Gebohrte oder ungebohrte Marknagelung

Bis zum Beginn der 80er Jahre domi-nierte, geprägt von den Zielen der ope-rativen Knochenbruchbehandlung derAO, die Plattenosteosynthese in der Be-handlung auch offener Frakturen. Zwi-schen 1982 und 1988 war aufgrund dererkannten Bedeutung des Weichteil-schadens und dessen Einfluss auf dieKnochenbruchheilung der Fixateur ex-terne das Verfahren der Wahl. Seit 1989ist die Marknagelung bei der Versorgunggeschlossener und auch offener Ober-und Unterschenkelfrakturen das amhäufigsten angewendete Stabilisierungs-verfahren. Die Entwicklung der Mark-nagelung und ihr Weg bis in die heutigeZeit waren von kontroversen Diskussio-nen geprägt. Mehr noch als auch aktuel-le Trends bei der Plattenosteosynthese(low contact, point contact, LISS: less in-vasive stabilization system) haben Ver-änderungen des Implantatdesigns so-wie der Operationstechnik das Indika-tionsspektrum der Marknagelung be-einflusst und Diskussionspunkte gelie-fert.

Geschichtlicher Überblick

Der eigentliche, medizinhistorische Be-ginn dieses Verfahrens ist in der ersten,von Gerhard Küntscher durchgeführ-ten Versorgung einer Oberschenkel-fraktur mittels Marknagelung am 9.November 1939 zu sehen [8]. Gleich-wohl fanden sich Hinweise auf dasGrundprinzip der intramedullärenFrakturstabilisierung bereits 1886 beiBircher [1], der zur

„... Beseitigung einer rebellischen Dislocation... “

das

„... Einlegen eines Elfenbeinzapfens in die Markhöhle der Diaphyse... “

durchführte. Hey-Groves [7] formulier-te schon 1912 die Vorteile der intrame-dullären Frakturstabilisierung, die wei-testgehend auch heute noch Gültigkeitbesitzen. Die Kontroverse um die Mark-nagelung wird durch 2 Zitate von Lud-wig Böhler [3, 14], der die konservativeFrakturbehandlung wesentlich geprägthat, deutlich. 1940 kommentierte Böhlerden Bericht Küntschers [8] über dieMarknagelung mit den Worten:

„Es ist ein großes Unglück über dieMenschheit gekommen,die Marknagelung“. [14]

Nur 2 Jahre später, 1942, urteilte er:

„Der größte Fortschritt in der Behandlungder Brüche langer Röhrenknochen ist die

Marknagelung“. [3]

Wesentliche Punkte der weiteren Im-plantatentwicklung waren der Tibiana-gel mit distalen, seitlichen Öffnungen

Trauma und Berufskrankheit · Supplement 1 · 2001 S43

Trauma Berufskrankh2001 · 3 [Suppl 1]: S43–S48 © Springer-Verlag 2001 Knochenbruchbehandlung

Martin WalzChirurgische Universitätsklinik und Poliklinik, BG-Kliniken Bergmannsheil, Bochum

Gebohrte oder ungebohrte MarknagelungFür und wider

Priv.-Doz. Dr. M.WalzChirurgische Universitätsklinik und Poliklinik,BG-Kliniken Bergmannsheil,Bürkle-de-la-Camp Platz 1, 44789 Bochum(E-Mail: [email protected],Tel.: 0234-3020, Fax: 0234-3026540)

Zusammenfassung

Für die gebohrte und ungebohrte Markna-gelung von Ober- und Unterschenkelfraktu-ren können spezifisch gewichtete Vor- undNachteile beider Verfahren aufgezeigt wer-den. Allgemein gültige Regeln zur Indikati-onsstellung lassen sich jedoch nicht aufstel-len. Die Entscheidung „aufbohren, odernicht?“ kann nur und muss patientenorien-tiert und individuell getroffen werden. Esgilt, unter Minimierung des Komplikationsri-sikos für den Patienten das im Einzelfallgünstigere Verfahren anzuwenden. Hierbeisind biologische und mechanische Aspekteunter Berücksichtigung der Frakturlokalisa-tion (Femur,Tibia), des Frakturtyps, des Ver-letzungsmusters (Polytrauma, Lungenkon-tusion), der verfügbaren Implantate und derOperationstechnik von grundlegender Bedeutung.

