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H. Bork S. Middeldorf F.-J. Ludwig Gesundheitserziehung und Gesundheitstraining bei Arthrose Z Rheumatol 64:441–447 (2005) DOI 10.1007/s00393-005-0775-8 ZfRh 775 BEITRAG ZUM SCHWERPUNKTTHEMA Eingegangen: 20. Juni 2005 Akzeptiert: 25. Juli 2005 Dr. Hartmut Bork ( ) ) Asklepios Klinik Schaufling Abt. für Orthopädie und Traumatologie Hausstein 2 94571 Schaufling, Germany Tel.: +49-99 04 /77-35 00 Fax: +49-99 04 / 77-35 10 E-Mail: [email protected] Dr. Stefan Middeldorf Klinik für Orthopädie und Rheumatologie Klinikum Staffelstein Am Kurpark 11 96231 Staffelstein, Germany Dr. Franz-Josef Ludwig LVA Reha Zentrum Bad Eilsen Schwerpunktklinik für Orthopädie und Rheumatologie Harrl-Allee 2 31707 Bad Eilsen, Germany Health education and health training with osteoarthritis n Zusammenfassung Die Arthro- se ist eine der häufigsten Erkran- kungen auf orthopädischem Fach- gebiet. Die individuellen und so- zioökonomischen Folgen sind er- heblich. Mit Fortschreiten der Er- krankung kommt es durch die zunehmenden Funktionsein- schränkungen und Schmerzen zu einer chronischen Behinderung, was die Möglichkeit für eine selbst bestimmte Lebensweise reduziert und zu einer Minderung der ge- sundheitsbezogenen Lebensquali- tät führt. Neben konservativen und später auch operativen Therapie- maßnahmen spielen wie bei vielen anderen chronischen Erkrankun- gen zunehmend gesundheitsbil- dende Angebote beim Prozess der Bewältigung der Erkrankung eine Rolle. Gesundheitserziehung und Training sollen helfen, Wissen und praktische Kompetenzen im Um- gang mit der Erkrankung auf Pa- tientenseite zu erhöhen, Einstel- lungen und Bewertungen günstig zu beeinflussen und so das Selbstmanagement zu steigern. Die Effektivität von Schulungs- und Trainingsprogrammen konnte in den vergangenen Jahren bei vielen chronischen Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis, Dia- betes mellitus und Asthma durch prospektiv angelegte multizentri- sche Kontrollgruppenstudien u.a. in Bezug auf Selbsthilfeaktivitäten und sozioökonomische Einspa- rungen (Arbeitsausfälle, Klinik- aufenthalte) eindrucksvoll belegt werden. Ob durch das seit einiger Zeit vorliegende modular und in- terdisziplinär aufgebaute „Ge- sundheitstraining Gelenkerkran- kungen“ ähnliche Effekte zu er- zielen sind, wird derzeit evaluiert. n Summary Osteoarthrosis is one of the most prevalent diseases in orthopedics. Its impact for the in- dividual patient as well as for the socio-economic system is enor- mous. An increasing loss of func- tion and pain progress of disease leads to chronic handicap, which severely restricts freedom of a self- determined life and reduces quality of life. Besides conservative and later surgical treatment, health-in- ducing offers to patients with ar- throsis deformans have gained more importance in the process of coping with the illness similar to other chronic diseases. Health education and exercise are sup- posed to help patients gain more theoretical and practical knowledge of the disease and foster a more positive attitude in order toimprove self management. The effect of patient educating programs with respect to self-help activities and socio-economic savings (return to work, days of hospital treatment) could be verified during recent years in many cases of chronic disease, such as rheumatic disease,

Gesundheitserziehung und Gesundheitstraining bei Arthrose

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H. BorkS. MiddeldorfF.-J. Ludwig

