 8g Glukose 40% i.v.

    ▪ Medikamentöse Therapie Kinder:▪ 0,2g/kgKG Glukose 20% i.v.▪ 0,2g/kgKG Glukose 20% in die Infusion • Ggf. erneut 0,2g/kgKG

    Glukose 20% i.v.

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    1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

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    Grundlage Insulinpumpen - zwei Möglichkeiten:

    ▪ Konventionelle Pumpe: Insulin wird von von Pumpenreservoir über Schlauch und permanent liegende Subkutan-Nadel gefördert, Steuerung über Pumpe [1]

    ▪ Patch-Pump („Pod“): Eigentliche Pumpe mit dem Infusionsset in einem Gehäuse kombiniert ist, Steuerung über Fernbedienung [2]

    ▪ Oft in Kombination mit permanentem Glucose-Monitoring [3]

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    1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

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    1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

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    Umgang mit Insulinpumpen:▪ Pat. sind in der Regel gut informiert und therapieadhärent ▪ Sofern möglich Pat. mit einbeziehen ▪ Rettungsdienstlicher Schwerpunkt: Hypoglykämien▪ Bei schwerer Hypoglykämie und Pat. nicht ansprechbar:

    ▪ Pumpe: Diskonnektieren▪ Pod: Entfernen (Cave: Injektionsnadel)

    ▪ I.d.R. beim bewusstseinsklaren Pat. kein Grund zur Manipulation an der Pumpe durch den Rettungsdienst

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    1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

    Hyperosmolar Ketoazidotisch

    Bei Insulinresistenz, nicht bei absolutem Insulinmangel

    Bei absolutem Insulinmangel, z.B. bei Typ I oder „ausgebranntem“ Typ II

    Typisch: Meist > 600 mg/dl Typisch: 300–700 mg/dl

    Durch massiv erhöhten BZ ist die Osmolarität des Bluts gesteigert

    Körper versucht durch Abbau von Fetten und Eiweißen Energie zu gewinnen, Ketonkörper entstehen

    Cave: Hyperkalmiämie Ggf. Kussmaulatmung mit AcetongeruchAzidose, Polyurie und Exsikkose

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    Das hyperglykämisches Koma

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    1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

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    Rettungsdienstliche Maßnahmen bei Hyperglykämie:▪ Maßnahmen nach XABCDE (u.a. Basismaßnahmen wie

    Lagerung, Sauerstoff-Applikation, Notarztruf bei Bedrohung von Vitalfunktionen)

    ▪ Dringlichkeit von Maßnahmen abhängig von ▪ Ergebnis der BZ-Messung▪ Neurologischer Status (Schutzintubation?)

    ▪ Großzügige Flüssigkeitsgabe (Kontraindikationen beachten)▪ Präklinisch kein Insulin (Hirnödem und Kalium-Verschiebung)▪ Ggf. Indikation zur intensivmedizinische Behandlung bedenken

    (Cave: Geeignetes Krankenhaus mit Kapazitäten)▪ Risken bei Hyperglykämien:

    ▪ D-Probleme, Elektrolyt-Entgleisungen, prärenales Nierenversagen

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    1. Endokrinologie - Diabetes M. (erweitert)

    Bildquelle: Lowcarbsport

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    Ketonkörper-Messung:▪ Kein rettungsdienstlicher Standard, kann

    jedoch im Einzelfall sinnvoll sein▪ Teilweise sind Geräte bei den Patienten selbst

    vorhanden und die Werte bekannt (POC-Messung)

    ▪ In diesem Fall wird ähnlich der BZ-Messung Kapillarblut entnommen und auf Teststreifen aufgebracht

    ▪ Patienten kennen i.d.R. ihre Werte und/oder dokumentieren diese

    ▪ Schwankungen der Werte in gewissen Grenzen

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    1. Endokrinologie - Diabetes M. (erweitert)

    Ketonkörper Bereich Empfehlung nach Sympt.:

    0,6 - 1 mmol/l Milde Ketoazidose Behandlung durch Hausarzt oder ÄBD

    1 - 1,5 mmol/l Moderate KetoazidoseBehandlung durch Hausarzt oder ÄBD in den nächsten