Schlüsselwörter

Gebohrte Marknagelung · Ungebohrte Marknagelung · Oberschenkelfraktur · Unterschenkelfraktur · Knochendurch-blutung · Einschwemmung von Markraum-bestandteilen · Frakturheilung

für so genannte Ausklinkdrähte, einerVorstufe der Verriegelungsnagelung [6]sowie die von Küntscher 1968 [11] ent-wickelte eigentliche Verriegelungstech-nik, von ihm selbst als „Detensor-Prin-zip“ bezeichnet, mit der das Indikati-onsspektrum erweitert wurde.Währendseit der Einführung fast nur die unge-bohrte Marknagelung durchgeführtworden war, entwickelte wiederumKüntscher 1962 [10] die Technik der ge-bohrten Marknagelung mittels flexiblerBohrwellen, die starre Bohrsysteme wieden „Lentodrill“ mit ihren Nachteilenablösten.Vorteile der gebohrten Technikwurden in der besseren Formschlüssig-keit des Nagels in der Markhöhle undder damit höheren Stabilität der Osteo-synthese, in der Reduzierung der Häu-figkeit von Nagelverklemmungen vorErreichen der definitiven Einschlagpo-sition und in der schon damals bekann-ten, osteoinduktiven Eigenschaft desBohrmehls gesehen. In den frühen 90erJahren etablierte sich die Marknagelungzunehmend auch in der Versorgung of-fener Frakturen, nachdem Vorteile fürden Nagel, wie der gegenüber der Pri-märversorgung mit Fixateur externenicht erforderliche Verfahrenswechselund eine nicht höhere Infektionsrate,ge-zeigt worden waren. In den letzten Jah-ren konnten neue Indikationen wie pro-ximale und distale Frakturen, Ober- undUnterarmfrakturen durch modifizierteImplantate (UHN: ungebohrter Hume-rusnagel) und Operationstechniken (re-trograde Marknagelinsertion) erschlos-sen werden. Im Zentrum der Diskussi-on steht nunmehr nicht mehr die Frageder Anwendung der Marknagelung perse, sondern vielmehr, welcher Technik(gebohrt, ungebohrt) der Vorzug gege-ben werden sollte.

Überlegungen zur gebohrten und ungebohrten Marknagelung

Der „Pro- und Kontragedanke“ er-scheint auf den ersten Blick von Fakto-ren wie der „Philosophie“ des Anwen-ders/Operateurs, dem Wettbewerb un-terschiedlicher Implantate/Herstellerund den Folgen einer „Trendwende“ be-einflusst zu sein. Im Vergleich der bei-den Verfahren sind jedoch in erster Li-nie grundsätzliche biologische und me-chanische Aspekte zu berücksichtigen.Weiterhin sind Faktoren wie Verlet-

zungsschwere, Verletzungsmuster undaktueller Gesamtzustand des Patienten,Erfahrung des Operateurs und Art derverfügbaren Implantate zur individuel-len Entscheidung für eine der beidenTechniken von Bedeutung. Im Folgen-den soll deshalb der Versuch unternom-men werden, die relevanten Faktorenaus biologischer und mechanischerSicht darzulegen. Dabei wird derSchwerpunkt aus Gründen der Über-sichtlichkeit und der verfügbaren klini-schen und experimentellen Studien aufdie Marknagelung am Ober- und Unter-schenkel gelegt.

