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© 2014 Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle ISSN 0300-5224 DOI 10.5414/NHX01637 Review Übersicht Schlüsselwörter Nierenersatztherapie – geriatrische Nephrologie – Weiterbildung – Reha- bilitation Key words renal replacement ther- apy – geriatric nephrolo- gy – contineous medical education – rehabilita- tion Manuskrip-Eingang: 7. Juli 2014 Manuskript-Annahme: 23. September 2014 Geriatrische Nephrologie – eine aktuelle Positionsbestimmung Ergebnisse des Netzwerk-Treffens „ Alters- und Rehabilitationsmedizin“ im KfH (Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation, Neu-Isenburg, gemeinnützig) W. Pommer 1 , G. von Gersdorff 2 , U. Kunter 3 , C. Grupp 4 , W. Swoboda 5 , W. Servos 1 , J. Ketzler 6 , I. Fuhrmann 7 , R.-D. Krause 7 und C. Wanner 8 1 KfH- (Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation) Bildungszentrum, Neu- Isenburg, 2 Klinik für Innere Medizin II, QiN-Gruppe, Universitätsklinik Köln, 3 Medizinische Klinik I, Universtätsklinikum Aachen, 4 Medizinische Klinik III mit Zentrum Altersmedizin, Bayreuth, 5 Medizinische Klinik 2, Schwerpunkt Geriatrie, Klinikum Nürnberg, 6 KfH- (Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation) Sozialreferat, Neu-Isenburg, 7 ReNi – Deutsche Gesellschaft Rehabilitationssport für chronisch Nierenkranke e.V., Berlin, 8 Abteilung Nephrologie, Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Würzburg Geriatrische Nephrologie – eine aktu- elle Positionsbestimmung Deutschland ist eine der führenden Na- tionen in der Betreuung von Dialysepatien- ten im hohen Lebensalter. Knapp 19% der KfH (Kuratorium für Dialyse und Nieren- transplantation, gemeinnützig) Dialysepati- enten sind über 80 Jahre alt. Die Etablierung eines Behandlungskonzeptes für den geriat- rischen Patienten ist zwingend. Es beinhal- tet die Definition des geriatrischen Patienten unter dem Gesichtspunkt seiner Polymorbi- dität, Vulnerabilität und des Risikos des Ver- lustes der Selbständigkeit und Partizipation. Dies sollte in der nephrologischen Weiterbil- dung für Ärzte und Pflege im Rahmen der curriculären Weiterbildung vermittelt wer- den. Die Bereiche Demenz und Depression, Sturzsyndrom, Malnutrition und Besonder- heiten der Dialysetherapie einschließlich der Palliativmedizin stehen dabei im Focus. Re- habilitative Maßnahmen bei älteren Patien- ten werden zu wenig berücksichtigt. Struk- turelle Verbesserungen in der Betreuung der hochaltrigen, polymorbiden Patientengruppe sind einzufordern. Geriatric nephrology – a current posi- tion paper Germany is one of the leading nations in carring for elderlies on dialysis treatment. Almost 19% of the KfH (Kuratorium für Di- alyse und Nierentransplantation, non-profit) population group is over 80 years. A con- cept of renal care for the elderly including a definition of the geriatric patient with his/ her age-specific polymorbidity, vulnerability, and risk of loosing autonomy and participa- tion, is required. These aspects should be included into continuous medical education with focus on the major geriatric syndromes as dementia, depression, falls, malnutrition, and specifics on dialysis care and palliative medicine. Rehabilitation for the elderly is rather underestimated. Structural measures to improve care in elder patients with high comorbidity conditions are mandatory. Einleitung Die Altersgruppe der älteren Dialysepa- tienten nimmt kontinuierlich zu. Für alle am Behandlungsprozess Beteiligten und für die Kostenträger ergeben sich hieraus besondere Herausforderungen, die unter den aktuellen Rahmenbedingungen nur schwer zu bewälti- gen sind. Das bisherige nephrologisch ausge- richtete Therapiekonzept sollte dringlich um einen gerontologischen und rehabilitativen Behandlungsansatz ergänzt werden, um den Bedürfnissen der älteren Dialysepatienten in ihrem besonderen sozialen Umfeld gerecht zu werden. Ziel des ersten Netzwerktreffens „Alters- und Rehabilitationsmedizin“ im KfH war es, das Problemfeld zu umreißen, Lösungsansät- ze zu diskutieren und mit dieser Arbeit das nephrologische Umfeld außerhalb der eige- nen Institution für dieses Thema zu sensibi- lisieren. Nieren- und Hochdruckkrankheiten, Jahrgang 43, Nr. 10/2014, S. 427–434

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© 2014 Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle ISSN 0300-5224DOI 10.5414/NHX01637