    Stunden

    > 1,5 mmol/l Schwere Ketoazidose Abklärung in der Notaufnahme (ggf. ambulant)

    > 3 mmol/l Kritische Ketoazidose Intensivmedizinisches Setting

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    Ketonkörper-Messung:

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    1. Endokrinologie - Diabetes Mellitus

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    Zusammenfassung:▪ Notfallmäßige Präsentation in Form von Hypo- und

    Hyperglykämien▪ Hyperglykämien können in Koma münden (hypoosmolar

    oder ketoazidotisch)▪ Maßnahmen bei Hyperglykämisches Koma je nach

    Vigilanzstatus: Flüssigkeitsgabe und Schutz der Vitalfunktion (ggf. ITN durch NÄ/NA)

    ▪ Nach Insulinpumpe oder Insulinpod suchen und bei schwerer Hypog. diskonnektieren/entfernen

    ▪ BZ-Messung ist eine rettungsdienstliche Standardmaßnahme

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    Fragen. Meinungen. Hinweise. Erfahrungsaustausch.

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    1. Endokrinologie - Niere

    Aufbau:

    Bildquelle: Gesundheitpedia.de

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    Anatomie:▪ Rechts und links der

    Wirbelsäule, dicht unter Zwerchfell

    ▪ Linke Niere: 11. BWK bis 2.

    LKW, Rechte Niere: Einen

    Worbelkörper tiefer (wegen darüberliegender Leber)

    ▪ 11 cm lang, 6 cm breit, 2,5 cm

    dick, 150 gr. schwer

    ▪ Werden nicht vom Bauchfell bedeckt, sondern liegen dorsal

    der Bauchhöhle

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    1. Endokrinologie - Niere

    Bildquelle: Wikimedia

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    Physiologie:

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    1. Endokrinologie - NiereB

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    Physiologie:▪ Nephron (ca. 1Mio/Niere) besteht aus

    Nierenkörperchen und Nierenkanälchen (Tubulusapparat)

    ▪ Funktion: Primärharn soll aus Blut filtriert werden (150l/Tag, 105 ml/min)

    ▪ Anschließend werden in Tubuli bestimmte Stoffe rückresorbiert und sezerniert

    ▪ Vor allem Wasser wird rückresorbiert▪ Durch die Konzentration entsteht

    Sekundärharn▪ Bowman-Kapseln: Bilden zusammen mit den

    Glomeruli die Nierenkörperchen

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    1. Endokrinologie - Niere (erweitert)

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    Physiologie - Tubuloglomeruläres Feedback:▪ Zunahme des NaCl-Gehalts im

    distalen Tubulus ▪ Vasokonstriktion der zum

    Nierenkörperchen hinführenden Arteriolen (Vasa afferentia) durch Mesangium

    ▪ Sensorfunktion der Macula densa reduziert glomerulären Filtrationsrate desselben Nephrons

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    1. Endokrinologie - Niere (erweitert)

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    1. Endokrinologie - Nieren

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    Dialyse und Shunt:▪ Dialyse: Nierenersatzverfahren zu Entfernung von

    harnpflichtigen Substanzen aus dem Blut

    ▪ Verschiedene Verfahren bei chronischen und akuten

    Indikationen („Notfall-Dialyse“)

    ▪ Z.B. bei chronischer schwerer Funktionseinschränkung oder

    toxischen Notfällen

    ▪ Auch Heimhämodialyse als Peritonealdialyse

    ▪ Bei chronischen Patienten Anlange eines Dialyse-Shunts

    (Cimino-Shunt)

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    1. Endokrinologie - Nieren

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    Dialyse und Shunt:• Operativ geschaffene direkte

    Verbindung einer Arterie und einer daneben oder in der Nähe liegenden Vene

    • Keine Blutentnahmen

    • Keine Gefäßzugänge

    • Keine Blutdruckmessung

    • Keine zirkulären Verbände (Ausnahme ultima ratio bei vitaler Indikation)

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    Problem Ursache Symptom Behandlung

    Shuntinfektion Unsauberes Arbeiten Entzündungs-zeichen, qSOFA

    Steriles Abdecken mit Kompresse, Vorstellung im Dialysezentrum, ggf. kalkulierte Antibiose bei Sepsis

    ShuntthrombosePunktionsbedingt, zu starkes Abdrücken, Hypotonie u.v.m.