Blutversorgung der Diaphyse

Die Diaphyse langer Röhrenknochen er-hält ihre Blutversorgung zu 2/3 aus demintramedullären (intramedulläres Zen-tralgefäß) und zu 1/3 aus dem periosta-len Gefäßsystem. Die Durchblutung desPeriosts steht jedoch dabei im Zusam-menhang mit der Qualität der Perfusionder benachbarten Weichteile, in ersterLinie der Muskulatur. Dies macht dieprinzipielle Bedeutung des frakturbe-gleitenden Weichteilschadens deutlich.Jegliche Implantation von Kraftträgernin den Markraum führt zur Verletzungdes endostalen Gefäßsystems, wobei dasAusmaß von den Dimensionen des Im-plantats und dem Verhältnis der Mark-raumweite zum Implantatdurchmesserabhängt. Hier besteht ein grundsätzli-cher Vorteil bei den kaliberschwächeren,ungebohrten Marknägeln. Bei der Auf-bohrung der Markhöhle ist neben demhöheren Ausmaß der mechanischenSchädigung endostaler Gefäße auch derspezifische Faktor der beim Bohrvor-gang auftretenden, thermischen Schädi-gung zu berücksichtigen. So führenTemperaturen > 47 °C in Abhängigkeitvon der Einwirkdauer zur Entstehungvon kortikalen Nekrosen [18]. Nach demAufbohren der Markhöhle ist somit imWesentlichen das periostale Gefäßsys-tem für die Durchblutung verantwort-lich. Experimentell konnte nachgewie-sen werden, dass es nach Markraum-bohrung zu einer kompensatorischenWeitstellung periostaler Gefäße kommt[21]. Über endostal-periostale Kollatera-len ist somit eine Umkehr der ursprüng-lich zentrifugalen in eine zentripetaleFlussrichtung der kortikalen Durchblu-tung möglich. Über diesen Mechanis-mus kann ein partieller Ausgleich der

S44 Trauma und Berufskrankheit · Supplement 1 · 2001

Knochenbruchbehandlung

M.Walz

Reamed or unreamed intramedullary nailing:pro and con

Abstract

Fixation for treatment of fractures of the tib-ia and femur can be performed with or with-out reaming of the shaft. Because there areno firm rules for deciding whether or notreaming is indicated, the specific advantagesand disadvantages of each technique mustbe considered with reference to each pa-tient’s specific problems to avoid complica-tions. Besides biological and mechanical fac-tors, type and localisation of the fracture andalso any associated injuries (multiple in-juries, pulmonary contusion), implants avail-able and the surgeon’s level of experienceare important factors that have to be consid-ered.

Keywords

Reamed intramedullary nailing · Unreamedinterlocking nail · Femoral fracture · Tibialfracture · Bone vascularisation · Fracturehealing · Pulmonary embolism

Trauma Berufskrankh2001 · 3 [Suppl 1]: S43–S48 © Springer-Verlag 2001

Schädigung des endostalen Gefäßsys-tems erreicht werden.Aufgrund der Be-ziehung zwischen Weichteildurchblu-tung und Periostperfusion kann dieseKompensation jedoch nur bei (weitge-hend) intakter Durchblutung der frak-turumgebenden Weichteile/Muskulaturin die Überlegungen einbezogen wer-den. Die Durchblutung der Weichteileam Unterschenkel selbst zeigte keine Be-einflussung durch die vorgenommeneMarkraumbohrung [13]. Experimentellkonnte im Vergleich gebohrte vs. unge-bohrte Nagelung gezeigt werden, dasssich trotz der stärkeren Beeinträchti-gung der endostalen Perfusion Kallus-durchblutung und -stabilität 12 Wochenpostoperativ nicht unterscheiden [25].Diese Befunde verdeutlichen die Bedeu-tung und das Kompensationspotenzialdes periostalen Gefäßsystems.

Intravasale Einschwemmung von Knochenmarkbestandteilen

Durch die intramedulläre Drucker-höhung kommt es zum Übertritt vonKnochenmarkbestandteilen in das Ge-fäßsystem, wobei hier Fettpartikel, je-doch auch zelluläre Elemente wie akti-vierte Thrombozyten und Zellbestand-teile, zu berücksichtigen sind. Die Ein-schwemmung von Markraumfett kannmittels transösophagealer Echokardio-graphie der Lungenstrombahn nachge-wiesen werden. Aktivierte Zellen undZellbestandteile können nach der Ein-schwemmung in der Mediatorkaskadedes SIRS (systemic inflammatory res-ponse syndrome) von Bedeutung sein.Der Grad des Übertritts von Knochen-markbestandteilen in die Blutbahnhängt entscheidend von der Stärke derintramedullären Druckerhöhung ab.Diese wiederum wird durch die Mark-raumweite und den Nageldurchmesser,bzw. das Verhältnis dieser beiderGrößen,den Frakturtyp (Stückfrakturenermöglichen einen besseren Druckaus-gleich in das umgebende Gewebe alsQuerfrakturen) und die Implantations-technik, also eine iatrogene Komponen-te, bestimmt. Aufgrund des ausgepräg-teren venösen Drainagesystems, insbe-sondere des distalen Femurs, kommtdem Oberschenkel bei diesen Überle-gungen wesentlich mehr Bedeutung zuals dem Unterschenkel.

