Funktionelle Verdauungsbeschwerden –Symptomorientierte Therapieoptionen

Prof. Dr. med. Martin Storr

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Offenlegung potentieller Interessenkonflikte des Autors

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Aktien:keine

Vortragshonorare, Beraterhonorare, Forschungsförderung (5 Jahre):

Dr. Falk Pharma, Bayer/Steigerwald GmbH, Nordmark, Dr. Schär, Dr. Willmar Schwabe, Allergan, Pfizer, Olympus, AstraZeneca, Almirall, Aptalis, Reckitt-Benckiser

Andere finanzielle Beziehungen:keine

Angaben in % USA1 Deutschland2

(Essen)

Dyspepsie 25,8 29,5

Reizdarmsyndrom 19,5 12,0

1Talley NJ et al. (1992). Gastroenterology.1992 Mar;102(3):895-901.2Holtmann et al. (1994). Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 6, 917-924..

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Verdauungsbeschwerden:Ein häufiges Problem mit hoher Prävalenz

Blähungen

PsychischeComorbidität

Bauchschmerzen

GestörteDarmfunktion

Durchfall; Verstopfung

Abdominelle Krämpfe

Völlegefühl

Epigastrische Schmerzen

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Verdauungsbeschwerden:Verschiedene und überlappende Symptome sind die Regel

Häuser W et al. (2012). Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): 83-94.5

Verdauungsbeschwerden:Abgrenzung strukturell und funktionell durch gezielte Anamnese

Funktionelle Verdauungsbeschwerden:Symptomatische Abgrenzung vor leitlinienkonformer symptomatischer Therapie

• Epigastrischer Schmerz / Druck• Völlegefühl• Frühes Sättigungsgefühl• Regurgitation• Nicht-saures Aufstoßen• Retrostenales Brennen/Schmerz• Übelkeit (Brechreiz), Erbrechen

• Abdominelle Schmerzen• Abdominelle Krämpfe• Blähungen• Flatulenz, Meteorismus• Durchfall, Obstipation• Stuhltexturveränderungen• Gefühl der inkompletten Stuhlentleerung

ReizdarmsyndromReizmagen

SymptomeVerdauungsbeschwerden

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Funktionelle Verdauungsbeschwerden:Ursachen vielfältig und häufig ungeklärt (1)

• Häufig sind Magen-Darm-Infektionen Auslöser anhaltender Magen-Darm-Beschwerden

• z.B. postinfektiöses Reizdarmsyndrom• z.B. Helicobacter pylori assoziierte dyspeptische Beschwerden

• Akute und chronische Belastungen können die Verdauungs-funktionen nachhaltig beeinflussen

• Konstitution• Stressbewältigungstoleranz• Ernährungszusammenstellung• Psychosomatische Begleiterkrankungen

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Funktionelle Verdauungsbeschwerden:Ursachen vielfältig und häufig ungeklärt (2)

Bei Patienten mit funktionellen Magen-Darm- Erkrankungen

• ist die Fundusrelaxation des Magens beeinträchtigt (Völlegefühl).• ist die Magen- und Darmmotilität gestört.• bestehen Sekretionsstörungen.• ist die Schmerzschwelle erniedrigt (viszerale Hypersensitivität).• bestehen Veränderungen im intestinalen Mikrobiom.• bestehen häufig individuelle Nahrungsmittelunverträglichkeiten.

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Reizdarmsyndrom: Erklärung der pathophysiologischen Vorstellungen

9 nach Layer P et al. (2012). Z. Gastroenterol. 49, (2), 237-293 und Costa M et al. (2005). Neurogastroenterol Motil. 2005 Oct;17 Suppl 3:4-19.

Reizdarmsyndrom - Definition (S3-Leitlinie der DGVS)

• Chronische Beschwerden (>3 Monate), die von Patient und Arzt auf den Darm bezogen werden und in der Regel mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen.

• Der Patient sucht wegen der Beschwerden Hilfe und wird durch die Beschwerden in seiner Lebensqualität relevant beeinträchtigt.

• Es liegt keine andere Krankheit als Ursache der Beschwerden vor.