Gesundheitserziehungund Gesundheitstraining bei Arthrose

Z Rheumatol 64:441–447 (2005)DOI 10.1007/s00393-005-0775-8

ZfR

h775

BEITRAG ZUM SCHWERPUNKT THEMA

Eingegangen: 20. Juni 2005Akzeptiert: 25. Juli 2005

Dr. Hartmut Bork ())Asklepios Klinik SchauflingAbt. für Orthopädie und TraumatologieHausstein 294571 Schaufling, GermanyTel.: +49-99 04 / 77-35 00Fax: +49-99 04 / 77-35 10E-Mail: [email protected]

Dr. Stefan MiddeldorfKlinik für Orthopädie und RheumatologieKlinikum StaffelsteinAm Kurpark 1196231 Staffelstein, Germany

Dr. Franz-Josef LudwigLVA Reha Zentrum Bad EilsenSchwerpunktklinik für Orthopädieund RheumatologieHarrl-Allee 231707 Bad Eilsen, Germany

Health education and healthtraining with osteoarthritis

n Zusammenfassung Die Arthro-se ist eine der häufigsten Erkran-kungen auf orthopädischem Fach-gebiet. Die individuellen und so-zioökonomischen Folgen sind er-heblich. Mit Fortschreiten der Er-krankung kommt es durch diezunehmenden Funktionsein-schränkungen und Schmerzen zueiner chronischen Behinderung,was die Möglichkeit für eine selbstbestimmte Lebensweise reduziertund zu einer Minderung der ge-sundheitsbezogenen Lebensquali-tät führt. Neben konservativen undspäter auch operativen Therapie-maßnahmen spielen wie bei vielenanderen chronischen Erkrankun-gen zunehmend gesundheitsbil-dende Angebote beim Prozess derBewältigung der Erkrankung eineRolle. Gesundheitserziehung undTraining sollen helfen, Wissen undpraktische Kompetenzen im Um-gang mit der Erkrankung auf Pa-tientenseite zu erhöhen, Einstel-lungen und Bewertungen günstigzu beeinflussen und so dasSelbstmanagement zu steigern.Die Effektivität von Schulungs-und Trainingsprogrammen konntein den vergangenen Jahren beivielen chronischen Erkrankungenwie rheumatoider Arthritis, Dia-betes mellitus und Asthma durchprospektiv angelegte multizentri-sche Kontrollgruppenstudien u. a.in Bezug auf Selbsthilfeaktivitätenund sozioökonomische Einspa-

rungen (Arbeitsausfälle, Klinik-aufenthalte) eindrucksvoll belegtwerden. Ob durch das seit einigerZeit vorliegende modular und in-terdisziplinär aufgebaute „Ge-sundheitstraining Gelenkerkran-kungen“ ähnliche Effekte zu er-zielen sind, wird derzeit evaluiert.

n Summary Osteoarthrosis is oneof the most prevalent diseases inorthopedics. Its impact for the in-dividual patient as well as for thesocio-economic system is enor-mous. An increasing loss of func-tion and pain progress of diseaseleads to chronic handicap, whichseverely restricts freedom of a self-determined life and reduces qualityof life. Besides conservative andlater surgical treatment, health-in-ducing offers to patients with ar-throsis deformans have gainedmore importance in the process ofcoping with the illness similar toother chronic diseases. Healtheducation and exercise are sup-posed to help patients gain moretheoretical and practical knowledgeof the disease and foster a morepositive attitude in order toimproveself management. The effect ofpatient educating programs withrespect to self-help activities andsocio-economic savings (return towork, days of hospital treatment)could be verified during recentyears in many cases of chronicdisease, such as rheumatic disease,

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diabetes and asthma through pro-spective multicenter studies.Whether special health training inosteoarthrosis leads to similar ef-fects is subject of current studies.

n Schlüsselwörter Arthrose –Gesundheitstraining –Patientenschulung –Selbstwirksamkeit –Empowerment

n Key words Arthrosis –health training –patient education – self efficacy –empowerment

