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en Gallenblasen und Gallenwegserkrankungen

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en Anatomie

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en

Cholezystolithiasis

Choledocholithiasis

Steinbildung Entzündungen MalignomeAbflussstörungen

Cholezystitis

Cholangitis

Intrahepatisch

Extrahepatisch

Gallenblase

Gallenwege

Spektrum der Gallenerkrankungen

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en Patientenvorstellung

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en

Anamnese

Körperliche Untersuchung

Ultraschall

Gallenwege erweitert Gallenwege nicht erweitert

ERCP / PTC

CT, NMR, Szintigraphie,

Cholangiographie

Immunserologie

AMA

ANCA

LeberbiopsieUltraschall gezielt

Laparoskopie

Klinischer Untersuchungsgang

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en Sonographie

Cholezystolithiasis

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en Cholelithiasis

• Das Gallensteinleiden ist eines derhäufigsten gastroenterologischenKrankheitsbilder

• Prävalenz bei Frauen ca. 15%, beiMännern ca. 8%, Zunahme mit dem Alter

• Überwiegend (ca. 80%) handelt es sichum Cholesteringallensteine, ca. 20%Bilirubin-(Pigment) Steine bei chronischenHämolysen, Leberzirrhose,Gallensäureverlust

• Pigmentsteine sedimentieren in derGallenblase, während Cholesterinstein„schweben“

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en Risikofaktoren - „Die 6 F“

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en Multifaktorielle Pathogenese

a) Sekretion des Cholesterins erhöht / Sekretion von

Gallensäuren oder Phospholipiden erniedrigt

b) Abwesenheit von antinukleierenden Faktoren

(Glykoproteine)

c) Anwesenheit pronukleierender Faktoren (Calcium,

Muzin)

d) Gestörte Gallenblasenmotilität

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en Klinik

Gallensteinträger ohne Beschwerden (ca. 75%)

Gallensteinkranke mit Beschwerden (ca. 25%)

• Gallenkoliken (dauert 15 Minuten bis 5 Stunden!),Schmerzlokalisation im rechten und mittleren Oberbauch,Rücken (Pankreatitis?) und rechter Schulter (Head`sche Zone)

• Unspezifische Oberbauchbeschwerden mit postprandialemDruck- und Völlegefühl, Unverträglichkeit fetter und gebratenerSpeisen

• Murphy-Zeichen: plötzliches schmerzbedingtes Stoppen dertiefen Inspiration bei Palpation der Gallenblasenregion

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en Differentialdiagnose der Schmerzen

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en Komplikationen

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en Komplikationen

Entzündungsreaktion Gallenblasenhydrops

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en Behandlung der akuten Cholezystitis

Primär chirurgisch(innerhalb 24 bis max. 72 h)

oder

Primär konservativ(OP im symptomfreien Intervall)

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en Komplikationen

Choledocholithiasis

• Nachweis von Gallensteinen imDuctus hepatocholedochus mitcholestatischem Ikterus

• Gefahr der ascendierendenbakteriellen Cholangitis, Sepsis

• Gefahr der biliären Pankreatitis

• Steinentfernung schnell anstreben, beiSepsis sofort

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en Endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie

ERCP

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en Endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie

ERCPERCP

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en

ERCPERCP

Weitere Untersuchungsmethoden

Cholangioskopie „i.v.-Galle“

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en Therapie

• „Stumme“ Gallensteine bedürfen keiner Therapie !

• Behandlung der akuten Gallenkolik mitAnalgetikum (z.B. Metamizol/Pethidinund) undkrampflösendem Mittel (z.B. N-Butylscopolamin)

• Nahrungskarenz häufig zu Beginn sinnvoll

• Bei Verdacht auf bakterielle Infektion Antibiotika(z.B. Chinolone, Aminopenicillin/ β-Lactamase-Inhibitor)

• UDCA oder ESWL nur in Ausnahmefällengerechtfertigt

• Cholezystektomie

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en Laparoskopische Cholezystektomie

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en Offene Cholezystektomie

Indikation: beim komplizierten Steinleiden

Komplikationen: 0,1-0,4% Letalität, im höherenAlter und bei Komplikationen bis 5%

Gallengangsverletzung 0,5-1,5%

Galleleckagen

Gefäßverletzungen

Pankreatitis, Peritonitis

Postcholezystektomiesyndrom(20-47%, in 5% Schmerzpersistenz)

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en

Klinik: Rechtsseitiger postprandialerOberbauchschmerz oder Dyspepsie-Syndrom(Blähungen, Aufstoßen,Übelkeit, Erbrechen,Sodbrennen, Völlegefühl, Blähungen,Fettunverträglichkeit)

Nichtorganische (Funktionelle Ursachen)mit und ohne psychische Störungen: > 50%

Nicht biliäre Ursachen: ca. 25%

„Postcholezystektomiesyndrom“

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en

Anamnese

Körperliche Untersuchung

Ultraschall

Gallenwege erweitert Gallenwege nicht erweitert

ERCP / PTC

CT, NMR, Szintigraphie,

Cholangiographie

Immunserologie

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ANCA

LeberbiopsieUltraschall gezielt

Laparoskopie

Klinischer Untersuchungsgang

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en Primär cholestatische Lebererkrankungen

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en Primär biliäre Zirrhose (PBC)

• nichteitrige destruierende Entzündung der intrahepatischenGallengänge

• Inzidenz ca. 5/100.000/Jahr, > 90% Frauen über 40 Jahre

• Ätiologie und Pathogenese sind weitgehend unbekannt(verschiedene infektiologische und immunologischeHypothesen)

• Vier histologische Stadien,wobei erst das Endstadium(Stadium 4) der (namensgebenden)Leberzirrhose entspricht !

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en Primär biliäre Zirrhose (PBC)

Histologie der granulomatösen Entzündung der Gallenwege

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en Klinik der PBC

• Pruritus als Frühsymptom

• Müdigkeit und Leistungsknick

• Hepatosplenomegalie

• Maldigestion bei verminderter Gallensäureexkretion

• Extrahepatische Erkrankungen (Autoimmunthyreoiditis,rheumatoide Arthritis, Kollagenosen) sind mit der PBCassoziiert

• Autoimmunhepatitis in 10% mit PBC assoziiert

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en Diagnostik und Therapie der PBC

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en Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

• Erkrankung der größeren Gallengänge mit chronischentzündlichen (sklerosierenden) Veränderungen

• Inzidenz 1-5/100.000/Jahr, m : w ca. 3:1, meist > 30.LJ

• Ätiologie (autoimmun?) und Pathogenese unbekannt

• 80% der Patienten mit PSC haben eine Colitis ulcerosa,5% der Patienten mit Colitis ulcerosa haben einer PSC

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en Leberpathologie bei PSC

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en Gallenwegsveränderungen der PSC

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en Labor und Klinik der PSC

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en Therapie der PSC

Ballondilatation dominanter Stenosen in der ERC(P)

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en Stufentherapie der PSC

Komplikationen

Dominante Stenosen

Cholangitis

Cholestase

Zirrhose

ADEK Substitution,Osteopenie Prophylaxe

Endoskopische Dilatation

Mezlocillin (3 x 2 g)+ Metronidazol (3 x 500 mg)

Unkomplizierte PSC UDCA (10-15 mg/kg KG/d)

Lebertransplantation

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en Einen schönen Tag noch …