Drei Kriterien müssen erfüllt sein:

10 Hotz J et al. (1999). Z Gastroenterol. 37, (8), 685-700.Layer P et al. (2012). Z. Gastroenterol. 49, (2), 237-293.

EPS und PDS können zeitgleich auftreten

Dyspepsie Typ 1: „Epigastric pain syndrome“ (EPS)

• Schmerzen oder Brennen im Epigastrium• Keine Erleichterung durch Stuhlgang oder Flatus• Sowohl abhängig oder unabhängig von Nahrungsaufnahme

Dyspepsie Typ 2: „Postprandiales distress syndrome“ (PDS)

• Völlegefühl nach dem Essen• Frühe Sättigung• Unterstützend: Gefühl des Aufgeblähtseins, Übelkeit, exzessive Eruktationen

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Funktionelle Dyspepsie - Definition (Rom-IV-Kriterien)

Dreidimensionaler Behandlungsansatz

Funktionelle Verdauungsbeschwerden

Konsequente Diagnosesicherung

Spezielle Maßnahmen

Allgemeine Maßnahmen

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Die sinnvolle Kombination von konsequenter Diagnostik, speziellen Maßnahmen und begleitenden allgemeinen Maßnahmen, sowie das setzten realistischer Therapieziele fördert eine vertrauensvolle und empathische Arzt-Patienten-Beziehung als Basis für

einen positiven Behandlungsverlauf.

VerdauungsbeschwerdenMaßnahmen vor einer Therapie

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Ausführliche Anamnese/Alarmsymptome

Angemessene körperliche Untersuchung

Erfassung aller psychischen und sozialen Einflussfaktoren

Positive Diagnosestellung entsprechend der Leitlinie

Vertrauensbildende Maßnahmen: Aufklärung, Rückversicherung und Prognose

Layer P et al. (2012). Z. Gastroenterol. 49, (2), 237-293.Häuser W et al. (2012). Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): 83-94.

Allgemeine Maßnahmen

• Medikamentöse Therapien und sinnvolle Ernährungsumstellungen besprechen.

• Bei der Ernährung sind allgemeine Ernährungsempfehlungen und spezielle Ernährungsempfehlungen hilfreich.

• Verdauungsbeschwerden verschiedenster Ursache sprechenoft gut auf supplementierbare Ballaststoff-Präparate (indischer Flohsamen) an.

• Ein professionelles Ernährungs-Symptom-Tagebuch und eine professionelle Ernährungsberatung (an die Krankenkasse verweisen) sind ergänzend hilfreich.

14 Layer P et al. (2012). Z. Gastroenterol. 49, (2), 237-293.Häuser W et al. (2012). Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): 83-94.

Allgemeine Maßnahme:„Ernährung“• Bei Patienten liegen verschiedenste Fehlinformationen über

Nahrungsmittelallergien, Intoleranzen und Unverträglichkeiten vor.

• Zahlreiche Betroffene schränken ihre Ernährung in falscher Weise ein.

• Fehl- und Mangelernährung und die durch die Diäten verursachten Belastungen können die Beschwerden verstärken.

• Neue Erkenntnisse über fermentierbare Kohlenhydrate, sogenannte FODMAPs (Fermentierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide und Polyole) bereichern die individuelle und gezielte RDS-Ernährungsberatung.

• Vermindert man FODMAP-Nahrungsbestandteile in der Ernährung, verbessern sich bei vielen Betroffenen die Beschwerden. Dies ist in klinischen Studien gesichert.

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Grundlagen der Ernährung bei funktioneller Dyspepsie

• Bei den meisten FD-Patienten treten die Beschwerden postprandialauf oder werden durch Nahrungsaufnahme verstärkt.

• Kleine Mahlzeiten von ausgewogener Zusammensetzung werden empfohlen.

• Fettreiche Speisen und voluminöse Mahlzeiten führen sehr häufig zu Beschwerden ausprobieren, ggf. meiden.

• Individuelle Unverträglichkeiten beachten, das Führen eines fachlich fundierten Ernährungs-Symptom-Tagebuchs wird empfohlen.

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Grundlagen einer FODMAP-armen Reizdarm-Ernährung

• FODMAPs sind spezielle Zucker (Kohlenhydrate), die in bestimmten Nahrungsmitteln enthalten sind. FODMAPs werden schlecht resorbiert und von den Darm-Bakterien unter Gasbildung vergärt (fermentiert).

• FODMAPs wirken osmotisch, sie ziehen also Wasser in den Darm, was neben der Gasentstehung zusätzlich zu Stuhlgangsver-änderungen führt.

• Im Rahmen eines Therapiekonzeptes kann daher eine FODMAP-arme Ernährung die Beschwerden zusätzlich lindern.

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FODMAPs sind nicht resorbierbare Fermentierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide und (and) Polyole, die oft auch in glutenhaltigen Lebensmitteln vorkommen.

