FRÜHERKENNUNG UND BEHANDLUNG DEPRESSIVER … · campus innenstadt klinik und poliklinik fÜr kinder- und jugendpsychiatrie, psychosomatik und psychotherapie frÜherkennung und behandlung

CAMPUS INNENSTADT

KLINIK UND POLIKLINIK FÜR KINDER- UND JUGENDPSYCHIATRIE, PSYCHOSOMATIK UND PSYCHOTHERAPIE

FRÜHERKENNUNG UND BEHANDLUNG DEPRESSIVER STÖRUNGEN IM KINDES-UND JUGENDALTER

Dr. Kathrin Pietsch, Dipl.-Psych.


KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

� Teilnahmslosigkeit

� Zweifel

� Wut

� Gereiztheit

� Verweigerung

� Lust- und Antriebslosigkeit

� Desinteresse

� Schulversagen

� Selbstunsicherheit

� Grübeln

� Zukunftsängste

� Weinen





PUBERTÄRE STIMMUNGSSCHWANKUNGEN ODER DEPRESSION?



JaNein

Überweisung an Kinder- und Jugendpsychiater zur ausführlichen Diagnostik: Depression?

Einleiten einer Depressions-behandlung

Pubertäre Stimmungsschwankungen oder Depression?

Ausgangslage

???



GESUNDHEITSPOLITISCHE RELEVANZ DEPRESSIVER STÖRUNGEN IM JUGENDALTER

� Hohe Prävalenz: bei Kindern 3%; bei Jugendlichen 6% (Metaanalyse

von Costello, Erkanli & Angold, 2006)

� Schwerwiegende Beeinträchtigung des sozialen, akademischen und

interpersonellen Funktionsniveaus

� Ungünstiger Verlauf: 75% leiden auch im Erwachsenenalter an einer

depressiven Episode (Fombonne et al., 2001)

� Jedoch bleiben fast 70% der Betroffenen unbehandelt (Early Developmental Stages of Psychopathology, Max-Planck-Institut für Psychiatrie,

1994-1999)



WIE KOMMT ES ZU SO EINER HOHEN RATE AN UNBEHANDELTEN KINDERN UND JUGENDLICHEN?



MÖGLICHE GRÜNDE

Auf Betroffenenseite:

� Fehlendes Wissen, dass sie an einer behandlungswürdigen

psychischen Erkrankung leiden

� Bei vorhandenem Bewusstsein, dass sie an einer Depression leiden:

Angst vor Stigmatisierung, Vorurteile im Zusammenhang mit der

Behandlung

Auf Seite der haus- und kinderärztlichen Versorgung:

� Nicht-Erkennen aufgrund von

� häufig sehr unspezifisch geäußerten Beschwerden, vor allen

Dingen bei Kindern (z.B. Unwohlsein)

� Zeitknappheit und hoher Patientenlast, die eine Exploration

psycho-sozialer Themen oft nicht gestatten



WIE KANN MAN DIE HOHE RATE AN NICHT-BEHANDELTEN VERRINGERN?

WIE KANN MAN ZUR VERBESSERUNG DER VERSORGUNGSSITUATION VON DEPRESSIVEN KINDERN UND JUGENDLICHEN BEITRAGEN?



ANSATZPUNKTE DER VERBESSERUNG DER VERSORGUNG/ FORSCHUNGSBEREICHE DER KJP

Aufklärungs- und Antistigmatisierungskampagnen

Kooperation mit Pädiatern, Hausärzten; Implementierung von Screening-instrumenten

Evaluation von Therapieverfahren; Leitlinien-orientierte Behandlung

Erhöhung der Rate Betroffener, die Hilfe in Anspruch nehmen

Erhöhung der Erkennensrate

Verbesserung der Depressions-behandlung





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DEPRESSIONS-SCREENINGINSTRUMENTE FÜR KINDER UND JUGENDLICHE: EIGENSCHAFTEN

Inhaltlich-methodisch:

� Orientierung an den diagnostischen Kriterien einer Depression

� Methodisch fundierte Überprüfung (= Validierung) an einer möglichst großen Stichprobe

� Wichtigste psychometrische Eigenschaften: hohe Sensitivität und hohe Spezifität (Validität)

Hinsichtlich der Anwendung:

� Kürze

� Einfaches Antwortformat

� Altersentsprechende Formulierung












DEPRESSIONSSCREENING BEIM HAUS- ODER KINDERARZT

� Haus- oder Kinderarzt oft erste Anlaufstelle bei jeder Art von

Beschwerden

� Unspezifische Beschwerden, hohe Patientenlast und Zeitknappheit

erschweren es die Depression zu erkennen

� Die Erkennensrate von Pädiatern für Depression liegt zwischen 21%

und 55%

�Funktionsweise eines Screeninginstruments: Ein auffälliges Ergebnis

weist auf weiteren diagnostischen Abklärungsbedarf hin!