ReviewÜbersicht

Schlüsselwörter Nierenersatztherapie – geriatrische Nephrologie – Weiterbildung – Reha-bilitation

Key words renal replacement ther-apy – geriatric nephrolo-gy – contineous medical education – rehabilita-tion

Manuskrip-Eingang: 7. Juli 2014

Manuskript-Annahme: 23. September 2014

Geriatrische Nephrologie – eine aktuelle PositionsbestimmungErgebnisse des Netzwerk-Treffens „ Alters- und Rehabilitationsmedizin“ im KfH (Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation, Neu-Isenburg, gemeinnützig)

W. Pommer1, G. von Gersdorff2, U. Kunter3, C. Grupp4, W. Swoboda5, W. Servos1, J. Ketzler6, I. Fuhrmann7, R.-D. Krause7 und C. Wanner8

1KfH- (Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation) Bildungszentrum, Neu-Isenburg, 2 Klinik für Innere Medizin II, QiN-Gruppe, Universitätsklinik Köln, 3Medizinische Klinik I, Universtätsklinikum Aachen, 4Medizinische Klinik III mit Zentrum Altersmedizin, Bayreuth, 5Medizinische Klinik 2, Schwerpunkt Geriatrie, Klinikum Nürnberg, 6KfH- (Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation) Sozialreferat, Neu-Isenburg, 7ReNi – Deutsche Gesellschaft Rehabilitationssport für chronisch Nierenkranke e.V., Berlin, 8Abteilung Nephrologie, Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Würzburg

Geriatrische Nephrologie – eine aktu-elle Positionsbestimmung

Deutschland ist eine der führenden Na-tionen in der Betreuung von Dialysepatien-ten im hohen Lebensalter. Knapp 19% der KfH (Kuratorium für Dialyse und Nieren-transplantation, gemeinnützig) Dialysepati-enten sind über 80 Jahre alt. Die Etablierung eines Behandlungskonzeptes für den geriat-rischen Patienten ist zwingend. Es beinhal-tet die Definition des geriatrischen Patienten unter dem Gesichtspunkt seiner Polymorbi-dität, Vulnerabilität und des Risikos des Ver-lustes der Selbständigkeit und Partizipation. Dies sollte in der nephrologischen Weiterbil-dung für Ärzte und Pflege im Rahmen der curriculären Weiterbildung vermittelt wer-den. Die Bereiche Demenz und Depression, Sturzsyndrom, Malnutrition und Besonder-heiten der Dialysetherapie einschließlich der Palliativmedizin stehen dabei im Focus. Re-habilitative Maßnahmen bei älteren Patien-ten werden zu wenig berücksichtigt. Struk-turelle Verbesserungen in der Betreuung der hochaltrigen, polymorbiden Patientengruppe sind einzufordern.

Geriatric nephrology – a current posi-tion paper

Germany is one of the leading nations in carring for elderlies on dialysis treatment. Almost 19% of the KfH (Kuratorium für Di-alyse und Nierentransplantation, non-profit) population group is over 80 years. A con-cept of renal care for the elderly including a definition of the geriatric patient with his/her age-specific polymorbidity, vulnerability,

and risk of loosing autonomy and participa-tion, is required. These aspects should be included into continuous medical education with focus on the major geriatric syndromes as dementia, depression, falls, malnutrition, and specifics on dialysis care and palliative medicine. Rehabilitation for the elderly is rather underestimated. Structural measures to improve care in elder patients with high comorbidity conditions are mandatory.

Einleitung

Die Altersgruppe der älteren Dialysepa-tienten nimmt kontinuierlich zu. Für alle am Behandlungsprozess Beteiligten und für die Kostenträger ergeben sich hieraus besondere Herausforderungen, die unter den aktuellen Rahmenbedingungen nur schwer zu bewälti-gen sind. Das bisherige nephrologisch ausge-richtete Therapiekonzept sollte dringlich um einen gerontologischen und rehabilitativen Behandlungsansatz ergänzt werden, um den Bedürfnissen der älteren Dialysepatienten in ihrem besonderen sozialen Umfeld gerecht zu werden.

Ziel des ersten Netzwerktreffens „Alters- und Rehabilitationsmedizin“ im KfH war es, das Problemfeld zu umreißen, Lösungsansät-ze zu diskutieren und mit dieser Arbeit das nephrologische Umfeld außerhalb der eige-nen Institution für dieses Thema zu sensibi-lisieren.

Nieren- und Hochdruckkrankheiten, Jahrgang 43, Nr. 10/2014, S. 427–434

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Daten zur Altersentwicklung

Deutschland nimmt im internationalem Vergleich nach Belgien, Italien und Frank-reich mit 7,2% der Dialysepatienten über 85 Jahren einen Spitzenplatz ein [1]. Nach eigenen Daten liegt der Anteil der über 80- Jährigen bei knapp 19% mit deutlichen Un-terschieden in den Bundesländern (Abb. 1). In der letzten Behandlungsdekade hat das In-zidenzalter der Dialysepatienten in Deutsch-land von 69 auf 71 Jahre zugenommen [2, 3].

