Geschäftstrip nach London oder Camping am Neusiedlersee?

Dr. Farsad-Alexander Eskandary

Klinische Abteilung für Nephrologie und Dialyse

Medizinische Universität Wien

Background

Notfall-Kontingent wird am Abend angekündigt:

• Männlicher Patient, 58a

• St.p. NTX 2015 (Leichenspende)

• GK: hypertensive Nephropathie (HD 2004-2015)

• Triple Immunsuppression: Tacrolimus, MMF, Steroid

• St.p. TURP bei rez. HWI‘s (Pseudomonas) bei lower urinary tract syndrome“ 2016

• St.p. Meningitis in der Kindheit

(lt. Gattin manchmal „emotional labil“ bzgl. Wutausbrüchen)

Bei Aufnahme / Anamnese

• Beruflicher Aufenthalt in London vor zwei Wochen

• Leichte Diarrhoe seit Monaten (Stress?) - nun aber seit etwa einer Woche massiv (6-7xtgl.), wässrig...

• Basis-Kreatinin zuletzt bei ca. 2mg/dL

• Schüttelfrost, Fieber bis 40°C - Start Tazonam i.v.

• Pat. wirkt ermattet und zeitweise abwesend, aber antwortet und reagiert noch meist adäquat, raunzt immer wieder und brabbelt ein wenig.

• Lt. ND-Arzt – Exsikkose als Erklärung? Neurokonsil...

C/P

Heimmedikation

• Tacni Transplant 1mg 1-0-1 (NTX)

• Myfenax 500mg 2-0-2 (NTX)

• Aprednislon 5mg 1-0-0 (NTX)

• Pantoloc 40mg 1-0-0

• Norvasc 5mg ½-0-½ (art. Hypertonie)

• ConcorCor 5mg ½-0-1(art. Hypertonie)

• Thyrex 160ug 1-0-0 (st.p. Thyreoidektomie)

• Maxi-Kalz 1000mg 1-0-0 (Osteoporose/Kortison)

• Rocaltrol 0.25ug 1-0-1 (Osteoporose/CNI)

• Magnosolv Btl. 1-0-0 (Elyte)

• Seroxat 20mg 1-0-0 (SSRI)

• Keine Allergien bekannt.

Datum

Parameter

09.09.18 10.09.18 11.09.18

Kreatinin (mg/dL)

eGFR (MDRD)

2.02

34

2.87

32

3.09

22

Harnstoff (mg/dL)

Albumin (g/L)

20.4

36.2

19.9

37.1

21.0

34.8

Natrium (mmol/L)

Kalium (mmol/L)

132

2.89

133

3.28

137

2.94

Kalzium (mmol/L)

Magnesium (mmol/L)

2.07

0.52

2.02

0.56

1.86

0.63

CK (U/L)

CK-MB (U/L)

247

8.8

343

13.5

302

10.2

Hb

MCV

12.3

84.7

12.8

86.2

11.8

88

Thrombozyten (G/L)

Leukozyten (G/L)

179

8.31

187

10.32

173

9.63

CRP (mg/dL)

Fibrinogen

2.39

533

2.13

507

2.53

474

LDH

Tacrolimus (ng/mL)

223

5.8

266

6.8

228

n.d.

Weitere Befunde:

- Hämatokrit leicht erniedrigt

- ven. BGA: milde Alkalose

- Glukose oB

- LFP‘s + Pankreasenzyme oB

- Gerinnung oB

- Harnsediment bland

- Serum/Harn Osmo oB

- Prot/Krea Ratio Harn: 0.5g

- ANCA, ANA, ENA inkl.

Subsets neg. , C3,C4 oB

- dsDNA Ak neg.

- Kryoglubuline neg.

- E-Phorese nicht relevant

verändert, kein Hw. auf

Paraprotein

- TSH leicht fT3 leicht

Virologie aus Blut

• HIV, Hep A, B, C negativ

• CMV, EBV, HSV I + II PCR negativ

• VZV PCR - geringe VZV Reaktivierung....

...Zovirax iv wird gestartet

• FSME IgG + IgM negativ

Stuhl:

• Stuhlkulturen negativ

• Pathogene DK negativ

• Clostridien inkl. Ag und Toxin im Stuhl negativ

• CMV-Virusisolierung aus Stuhl negativ

• Rotaviren, Adenoviren, Noroviren, Astroviren aus

Stuhl negativ

Verlauf

• Neurologisch auffällig, etwas verwirrt, leichte Persönlichkeitsstörungen.

• Lt. Neurokonsil kein klarer Hinweis auf Meningitis/Enzephalitis.

• Neurokonsil: Pat. ad EEG und cMRT

• EEG noch am selben Tag: keine erhöhte Erregungsbereitschaft, diffuse

Hirnfunktionsstörung, abnorm II

• cMRT wird akut angemeldet...