JaNein




Ausgangslage

???



Ja

1. SCHRITT 3. SCHRITT2. SCHRITT

GESTUFTES VORGEHEN

4. SCHRITT

JaNein

JaNein

Nein

Screeninginstrumentbeim Haus- oder Kinderarzt:Auffälliges Ergebnis?



Weitere Exploration durch den Haus-oder Kinderarzt: Weiterhin auffällig?


Ausgangslage



� Für Erwachsene stehen zahlreiche gut untersuchte

Screeninginstrumente für Depression zur Verfügung.

� Für Kinder und Jugendliche gibt es im deutschsprachigen Raum nur

Breitbandscreeningverfahren wie die CBCL 4-18 (Arbeitsgruppe Kinder-,

Jugendlichen- und Familiendiagnostik, 1998) oder den YSF 11-18 (Arbeitsgruppe

Kinder-, Jugendlichen- und Familiendiagnostik, 1994) die lang und aufwändig

auszuwerten sind. Bisher gibt es keine nur auf kindliche oder

jugendliche Depression gerichteten Screeninginstrumente.

� In diesem Altersbereich besteht großer Forschungsbedarf.

BISHERIGER FORSCHUNGSSTAND ZU SCREENINGINSTRUMENTEN FÜR DIE VERSCHIEDENEN ALTERSGRUPPEN



STUDIE:VALIDIERUNG VON SCREENINGINSTRUMENTEN ZUR FRÜHERKENNUNG DEPRESSIVER STÖRUNGEN IM KINDES- UND JUGENDALTER



RAHMEN

� Projektlaufzeit: 01.01.2009 - 30.06.2011

� Finanzierung durch das Bayerische Staatsministerium für Umwelt

und Gesundheit im Rahmen der Initiative Gesund.Leben.Bayern.



ZIELE UNSERER STUDIE

� Entwicklung und Validierung je eines Depressions-

Screeninginstruments für

� Kinder

� Jugendliche

� Empfehlung von zuverlässigen Screeninginstrumenten für Haus- und

Kinderärzte



METHODE



CHILDREN‘S DEPRESSION SCREENER (CHILD-S): 8 ITEMS



DEPRESSIONSSCREENER FÜR TEENAGER (DESTEEN): 14 ITEMS



GOLDSTANDARD

= Referenzmaßstab zur Beurteilung der diagnostischen Güte der

Screeninginstrumente:

� Diagnose einer depressiven Episode oder einer Dysthymie

nach ICD-10 erhoben durch das Diagnostische Interview für

psychische Störungen im Kinder- und Jugendalter (Kinder-DIPS;

Schneider et al., 2009)



REKRUTIERUNG/ KOOPERATIONSPARTNER

Die Rekrutierung der Stichprobe erfolgte in Münchner Kliniken für

Kinder- und Jugendmedizin und Kliniken für Kinderchirurgie

� Klinik für Kinder- und Jugendmedizin im Klinikum Dritter Orden

� Klinik für Kinderchirurgie im Klinikum Dritter Orden

� Kinderklinik München Schwabing, Klinikum rechts der Isar,

Technische Universität München

� Klinik für Kinderchirurgie im Klinikum München Schwabing

� Klinik für Kinder- und Jugendmedizin im Klinikum Harlaching

� Kinderchirurgische Klinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital



STUDIENABLAUF

Kinder (9 – 12 J.) Jugendliche (13 – 16 J.)

Children Depression Screener (Childs)

Depressionsscreener für Teenager(DesTeen)

Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter (Kinder-DIPS)� Depression nach ICD 10?

1. Termin

2. Termin



Kinderstichprobe (9 - 12 J.)

�N 288

�Alter 10.5

�Geschlecht 43% ♀

�Depressive Störung 12 (5.3%)

� davon 8 leicht Betroffene

Jugendstichprobe (13 – 16 J.)

�N 316

�Alter 14.3

�Geschlecht 59% ♀

�Depressive Störung 31 (9.8%)

� davon 28 leicht Betroffene

STICHPROBE



ERGEBNISSE



Erkennensrate des Children‘s

Depression Screeners

(ChilD-S; Frühe et al., 2012)

Erkennensrate des Depression

Screeners for Teenagers

(DesTeen; Pietsch et al., 2011)

STUDIENERGEBNISSE

�Sensitivität: 100%

�Spezifität: 86 %

�Sensitivität: 94%

�Spezifität: 86%

Nachzulesen in:Frühe B, Allgaier A-K, Pietsch K, Schulte-Körne G (2012). Ein valides Früherkennungsinstrument für den Einsatz in der Pädiatrie: der neue Children’s Depression Screener (ChilD-S) im Vergleich zum Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche (DIKJ) und dem Depressionstest für Kinder (DTK). Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie 40, 161-169Pietsch K, Allgaier AK, Frühe B, Rohde S, Hosie S, Heinrich M, Schulte-Körne G (2011). Screening for depression in adolescent paediatric patients: Validity of the new Depression Screener for Teenagers (DesTeen). Journal of Affective Disorders 133, 69-75