Funktionelle Verdauungsbeschwerden:Maßnahmen vor einer medikamentösen Therapie

Ausführliche Information und positive Diagnosestellung

Glaube an die Echtheit der Beschwerden vermitteln und Erläuterung des Krankheitsmodells

Maßvolle körperliche Aktivierung (Spazierengehen, Darmyoga), Ernährungsumstellung

Entspannungsverfahren (Darmhypnose), psychotherapeutische Verfahren (Verhaltenstherapie)

Formulierung realistischer Therapieziele

18 Layer P et al. (2012). Z. Gastroenterol. 49, (2), 237-293.Häuser W et al. (2012). Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): 83-94.

• Darmbezogene Hypnotherapie („Darmhypnose“ Selbstanwendung mit CD oder durch einen Therapeuten)

• Achtsamkeitstraining / MBSR (mindfulness based stress relaxation)

• Yoga mit Schwerpunkt Atmung / Meditation (Reizdarmyoga)

• (Progressive Muskelrelaxation)

• (Autogenes Training)

In manchen Studien NNT = 4!

Layer P et al. (2012). Z. Gastroenterol. 49, (2), 237-293.Häuser W et al. (2012). Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): 83-94.Zijdenbos IL et al. (2009). Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD006442.

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Funktionelle Verdauungsbeschwerden sprechen gut auf Entspannungsverfahren als Basistherapie an

Funktionelle Verdauungsbeschwerden:Grundsätze der medikamentösen Therapie

• Therapie bei funktionellen Verdauungsbeschwerden richtet sich nach dem führenden Symptom (Leitsymptom).

• Die deutschen Leitlinien sortieren die aktuelle Evidenzlage.

• Die medikamentöse Therapie ist idealerweise ausreichend lang (4-8-12 Wochen) aber nicht unbegrenzt.

• Kombinationstherapien, die sich schrittweise aufbauen sind eine gute Option.

• Individuelle Verträglichkeit und lokale Verfügbarkeit beachten.

• Individuelle Wünsche des Patienten berücksichtigen.

20 Layer P et al. (2012). Z. Gastroenterol. 49, (2), 237-293.Häuser W et al. (2012). Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): 83-94.

Wirkstoffsituation bei der Behandlung funktioneller Magen-Darm Erkrankungen (1)

• In der Therapie von funktionellen Verdauungsbeschwerden nehmen Medikamente eine wichtige Schlüssel-Rolle ein, insbesondere weil viele Patienten eine Medikation wünschen.

• Das Spektrum der Medikamente umfasst:• Verschreibungspflichtige, synthetische Substanzen,• Nicht verschreibungspflichtige Medizinprodukte• Pflanzliche Wirkstoffe (Phytotherapeutika)

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Wirkstoffsituation bei der Behandlung funktioneller Magen-Darm Erkrankungen (2)

• Die Auswahl an synthetischen Wirkstoffen zur Behandlung funktioneller Verdauungsstörungen ist in den letzten Jahren kleiner geworden.

• 2000 Cisaprid aus dem Handel• 2001 Alosetron keine Zulassung• 2007 Tegaserod vom Markt genommen• 2011 Rifaximin Zulassung für RDS in Deutschland nicht beantragt• 2012 Ramosetron Zulassung in Deutschland nicht beantragt• 2012 Prucaloprid keine Erstattung in der GKV• 2013 Lubiproston Zulassung in Deutschland nicht beantragt• 2014 Metoclopramid Indikationsbeschränkung• 2014 Domperidon Indikationsbeschränkung• 2014 Linaclotid in Deutschland vom Markt genommen• 2015 Eluxadolin Zulassung in Deutschland nicht beantragt

• Diese therapeutische Lücke haben in klinischen Studien getestete Phytotherapeutika geschlossen.

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PhytopharmakonSimethicon

PPI*Phytopharmakon

Epigastrisches Schmerzsyndrom

(ca. 40 %)Epigastrische Schmerzen

Sodbrennen, saures Aufstoßen

PostprandialesBeschwerdesyndrom

(ca. 60 %)Völlegefühl, nichtsaures Aufstoßen,

frühe Sättigung, Übelkeit

Prokinetika(keine zugelassen)

• Cave PPI nur bei Indikation Sodbrennen, zur Dyspepsiebehandlung nicht zugelassen• Bei Rezidiv: erfolgreiche Therapie wiederholen (weiter nach) Bedarf• Bei Versagen aller 3 Therapieoptionen ggf. Kombination oder Psychotherapie

Hp-Eradikation kann (Test and Treat)

* Off Label use23

Medikamentöse Therapie „oberer“ Verdauungs-beschwerden

Der Evidenzgrad (A-B-C) beurteilt die Studienqualität und ist nicht mit Wirksamkeit zu verwechseln. Alle in den Tabellen gelisteten Präparate sind wirksam. Vergleichende

Studien zur Wirksamkeit gibt es nicht.