Im Vergleich der Versorgung ge-schlossener Tibiafrakturen konnte nur

für die gebohrte Marknagelung ein An-stieg der Urinkonzentration von Prosta-zyklin(PGI2)- und Thromboxan(TxA2)-Metaboliten (Mediatorkaskade) nachge-wiesen werden [14]. Kröpfl et al. [9] un-tersuchten im Rahmen der Versorgungvon Oberschenkelfrakturen mit gebohr-ten bzw. ungebohrten Marknägeln die Ausprägung der Markraumfettein-schwemmung mittels fluoreszenzmikro-skopischem GURT-Test. Sie fanden beiungebohrten Nägeln einen Anstieg um0,7 Punkte, bei den gebohrten Nägelnfür die Implantation einen Anstieg um1,8 und für die Markraumaufbohrungum 2,5 Punkte. Klinische relevante Kon-sequenzen der Einschwemmung vonMarkraumbestandteilen (Druckerhö-hung der pulmonalen Strombahn, Zu-nahme der Permeabilität der Lungenka-pillaren, Einschränkungen der Lungen-funktion) ergaben sich jedoch nichtdurch das Aufbohren per se, sondern inder Regel nur beim Vorliegen von Ko-faktoren, wie Volumenmangel, Schock,begleitendes Thoraxtrauma und pulmo-nalen Vorerkrankungen. Die Fraktur-versorgung mittels Marknagelung beimpolytraumatisierten Patienten zeigt ei-nen deutlicheren Einfluss der Ober-schenkel- gegenüber der Unterschenkel-oder Oberarmfraktur. Deshalb wurdenbeim Vorliegen der genannten Risiko-faktoren, einer höheren Verletzungs-schwere mit einem ISS>25 (ISS: injuryseverity score) und/oder bereits präope-rativ gestörter Lungenfunktion dieprimäre Stabilisierung von Femurfrak-turen mit dem Fixateur externe und einspäterer Verfahrenswechsel empfohlen[19].

Intramedulläre Druckerhöhung bei Marknagelung

Beim Aufbohren des Oberschenkel-schafts konnten Druckerhöhungen auf> 1000 mm Hg nachgewiesen werden[28]. Kröpfl et al. [9] untersuchten dieDruckverhältnisse bei gebohrter undungebohrter Femurnagelung. Bei derImplantation ungebohrter Nagel fandensie Werte von 82 ± 11 mm Hg, bei ge-bohrten Nägeln Werte von 79 ± 13 mmHg, wobei jedoch beim vorherigen Auf-bohren Drücke von 396 ± 85 mm Hg re-gistriert wurden. Die „kritische“ Grenzefür die Einschwemmung von Knochen-markbestandteilen wurde bei 200 mmHg gesehen [28]. Diese Zahlen verdeut-

lichen den Einfluss des Aufbohrens beider Marknagelung.

Bemühungen, die iatrogene Kom-ponente der Druckerhöhung zu beein-flussen, führten zur Entwicklung einespneumatischen Einschlaginstrumenta-riums (Air-Pulse), für das Implanta-tionsdrücke von 45–180 mm Hg nachge-wiesen wurden, das sich jedoch bis heu-te nicht hat etablieren können. AndereUntersuchungen konnten zeigen, dassdie intramedulläre Druckerhöhungbeim Aufbohren deutlich vom Designdes verwendeten Instrumentariums ab-hängt. So konnte der Druckanstiegdurch die Verwendung einer dünnerenBohrwelle (7 vs. 9 mm) und eines Hohl-bohrers diaphysär um 61% und meta-physär um 66% reduziert werden [18].Pape et al. [20] konnten nachweisen,dass die pulmonale Hämodynamik undVeränderungen der Kapillarpermeabi-lität durch das Design des Bohrkopfs be-einflusst werden; der AO-Bohrkopfschnitt hierbei ungünstiger ab als derHowmedica- und Biomet-Bohrer. Vor-teilhaft ist eine größere Differenz zwi-schen Bohrkopfkern- und Gesamt-durchmesser aufgrund des besserenDruckausgleichs zwischen den vor undhinter dem Bohrer gelegenen Mark-raumkompartimenten. Andere Überle-gungen zur Reduzierung des Druckan-stiegs und damit verbundener, systemi-scher Komplikationen führten zum Vor-schlag eines druckentlastenden, korti-kalen Bohrlochs am distalen Schaft. Zuerwägen ist ein solches Vorgehen beimVorliegen der genannten Kofaktoren beigeplanter, gebohrter Femurnagelung,der Marknagelung nach stattgehabtemMarkrauminfekt sowie der Versorgungpathologischer Frakturen und der pro-phylaktischen Stabilisierung osteolyti-scher Tumormetastasen mit gebohrtenNägeln.

