GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3b Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

GESUNDHEITSMANAGEMENT ITeil 3b

Prof. Dr. Steffen FleßaLst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und

GesundheitsmanagementUniversität Greifswald

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3 Grundlagen der Finanzierung3.1 Typologie

3.1.1 Unterscheidung nach Art der Leistung3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung d.L.

3.2 Finanzierungsoptionen3.2.1 Monistische versus duale Finanzierung3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung 3.2.3 Budgetierung

3.3 Geschichte der Krankenhausfinanzierung

3

Geschichte der Krankenhausfinanzierung

• Überblick– Freie Krankenhausfinanzierung bis 1936 –Monistische Finanzierung von 1936 bis 1972 –Duale Krankenhausfinanzierung ab 1972

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Überblick

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Freie Krankenhaus-finanzierung (bis 1936)

Monistische, staatlich regulierte Krankenhaus-finanzierung (1936-

1972)

Duale, staatlich regulierte Krankenhausfinanzierung (ab

1972)

5

Überblick

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Preisstopp-verordnun

g, 16.11.193

6

Preisfreigabe-

verordnung, 26.06.1948



1972)


1972)

Pflegesatz-anordnung, 18.12.1948

6

Überblick

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Gesundheits-struktur-gesetz,

01.01.1993

Krankenhaus-

finanzierungs-gesetz,

29.06.1972


g, 16.11.193

6

Krankenhaus-

neuordnungs-gesetz,

20.12.1984

Preisfreigabe-




1972)


1972)


7

Überblick

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010


01.01.1993

Krankenhaus-


29.06.1972


g, 16.11.193

6

Krankenhaus-

neuordnungs-gesetz,

20.12.1984

Gesundheitsreform 2000

Preisfreigabe-




1972)


1972)

Kranken-hausentgelt-gesetz,

23.04.2002


GKV-Modernisierungs-

gesetz, 01.01.2004

Fallpauschalenänderungs-gesetz, 17.07.2003

8

Überblick

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010


01.01.1993

Krankenhaus-


29.06.1972


g, 16.11.193

6

Krankenhaus-

neuordnungs-gesetz,

20.12.1984


Preisfreigabe-




1972)


1972)

GKV-Wettbewerbsstär-kungsgesetz, 01.04.2007

Kranken-hausentgelt-gesetz,

23.04.2002

Krankenhausfinanzierungs-reformgesetz,

25.03.2009

GKV-Finanzierung

s-gesetz, 01.01.2011

GKV-Versor-gungs-

struktur-gesetz,

01.01.2012


GKV-Finan-

zierungs-gesetz,

01.01.2011

GKV-Modernisierungs-

gesetz, 01.01.2004

Fallpauschalenänderungs-gesetz, 17.07.2003

9

Freie Krankenhausfinanzierung bis 1936

• Ausgangslage:– Liberalismus: Freiheit von staatlichen Eingriffen– Aktive und passive Vertragsfreiheit, kein Kontrahierungszwang – Monistische Finanzierung: Pflegesätze deckten

Investitionskosten, Betriebskosten und die Verzinsung des betriebsnotwendigen Kapitals

– Krankenkassen teilweise als Health Maintenance Organisations (HMO‘s)

• Einschränkungen während der Weimarer Republik: – Verbot von HMO‘s (14.08.1933) – Kündigungsverbot (mit Ausnahmen) der Verträge zwischen

Krankenhäusern und Krankenkassen

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Monistische Finanzierung (1936-1972)

• Preisstoppverordnung (16.11.1936), Verordnung über das Verbot von Preiserhöhungen– Erstmaliger Eingriff des Staates in Preise des

Gesundheitswesens – Folge: Preisstopp führte zur Unterfinanzierung des

Gesundheitswesens, kein weiterer Ausbau der Krankenhäuser

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• Preisfreigabeverordnung (26.06.1948) – Krankenhäuser konnten wieder freie Preise mit