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Medikamentöse Therapie „unterer“ Verdauungs-beschwerden - Auswahl nach Leitsymptom

Auswahlkriterien der Medikation

• Bestehende Medikation und weitere Erkrankungen des Patienten beachten.

• Medikamente zur Behandlung von funktionellen Verdauungsbeschwerden lassen sich bestimmten Beschwerdebildern zuordnen, wobei die Einteilung nach den folgenden Leitsymptomen erfolgt:

Völlegefühl Epigastrische Schmerzen Abdominelle Schmerzen / Krämpfe Diarrhö Obstipation Blähungen, abdominelle Distension und Flatulenz

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Stellenwert der Phytotherapie

• Klinisch gut belegte Präparate mit Wirkungen auf verschiedene Beschwerden sind anerkannter Standard bei der Behandlung funktioneller Magen-Darm-Erkrankungen.

• Ein breites Wirkspektrum, meist auf mehrere Symptome, verbessert die Lebensqualität der Patienten.

• Die hohe Akzeptanz bei den Patienten beruht auf spürbarer Wirkung, guter Verträglichkeit und dem Wunsch nach natürlichen Präparaten.

• Der Arzneimittelstatus der Phytotherapeutika sichert eine hohe Qualität und Sicherheit sowie eine nachgewiesene Wirksamkeit.

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Pfefferminzöl & Kümmelöl - Hintergrundwissen

Pfefferminzöl und Kümmelöl sind ätherische Öle

• Pfefferminzöl wirkt entspannend auf die Muskulatur, bessert somit Bauchkrämpfe

und reduziert Motilitässtörungen desensibilisiert Schmerzrezeptoren (TRPM8), reduziert Schmerzen wirkt analgetisch, Gallefluß-anregend, reduziert Schaumbildung, antibakteriell

• Kümmelöl wirkt selektiv auf das Wachstum pathogener und gasbildender Keime (Flatulenz) wirkt entblähend durch Reduktion der Schaumbildung (Blähbauch) wirkt schmerzlindernd durch Reduktion der viszeralem Sensitivität (TRPA1-Rezeptor)

• Kombination Pfefferminz und Kümmelöl In Kombination wirken die Öle additiv und synergistisch gegen übermäßiges

Schmerzempfinden im Bauchraum und gegen Blähungen.

Blackshaw L et al. (2010). Gut 59, (1), 126-135.Koch E et al. (2015). Z. Phytother. 36, (Suppl. 1), S34-S35.Adam B et al. (2006). Scand. J. Gastroenterol. 41, (2), 155-160.

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QOL Verbesserung

Bauchschmerzen / Bauchkrämpfe

Wirksamkeit in zahlreichen, unterschiedlichen klinischen Studien belegt.

Khanna R et al. (2011). J. Clin. Gastroenterol. 48, (6), 505-512.28

Pfefferminze - Verdauungsbeschwerden

Kombination STW 5 bei Motilitätsstörungen

• STW-5 ist ein alkoholischen Extrakt der Pflanze Iberis amara in Kombination mit anderen pflanzlichen Wirkstoffen.

• Auch für diese Extraktkombination ist die Wirksamkeit bei funktionellen Magen-Darm Erkrankungen nachgewiesen.

• In präklinischen Studien verminderten die Inhaltsstoffe die gastrointestinale Hypersensibilität, reduzierten erhöhte Magensäuresekretion,wirkten spasmolytisch auf verkrampfte und tonisierend auf atonische Muskulatur.

29Allescher HD, Wagner HU (2007). Wien. Med. Wochenschr. 157, (13-14), 301-307.

Symptomorientierte Therapie mit der Pfefferminz-Kümmelöl-Kombination (1)

In klinische Studien ist schon nach kurzer Zeit ist ein Effekt sichtbar, nach 4 Wochen wird ein gutes Ansprechen erreicht

Menthacarin Placebo Menthacarin Placebo

Die Behandlung mit einer Pfefferminzöl-Kümmelöl-Kombination verbesserte typische Beschwerden wie Blähungen, Völlegefühl, Schmerzen und Krämpfe im Placebovergleichsignifikant und dies bei guter Verträglichkeit.

Rich G et al. (2017). Neurogastroenterol Motil. 2017 Jul 10. doi: 10.1111/nmo.13132.30

Holtmann G, Stracke B (2016). Z. Gastroenterol. 54, (8).