Auch aus den Daten des medizinischen Qualitätsprogramms des KfH (QiN = Qua-lität in der Nephrologie) ist offensichtlich, dass der Altersdurchschnitt der Dialysepati-

enten kontinuierlich steigt (Abb. 2). Er lag Ende 2013 bei 67,2 Jahren an der Hämodia-lyse und stieg zuletzt um ca. 2 Monate pro Jahr. Dafür sind am ehesten zwei Trends ver-antwortlich: einerseits sieht man eine Ver-schiebung der prävalenten Patienten hin zu höherem Alter, was als Hinweis auf verlän-gertes Überleben an der Dialyse zu werten ist. Andererseits stellen bei den inzidenten Patienten die über 70 Jahre alten Patienten die größte Gruppe dar, während die Anzahl in den jüngeren Altersgruppen nahezu kons-tant oder sogar leicht abfallend ist (Abb. 3). Die klinischen Charakteristika von älteren Pati-enten über 80 Jahre lassen auf eine heterogene Gruppe schließen, in der sowohl sehr gebrech-liche Patienten mit kurzer Lebenserwartung als

auch rüstige Menschen vertreten sind.Therapiekonzepte sollten sich also nicht

vor allem am Alter, sondern an der Morbidität orientieren, um eine patientengerechte Ver-sorgung zu gewährleisten. Zu wesentlichen Faktoren, die die Morbidität des Patienten beeinflussen, gehören: Ernährungszustand, Ausmaß atherosklerotischer Komplikati-onen, sozialer Kontext und Prävalenz al-terstypischer psychiatrischer Komorbidität (Depression, Angsterkrankung). Diese müs-sen in der Evaluation traditioneller Progno-sefaktoren wie Diabetes bei älteren und alten Patienten neu bewertet werden. Damit die Gruppe der älteren Patienten besser charak-terisiert werden kann, ist es wünschenswert,

Abb. 1. Prävalenz von Dialysepatienten über 80 Jahre im KfH (Stand 31.12.2013).

Abb. 2. Altersentwicklung der Dialysepatienten im QiN nach Dialyseverfahren.

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dass diese Marker, die die Lebensqualität und den geriatrischen Status widerspiegeln, systematisch erfasst werden.

Definition des geriatrischen Patienten

Der geriatrische Patient ist weniger durch sein Alter als die alterstypische Ko-morbidität charakterisiert. Definitorisch ist hier das Alter über 70 Jahre und älter ge-nannt verbunden mit in der Geriatrie typi-

schen Multimorbidität oder ein Alter über 80 Jahren mit erhöhter Vulnerabilität (Abb. 4). Typische geriatrische Konstellationen sind das Sturzsyndrom, Depression, kognitive Funktionseinschränkung und Inflammation/Malnutrition. Phänomenologisch prägt die Gebrechlichkeit (Frailty) das Bild dieser Pa-tientengruppe. Es besteht eine hohe Vulner-abilität mit der Häufung von Akutkomplika-tionen, Chronifizierung der Erkrankung und einem erhöhten Risiko für den Verlust der Autonomie und Verschlechterung der Selbst-hilfefähigkeit.

Das geriatrische Assessment dient der qualitativen und quantitativen Einschätzung der funktionellen Einschränkungen in un-terschiedlichen Dimensionen. Zur Basisein-schätzung dient das geriatrische Screening [4]. Für die Bereiche körperliche und instru-mentelle Selbstversorgungsfähigkeiten, So-zialassessment, Mobilität, Kognition, Emoti-onalität, Ernährung und Kraftmessung liegen etablierte Testinventare vor (Tab. 1). Diese werden durch das geriatrische Team (spezi-elle geriatrische Pflege, Physio-/Ergothera-peuten, Logopäde, Psychologe/Gerontopsy-chiater, Ernährungsassistent, Sozialarbeiter) erhoben. Hieraus ergeben sich wesentlich Hinweise für den Bedarf an spezifischen Hilfen und therapeutischen Interventionen. In diesem Ansatz ist das biopsychosoziale Modell, das der Internationalen Klassifikati-on von Funktionseinschränkungen zugrunde liegt, integriert (Abb. 5) [5].

Abb. 3. Entwicklung der Altersprävalenz und –inzidenz von Dialysepatienten im QiN nach Dialysever-fahren.

Abb. 4. Definition des geriatrischen Patienten.