Depression(Kinder-DIPS)

JA NEIN

ChilD-S≥10

JA 12 29 41

NEIN 0 187 187

12 216 228

Depression(Kinder-DIPS)

JA NEIN

DesTeen≥14

JA 29 40 69

NEIN 2 245 247

31 285 316



FAZIT

ChilD-S und DesTeen…

� sind die ersten beiden für den deutschen Sprachraum entwickelten

Depressions-Screeninginstrumente für Kinder und Jugendliche

� sind kurz, altersentsprechend formuliert und einfach anzuwenden

� erfüllen die methodischen Voraussetzungen einer hohen Sensitivität

und hohen Spezifität

�Sie können daher dem Haus- und/oder Kinderarzt ein gutes

Hilfsmittel sein, um auf eine depressive Symptomatik bei Kindern

und Jugendlichen frühzeitig aufmerksam zu werden

�Dies ist der 1. Schritt auf dem Weg zur Verbesserung der

Erkennensrate



BEZUG DER SCREENER FÜR PRAKTIKER:

� Bei Interesse können ChilD-S und DesTeen inklusive Durchführungs-

und Auswertungshinweisen über die Homepage der Klinik und

Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und

Psychotherapie angefordert werden

� http://www.kjp.med.uni-muenchen.de/forschung/depression1.php



OFFENE FRAGEN/ DISKUSSION












STUDIE:BEHANDLUNG DEPRESSIVER STÖRUNGEN BEI JUGENDLICHEN MIT EINEM KOGNITIV-VERHALTENSTHERAPEUTISCHEN MANUAL (TADS-MANUAL)



DIE ORIGINAL TADS-STUDIE: MERKMALE

TADS – Treatment for Adolescent Depression Study

= Randomisiert-kontrollierte Studie (=RCT) mit 4 Bedingungen im ambulanten Setting:

Stichprobe: N = 439 Jugendliche (12-17 Jahre) mit mittel bis schwerer Depression

Ergebnisse:

� Alle 3 Interventionen sind wirksam in der Reduktion depressiver Symptome

� Die Kombinationstherapie erreicht maximalen Nutzen früher als Monotherapie

� Nach 36 Wochen gibt es keine Unterschiede mehr in der Wirksamkeit der 3 Interventionsarme

Kombination

Fluox. und KVTPlaceboKognitive VT Fluoxetin



STUDIENDESIGN

Ziel:

Evaluation der deutschen Version des TADS-Manuals in der

Anwendung mit Jugendlichen im stationären Setting

Methode:

Beobachtungsstudie (RCT erfolgt in der zweiten Phase)

Fragestellung:

Profitieren Jugendliche im Alter von 13 bis 17 Jahren, die an

einer leichten bis schweren depressiven Episode leiden, von

der Behandlung mit dem TADS-Manual im Rahmen einer

stationären Behandlung?

Hypothese:

Im Prä-Post-Vergleich kommt es zu einer signifikanten

Symptomreduktion nach der Behandlung mit dem TADS-

Manual.



KVT-BEHANDLUNGSMODELL DER DEPRESSION I

• Depression hat viele verschiedene Ursachen (bio-psycho-soziales

Entstehungsmodell). Unabhängig von dem genauen

Entstehungsprozess haben Kinder und Jugendliche mit einer

Depression Schwierigkeiten, mit Stress umzugehen.

• Stress erhöht das Risiko einer erneuten depressiven Episode,

Gründe hierfür sind:

• dass unter Stress alte, negative Reaktions- und

Denkweisen wieder verwendet werden, um über sich selbst,

andere, die Zukunft und die Welt im Allgemeinen nachzudenken.

• dass meist keine anderen, effektiveren Lösungsstrategien

zur Verfügung stehen, um mit dem Stress umzugehen.



KVT-BEHANDLUNGSMODELL DER DEPRESSION II

• Diese Reaktionsmuster haben sich über die Zeit verfestigt. Daher

dauert es auch, bis man neue Reaktionsweisen gelernt hat, mit

Stress umzugehen; generell benötigt das Erlernen von neuen Denk-

oder Verhaltensstrategien Zeit.

• Kognitive Verhaltenstherapie zielt auf die Verbesserung negativer

Gedanken und negativer Stimmung ab und führt auch zu einer

Verbesserung der körperlichen Symptome. Sie ist bei Jugendlichen

eine der Behandlungsmethoden mit der am besten nachgewiesenen

Wirksamkeit.



