1 Einführung

Albert Döderlein beschrieb 1892 die Lactobazillenflora der Scheide als Normalflora (= „Döderleinflora“). Be-reits 1914 hat Maunu af Heurlin darauf hingewiesen, dass mindestens acht Arten von Lactobazillen die Nor-malflora bilden. Dies wurde bis in die fünfziger Jahre nicht beachtet. Da Lactobazillen keine pathogenen Kei-me sind, wurde darüber auch nicht gearbeitet.

Früher wurden die Lactobazillenarten durch biochemi-sche Differenzierung unterschieden. Heute reichen die-se Verfahren jedoch nicht mehr aus und man setzt mo-dernere Verfahren wie die Polymerase Kettenreaktion (PCR) ein, um alle Spezies zu erfassen. Die Milchsäure-produktion zur Ansäuerung der Scheide (pH 3,8 – 4,4) spielt eine besondere Rolle, während die Stoffwechsel-produkte der Lactobazillen offenbar keine Bedeutung haben, da sie nur im sauren Bereich wirksam sind und keine antibiotische Wirkung entfalten. Außerdem hem-men die Lactobazillen durch Absenken des pH-Wertes die Begleitflora.

Bestimmte Keime der Begleitflora haben eine Säureto-leranz, z. B. Candida spp und können im Gegensatz zu anderen Keimen dort überleben. Lactobazillen mit H2O2-Bildung bezeichnen wir in unseren Befunden als Döderlein-Stäbchen. Die Anwesenheit von Lactobazil-len in einer Keimzahl von mindestens 107 ist ebenso wie deren H2O2-Bildung in der Scheide von großer Be-deutung.

Die Milchsäurebildung der Lactobazillen hat man auch zu therapeutischen Zwecken genutzt, ebenso wie das Einbringen von Lactobazillen in die Vagina. Die Ergeb-nisse waren nicht ausreichend.

Mehrere Gründe können dafür verantwortlich sein:

n Der Lactobazillenstamm produziert kein H2O2

n Es handelt sich um einen Lactobazillenstamm, der nicht zur Vaginalflora gehört.

n Die Scheide wurde bei Applikation von Lactobazil-len nicht angesäuert.

n Die Lactobazillen waren nicht lyophylisiert, daher falsch gelagert und sind abgestorben.

Die H2O2-Bildung ist besonders wichtig, denn nur auf diese Weise kann man die anaeroben Keime vermindern und die Normalflora wieder-herstellen.

Jede Form der Verschiebung des mikrobiellen Gleichge-wichts führt zu einer bakteriellen Dysbiose und zu einem Anstieg des pH-Wertes. Durch immunologische Prozes-se kommt es zur Produktion von Leukozyten und nach der Vernichtungsphase der Fremdkeime zur Herstellung der Normalflora. Falls dies nicht möglich ist, wird die bakterielle Vaginose entstehen. Hier findet sich eine aus-geprägte anaerobe Flora mit Gardnerella vaginalis und anderen Keimen, die die Scheide besiedeln. In diesem Fall ist nur noch eine antibakterielle Therapie möglich.

Einen günstigen therapeutischen Einfluss könnte der Einsatz H2O2-bildender Lactobazillen ausüben. Leider sind derartige Präparate zur Zeit nicht auf dem Markt erhältlich.

In unserem Labor untersuchen wir die uns eingesandten Genitalabstriche mikroskopisch und kulturell auf das Vorhandensein von Lactobazillen. Insbesondere über-prüfen wir die Fähigkeit der isolierten Lactobazillen auf Bildung von H2O2 (Döderlein-Stäbchen). Im Zusammen-hang mit dem mikroskopischen und kulturellen Bild kann auf diese Weise eine detaillierte Beurteilung der Vagi-nalflora erfolgen und Ratschläge zur Therapie gegeben werden.

1 Einführung

2 Bakterielle Infektionen der Scheide

3 Pilzinfektionen der Scheide

4 Protozoen

5 Bakterielle Infektionen der Cervix

6 Gonorrhoe

7 Chlamydia trachomatis

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StuttgartStandorte LaborStandorte Sprechende Medizin

LABOR WAR GESTERN –HEUTE SIND WIR.