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Spezielle soziale und rehabilitative Aspekte

Nach internen im KfH erhobenen Daten sind 75% der Patienten Rentner, Bezieher von Altersrenten (70%) oder Bezieher von vollen Erwerbsminderungsrenten (30%), ermittelt am Versicherungsstatus bei den ge-setzlichen Krankenversicherungen. 25% der

Patienten haben eine Pflegestufe anerkannt bekommen, 100% sind schwerbehindert (anerkannt, weil nur von diesen beantragt, 90%). 40% der Patienten haben neben der Schwerbehinderung noch ein Merkzeichen zuerkannt bekommen, unabhängig von der Nierenerkrankung.

Der Bedarf an geriatrischer Rehabilitati-on ist unklar. Einrichtungen für die spezielle geriatrische Rehabilitation dieser Patienten-gruppe fehlen nahezu. Der Kooperation von Nierenzentren mit entsprechenden ambulan-ten und stationären Einrichtungen nach SGB V § 111 kommt damit eine besondere Bedeu-tung zu. Für die geriatrische Rehabilitation – ambulant oder stationär – nach SGB V § 111 ist die Antragstellung bei der Krankenkasse notwendig. Im Rahmen einer akuten Erkran-kung und zur Vermeidung weiterer Krank-heitsverschlechterung ist eine akut-statio-näre geriatrische Rehabilitation nach SGB V § 109 in einem Akutkrankhaus mit einer geriatrischen Abteilung sinnvoll – insbeson-dere um eine dauerhafte, institutionelle Pfle-gesituation zu vermeiden. Auch hier bedarf es der intensiven Kooperation zwischen der nephrologischen Einrichtung und der geri-atrischen Klinik. Ideal ist die Kombination beider Institutionen in einem Klinikverbund.

Die Indikationsstellung für eine geriatri-sche Rehabilitation erfolgt häufig nicht – in Unkenntnis der positiven Behandlungser-gebnisse gerade auch für die Gruppe der älteren Dialysepatienten. Die Verordnung von Rehabilitationsleistungen setzt spezielle Kenntnisse und die Genehmigung durch die kassenärztliche Vereinigung voraus. Entspre-chende Voraussetzungen können in einem 8- bis 16-stündigem zertifizierten Curriculum erworben werden.

Grundsätzlich gilt Rehabilitation vor Pflege. Zur Aufrechterhaltung der häusli-chen Versorgung könnten auch assistierte Dialyseleistungen beitragen. Dies gilt auch für die assistierte Peritonealdialyse, die so-wohl im häuslichem Bereich wie in einer Pflegeeinrichtung erbracht werden kann. Die Übernahme der Behandlungskosten für die Assistenz steht aus und wird zwischen den Kostenträgern (Krankenkasse, Pflegeversi-cherung) kontrovers diskutiert.

Für die Umsetzung rehabilitativer Maß-nahmen bei chronisch Nierenkranken lassen

Tab. 1. Testverfahren des geriatrischen Assessment.

Bereich TestverfahrenScreening Geriatrisches Screening nach LachsKörperliche Selbstversor-gungsfähigkeiten

Barthel-IndexFIM (Functional Independence Measure) Items A – M „motorischer Teil“

Mobilität Timed “Up&Go”-Test Tinetti-Test Tandemgang/-stand Chair-Stand Up-Test

Kognition Mini-Mental State Examination (MMSE)DemTectClock Completion Test (Uhrentest)FIM ((Functional Independence Measure) Items N-R “kognitiver Teil” erweiterter Barthel-Index

Emotionalität Geriatrische Depressionsscala (GDS)Ernährung Mini Nutrional Assessment (MNA)Instrumentelle Selbstversor-gungsfähigkeiten

Instrumentelle Aktivitäten nach Lawton&Brody (IADL) Geldzähltest nach Nikolaus

Sozialassessment Soziale Situation nach Nikolaus (SoS)Sonstige Performance-Test Handkraftmessung

Durchführung und Interpretation siehe unter [4].

Abb. 5. Das bio-psycho-soziale Modell als Grundlage eines rehabilitativen Konzeptes in der Nephrologie (Internationalen Klassifikation von Funktionseinschränkungen (ICF)) [nach 5].

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sich gegenwärtig folgende Barrieren definie-ren: – Mangel an Grundlagenwissen über die

besondere Vulnerabilität nach akut me-dizinischen Ereignissen und die daraus resultierende Verzögerung einer Wieder-herstellung des Patienten „ad optimum“,

– mangelnde Umsetzung des Anspruchs auf rehabilitative Maßnahmen durch be-gleitende Sozialarbeit im akutmedizini-schen Bereichen und ggf. Einschaltung der Widerspruchsregelung bei den zu-ständigen Kostenträgern (Krankenversi-cherung, Rentenversicherung),

– mangelnde Nutzung oder das Fehlen differenzierter Rehabilitationsangebote (ambulante, teilstationäre, stationäre Re-habilitation),