Krankenkassen verhandeln – Problem: Widerspruch der Sozialversicherungsträger

• Pflegesatzanordnung (18.12.1948),„Anordnung über Pflegesätze der Kranken- und Heilanstalten und sonstigen pflegerischen Anstalten aller Art“ – Preisfixierung – Vorgabe der (einfachen) Kalkulationsregeln zur

Preisbestimmung

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• Verordnung über Pflegesätze von Krankenanstalten (9.9.1954) – Beschränkung der Pflegesätze und der pflegesatzfähigen

Aufwendungen – Folge: Selbstkosten wurden nicht gedeckt

(allein 1966 entstand eine Deckungslücke von 840 Mio. DM), Bund erkennt seine Bedeutung für die Finanzierung von Krankenhäusern, Einsetzung der Krankenhaus-Enquète (19.5.1969)

• Grundgesetzänderung– Einführung der konkurrierenden Gesetzgebung (12.5.1969),

Länder erhalten Zuständigkeit für Gesundheitswesen

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Duale Krankenhausfinanzierung ab 1972: Überblick

• Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), (29.06.1972)

• Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz, (27.6.1977)• Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz, (22.12.1981) • Krankenhaus-Neuordnungsgesetz, (20.12.84) • Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), (1.1.1993)• Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben, (1996)• Entwurf eines Krankenhaus-Neuordnungsgesetzes, (1997)• Zweites GKV-Neuordnungsgesetz, (1.1.1997)

Duale Krankenhausfinanzierung ab 1972: Überblick

• Vorschaltgesetz, (1998) • Gesundheitsreform 2000, (Entwurf)• Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem

Jahr 2000, (GKV-Gesundheitsreform 2000) • Gesetz zur Einführung des diagnoseorientierten

Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz FPG), (1.1.2003)

• GKV-Modernisierungsgesetz, 14.11.2003• Fallpauschalenänderungsgesetz 17.7.2004

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Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG): 29.06.1972

• Zweck: – Wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser – Bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung – Sozial tragbare Pflegesätze

• Prinzip der dualen Finanzierung: – Vorhaltungskosten der KH: öffentliche Aufgabe – Laufende Betriebs- und Behandlungskosten: Pflegesätze – Selbstkostendeckungsprinzip: volle Selbstkosten eines

wirtschaftlich arbeitenden Krankenhauses müssen durch Summe beider Finanzierungsquellen gedeckt sein

– Hauptproblem: AbgrenzungAbgrenzungsVO

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• Investitionskosten– Geplante Mischfinanzierung: Bund 1/3, Länder 2/3

• Krankenhausbedarfspläne (von Ländern

aufgestellt) – Zusammen mit Krankenhausgesellschaft – Aufnahme ist Voraussetzung für Förderung – Bei Aufnahme besteht Kontrahierungszwang für

gesetzliche Krankenkassen

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• Folge des KHG: Anstieg der Kosten im Krankenhauswesen nach 1972 (Kostenexplosion) – Begründung: vor 1972 kaum Investitionen,

Folge: Nachholbedarf und Überforderung der staatlichen Mittel, Investitionsstau

– Gegenmaßnahmen: zahlreiche Gesetze zur Reduktion der Kosten im Krankenhauswesen

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Kostendämpfungsgesetze 1977 und 1981

• Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz (27.6.1977)– Steuerung der Leistungsnachfrage

• z.B. durch Zuzahlung– kurzfristige Entlastung der GKV

• Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz (22.12.1981)– Einschnitte in der Leistung, z.B. Zahnersatz, Heilmittel– nicht für stationären Sektor

• Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz (22.12.1981) – speziell für stationären Sektor– relativ wirkungslos

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Krankenhaus-Neuordnungsgesetz (20.12.1984)

• Auflösung der Mischfinanzierung– KH-Finanzierung alleinige Zuständigkeit der Länder