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7 Chlamydia trachomatis

Bei Chlamydia trachomatis handelt es sich um gramnegati-ve, intrazelluläre Bakterien. Bedeutend bei gynäkologischen Erkrankungen sind die Serotypen D-K. Es sind 5 – 10% der sexuell aktiven Bevölkerung infiziert, die Prävalenz ist ab-hängig vom Lebensalter.

Das Krankheitsbild imponiert als Cervicitis oder Urethritis mit der Gefahr der Aszension und/oder einem Urethralsyn-drom, einer pelvic inflammatory disease (PID) und kann zur Unfruchtbarkeit führen. Häufig (bis zu 70 %) bleiben die Infektionen symptomlos, was die Übertragung begünstigt.

Folgekrankheiten wie Arthritis und PID können durch eine frühzeitige Diagnose mit anschließender Therapie vermin-dert werden.

Bei Infektion der Schwangeren besteht die Gefahr einer pe-rinatalen Infektion. Eine Infektion durch C. trachomatis mit nachfolgender Salpingitis erhöht die Gefahr einer ektope Schwangerschaft. Infektionen während der Schwanger-schaft können zu frühzeitigem Blasensprung bzw. zu Früh-geburt führen.

Der BGA hat 2008 beschlossen die Untersuchung auf C. trachomatis (PCR) in die MUVO aufzunehmen, sowie bei geplantem Schwangerschaftsabbruch (ohne Altersbegren-zung) zu empfehlen. Zusätzlich wird allen jungen Frauen bis zum abgeschlossenen 25. Lebensjahr eine Untersuchung 1x jährlich kostenfrei angeboten.

Bei diesen drei präventiven Leistungen ist zur Diagnostik als Material nur der zellreiche, konzentrierte Mittelerststrahl-urin zugelassen.

Die Diagnostik bei Erkrankungsverdacht kann bei Patientin-nen (auch Schwangeren) aber jederzeit als kurative (GKV-) Leistung mittels trockenem Cervixabstrich oder Mittel-erststrahl urin zum Erregerdirektnachweis (PCR) im Labor veranlasst werden.

Therapie Nichtschwangere: Doxycyclin, Levofloxacin, Ery-thromycin oder Azithromycin. In der Schwangerschaft, lt. AWMF Leitlinie (015/041) wird nur Erythromycin; alternativ auch Amoxicillin empfohlen. Eine Kontrolluntersuchung (PCR) sollte frühestens vier Wochen nach Therapieende er-folgen. Die Partnertherapie ist obligat. Nach Koinfektionen mit anderen STD-Erregern sollte gefahndet werden.

Diese Informationsschrift entstand in Zusammenarbeit mit Prof. Dr. med. H. Spitzbart

normales Zellbild

32

2 Bakterielle Infektionen der Scheide

Nicht alle Keime, die man aus dem Scheideninhalt isolie-ren kann, haben eine pathogene Bedeutung. Entschei-dend ist auch die Quantität ihres Vorkommens. Als poten-tiell pathogen wären zu nennen: Staphylokokken, Strep-tokokken der Gruppe A und B, Enterokokken, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mykoplasmen und Ureaplasmen.

Bei der Eubiose findet man im Rahmen einer mikrobiolo-gischen Untersuchung reichlich Döderleinflora und wenig Mischflora. Die Patientin ist beschwerdefrei. Bei der Bak-teriellen Dysbiose findet sich eine gestörte Scheidenflora mit reduzierter Zahl an Döderlein-Stäbchen bei Vorliegen einer reichlichen Mischflora. Die Bakterielle Vaginose geht mit einer fast vollständig verschwundenen Lactobazillen-flora und reichlichem Vorhandensein von anaeroben (z. B. Gardnerella vaginalis, Prevotella spp.,) und aeroben Kei-men einher. Die Kolpitis ist durch eine beherrschende Mischflora und reichlich Leukozyten gekennzeichnet.

Makroskopisch finden sich bei der Eubiose keine Auffäl-ligkeiten, während bei der Bakteriellen Dysbiose reichlich Fluor mit unterschiedlicher Färbung vorhanden ist. Auch Epithelschäden im Scheidenbereich sind vorhanden. Bei der Bakteriellen Vaginose findet sich ein stinkender Aus-fluss, der zum Teil auch schaumig sein kann. Entzündliche Veränderungen an der Scheidenwand sind nicht vorhan-den. Neben Fluor stehen bei der Kolpitis vor allem Schei-denwandveränderungen im Vordergrund. Dies erklärt auch die Schmerzen der Frauen.