Frakturheilung nach Marknagelung

Sowohl tierexperimentelle als auch kli-nische Untersuchungen haben sich demAspekt der Frakturheilung nach ge-bohrter und ungebohrter Marknage-lung gewidmet. So konnten Schemitschet al. [24] nachweisen, dass die kortikaleRevaskularisierung an der Schafstibiabei ungebohrter Nagelung nach 6 Wo-chen abgeschlossen ist, während dies beigebohrter Technik auch nach 12 Wochennoch nicht der Fall war. Im Gegensatz zu


klinischen Resultaten, die eine raschereKallusbildung nach gebohrter Nagelunggezeigt hatten (osteoinduktiver Effektdes Bohrmehls), konnte eine histomor-phologisch stärkere und raschere, pe-riostale Knochenneubildung nach unge-bohrter Marknagelung gefunden wer-den [23].Die Autoren empfahlen deshalbdie ungebohrte Marknagelung bei offe-nen Frakturen und Frakturen mitschweren, begleitenden Weichteilschä-den.An der Schafstibia konnte nach Ab-lauf der ersten 2 Wochen kein Unter-schied mehr bezüglich der Knochen-neubildung nach gebohrter gegenüberungebohrter Marknagelung nachgewie-sen werden [26]. Hier wird deshalb einVorteil der ungebohrten Nagelung fürdie Frühphase nach der Versorgung ge-sehen. Diese Ergebnisse bezogen jedocheinen begleitenden Weichteilschadennicht mit ein und sind daher nur einge-schränkt auf klinische Belange über-tragbar.

Geschlossene Unterschenkelfraktu-ren mit Weichteilschaden zeigten eineschnellere Konsolidierung nach unge-bohrter als nach gebohrter Marknage-lung (3,5 vs.4,6 Monate) [15].Auch Ruch-holtz et al. [22] fanden eine frühere Kon-solidierung und Vollbelastungsfähigkeitnach ungebohrter Marknagelung vonTibiaschaftfrakturen, jedoch eine iden-tische Komplikationsrate für die ge-bohrte und ungebohrte Marknagelung.Im Gegensatz dazu berichteten Blachutet al. [2] über einen Trend zur verzöger-ten Frakturheilung nach ungebohrterMarknagelung geschlossener Tibiafrak-turen. Zu berücksichtigen ist, dass dieoperative Technik entscheidenden Ein-fluss auf die Frakturheilung nimmt. Un-tersuchungen der eigenen Klinik erga-ben, dass eine Diastase > 3–4 mm imFrakturbereich zur verzögerten Konso-lidierung und Pseudarthrosenbildungführt. Im Vergleich fanden Court-Brownet al. [5] eine raschere Heilung und ge-ringere Rate an Folgeeingriffen nach gebohrter Verriegelungsnagelung ge-schlossener Tibiafrakturen. In den auf-geführten, klinischen Studien fehlten je-doch vergleichbare Angaben über denSchweregrad des geschlossenen Weich-teilschadens, der möglicherweise diekontroversen Resultate erklären könnte.