Einleitung

Die Arthrose ist eine der häufigsten Erkrankungen auforthopädischem Fachgebiet und weist in allen eth-nischen Gruppen weltweit eine hohe Prävalenz auf.Sie beträgt bei 20-Jährigen etwa 9%, steigt bei 34-Jäh-rigen auf bis zu 17% und erreicht bei über 65-Jährigenmehr als 90% [26]. Man schätzt, dass hierzulande ca. 5Millionen Menschen an einer Arthrose leiden. NachBerechnungen des Zentralinstituts für Krankenkassenin München belaufen sich die Kosten der Behandlungfür Kranken- und Rentenkassen dabei auf jährlichmehr als 8,18 Milliarden Euro [23]. Frauen sind auffäl-lig häufiger und schwerer betroffen als Männer. Mitzunehmendem Alter nimmt die Zahl der erkranktenGelenke und die Schwere der radiologischen Verän-derungen zu. Klinische Beschwerden wie Gelenk-schmerzen, Morgensteifigkeit und Bewegungsein-schränkungen werden im Alter von 50–70 Jahren beiüber 8% der Bevölkerung angegeben [12], wobei vorallem die großen Gelenke betroffen sind (Knie > Hüfte> Hand > Schulter > Fuß). Typisch ist ein Wechsel vonschmerzhaften und schmerzarmen Episoden. MitFortschreiten der Erkrankung kommt es durch die zu-nehmenden Funktionseinschränkungen und Schmer-zen zu einer chronischen Behinderung der Patienten,was die Möglichkeit für eine selbst bestimmte Lebens-weise reduziert und zu einer Minderung der gesund-heitsbezogenen Lebensqualität führt.

Therapeutisch stehen anfangs symptomorientiertekonservative Behandlungsansätze im Vordergrund.Diese haben vor allem die Linderung der Beschwer-desymptomatik und eine Wiederherstellung derfunktionalen Gesundheit zum Ziel, um Mobilität unddamit Selbstständigkeit der Betroffenen zu erhalten.Neben medikamentösen und physikalischen Thera-piemaßnahmen einschließlich orthopädietechnischerVersorgungen wird in den Leitlinien der DeutschenGesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chi-rurgie (DGOOC) bei Kox- und Gonarthrose aberauch auf den Stellenwert der ärztlichen Beratunghingewiesen [8]. Patienten sollten individuell überdie Erkrankung, deren natürlichen Verlauf und Be-einflussbarkeit durch Therapien aufgeklärt werden,wobei auch Themen wie Verhalten im Alltag, Über-gewicht, Bewegungsmangel sowie körperliche Belas-tung in Beruf und Sport anzusprechen seien.Darüber hinaus wird auf die Bedeutung von regel-

mäßigen Übungen zur Beseitigung von Muskeldefizi-ten und in der Leitlinie zur Gonarthrose noch aufdie Knieschule hingewiesen.

Während die Leitlinien der orthopädischen Fachge-sellschaft bei der ärztlichen Beratung primär auf Wis-sensvermittlung setzen, stellt der Bericht der Reha-Kommission des Verbandes Deutscher Rentenver-sicherungsträger [27] heraus, dass zur individuellenBewältigung einer chronischen Krankheit auch dieAnleitung zu einer gesundheitsgerechten Lebensweiseund die Förderung einer angemessenen Einstellungzur bzw. eines adäquaten Umgangs mit der Erkran-kung notwendig sei. Wissensvermittlung allein habenur wenig Einfluss auf das Verhalten von Patientenmit chronischen Erkrankungen, da die praktischeUmsetzung dieses Wissens in den Alltag oftmals un-terbleibe [4]. Krankheitsverhalten und Persönlich-keitsmerkmale könnten aber durch verhaltensmedizi-nische Maßnahmen zumindest teilweise positiv beein-flusst werden. Daher sollten Betroffene in ihrer Krank-heitsbewältigung unterstützt und die persönlichenEinflussmöglichkeiten auf die Erkrankung in den Mit-telpunkt gesundheitsbildender Maßnahmen gestelltwerden. Alltägliche Anforderungen und Belastungenkönnten so besser gemeistert und ein langfristigererBehandlungserfolg erzielt werden.