3 Pilzinfektionen der Scheide

In der Scheide tretten 3 Candidaarten auf. Hierbei handelt es sich um Candida albicans, Candida glabrata und Can-dida crusei. Candida albicans ist am häufigsten vertreten. Apathogen sind Geotrichum candidum und Saccharomy-ces cerevisiae. Bei der Kolonisation ist die Patientin be-schwerdefrei, es finden sich aber im mikroskopischen Bild Sprosspilze. Hier gilt: ohne Beschwerden – keine Therapie!

Subjektive Beschwerden stehen bei der akuten Vaginal-candidose im Vordergrund. Im Präparat finden sich meist auch Hyphen.

Die persistierende Vaginalcan-didose wird durch prädisponie-rende Faktoren ausgelöst. Da-her steht hier die Beseitigung der Ursache im Vordergrund. Die chronisch rezidivierende Vaginalcandidose zeichnet sich

durch subjektive Beschwerden, die sich mindestens vier-mal im Jahr wiederholen, aus.

Wichtig ist die Abgrenzung zum Herpes genitalis. Klinisch ist bei allen Patientinnen Juckreiz und meist auch Rötung vorhanden. Der Fluor riecht sauer und ist salbenartig. Mi-kroskopisch sind Hyphen nur bei akuten Infektionen vor-handen, während sonst die Sprosszellen das Bild beherr-schen. Eine Artdiagnostik ist nicht möglich. Bei großer Erfahrung kann man C. glabrata von C. albicans abgren-zen. Daher ist die mikroskopische Untersuchung auch nur eine orientierende.

Die Indikation zur Kultur ist bei allen persistierenden und chronischen Infektionen gegeben. Hierbei ist die Erreger-anzucht und Differenzierung der Sprosspilze erforderlich. Besonders bei C. glabrata und C. krusei ist die Durchfüh-rung eines Antimykogramms zur Empfindlichkeitsbestim-mung angebracht. Die minimale Hemmkonzentration (MHK) liegt bei diesen Arten meist höher als bei C. albi-cans, wodurch eine höhere Dosierung des Antimykotikums erforderlich ist.

Bei chronisch rezidivierenden Vaginalcandidosen ist gele-gentlich die Bestimmung des Immunstatus erforderlich, um Immundefekte und allergische Reaktionen zu erken-nen. Die Therapie sollte zunächst in der topischen Anwen-dung der Präparate bestehen. Eine systemische Behand-lung mit Antimykotika sollte den persistierenden und chro-nisch rezidivierenden Krankheitsbildern unter Beachtung der MHK vorbehalten bleiben. Bei Versagen der Therapie sollte ein Immundefekt ausgeschlossen werden.

4 Protozoen

Als Erreger kommt hauptsächlich Trichomonas vaginalis in Frage. Das Krankheitsbild ist gekennzeichnet durch reich-lich Fluor mit Scheidenveränderungen im Sinne einer Kol-pitis. In einigen Fällen verläuft die Infektion auch symptom-arm.

Makroskopisch kann ein reichlicher, zum Teil auch schau-miger Ausfluss vorliegen – eine Kolpitis granularis ohne typischen Geruch. Die mikroskopische Diagnose sollte we-gen der Empfindlichkeit der Erreger möglichst sofort nach Abnahme noch in der Praxis durchgeführt werden.

Das entnommene Scheiden-sekret wird auf einen Ob-jektträger gebracht und mit etwas NaCl-Lösung ver-dünnt. Die schnellen Bewe-gungen der Trichomonaden sind bei niedriger Vergröße-

rung charakteristisch, gefärbte Präparate bringen keine besseren Ergebnisse.

Die Kultur ist teuer und aufwändig und bringt kaum bes-sere Ergebnisse Sie sollte daher nur bei einigen wenigen chronischen Fällen zur Anwendung kommen. Die Therapie besteht in der Anwendung von Imidazolderivaten, stets unter Einbeziehung des Partners.

5 Bakterielle Infektionen der Cervix

Alle pathogenen Bakterien, die in der Scheide vorkommen, können auch eine Cervixinfektion hervorrufen. Als Krank-heitsbild steht die cervikale Hypersekretion im Vorder-grund, damit verbunden ein cervikaler/vaginaler Fluor. Die Diagnose kann klinisch nicht sicher gestellt werden.