Eine hochdosierte Kombination aus Pfefferminzöl und Kümmelöl kann Patienten nicht nur kurzfristig helfen – sie profitieren auch mittelfristig davon

Im Vergleich zu Placebo zeigten sich signifikant stärkere Verbesserungen

Menthacarin (n=34) Placebo (n=20) Menthacarin (n=34) Placebo (n=20)

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Symptomorientierte Therapie mit der Pfefferminz-Kümmelöl-Kombination (2)

Spezifische Therapie

Medikation und Dauer mit dem Patienten abstimmen

Abhängig von den vorrangigen Symptomen

In Studien belegte Wirksamkeit

In Studien nachgewiesene Verträglichkeit

Patientenwunsch nach natürlichen Präparaten beachten

32 Layer P et al. (2012). Z. Gastroenterol. 49, (2), 237-293.Häuser W et al. (2012). Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): 83-94.

Eigenverantwortung stärken Information (Broschüren / Ratgeber) Körperliche Aktivität (Bewegung - Yoga) Hobbies und Sozialkontaktepflegen vertrauensvolles Gespräch

Ernährungsumstellung Ernährungs-Symptom-Tagebuch individuelle Ernährung Spezielle Ernährungsempfehlungen Beratungsschein Ballaststoffe

Entspannende Verfahren (Selbstanwendung) Darmhypnose – Achtsamkeitstraining - MBSR

Medikamentöse Behandlung Den Leitlinien folgend Phytotherapie

• In klinischen Studien (4-12 Wochen) wirksam gegen mehrere Symptome

• Gutes Nutzen-Risiko Profil• Entspricht dem Patientenwunsch

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Therapeutischer Fahrplan VerdauungsbeschwerdenPathophysiologie (multifaktoriell) - Therapie (multimodal)

Zusammenfassung – funktionelle Verdauungsstörungen

• Gesicherte pathophysiologische Faktoren sind viszerale Hypersensitivität, Sekretions- und Motilitätsstörungen.

• Diagnostik und Therapie verfolgen einen dreidimensionaler Ansatz: Konsequente Diagnostik Vertrauensbildung und Beratung zu allgemeinen Maßnahmen Symptomorientierte medikamentöse Therapie

• Die medikamentöse Therapie folgt den Leitlinien und orientiert sich am Leitsymptom.

• Der Leitlinie folgend gibt es eine positive Studienlage zu synthetischen Wirkstoffen, die einzelne Symptome bessern und zu pflanzlichen Präparaten die mehrere Symptome bessern können.

• Pflanzliche Präparate werden von Patienten aufgrund ihres natürlichen Ansatzes und der wahrgenommenen Sicherheit bevorzugt.

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Adam B et al. (2006). A combination of peppermint oil and caraway oil attenuates the post-inflammatory visceral hyperalgesia in a rat model. Scand. J. Gastroenterol. 41, (2), 155-160.

Allescher HD, Wagner HU (2007). STW 5/Iberogast: Multi-Target-Wirkung bei funktioneller Dyspepsie und Reizdarmsyndrom. Wien. Med. Wochenschr. 157, (13-14), 301-307.

Blackshaw L et al. (2010). TRP channels: new targets for visceral pain. Gut 59, (1), 126-135.

Costa M et al. (2005). A teaching module on cellular control of small intestinal motility. Neurogastroenterol Motil. 2005 Oct;17 Suppl3:4-19. doi:10.1111/j.1365-2982.2005.00712.x.

Häuser W, Layer P, Henningsen P, Kruis W (2012). Funktionelle Darmbeschwerden bei Erwachsenen. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): 83-94; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0083.

Holtmann G, Goebell H, Talley NJ (1994). Dyspepsia in consulters and non-consulters: Prevalence, health-care seeking behaviour andrisk factors. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 6, 917-924.

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Koch E et al. (2015). Beitrag schaumhemmender Effekte von Pfefferminz- und Kümmelöl zu den karminativen Wirkungen von Menthacarin. Z. Phytother. 36, (Suppl. 1), S34-S35.

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Rich G et al. (2017). A randomized placebo-controlled trial on the effects of Menthacarin, a proprietary peppermint- and caraway-oil-preparation, on symptoms and quality of life in patients with functional dyspepsia.Neurogastroenterol Motil. 2017 Jul 10. doi: 10.1111/nmo.13132.

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Literatur

Transparenzinformation

Diese Fortbildung wird Ihnen auf cme.medlearning.de mit freundlicher Unterstützung von Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co.KG angeboten(€ 6.850,00).

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