Maßnahmen der Gesundheitsbildung

Die Unterstützung bei der Krankheitsbewältigungund Anleitung zu einer gesundheitsgerechten Le-bensweise wurde aber in der Vergangenheit selbst inRehabilitationskliniken oftmals vernachlässigt. DasAnliegen, eigenes gesundheitsbezogenes Handeln derPatienten durch Maßnahmen der Gesundheitsbil-dung bzw. des Gesundheitstrainings, durch Patien-tenschulungen und individuelle Beratung zu fördern,war bis vor einigen Jahren eher unterentwickelt undzielte ebenfalls primär auf allgemeine Aufklärungund die Vermittlung von Wissen. Typisch warenärztliche Beratungen im Rahmen von Sprechstundenund Visiten oder Informationsveranstaltungen inForm von Vorträgen und auch Videos. In Anlehnungan die Internationale Klassifikation der Funktions-fähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) zieltaber Rehabilitation neben der Beseitigung von nega-tiven Krankheitsfolgen und der Verbesserung der

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gesundheitsbezogenen Lebensqualität insbesondereauch auf die Selbstständigkeit im Umgang mit derErkrankung. Selbstständigkeit und Verhaltensän-derung lassen sich jedoch oftmals nur erzielen, wennauch erzieherische Maßnahmen eingesetzt werden,die kognitive und emotionale Dimensionen anspre-chen und praktische Elemente integrieren. Diese Be-dingungen werden insbesondere von solchen Maß-nahmen erfüllt, die an den Bedürfnissen, der krank-heitsbedingten Problemlage und den Fertigkeitender Betroffenen ansetzen und gezielt die Motivationzu einer Verhaltensänderung fördern [7].

Aus der psychologischen Grundlagenforschungstammt die Erkenntnis, dass bevor Menschen ihrVerhalten ändern, sie dazu motiviert werdenmüssen. Die Motivation ist dabei von verschiedenenFaktoren abhängig und wird nach Schwarzer [24,25] von der Risikowahrnehmung, der Handlungs-ergebniserwartung und der Selbstwirksamkeitserwar-tung bestimmt. Während unter der Risikowahrneh-mung der subjektiv empfundene Grad der Bedro-hung zu verstehen ist, bezeichnet die Handlungs-ergebniserwartung die Erwartung einer Person in Be-zug auf das zu erzielende Resultat – ich erwarte,dass durch Bewegungsübungen die Beweglichkeitdes betroffenen Gelenks verbessert wird. Die Selbst-wirksamkeitserwartung bezeichnet die Überzeugungdes Betroffenen, sich selber auch so verhalten undgestellte Anforderungen aus eigener Kraft und Hand-lungskompetenz bewältigen zu können – Ausmaßder Überzeugung sich regelmäßig zu bewegen undbestimmte Bewegungen physiologisch richtig zu be-herrschen [2]. Erst wenn der subjektiv empfundeneGrad der Bedrohung durch die Erkrankung sowiedie Wirksamkeits- und Ergebniserwartung hinrei-chend hoch ist, ist der Betroffene auch bereit zuhandeln.

Durch Wissensvermittlung allein könne primärnur die Ergebniserwartung erhöht werden, was abernicht ausreiche, eigenes Verhalten auch zu verän-dern. Selbstwirksamkeitserwartung benötige vor al-lem eigenes Handeln und Probieren, um stärker zuwerden. Chronisch Kranke könnten so erfahren, dasseigene Verhaltensstrategien einen günstigen Einflussauf das subjektive Befinden haben, wobei die Bewäl-tigung einer chronischen Erkrankung immer pro-zesshaft abläuft und Betroffene sich im Krankheits-verlauf immer wieder auf neue Situationen und An-forderungen einstellen müssen [9, 10]. Die Kommis-sion zur Weiterentwicklung der medizinischen Reha-bilitation in der gesetzlichen Rentenversicherungwies daher im Rahmenkonzept von 1996 nochmalsauf die zentrale Bedeutung von differenzierten Pa-tientenschulungen hin, die chronisch Kranke moti-vieren ein entsprechendes Krankheits- bzw. Gesund-heitsverhalten aufzubauen und auch beizubehalten

[28]. Problematisch ist, dass in der Realität bei Be-troffenen oftmals eher eine passive Einstellung nachdem Motto: „mir muss geholfen werden“ statt: „wiekann ich mir selber helfen“ verfestigt ist.