• Einführung des Vereinbarungsprinzips im Rahmen des Pflegesatzverfahrens – vorher: staatliche Festsetzung der Pflegesätze– nun: Krankenkassen und individuelles Krankenhaus verhandeln

• Selbstkostendeckungsprinzip – Nicht mehr alle Kosten werden gedeckt– Nur noch „vorauskalkulierte Selbstkosten eines sparsam

wirtschaftenden und leistungsfähigen Krankenhauses“ – Fallpauschalen und Sonderentgelte werden angedacht

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Krankenhaus-Neuordnungsgesetz (20.12.1984)

• Umsetzung: Durch „Wende“ in Bonn kam es zu einer veränderten politischen Situation. CDU/CSU/FDP unter Führung von Seehofer verabschieden eine Reihe von Gesundheitsstrukturgesetzen (1993-1997)

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Exkurs: Krankenhausfinanzierung in der DDR*

• Grundsatz: Historie ist nur relevant, so weit sie einen Einfluss auf heutige Strukturen hat– Funktionale und Materielle: Alte Elemente eines alten

Systemregimes bleiben auch in neuen Systemregimen zu Teil bestehen, auch wenn sich die Funktion des Systems ändert

– Beispiele:• Umwandlung eines Krankenhauses in ein Altenheim: alte

Bausubstanz, Teil des Personals, Unternehmenskultur, Routinen, informelle Regeln etc. bleiben bestehen

• Wiedervereinigung: Krankenhausfinanzierung der DDR wurde sofort auf das System der BRD umgestellt, aber Strukturen und Prägungen blieben

* Frerich, J. und M. Frey (1996), Handbuch der Geschichte der Sozialpolitik in Deutschland, Band 2: Sozialpolitik in der Deutschen Demokratischen Republik, München und Wien [Oldenbourg Verlag]. S. 252-253.

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Strukturen der DDR

• Ministerium für Gesundheitswesen (1951)• Ziel: „Sozialistisches Gesundheitswesen“• Beseitigung der Freiberuflichkeit• Knappheiten (z.B. Flucht von Ärzten)• Starke Verzahnung von ambulant und

stationär• Stärkung des Betriebsgesundheitswesens

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Krankenhäuser in der DDR

• Gründung von Polikliniken (1949)• Rahmenkrankenhausordnung (1954)– Krankenhaus erhält Verantwortung für die

komplette Gesundheitsversorgung (auch ambulant, Seuchenbekämpfung!) seines Einzugsgebietes

• Rahmenkrankenhausordnung (1979)– strikte Standortplanung, Reduktion der Zahl der

Krankenhäuser

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Funktionsfähigkeit der Krankenhäuser in der DDR 1989

• durchschnittliches Baualter der Krankenhäuser: 62 Jahre, 64 % älter als 50 Jahre

• Gebäude der Psychiatrie: 81,2 Jahre• Fehlende Heizbarkeit: 22 % • Teile der Bettenkapazität nicht verwendbar

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Ende Exkurs: Krankenhausfinanzierung in der DDR

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Gesundheitsstrukturgesetz (GSG)

= Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (1.1.93)

• Sofortbremsung – Ausgangspunkt ist eine schwere Krise der Gesetzlichen

Krankenversicherung – Ausgaben für ärztliche und zahnärztliche Behandlung, Arznei,

Verbände sowie Heilmittel dürfen nicht mehr als die Beiträge steigen

• Langfristiges Ziel: Monistische Finanzierung– Finanzierung durch Preise– Fallpauschalen, Sonderentgelte– Finanzierung aller Kosten durch Preise, d.h. auch Investitionskosten

anteilig über Preis abgedeckt– Keine Pauschalierungen (z.B. für Wartungsausgaben)

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Gesundheitsstrukturgesetz (GSG)• Konsequenzen für Krankenhäuser – Auflösung des Selbstkostendeckungsprinzips – Einführung von Fallpauschalen und

Sonderentgelten – Teilung der Pflegesätze in

Abteilungspflegesätze und Basispflegesatz – Verzahnung von stationärer und ambulanter