– fehlende Fachkompetenz in Rehabilitati-onseinrichtungen in Bezug auf die beson-deren medizinischen Notwendigkeiten chronisch Nierenkranker in den unter-schiedlichen CKD-Stadien und nach Nie-rentransplantation.Die Änderung dieser Situation sollte

durch folgende Maßnahmen erfolgen: – Integration des geriatrischen Basiswis-

sens in die nephrologische Weiterbildung (s.u.),

– Aufbau eines rehabilitativen Netzwerkes in den Nierenzentren mit Angeboten aus der Physio- und Ergotherapie, Ernäh-rungsmedizin und Sozialarbeit,

– Initiative der Fachgesellschaft zur Durch-setzung des Anspruchs auf Rehabilitation unter fachkompetenter Leitung.

Sturzprophylaxe

Muskeldefizite, Gangstörungen, Gleich-gewichtsstörungen und die Anzahl der Stürze im vergangenen Jahr führen zu einem hohen Risiko für ältere Menschen, einen erneuten Sturz zu erleiden [6]. Sturzangst nach einem erlittenen Sturz führt zu einem Circulus vi-tiosus: Sturzvermeidungsstrategien führen dann zu weiterer Immobilisierung mit der Folge des Verlustes von Kraft, Beweglich-keit, Koordination und Gleichgewichtsfähig-keit [7]. Maßnahmen zur Sturzprophylaxe wurden kürzlich in einem Expertenstandard Pflege aktualisiert [25]. Diese Empfehlun-

gen sollten explizit in die Alltagspraxis eines Nierenzentrums integriert werden.

Zur Förderung und Erhaltung der Hand-lungskompetenz älterer Menschen im All-tag müssen Programme zur Sturzprävention die Förderung von Kraft, Koordination und Wahrnehmungs- sowie Erinnerungsfähig-keit beinhalten. Bei der Übungsauswahl des Trainings sollten Muskelgruppen trainiert werden, die bei Bewegungshandlungen im Alltag von Bedeutung sind [8]. Demenzspe-zifische körperliche Trainingsansätze zeigen signifikante Verbesserungen durch Trai-ningsprogramme, die progressives Kraft- und Funktionstraining (z.B. Kräftigung der unteren Extremitäten), das Training moto-risch-kognitiver Komplexleistungen (Dual Tasks) und Einbezug demenzspezifischer psychosoziale Aspekte beinhalten [9].

Ergebnisse einer Cochrane Studie (2009) zeigen, dass ein Training, welches verschie-dene Trainingskomponenten beinhaltet, die Fallrate, das Fallrisiko und das Risiko Brü-che zu erleiden, signifikant reduziert [10].

Regelmäßige körperliche Aktivität im Alltagsleben sowie die Sporttherapie wäh-rend der Dialyse mit den Inhalten: Kraft, Ko-ordination und Flexibilität sowie Ausdauer schaffen auch bei älteren und alten Patienten wichtige Voraussetzungen zur Vermeidung von Stürzen und darüber hinaus zur Reduk-tion von Herzkreislaufkomplikationen. Dies führt zu einer Steigerung der Lebensqualität sowie zur Senkung der Mortalität [11, 12, 13].

Die Sporttherapie an der Dialyse wird ak-tuell im Rahmen eines Modellprojektes der AOK in Sachsen und Thüringen gefördert und evaluiert. Kürzlich dargestellte Ergeb-nisse dieses Programms zeigen signifikante Verbesserungen in Parametern des Kalzi-um-Phosphatstoffwechsels, des Albumins und der Dialyseeffektivität (KT/V), die in dieser Gruppe mit einer geringeren Morta-lität einhergingen [27]. Details dieses Pro-gramms sind bei den Autoren abrufbar.

Teil des geriatrischen Assessments ist sturzgefährdete Patienten zu identifizieren (Tab. 1). Darüber hinaus sollten pflegerische und bauliche Maßnahmen zur Sturzpräven-tion im Nierenzentrum etabliert werden. Dies erfordert systematische Schulung und Bereitstellung von Ressourcen für bauliche Verbesserungen. Eine inadäquate Dialysebe-

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handlung und Polypharmazie sind wesentli-che Auslöser des Sturzsyndroms bei älteren Patienten. Die Vermittlung spezieller Kennt-nisse in diesem Gebiet sollte Teil der ärztli-chen Fortbildung werden (s.u.).

Demenz und Depression

Kognitive Funktionen (Hirnleistungs-funktionen) sind zur Bewältigung des All-tags notwendig, u.a. Gedächtnis, Sprache, Aufmerksamkeit, Lernfähigkeit, Urteilsver-mögen, Wahrnehmung und Motorik. Ihr Ver-lust führt oft zu Abhängigkeit und Pflegebe-dürftigkeit.