Etablierte Schulungsprogramme

Gesundheitserzieherische Angebote mit dem Ziel,neben der Wissensvermittlung auch die praktischenKompetenzen der Patienten im Alltag zu erweiternund das Selbstmanagement beim Umgang mit chro-nischen Erkrankungen zu fördern, haben sich in denletzten Jahren vor allem auf internistischem undrheumatologischem Fachgebiet etabliert. Gut struk-turierte und auch evaluierte Schulungsprogrammeexistieren mittlerweile u. a. für die Indikationen Dia-betes mellitus, Hypertonie, Asthma bronchiale, chro-nische Polyarthritis, Spondylitis ankylosans und ei-nige weitere Erkrankungen aus dem rheumatischenFormenkreis. Mit ihnen soll die Patienten-Complian-ce erhöht, die Lebensqualität der Patienten verbes-sert und der Finanzbedarf im Gesundheitswesen re-duziert werden [22].

Anhand verbindlicher Curricula, in welchen Lern-ziele und Inhalte der Schulungen einschließlich dermethodischen Zugänge niedergelegt sind, wird über-regional die Vergleichbarkeit und Qualität der Pro-gramme garantiert. Die Schulungsprogramme wollender Erfahrung der Unkontrollierbarkeit und demGefühl der Hilflosigkeit bei chronischen Erkrankun-gen entgegenwirken und eine aktive Auseinanderset-zung mit der Erkrankung fördern, wobei die eigenenRessourcen der Betroffenen in den Mittelpunkt ge-stellt werden und weniger auf bestehende Risikender Erkrankung und Behandlung abgehoben wird.Ziel der Schulungen ist es, über die Wissensvermitt-lung hinaus die Einstellung des Patienten von einereher passiven Haltung zu einem aktiven Umgangmit der Erkrankung zu verändern und ihn zu ermu-tigen, im Sinne eines „Empowerment“ eigenverant-wortlich bei der Krankheitsbewältigung mitzuwirkenund sein Wissen in selbst gesteuertes Handeln zuübertragen [11]. Der Patient soll sich mit seinenkrankheitsspezifischen Problemen und Anforderun-gen arrangieren und in der Lage sein, eigenständigEntscheidungen über seine individuelle Lebensgestal-tung einschließlich der Umsetzung von notwendigenTherapiemaßnahmen zu treffen. Die Förderung desSelbstmanagements [14] ist neben dem späterenTransfer in den Alltag immer noch der kritische Teileiner Patientenschulung. Durch Hilfestellung bei derSelbstbeobachtung, Einüben neuen Verhaltens, Auf-merksamkeitslenkung auf neue Erfahrungen und Be-obachtungs- bzw. Modell-Lernen werden Verhaltens-

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änderungen eher möglich [10]. Untersuchungen zei-gen, dass gerade eine Intensivierung der Interventionauf der Verhaltensebene die Effekte einer Schulungsteigern kann [4] und eine hohe Korrelation zwi-schen Selbstwirksamkeit und der Verbesserung derSelbsteinschätzung des Gesundheitszustandes besteht[16–18, 20].

Effekte lassen sich um so eher erzielen, wenn Ärz-te und Therapeuten, die das Programm als Modera-tor leiten, auch über kommunikative Kompetenzenverfügen und eine „positive Schulungsatmosphäre“schaffen können. Der „Trainer“ sollte dabei einemehr partnerschaftliche Einstellung zum Patienten,d. h. Patientenorientierung und eine gewisse Erfah-rung mit kommunikativen und gruppendynamischenProzessen haben, so dass es daher ratsam ist, Schu-lungsteams in Hinblick auf Schulungsmethodik und-didaktik (Vermittlung von Selbstmanagementtech-niken, Brainstorming, offener Erfahrungsaustausch,interaktives Erarbeiten von Lerninhalten, Lernen amModell, Kurzvorträge etc.) selbst zu schulen. Hier-durch kann eine bessere Umsetzung der Schulungs-inhalte in den klinischen Alltag erreicht werden [9].