Versorgung (Wunsch!)– Einführung eines Budgets

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• Budgetierung:– Kostenbegrenzung: Budgets der Krankenhäuser

dürfen von 1993-1995 nicht stärker steigen als Einnahmen der Krankenkassen• Deckelung bezieht sich auf das einzelne Krankenhaus,

nicht auf den Bereich• Abfederung über „Bereichsbudget“ (wie im

niedergelassenen Bereich) nicht möglich: Härten


29

• Budgetierung:– Budgetfortschreibung• Budgets sollen ausgehend vom Budget für 1992 ohne

Berücksichtigung der individuellen Lage (z.B. Mehrnachfrage durch Zuzug,...) fortgeschrieben werden• Ausgangsbudget (1992) wird um Einnahmenzuwachs

der Krankenkassen erhöht• Veränderungen der Kosten- und Leistungsstruktur der

Krankenhäuser werden nicht berücksichtigt• Festes Budget:

Kostenüberschreitung = Verlust; Kostenunterschreitung = Gewinn


30

Stabilitätsgesetz 1996

= Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhaus-ausgaben (StabG 1996)

• Ausgangslage: anhaltende Kostensteigerung– 1992-1995: Ausgaben für stationäre Leistungen der

Krankenhäuser stiegen doppelt so stark wie die Einnahmen der Krankenkassenmitglieder (= Grundlohnsumme)

– Begründung: • Ausnahmeregelungen, z. B. Pflegepersonalregelung,

Instandhaltungspauschale (+ 1,5 Mrd. DM)• Auslaufen der Budgetbegrenzung zum 31.12.1995


Neue Bundesländer

Alte Bundesländer

Kostenanstieg 43,2 % 16,4 %

Einkommensanstieg 28,9 % 7,4%

Differenz 14,3 % 9,0 %

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• Maßnahmen– Verlängerung der Budgetbegrenzung bis 31.12.96

• Folge: Gesamtbetrag 1996 darf pro KH nicht höher sein als 1995!• Gesamtbetrag

= Erlöse aus stationärer Versorgung + Erlöse der vor- und nachstationären Behandlung + Erlöse aus ambulantem Operieren

• Ausnahme: lineare Erhöhung des BAT• Obergrenze: Budget von 1995 ist eine Obergrenze, es können auch

niedrigere Budgets ausgehandelt werden, wenn das Budget von 1995 nicht leistungsgerecht war

– Aussetzung der Instandhaltungsfinanzierung– Aussetzung der letzten Stufe der Pflegepersonalregelung


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Entwurf eines Krankenhaus-Neuordnungsgesetzes (1997)

• Ziel: Einführung eines Globalbudgets• Ablehnung: SPD verhindert mit

Bundesratmehrheit den Gesetzentwurf; sie fordert die Abschaffung der Fallpauschalen und die Einführung eines „Krankenhausspezifischen Festbudgets“

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Zweites GKV-Neuordnungsgesetz (1.1.97)

• Allgemeine Inhalte: Höhere Zuzahlungen der Patienten, Erhöhung der Anforderungen an die Dokumentation, Reduktion der Staatseingriffe

• Krankenhausfinanzierung– Aufhebung der Pflegepersonalregelung; statt dessen

Verhandlungslösungen– Aufhebung der Großgeräteplanung: vor 1997 plante das Land die Zahl

und Position der Großgeräte. Dies wird nun den Selbstverwaltungspartnern überlassen

– Budgets:• Öffnung des Budgets für zusätzliche Leistungen (=Aufhebung der

Deckelung): Veränderung der medizinischen Leistungsstruktur, Veränderung der Fallzahlen, Veränderung der Kapazität laut Landeskrankenhausplan

• Erhöhung des Budgets bei konstanter Leistung maximal um die Grundlohnrate (=Veränderung des Einkommens der GKV)