MODELL DER KOGNITIVEN VERHALTENSTHERAPIE



THEMEN/INHALTE DER TADS-SITZUNGEN

1.Behandlungsmodell und Zielsetzung (gemeinsam mit Eltern)

2.Stimmungsbeobachtung

3.Wie setzt man sich Ziele?

4.Steigerung angenehmer Aktivitäten

5.Probleme lösen

6.Automatische Gedanken und kognitiver Verzerrungen

7.Realistische Gegengedanken

8.Bilanzierung (gemeinsam mit Eltern)

Parallel dazu: zwei psychoedukative Sitzungen mit den Eltern



AUFBAU DER SITZUNGEN



Drei-Spalten-Technik

Dieses Arbeitsblatt hat drei Spalten. Achte auf die Situationen, die in dieser Woche dazu führen oder geführt haben, dass Du Dich schlechter oder

besser fühlst oder gefühlt hast. Schreibe diese Situationen in die erste Spalte. Schreibe auf, wo Du warst, ob Du mit anderen zusammen warst und

was geschah. Danach fülle die dritte Spalte aus. Beschreibe, wie Du Dich gefühlt hast, und schätze die Intensität auf dem Gefühlsbarometer ein (0-

10). Dann fülle die zweite Spalte aus. Schreibe aus, was Du in der Situation gedacht hast.

Situation Gedanken Gefühl (Intensität)

Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag

Freitag

Samstag

Sonntag



Brief #5:

Lieber Problemlöser,

Ich habe Angst. Ich bin erst seit zwei Monaten an dieser neuen Schule.

Ich habe Angst, dass der Schulleiter mich rausschmeißen wird. Dann wären

meine Eltern richtig wütend auf mich.

Ich bin dreimal zu spät zum Unterricht gekommen, das ist der Grund. Die

ersten beiden Male musste ich im Lehrerzimmer nachsitzen. Aber jetzt, nach

dem dritten Mal, bekomm ich ein Tadel. Und alles liegt in der Hand des

Schulleiters.

Vielleicht werde ich rausgeschmissen. Dann kann ich nicht studieren. Und

dadurch werde ich dann später keinen guten Job bekommen. Meine Familie,

falls ich jemals eine haben werde, wird nicht genug Geld haben. Mann, ich hab

wirklich Angst. Was soll ich machen?

Liebe Grüße,

der nervöse Niko



EINSCHLUSSKRITERIEN

• alle 13-17-jährige Patienten in stationärer oder teilstationäre

Behandlung

• die eine depressive Störung (F32 oder F33) als primäre

Behandlungsdiagnose haben

• mit IQ ≥ 85 und ausreichenden sprachlichen Fähigkeiten

Ausschlusskriterien:

• bipolare Störung

• tiefgreifende Entwicklungsstörung

• psychotische Symptomen

Anvisierte Stichprobengröße: N = 29



1. WocheJugendlicher:

1. Einzel:Stimmungsbeobachtung

2. Einzel: Ziele setzen

3. Einzel: Steigerung angenehmer Aktivitäten

4. Einzel: Problemlösefähigkeiten

5. Einzel: Automatische Gedanken und kognitive

Verzerrungen

6. Einzel: Realistische Gegengedanken

Abschlusssitzung *

TADS-Sitzungen

Behandlungsmodell und Zielsetzung*

Psychoedukation

Psychoedukation

* = gemeinsame Eltern-Kind-Sitzungen

Eltern:

2. Woche

3. Woche

4. Woche

5. Woche

6. Woche

7. Woche

8. Woche

9. Woche

Diagnostik1. Messzeitpunkt/

Eingangsdiagnostik:

- Kinder-DIPS

- C-SSRS

- BDI-II

- FBB – Des

2. Messzeitpunkt/Abschlussdiagnostik:

- Kinder-DIPS

- C-SSRS

- BDI-II

- FBB – Des

- CGI-I

Therapeutische Einzelgespräche

Zeit für Aktuelles

Zeit für Aktuelles

Zeit für Aktuelles

Zeit für Aktuelles

Zeit für Aktuelles

Zeit für Aktuelles

Zeit für Aktuelles

Zeit für Aktuelles

Zeit für Aktuelles

BDI-II, FBB-Des

BDI-II, FBB-Des

BDI-II, FBB-Des

BDI-II, FBB-Des

BDI-II, FBB-Des

BDI-II, FBB-Des



OFFENE FRAGEN/ DISKUSSION



VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT

ANSPRECHPARTNER:

Dr. Kathrin Pietsch, Dipl.-Psych.

Klinikum der Universität München

Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie,

Psychosomatik und Psychotherapie

E-Mail: [email protected]

Internet: www.kjp.klinikum.uni-muenchen.de

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