...auf dem Weg zum cMRT fällt der Gattin noch ein, dass sie ja vor 4

Wochen auf Campingurlaub am Neusiedlersee waren...hmmm...

10-09-2018

Diagnose:

1. Thalamusinfarkt rechts mit

diffuser Restriktion (Diffusion)

2. Vaskuläre Läsionen in der

“white matter” (>normal)

Liquorpunktion nach dem cMRT:

• Klarer und farbloser Liquor

• Leicht erhöhte Drittelzellen (150/3), lymphozytäres Bild (Pleozytose)

• Leicht erhöhtes Eiweiß (75.3mg/dL)

• Glukose/Laktat normal

• Bakterienkulturen inkl. Kulturen auf Tbc + Mycobacterien PCR und

Ziehl-Neelsen Färbung, Pilzkulturen, bakterielle und fungale

Breitspektrum PCR,

• Cryptococcus neoformans Ag, Borrelien, Listerien

• Virologie-Block mit HSV, EBV, CMV, VZV, JC, BK, Enteroviren,

Parvovirus B19, Adenoviren...

• Neurochemische Analysen auf Autoimmunerkrankungen des ZNS

(NMDAR, AMPAR, GABA(B)R, LGI1, CASPR2 etc....)

• ???Vorschläge???

• Unser Oberarzt (=bekannter Infektiologe in Ö) hatte noch

welche, wir haben dann das letzte Liquor-Röhrchen im

Kühlschrank noch verschickt....

Liquordiagnostik

Verlauf

• Es wird am nächsten Morgen berichtet, dass der Patient in der

Nacht völlig verwirrt war und zu sich zu einem andern Patienten ins

Bett legen wollte, da er dort seine Frau gesucht habe...

• Er wirkt leicht gereizt und psychisch alteriert.

• Seine Aufmerksamkeitsspanne ist sehr kurz.

Das ist aber komisch – wir wollen das cMRT wiederholen....

...es besteht derzeit aber keine harte Indikation ein zweites cMRT innerhalb von 24h zu machen...

...wir wollen aber einfach noch eines machen, weil hier ist etwas faul...

Der Patient wird zunehmend soporös und es ist jetzt wirklich nicht mehr lustig mit ihm

ins cMRT zu fahren...hoffentlich hält er dort still...

11-09-2018

Diagnose: 1. Thalamusinfarkt rechts mit diffuser

Restriktion (Diffusion)

1. White matter vascular lesions

2. Meningitis (z.B. Cryptococcosis?)

Follow-up MRI nach mentaler Verschlechterung

FLAIR

T1

Der Liquor ist schwarz aber die Meningen sind

weiss..... d.h. Verdacht auf ?????

!!!MENINGITIS!!!

Verlauf

• Zunehmende Eintrübung und auffälliges Atemmuster (GCS 6-7)

• Respiratorische Verschlechterung (sO2<90% bei RL)

• Virale Meningitis?

• PCR: CMV, EBV, HSV, JC, BK, FSME, Enteroviren etc. im Liquor negativ...

• Neuerliches Gespräch mit der Gattin ob ihr noch irgendetwas einfällt...im Urlaub oder in London was war da????

• ...naja, es haben ihn halt ein paar Gelsen am Neusiedlersee gestochen, da hat er halt ein paar Gelsentippeln gehabt...aber sonst nix...

• Akuttransfer auf ICU und Schutzintubation vom 3. auf den 4. Tag

4.Tag:

Anruf aus dem Institut für Virologie!

Verlauf

• Tracheotomie nach 12 Tagen ICU, massiver Beatmungsaufwand.

• Langzeitbeatmung (>4 Monate).

• Neurorehabilitation nach insgesamt 6 Monaten.

THERAPIE für West-Nile-Virus Erkrankung????

• Favipravir (Avigan) 2x 200mg? - null Evidenz

• IVIG (0.4-1g/kg)? - nur Case reports, RCT Daten nicht vorhanden (NCT00069316)

Keine evidenzbasierte Therapie...

...eigentlich nur supportive care.

Licht am Ende des Tunnels?

Woods et al.,Vaccine 2019

West-Nile-Virus - Ca. 780.000 Erkrankungen 1999-2013

- Ca. 16.000 neuroinvasive Fälle 1999-2013

- Ca. 1.600 Todesfälle 1999-2013

- Culex quinquefasciatus, culex pipiens, Culex tarsalis

- Vogel-Mosquito-Vogel Transmission (Vogel=Verstärker)

- Mensch: Dead-End Wirt (niedrige Virämie)

- Verschiedene Genotypen

Petersen et al., JAMA 2013

Sperlingsarten

Wanderdrossel

(Turdus migratorius)

Die Jahreszeit muss passen...