Die Effektivität einiger Schulungs- oder Trainings-programme wurde in den vergangenen Jahren durchprospektiv randomisierte Kontrollgruppenstudienbelegt (vgl. systematischer Review der CochraneCollaboration über 25 randomisierte Studien [13]).So existieren für den Bereich der Asthma-Schulungeindrucksvolle Einzelstudien [1, 21] und Metaanaly-sen [6]. Diese Arbeiten zeigen, dass die Patienten-schulung bei erwachsenen Asthmatikern die Ergeb-nisse der medizinischen Therapie sowohl statistischals auch klinisch signifikant verbessern kann. Schwe-re Asthmaanfälle, Krankenhausaufenthalte und Ar-beitsausfälle waren bei den Schulungsteilnehmernsignifikant niedriger. Auch nach Diabetesschulungenzeigte sich bei den Betroffenen nicht nur eine Ver-besserung des Wissens und eine bessere Compliance,sondern insbesondere eine optimierte Stoffwechsel-einstellung, eine Reduktion von Spätkomplikationenund lebensbedrohlichen Stoffwechselentgleisungenund daraus resultierend eine Verringerung der Fol-gekosten für die Sozialsysteme [29]. Bei der chro-nischen Polyarthritis steigerten die Betroffenen ihreSelbsthilfeaktivitäten, nahmen tendenziell wenigerKortikoide und Zusatzmedikamente ein und wareninsgesamt länger berufstätig, so dass auch hier dieFolgekosten geringer waren [15].

Im Fachgebiet der Orthopädie fehlten bislang sol-che standardisierten Schulungsansätze. Zwar etab-lierten sich unter der Vorstellung, dass Aktivität undBewegungsübungen die besten präventiven Interven-tionen darstellen, seit den 80iger Jahren bundesweitverschiedene Gelenk- und Rückenschulen, doch lie-ßen diese eine einheitliche Struktur vermissen. Die

inhaltliche, zeitliche und methodische Ausgestaltungder Programme war oftmals unterschiedlich und ließeine interdisziplinäre vor allem aber interaktive Mit-arbeit des Patienten in den wenigsten Fällen zu. Da-her wurde die Effizienz der angebotenen Programmein der Literatur in der Vergangenheit oftmals kontro-vers diskutiert. Erfahrungen in der Schulung von Pa-tienten mit Erkrankungen der Bewegungsorganekonnten aber in Amerika mit dem Arthritis-Self-Ma-nagement-Program (ASMP) gesammelt werden, dasunabhängig von entzündlicher oder degenerativerGenese eine Reduktion der Schmerzen, eine Steige-rung der Selbsteffizienz und langfristig auch eineReduktion der Kosten zeigte [17, 18].

Gesundheitstraining Gelenkerkrankungen

Ausgehend von den positiven Erfahrungen der Schu-lungsprogramme bei anderen chronischen Erkran-kungen wurde von der Sektion Physikalische Medi-zin und Rehabilitation der DGOOC 2001 ein Arbeits-kreis gegründet, der sich mit der Entwicklung vonSchulungsprogrammen bei chronischen Erkrankun-gen auf orthopädischem Fachgebiet beschäftigt. InAnlehnung an das curriculare Konzept des Gesund-heitstrainings der Bundesversicherungsanstalt fürAngestellte [5] wurde zunächst ein interdisziplinäresund interaktiv konzipiertes Schulungsprogramm fürGelenkerkrankungen entwickelt, da diese sowohl inder Praxis als auch in der Klinik eine zentrale Be-deutung für das orthopädische Fachgebiet haben [3].An der Entwicklung des Gesundheitstraining Gelenk-erkrankungen waren alle im stationären Rehabilitati-onsbereich in die Behandlung primär involviertenBerufsgruppen beteiligt.