    Fehlendes „Rauschen und Schwirren“, fehlende Pulsation

    ggf. Behandlung der Hypotonie, i.v. Heparinisierung und chir. Revision im KH

    ShuntblutungZu kurze Kompression, zu starke Heparinisierung während Dialyse

    Blutung aus Einstichstelle

    Vorsichtig dosierter Druck über 15-20 min., selten Druckverband erforderlich (sollte vermieden werden)

    1. Endokrinologie - Nieren

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    Dialyse und Shunt:

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    1. Endokrinologie - Nieren

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    Nierenversagen:▪ Ursachen:

    ▪ Nephropathie als Diabetesfolge (häufigste!)

    ▪ hypertensive Nephropathie (Nephrosklerose)

    ▪ Glomerulonephritiden

    ▪ Zystennieren

    ▪ interstitielle Nephritiden

    ▪ Autoimmunerkrankungen, z.B. systemischer Lupus

    erythematodes (SLE)

    ▪ Toxische Genese (z.B. Lithium-Nephropathie)

    ▪ Einteilung nach Verlauf: Akut oder chronisch

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    1. Endokrinologie - Nieren

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    Rettungsdienstliche Therapie bei Niereninsuffizienz und Nierenversagen:▪ Strukturierte Patientenversorgung nach X-ABCDE▪ Maßnahmen nach Symptomatik▪ Vital bedrohte Patienten eher selten▪ Flüssigkeitszufuhr vermeiden

    ▪ Ausnahme: NaCl 0,9% bei Hypotonie, Hypovolämie, Shuntthrombose, Luftembolie

    ▪ Kaliumhaltige Lösungen sind zu vermeiden (z.B. Ringer)▪ BZ ist auch hier Standard-Diagnostik

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    1. Endokrinologie - Niere

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    Zusammenfassung:▪ Chronische Erkrankungen können eine Dialyse erfordern▪ Zur Dialyse wird ein Cimino-Shunt angelegt▪ Shuntprobleme sind zum größten Teil Thrombosen,

    Blutungen oder Infektionen▪ Akuten Notfälle sind selten, können jedoch in ein

    Nierenversagen (prärenal, renal und postrenal) münden▪ Die rettungsdienstliche Therapie ist symptomorientiert

    entlang X-ABCDE▪ Die Indikation zur Applikation von Flüssigkeit unterliegt der

    sorgfältigen Stellung einer Verdachtsdiagnose

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    Fragen. Meinungen. Hinweise. Erfahrungsaustausch.

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    1. Endokrinologie - Nebenniere

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    Anatomie und Funktionen:▪ Liegen auf den oberen Polen der Nieren▪ 5 bis 15 Gramm, 4 cm lang, 4 cm dick, 2 cm breit (Circa-

    Angaben)▪ Die rechte Nebenniere des Menschen ist dreieckförmig, die

    linke halbmondförmig▪ Von Fettkapsel und Nierenfaszie umgeben▪ Unterteilung in:

    ▪ Nebennierenmark: Bildung von Adrenalin und Noradrenalin)

    ▪ Nebennierenrinde: Bildung von Corticoiden, Aldosteron, Androgenen)

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    1. Endokrinologie - Nebenniere (erweitert)

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    Anatomie und Funktionen▪ Aufbau Nebennierenmark:

    ▪ Kleinster Teil der Nebenniere▪ Synthese von Adrenalin (80%) und Noradrenalin (20%)

    synthetisieren aus L-Tyrosin▪ Starke Durchblutung bedingt raschen Übergang der

    Hormone ins Blut▪ Blut gelangt über Sinusoide von der Rinde ins Mark (hohe

    Rindhormonen-Konzentrationen)▪ So beeinflußt Cortisol die Katecholaminausschüttung▪ Sympathischen Nervenfasern