Petersen et al., JAMA 2013

Neuroinvasive WNV

CAVE: Japan Encephalitis Impfung: WNV IgM+ bei Serologie bis ca. 1 Jahr nach Impfung!

Petersen et al., JAMA 2013

Asymptomatic cases

DENV

ZIKV

WNV

CHIKV

>80%

80%

>75%

10%

Non-vector transmission

+

Viral persistence

Donor selection?

Blood supply?

American Transplant Congress 2018, Seattle

Symptoms Features ZIKV DENV CHIKV WNV

Fever ++ +++ +++ ++

Rash +++ + ++ +

Arthralgia ++ + +++ -

Myalgia + +++ + ++

Headache + +++ ++ ++

Conjunctivitis ++ - - -

Nausea - ++ - -

Vomiting - ++ - ++

Thrombocytopenia - +++ ++ -

Hemorrhage - +++ - -

Shock - + - -

Neurological alterations + - + +++

Congenital abnormalities ++ - - -

Features ZIKV DENV CHIKV WNV

Fever ++ +++ +++ ++

Rash +++ + ++ +

Arthralgia ++ + +++ -

Myalgia + +++ + ++

Headache + +++ ++ ++

Conjunctivitis ++ - - -

Nausea - ++ - -

Vomiting - ++ - ++

Thrombocytopenia - +++ ++ -

Hemorrhage - +++ - -

Shock - + - -

Neurological alterations + - + +++

Congenital abnormalities ++ - - -

American Transplant Congress 2018, Seattle

Severe disease -WNV

Organ-derived WNV infection: 70% encephalitis

Mortality

30% (organ-derived WNV)

18% (vector transmission)

<1% in immunocompetent hosts

SOT recipients have a risk approx. 40 times that of

the

general population for neuroinvasive disease!!!

American Transplant Congress 2018, Seattle

Unspecific findings

Difficult to prospectively

suggest

• Basal ganglia

• Mesial temporal lobe

• Thalamus

• Brainstem

• Cerebellum

Differential: - Japanese encephalitis - Influenza A - A. Percheron Infarcts

West Nile Virus (WNV) • Less than 1% of infected people present with severe symptoms, such as meningitis or encephalitis

• Brain infection in the immunosuppressed human host is quite severe. The virus is highly neurotropic and examples of a pan-neuronal infection with severe neurological damage are well described

• Fever • Headache • Body aches • Vomiting • Diarrhea • Fatigue • Skin rash

• High fever • Severe headache • Stiff neck • Disorientation or confusion • Stupor or coma • Tremors or muscle jerking • Seizures • Partial paralysis or muscle weakness

West Nile Virus (WNV)

• WNV infection is transmitted to humans through the bite of an infected mosquito. Infection can also happen through blood transfusion or organ/tissue/cell transplants

• Both WNV and Zika were discovered in Uganda in the 1930s to 1940s.

• 1999 neurotropic strain of WNV landed in New York

• Spread fast in US • Birds

• A total of 401 autochthonous

human WNV infections have been reported by European countries 2018, including 22 deaths

WNV will cause sporadic cases and unpredictable outbreaks

In immunocompromised individuals infection can be severe

WNV is highly neurotropic

Basal ganglia, Thalamus, Brainstem, Cerebellum

West-Nile-Virus

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Großer Dank an:

Univ.Prof. Dr. Florian Thalhammer

Klinische Abteilung für Infektiologie und Tropenmedizin

AKH Wien

Ao.Univ.Prof. Dr. Majda Thurnher

Universitätsklinik für Radiologie

AKH Wien

Das West-Nile-Virus gehört zur Familie der:

1) Picornaviren

2) Hepadnaviren

3) Retroviren

4) Flaviviren

5) Parvoviren

Frage1

Frage2

Ein radiologisch sehr guter Hinweis auf eine invasive ZNS Infektion durch West-Nile-Virus

kann sich im cMRT in folgender Region zeigen:

1) Nucleus caudatus

2) Thalamus

3) Formatio reticularis

4) Locus coeruleus

5) Putamen

Frage3

Welche Aussage über das West-Nile-Virus (WNV) ist falsch:

1) Symptomatische WNV Infektionen sind bei immunkompetenten Personen selten.

2) Bei Patienten mit Organtransplantat kann das WNV vom Spender mitübertragen werden.

3) Eine Erkrankung an WNV nach Organtransplantation verläuft selten tödlich.

4) Es gibt derzeit keine kausale Therapie für die WNV Infektion, eine Impfung ist in Entwicklung.

5) Eine positive WNV Liquor-PCR kann auch bei sonst negativen WNV Befunden vorhanden sein.