Daten der CRIC, COG Studie (Chronic Renal Insufficiency Cohort, Cognitive Stu-dy) haben gezeigt, dass bei älteren Patienten mit CKD verminderte Nierenfunktion mit verminderter kognitiver Leistungsfähigkeit in vielen Bereichen assoziiert ist [14]. Dieses Ergebnis bestätigt viele vorangehende Stu-dien zu Alter, Dialyse und Kognition, aber auch anderen neurologischen Auffälligkeiten von Dialysepatienten (Myopathie, Polyneu-ropathie, Restless legs, autonome Dysfunk-tion etc.) [14, 15] (Reviews in [16, 17]). Es wird geschätzt, dass bis zu 70% der Dialy-sepatienten > 55 Jahre mäßige bis schwere, dauerhafte Einschränkungen ihrer kogni-tiven Fähigkeiten erleiden. Diagnostiziert werden diese nur bei ca. 20% der Patienten [16]. Nur 13% der älteren Dialysepatienten haben keine kognitive Beeinträchtigungen [18].

Wir empfehlen daher neben einer Schär-fung der Wahrnehmung („first impression“) und Bewusstseinsschaffung den Routi-ne-Einsatz von Screening-Verfahren (Uhren-test, MMSE) (Tab. 1) bei älteren Patienten mit CKD, um Frühstadien eines kognitiven Abbaus zu erfassen [20]. Geeignet sind psy-chomotorische Tests, deren Durchführung oft nur wenige Minuten dauert (z.B. Mi-ni-mental Status Test MMST; DemTect).

Dialyseassoziierte Faktoren aggravieren den kognitiven Abbau (rezidivierende hypo-tensive Episoden, rasche Volumenverschie-bungen und Elektrolytshifts, Hämokonzent-ration mit zerebraler Minderperfusion). Die Behandlungsführung muss diese Aspekte berücksichtigen. Dialysepatienten haben ein 7-fach erhöhtes Schlaganfallrisiko und in der

Folge eine weitere Verdoppelung ihres De-menzrisikos [19, 20].

Auch die Delirgefahr (vorübergehender Verwirrtheitszustand) ist bei älteren Patien-ten mit CKD generell erhöht, u.a. durch Po-lypharmazie (insbesondere Diuretika, Beta-blocker, Steroide, Kalziumantagonisten) und Volumenmangelzustände [21].

Dialysepatienten haben gegenüber der Normalbevölkerung eine signifikant erhöhte Suizidrate [22]. Reaktive Depressionen und Altersdepressionen gelten bei Dialysepatien-ten als unterdiagnostiziert.

Wir empfehlen die Kooperation mit Zen-tren, die Demenz und/oder Depression dia-gnostizieren und spezifische therapeutische Massnahmen einleiten können (z.B. neurolo-gische „Gedächtnissprechstunden“).

Ziel ist die Vermeidung hypotensiver Episoden an der Dialyse sowie die Erken-nung und Behandlung relevanter Begleiter-krankungen (Arteriosklerose, insbesondere KHK, PAVK, aber auch Anämie und Depres-sion) (Review in [20]). Im Praxisalltag wäre ein ehrenamtliches Engagement begrüßens-wert, z.B. durch Demenzhelfer (u.a. Johanni-ter, Alzheimergesellschaft). Bei vorhandener Pflegestufe kann die limitierte Präsenz eines Pflegedienstes als Begleitung während der Dialyse geprüft werden.

Spezielle Aspekte der Pflege

Einrichtungen im Gesundheitswesen un-terliegen derzeit einem hochdynamischen Wandel. Sinkende Erlöse für Dialyseleistun-gen bei zeitgleich steigenden Anforderungen in der Versorgung hochbetagter nierenkran-ker Menschen, verlangen vom gesamten nephrologischen Team ein zukunftsorientier-tes sowie effizientes Denken und Handeln.

Grundlage für eine professionelle Pflege ist der Erwerb spezieller Kenntnisse in der geriatrischen Nephrologie (Tab. 2). Sie um-fasst den Umgang mit Demenzerkrankten, Techniken in der Unterstützung der Mobi-lität, Lagerung und der Nahrungsaufnahme. Kenntnisse im geriatrischen Assessment und daraus abzuleitende Pflegemaßnahmen soll-ten vermittelt werden. Hierzu gehören die Dekubitusprophylaxe, die strukturierte Er-fassung chronischer Schmerzen und Wunden und die Kontrolle der Wirksamkeit eingelei-

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teter Therapiemaßnahmen, das Ernährungs-management und die Unterstützung von prä-ventiven Maßnahmen wie der Sporttherapie [8]. Zu all diesen Aspekten bestehen entspre-chende Pflegestandards [26]. Der Tätigkeits-bereich der Pflege könnte sich damit stärker ausdifferenzieren.