Das Programm, das wie andere Schulungspro-gramme bei chronischen Erkrankungen über dieVermittlung von Wissen und Fertigkeiten hinaus dasSelbstmanagement der Patienten im Umgang mit derErkrankung stärken will, soll die Gesundheitserzie-hung in orthopädischen Kliniken vereinheitlichenund die sonst üblichen ärztlichen Fachvorträge erset-zen. Es richtet sich sowohl an Patienten mit degene-rativen Gelenkerkrankungen als auch an Patientennach operativen Gelenkeingriffen und künstlichemGelenkersatz und ist in ein ärztliches, ein physio-/sporttherapeutisches und ein ergotherapeutischesModul unterteilt (Abb. 1).

Ein so genannter Basisteil ist für beide Patienten-gruppen innerhalb der drei Module identisch. Mitder Wahl des spezifischen Ergänzungsteils kann dieSchulung dann je nach Behandlungsschwerpunkt ei-ner Klinik an das jeweilige Patientenkollektiv adap-tiert werden. Das Gesundheitstraining findet in ge-

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schlossenen Kleingruppen von maximal 15 Teilneh-mern statt, um gruppendynamische und interaktiveProzesse zu fördern. Der Zeitrahmen für ein Modulliegt zwischen 45 und 60 min.

n Modul 1

Im ärztlichen Modul wird den Teilnehmern zunächstdas Schulungskonzept vorgestellt. Die Patienten ler-nen sich kennen und erfahren, was sie in den dreiSchulungseinheiten erwartet. Es bietet sich an, hiernach speziellen Wünschen und Interessen der Teil-nehmer zu fragen und sich ihre Beschwerden kurzdarstellen zu lassen, um so früh eine aktive Betei-ligung der Patienten zu erreichen. Anschließendwird der Aufbau eines Gelenkes (Abb. 2) exempla-risch erarbeitet und die Bedeutung des Knorpels,des Bandapparates und der Muskulatur für die Stabi-

lität und Funktion eines Gelenkes besprochen. Hier-für steht ein umfangreiches Material an Folien zurVerfügung. Die Teilnehmer sollten am Ende des ers-ten Moduls Manifestationsorte, Ursachen und Symp-tome der Arthrose kennen und degenerative vonentzündlichen Gelenkerkrankungen unterscheidenkönnen. Außerdem sollten Ihnen die wichtigstenkonservativen und operativen Behandlungsmöglich-keiten, insbesondere Möglichkeiten der eigenen Ein-flussnahme auf die Erkrankung und deren Verlaufbekannt sein.

n Modul 2

Im physiotherapeutischen Teil werden die Kenntnisseüber die Behandlungsmöglichkeiten der Arthroseaus dem ersten Modul vertieft. Die Patienten lernenTherapien zur eigenen Einflussnahme auf die Er-krankung kennen und festigen diese durch eigentäti-ges Üben. Übungen zur Verbesserung der Körper-wahrnehmung, zur Kräftigung der Muskulatur undSteigerung der Beweglichkeit zählen ebenso dazuwie das Dehnen von Muskeln, die zur Verkürzungneigen und das Training koordinativer Fähigkeiten.Am Ende des Moduls erhalten alle Teilnehmer einHandout mit den wichtigsten Übungen, um das Ei-gentraining zu Hause zu unterstützen.

n Modul 3

Der ergotherapeutische Teil widmet sich speziell denThemen ergonomisches Verhalten, Hilfsmittel undSturzprophylaxe (Abb. 3 und 4). Gemeinsam mit denPatienten sollen sinnvolle Lösungsmöglichkeiten füralltagsrelevante Probleme im häuslichen Bereich er-

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Abb. 1 Aufbau des Gesundheitstrainings

Abb. 2 Aufbau eines Gelenkes

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arbeitet und Hinweise auf mögliche Gefährdungengegeben werden. Aspekte der Körperpflege, Haus-haltsführung sowie ergonomisches Heben und Tra-gen werden hierbei ebenso angesprochen wie Gar-tenarbeit und der Nutzen von Hilfsmitteln. Die Moti-vation zu gesundheitsbezogenem Handeln soll sogefördert und Risikoverhalten abgebaut werden.