Für Femurfrakturen konnte einekürzere Konsolidierungsdauer nach ge-bohrter Verriegelungsnagelung (20,5 vs.26,9 Wochen) nachgewiesen werden,

wobei die Autoren aufgrund fehlender,klinischer Konsequenzen die ungebohr-te Nagelung wegen der kürzeren Opera-tionszeiten (55 vs. 140 min) in dieser Stu-die empfahlen [6]. Eine schnellere Hei-lung nach gebohrter Femurnagelungfanden auch Tornetta u. Tiburzi [27], diehierbei insbesondere Vorteile für diedistalen Femurfrakturen ableiteten. Ne-ben dem biologischen Aspekt (Bohr-mehl) ist jedoch am Oberschenkel aucheine mechanische Komponente zuberücksichtigen. Der weite Markraumdes Femurs sowie eine Rotationsinstabi-lität der Fraktur trotz proximaler unddistaler Verriegelung (Spiel der Verrie-gelungsbolzen im Nagel: etwa 6–8°) er-fordern aus Stabilitätsgründen eher Im-plantate größeren Durchmessers, dieaufgrund des Implantatdesigns (unge-bohrte Femurnägel: 9–12 mm Durch-messer) teilweise nur mit den auchgroßkalibrig verfügbaren, gebohrten Fe-murnägeln zu realisieren sind.

Infektrate nach Marknagelung

Während in klinischen Untersuchungenbislang kein eindeutiger Unterschied inder Komplikationsrate gebohrter undungebohrter Marknagelungen nachge-wiesen werden konnte, fanden sich tier-experimentell Unterschiede für die bei-den Verfahren. Im Vergleich der gebohr-ten und ungebohrten Marknagelung ander Hasentibia war die Infektrate im In-okulationsversuch nach gebohrter Na-gelung höher (64% vs. 50%). Die Auto-ren führten diesen Unterschied auf dieschlechtere Markraumdurchblutungnach Aufbohrung zurück [17]. Im In-okulationsvergleich zeigten solide Nägel(27%) eine deutlich niedrigere Infektra-te als Hohlnägel (59%), sodass die Auto-ren dem Implantattotraum (Design ge-bohrter Nagel) eine Bedeutung zuspra-chen [16].

Faktoren der Entscheidungsfindung

Die bisherigen Ausführungen haben ge-zeigt, dass ganz unterschiedliche Fakto-ren in die Überlegungen zur Frage dergebohrten oder ungebohrten Markna-gelung von Femur- und Tibiafrakturenberücksichtigt werden müssen. Proble-matisch sind dabei nicht übereinstim-mende Ergebnisse klinischer und expe-rimenteller Untersuchungen zu diesem

Thema. Als wesentliches Unterschieds-moment muss das Aufbohren des Mark-raums bei der gebohrten Verriegelungs-nagelung angesehen werden. WelcheMerkmale der beiden Verfahren als ge-sicherte Grundlage eigener Entschei-dungen betrachtet werden können, wirdim Folgenden aufgeführt:

Vorteile der Markraumbohrung

Die gesteigerte, periostale Perfusion nachAufbohrung der Markhöhle hat für dieperiostale Knochenneubildung und dieReparatur der iatrogenen Schädigungdes endostalen Gefäßsystems nach Mark-raumbohrung Bedeutung. Sie ist jedochan eine intakte Durchblutung der umge-benden Weichteile gebunden undkommt deshalb beim Vorliegen eines re-levanten offenen und auch geschlosse-nen Weichteilschadens nicht zum Tra-gen. Der osteoinduktive Effekt des Bohr-mehls im Frakturbereich kann zur Be-schleunigung der Frakturkonsolidie-rung beitragen. Am Femurschaft kannvon einer rascheren Frakturheilung nachgebohrter Marknagelung ausgegangenwerden, wobei diesbezüglich eine pa-tientenseitige Relevanz für den klini-schen Verlauf noch nicht eindeutignachgewiesen werden konnte. Bei wei-ter Markhöhle und/oder distalen Frak-turen bieten die gebohrten Marknägelgrößeren Durchmessers am Femur mehrStabilität als die ungebohrten, dünnerenNägel.