Die Anzahl von demenzkranken Patien-ten in der Dialyse steigt zunehmend an. Die mit dieser Altersentwicklung verknüpften medizinischen, pflegerischen und sozialen Probleme sind eine enorme Herausforderung für Pflegekräfte. Hilfestellung und Ausweg könnte hier die Demenzhilfe sowie das bür-gerschaftliche Engagement bieten.

Curriculäre Fort- und Weiterbildung

Aspekte der geriatrischen Nephrologie sollten stärker in die Fort- und Weiterbil-dung für Ärzte und Pflegekräfte integriert werden. Teamkurse stellen einen hervorra-genden Rahmen für handlungsorientierte Formate dar und stärken die geriatrischen Teambildung (Tab. 2). Die Bildung eines ge-riatrischen Teams ist ein Kernprozess in der Weiterentwicklung der Betreuungsqualität für ältere und hochbetagte Dialysepatienten. Regionale Kursformate fördern diesen Pro-zess und liefern einen konkreten Beitrag zu einer altersadäquateren Betreuung im Nie-renzentrum.

Ärztliche Fortbildungsinhalte auf dem geriatrischen Fachgebiet sollten ein Grund-verständnis der Diagnostik, der allgemeinen Therapieprinzipien, der wesentlichen Alters-syndrome und Kenntnisse der Palliativme-dizin umfassen (Tab. 2). Ein zertifiziertes

Curriculum der Bundesärztekammer zum ge-riatrischen Grundwissen (60 Stunden-Kurs) bietet hierfür einen excellenten Einstieg [23]. Der Erwerb dieses Zertifikats sollte auch für Dialyseeinrichtungen angestrebt werden und in der Codierung der altersspezfischen Komorbidität und ggf. Abrechnung geriat-rischer Basisleistungen seinen Niederschlag finden.

Vorbildcharakter in Fragestellungen der geriatrischen Nephrologie haben die Initiati-ven der englischsprachigen Fachgesellschaf-ten. Workshops und kürzere Kursformate fördern die „Geriatrisierung“ der Nephro-logie. Leitlinien von KDIGO- (Kidney Di-sease Improving Global Outcomes) und ERBP- (European Best Practice) Leitlinien befinden sich in der Erarbeitung. Für die Weiterentwicklung der Qualitätssicherung in der Dialysetherapie werden hiervon wichtige Impulse erwartet.

Literatur[1] Annual Report DOPPS. 2012 http://www.dopps.

org/annualreport/index.htm (letzter Zugriff 19.6. 2014).

[2] Jahresbericht MNC. 2012 http://www.g-ba.de/downloads/17-98-3495/2013-07-18_MNC-Jahresbericht-2012_mEinleitung.pdf (letzter Zu-griff 19.6.2014).

[3] Frei U, Schober-Halstenberg HJ. Nierenersatz-therapie in Deutschland http://www.bundesver-band-niere.de/fileadmin/user_upload/QuaSi-Niere-Bericht_2006-2007.pdf2006/2007 (letzter Zugriff 19.6.2014).

[4] KompetenzCentrum Geriatrie http://www.kc-geriatrie.de/assessment_2.htm (letzter Zugriff 19.6.2014).

[5] DIMDI medizinwissen ICF http://www.dimdi.de/static/de/klassi/icf/ (letzter Zugriff 19.6.2014).

[6] American Geriatrics Society. British Geriatrics Society and American Academy of Orthopaedic

Tab. 2.– Fort- und Weiterbildungsinhalte in der geriatrischen Nephrologie.

Allgemeine Inhalte Spezielle InhalteGrundlagen – internationale Klassifikation (ICF) – Assessment* – Ziele und Grenzen der Betreuung* – geriatrische Syndrome* – geriatrische Teambildung – spez. Pharmakotherapie im Alter – Wohnraumanpassung – Rehabilitation und gesetzliche Grundlagen* – soziale Stützungssysteme – Gesprächsführung, Selbsterfahrung*

– Nephrologische Behandlungsführung – krankheitsspezifische Ursachen für Malnutrition/Demenzentwicklung und deren Prävention* – spez. Rehabilitation (amb./stationär)** – Bedeutung von Sport an Dialyse – Dialysevorenthalt /-abbruch* – asssistierte Dialyseformen – nephrologische Palliativmedizin** – ethische und gesetzliche Grundlagen*

*Fortbildungsangebote des KfH-Bildungszentrum (**in Planung) (vgl. auch www.kfh-bildungszentrum.de).

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Surgeons Panel on Falls Prevention. Guidelines for prevention of falls in older people. J Am Geri-atr Soc. 2001; 49: 664-672. PubMed

[7] Pierobon A, Funk M. Sturzprävention bei älteren Menschen: Risiken – Folgen – Maßnahmen. Stuttgart: Thieme; 2007.