n Qualitätsanforderungen

Das Schulungsteam sollte ausreichende Erfahrungim Umgang mit degenerativen Gelenkerkrankungenbzw. in der Behandlung von Patienten nach endo-prothetischem Gelenkersatz haben und über spezielleKommunikationstechniken verfügen. Darüber hinaussollte das Team eine positive Grundmotivation fürdie Schulung mitbringen, da diese die Basis für einepositive Lernatmosphäre ist [10]. Inhalt und Lernzie-le des Gesamtprogramms müssen den Moderatorenbekannt sein, so dass ein nahtloser Übergang von ei-nem zum anderen Modul gewährleistet ist und zuBeginn jeder Schulungseinheit die wichtigsten Bot-schaften aus dem jeweils vorangegangenen Modul

wiederholt werden können. Es empfiehlt sich, Schu-lungsteams strukturiert einzuarbeiten und in kom-munikativen Techniken zu schulen, da hier trotzfachlicher Kompetenz der einzelnen Moderatoren ge-legentlich Defizite zu beobachten sind. Gerade deroffene Erfahrungsaustausch und die Diskussion umdas Für und Wider bestimmter Sachverhalte bereitetbei der Einführung von interaktiven Schulungspro-grammen in Kliniken im Alltag manchmal Probleme,da viele Ärzte und Therapeuten primär Erfahrungmit unidirektionaler Informationsübermittlung inForm von Fachvorträgen haben. Vorerfahrungen undspezielle Interessen der Teilnehmer sollten aber im-mer berücksichtigt werden, um früh eine aktive Be-teiligung zu erzielen und nicht an den Wünschender Patienten „vorbeizuschulen“. Sinnvoll ist es da-her, Beiträge der Teilnehmer aufzugreifen, zu ordnenund im Hinblick auf vorgegebene Lernziele zu er-gänzen. Dieses interaktive Erarbeiten von Lerninhal-ten kann gelegentlich auch durch Kurzvorträge desModerators, deren Länge 5–10 min aber nicht über-schreiten sollte, ergänzt werden. Als Schulungs-medien eignen sich vor allem Overheadprojektorund Flipchart, da diese ein interaktives Vorgehenunterstützen.

Ein gewisses Grundinteresse der Teilnehmer ander Schulung sollte vorhanden sein. Die Schulungensind nicht geeignet für Patienten mit einer nicht kor-rigierten Hör- und Sehschwäche, Sprachschwierig-keiten und Einschränkung der Kognition.

Nach Fertigstellung eines stationären Schulungs-programms für Rehabilitationskliniken steht seitneuem auch ein Schulungsprogramm für den ambu-lanten Bereich zur Verfügung.

n Evaluation

Das „Gesundheitstraining Gelenkerkrankungen“ wirdim Rahmen einer prospektiven Multicenterstudie der-zeit evaluiert. Eingeschlossen in die Untersuchungsind sowohl Patienten mit degenerativen Hüft- undKniegelenkserkrankungen als auch Patienten nachentsprechendem endoprothetischen Gelenkersatz, diejeweils unterschiedlichen Gruppen zugeordnet wur-den. Untersucht wird der Nutzen des modularen Schu-lungsprogramms im Hinblick auf Primäreffekte(Krankheits- und Behandlungswissen, Selbstwirksam-keit und Eigenaktivitäten) und Sekundäreffekte (Le-bensqualität, Schmerzen, Umgang mit Beschwerden,Verhaltensänderung).

446 Zeitschrift für Rheumatologie, Band 64, Heft 7 (2005)© Steinkopff Verlag 2005

Abb. 3 Ergonomisches Verhalten

Abb. 4 Sturzprophylaxe

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30. Vogel H, Kulzer B (1997) Patien-tenschulung bei Diabetes mellitus:Konzepte und empirische Befunde.In: Petermann F (Hrsg) Patienten-schulung und Patientenberatung: EinLehrbuch. Hogrefe, Göttingen S 22–34