Nachteile der Markraumbohrung

Das Aufbohren der Markhöhle istgrundsätzlich mit der mechanischenSchädigung bzw. Zerstörung des en-dostalen Gefäßsystems verbunden. Einebrüske Technik beim Aufbohren kanndarüber hinaus zu weiteren, thermi-schen Schäden der zentralen Kortikalis-schicht führen. Die ebenfalls vom Vor-gehen des Operateurs nicht unabhängi-ge intramedulläre Druckerhöhung beimAufbohren führt zur Einschwemmungvon Fett- und Zellbestandteilen aus demMarkraum in die Blutbahn. Dies kann –beim Vorliegen begünstigender Risiko-faktoren – eine Beeinträchtigung derLungenfunktion bis hin zum Lungen-versagen (ARDS) nach sich ziehen. Hohl-nägel, wie sie im Rahmen der gebohrtenVerriegelungsnagelung verwendet wer-den, bergen ein – allerdings nur experi-



mentell nachgewiesenes – höheres In-fektionspotenzial als solide Nägel. Diemöglichen, negativen Effekte des Auf-bohrens unterliegen neben dem Vorge-hen des Operateurs auch Einflüssen desImplantatdesigns (Bohrwelle, Bohr-kopf).

Anatomische Gegebenheitenam Ober- und Unterschenkel

Der Unterschenkel weist gegenüber demOberschenkel einen wesentlich geringerausgeprägten Weichteil-/Muskelmantelauf. Daher bergen geschlossene und of-fene Weichteilschäden bei Unterschen-kelfrakturen wesentlich gravierendere,negative Konsequenzen als bei Ober-schenkelfrakturen. Das endostale Trau-ma beim Aufbohren wird am Ober-schenkel aufgrund des voluminösenWeichteilmantels besser über das pe-riostale Gefäßnetz kompensiert als amUnterschenkel. Die Tibia besitzt ein we-niger ausgedehntes, venöses Drainage-system, sodass die Einschwemmung vonMarkraumbestandteilen hier von gerin-gerer, aber dennoch zu berücksichtigen-der Bedeutung als am Femur ist. DieMarkraumweite der Tibia ermöglicht inder Regel eine ausreichende, mechani-sche Stabilisierung mit den ungebohr-ten Nägeln (8–10 mm Durchmesser),während der wesentlich weitere Mark-raum des Femurs teilweise den Einsatzgebohrter Nägel (auch im Durchmesser> 12 mm verfügbar) erfordert.

Empfehlungen für die Praxis

Unterschenkelfraktur

An der Tibia ist in der Regel die unge-bohrte Verriegelungsnagelung zu bevor-zugen. Diese ist auch bei polytraumati-sierten Patienten und Lungenkontusionim Rahmen der Primärversorgung ver-tretbar. Bei begleitenden, zweit- bisdrittgradigen Weichteilschäden solltedie gebohrte Marknagelung nicht alsPrimärverfahren eingesetzt werden. Diegebohrte Marknagelung hat am Unter-schenkel bei der Behandlung von Pseud-arthrosen und Achsenfehlstellungenhöheren Stellenwert, bei denen vonpräoperativ stabilen Weichteilverhält-nissen ohne wesentliche Perfusionsein-schränkung ausgegangen werden kann.Bei distalen Unterschenkelfrakturensollten aus Stabilitätsgründen groß-

kalibrige Nägel verwendet werden. Liegtkein wesentlicher Weichteilschaden vor,kann hier u. E. nach vorsichtigem Auf-bohren der Markhöhle auf 10,5–11 mmder mit 10 mm größte, ungebohrte Un-terschenkelnagel auch bei enger Dia-physe im mittleren Drittel eingebrachtwerden. Diastasen im Frakturbereichsollten im Hinblick auf eine dadurchverzögerte Konsolidierung vermiedenwerden; hierzu kann der Nagel nachprimär distaler Verriegelung vorsichtigzurückgeschlagen werden, bevor proxi-mal verriegelt wird.

Oberschenkelfraktur

Die intramedulläre Druckerhöhung mitEinschwemmung von Markraumbe-standteilen ist am Femur der wesent-lichste Nachteil der gebohrten Markna-gelung.Daher sollten beim Vorliegen dergenannten Risikofaktoren die unge-bohrte Verriegelungsnagelung oder imZweifel die Primärversorgung mittelsFixateur externe zur Anwendung kom-men, um das Risiko pulmonaler Kom-plikationen nicht unnötig zu erhöhen.Demgegenüber ist die gebohrte Mark-nagelung bei Femurfrakturen als Mono-verletzung auch bei erst- bis zweitgradi-gen Weichteilschäden möglich. Diegrößeren Nageldurchmesser der ge-bohrten Nägel bieten insbesondere beidistalen Femurfrakturen eine höhereStabilität.

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Gebohrte oder ungebohrte Marknagelung