[8] Mechling H. Fit for 100 http://www.ff100.de/Do-kument.pdf. (letzter Zugriff 10.März 2014).

[9] Schwenk M, Zieschang T, Oster P, Hauer K. Dual-task performances can be improved in patients with dementia: a randomized controlled trial. Neurology. 2010; 74: 1961-1968. PubMed

[10] Gillespie LD, Robertson M, Gillespie WJ, Sher-rington C, Gates S, Clemson LM, Lamb SE. Inter-ventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2013; CD007146 10.1002/14651858.CD007146.pub3.

[11] Heiwe S, Jacobson SH. (2011) Exercise training for adults with chronic kidney disease. Cochrane review. The Cochrane Library 2011, Issue 10. http://www.thecochranelibrary.com (letzter Zug-riff 30.6.2014).

[12] Edelmann F, Grabs V, Halle M. Trainingstherapie bei Herzinsuffizienz. Internist (Berl). 2014; 55: 669-675. CrossRef PubMed

[13] Day L, Fildes B, Gordon I, Fitzharris M, Flamer H, Lord S. Randomised factorial trial of falls pre-vention among older people living in their own homes. BMJ. 2002; 325: 128-134. CrossRef PubMed

[14] Yaffe K, Ackerson L, Kurella Tamura M, Le Blanc P, Kusek JW, Sehgal AR, Cohen D, Anderson C, Appel L, Desalvo K, Ojo A, Seliger S, Robinson N, Makos G, Go AS; Chronic Renal Insufficiency Cohort Investigators. Chronic kidney disease and cognitive function in older adults: findings from the chronic renal insufficiency cohort cognitive study. J Am Geriatr Soc. 2010; 58: 338-345. CrossRef PubMed

[15] Davey A, Elias MF, Robbins MA, Seliger SL, Dore GA. Decline in renal functioning is associated with longitudinal decline in global cognitive func-tioning, abstract reasoning and verbal memory. Nephrol Dial Transplant. 2013; 28: 1810-1819. CrossRef PubMed

[16] Etgen T, Sander D, Chonchol M, Briesenick C, Poppert H, Förstl H, Bickel H. Chronic kidney disease is associated with incident cognitive impairment in the elderly: the INVADE study. Nephrol Dial Transplant. 2009; 24: 3144-3150. CrossRef PubMed

[17] Murray AM. Cognitive impairment in the aging dialysis and chronic kidney disease populations: an occult burden. Adv Chronic Kidney Dis. 2008; 15: 123-132. CrossRef PubMed

[18] Rizzo MA, Frediani F, Granata A, Ravasi B, Cusi D, Gallieni M. Neurological complications of he-modialysis: state of the art. J Nephrol. 2012; 25: 170-182. CrossRef PubMed

[19] Murray AM, Tupper DE, Knopman DS, Gilbert-son DT, Pederson SL, Li S, Smith GE, Hochhalter AK, Collins AJ, Kane RL. Cognitive impairment in hemodialysis patients is common. Neurology. 2006; 67: 216-223. CrossRef PubMed

[20] Kurella M, Mapes DL, Port FK, Chertow GM. Correlates and outcomes of dementia among di-alysis patients: the dialysis outcomes and practice

patterns study. Nephrol Dial Transplant. 2006; 21: 2543-2548. CrossRef PubMed

[21] Karakizlis H, Mühlfeld A. Kognitive Leistungs-fähigkeit, chronische Nierenerkrankung und Al-ter. Nephrologe. 2012; 9: 33-38.

[22] Lorenzl S, Füsgen I, Noachtar S. Acute confu-sional States in the elderly – diagnosis and treat-ment. Dtsch Arztebl Int. 2012; 109: 391-400.

[23] Kurella M, Kimmel PL, Young BS, Chertow GM. Suicide in the United States end-stage renal dis-ease program. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 774-781. CrossRef PubMed

[24] Geriatrische Grundversorgung http://www.bunde-saerztekammer.de/downloads/CurrGeriatGrund-versorgung2012.pdf (letzter Zugriff 30.6.2014).

[25] Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege http://www.dnqp.de/fileadmin/groups/607/Lite-raturstudie_Akt_Sturzprophylaxe_Langfassung.pdf (letzter Zugriff: 20.9.2014).

[26] Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege http://www.dnqp.de/38090.html (letz-ter Zugriff: 20.9.2014).

[27] Anding-Rost K, Schaller M, Gersdorff V.G. Ef-fekte eines strukturierten Bewegungsprogramm an Hämodialyse im Vergleich zu propensity-score gematchten Patienten. Abstrakt, 6. JT der DGfN, 6. – 9. September 2014, Berlin.

Prof. Dr. med. W. Pommer KfH-Bildungszentrum Neu-Isenburg Martin-Behaim-Straße 20 D-63263 Neu-Isenburg e-mail: [email protected]