Aufgrund der meist vorhandenen Mischflora führt die Mi-kroskopie häufig nicht weiter, so dass ein kultureller Erre-gernachweis erforderlich ist, vor allem auch zur Abgren-zung von sexuell übertragbaren Infektionen. Die Therapie sollte in diesem Fall nicht topisch, sondern systemisch ent-sprechend Antibiogramm erfolgen.

Mikroskopisch können nur orientierende Untersuchungen durchgeführt werden, wobei eine Differenzierung der Kei-me nicht möglich ist. Die Lactobazillen erkennt man im Nativpräparat und bei der Methylenblaufärbung nur dann exakt, wenn man über eine entsprechende Erfahrung ver-fügt. Vielerorts werden bei der Kultur keine Lactobazillen bestimmt und die übrigen Keime auf insuffizienten Nähr-medien bestimmt. Daher ist die Kultur umstritten, obwohl eine optimale mikrobiologische Anzüchtung die Voraus-setzung für ein verwertbares Ergebnis ist.

Indikationen zur Kultur sind gegeben bei rezidivierenden Infektionen, Therapieversagern und unklarem mikrosko-pischem Befund. Eine Therapieempfehlung wird entspre-chend dem im Rahmen unserer Diagnostik gefundenen Keimspektrum angegeben, wobei in unseren Befunden sowohl die pathogenen Keime als auch die Normalflora (Döderlein-Stäbchen) berücksichtigt werden. Die Applika-tion der Therapeutika kann topisch oder systemisch erfol-gen. Sie kann antiseptisch, hormonell, antibiotisch sein oder auch in einer Substitution von Lactobazillen mit An-säuerung bestehen.

6 Gonorrhoe

Der Erreger Neisseria gonorrhoeae gehört zu den gramnegati-ven Kokken. Das Krankheitsbild be-steht in einer eitrigen Entzündung mit Hy-persekretion aus der Cervix. Stets ist das Zylinderepithel befallen, auch Bartholindrüse und Urethra. 50 % aller Infektionen verlaufen zunächst symptomlos. Die Diagnose kann durch den kulturellen Nachweis erfol-gen.

Die kulturelle Isolierung und Identifizierung von N. gonor-rhoeae stellt immer noch den diagnostischen Standard zum Nachweis einer Gonokokken-Infektion dar. Für die Bestimmung der Antibiotikaempfindlichkeit des Erregers ist die Kultur unabdingbar. Allerdings ist eine kultureller Anzucht nicht immer möglich, da Gonokokken keine Aus-trocknung oder lange Transportzeiten tolerieren. Zudem sind die üblicherweise für allgemeine bakteriologische Abstriche verwendeten Medien zur Anzucht nur bedingt geeignet. Die sicherere Methode zum Nachweis von Go-nokokken ist deshalb der DNA-Direktnachweis mittels PCR. Für PCR benötigen wir einen trockenen Abstrich. Bitte beachten Sie, dass bei Therapieversagen oder Ver-dacht auf resistente Stämme eine zusätzliche kulturelle Anzucht zu empfehlen ist.

Dazu benötigen wir einen trockenen Abstrich aus Cervix und/oder Urethra, gfs. Auch Erststrahlurin. Bei entspre-chender Anamnese auch Rektum und Pharyxabstriche. Nachteil dieser Methode ist, dass keine Antibiogramme erstellt werden können und die Therapiekontrolle erst nach vier Wochen erfolgen sollte.

Therapie: wegen weltweit steigender Resistenzen wird lt. AWMF Leitlinie (59/004) und STD-Gesellschaft folgendes Schema bei empirischer Therapie empfohlen: Ceftriaxon 1 g (i.v. oder i.m.) PLUS 1,5 g Azithromycin p.o. (Wenn ei-ne i.m. oder i.v. Gabe nicht möglich ist, Cefixim 800 mg oral plus 1,5 g Azithromycin.) Bei Schwangerschaft: Ceft-riaxon 1 g, als Einzeldosis.

Eine Therapiekontrolle sollte frühestens nach vier Wochen erfolgen, die Partnertherapie ist obligat. Nach Koinfekti-onen wie Chlamydien und andere STD sollte gesucht wer-den. Serologische Untersuchungsmethoden sind obsolet.

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Mikroskopisches Bild bei Vaginose

Pilze und Lactobazillen

Mikroskopisches Bild bei Kolpitis