– Wiedereinführung einer Instandhaltungspauschale

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Vorschaltgesetz (1998)

• Politischer Wechsel: Ministerin Fischer• Inhalt:– Fortsetzung der Deckelung (nach kurzer Erholung

von 1997 und 1998) auf Basis des StabG (1996)– Verlängerung des Erlösabzugsverfahrens für

Fallpauschalen und Sonderentgelte– Instandhaltungszuschlag entfällt

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Gesundheitsreform 2000 (Entwurf)

• Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems ab 2003

• Umstellung auf monistische Finanzierung bis 2008

• Einführung eines Globalbudgets für kassenärztliche und Krankenhausleistungen

Im Bundesrat gescheitert!

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GKV-Gesundheitsreform 2000 = Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab

dem Jahr 2000 • Allgemeine Rahmenbedingungen:

– Förderung von Prävention und Selbsthilfe (SGB V, § 20 ff.)– Positivliste für Medikamente (SGB V, § 33a)

• „Liste verordnungsfähiger Arzneimittel, aufgeführt als Wirkstoffe und Wirkstoffkombinationen jeweils unter Berücksichtigung der Indikationen und Darreichungsformen in der vertragsärztlichen Versorgung“

– Soziotherapie (SGB V, § 37a)• „Versicherte, die wegen schwerer psychischer Erkrankung nicht in der

Lage sind, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen selbständig in Anspruch zu nehmen, haben Anspruch auf Soziotherapie, wenn dadurch Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder wenn diese geboten, aber nicht ausführbar ist.“

– Gatekeeper und Bonussystem bei hausärztlicher Versorgung (SGB V, § 65, § 65a)

– Beitragssatzstabilität (SGB V, § 4, § 71)

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GKV-Gesundheitsreform 2000

• Allgemeine Rahmenbedingungen (Forts.):– Ambulantes Operieren im Krankenhaus (SGB V, § 115b)

• Einheitlicher Katalog, einheitliche Vergütung, Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit

– Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern (SGB V, § 137; 137,c,d,e)

– Integrierte Versorgung (140a,b,c,d,e,f,g)– Zweckbindung der Instandhaltungsförderung (KHG, § 17

(4)b)• „Bis zum 31. Dezember 2002 sind die Instandhaltungsmittel nach

Satz 3 zweckgebunden und noch nicht verwendete Mittel auf einem gesonderten Konto zu buchen.“

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• Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems (KHG, § 17b)– Umfang: Vergütung der allgemeinen vollstationären und

teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall

– Eigenschaften des Vergütungssystems: durchgängig, leistungsorientiert, pauschalierend

– Festlegung: Fallgruppen und Bewertungsrelationen bundeseinheitlich festzulegen; die Punktwerte können nach Regionen differenziert festgelegt werden. Die Bewertungsrelationen sind als Relativgewichte auf eine Bezugsleistung zu definieren. Komplexitäten und Komorbiditäten müssen berücksichtigt werden.

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• Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems (KHG, § 17b) (Forts.)– Ausnahme: In der Psychiatrie-Personalverordnung

genannte Einrichtungen– Zu- oder Abschläge: bundeseinheitliche Regelungen

für Notfallversorgung, notwendige Vorhaltung von Leistungen zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung, Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen, Aufnahme von Begleitpersonen

41


• Vorbild: „Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, einschließlich der Punktwerte sowie seine Weiterentwicklung und Anpassung an die medizinische Entwicklung und an Kostenentwicklungen“

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• Zeitplan: – 30. Juni 2000: Grundstrukturen des Vergütungssystems und des

Verfahrens zur Ermittlung der Bewertungsrelationen auf Bundesebene (Bewertungsverfahren), insbesondere der zu Grunde zu legenden Fallgruppen, sowie die Grundzüge ihres Verfahrens zur laufenden Pflege des Systems auf Bundesebene

– 31. Dezember 2001: Bewertungsrelationen und die Bewertung der Zu- und Abschläge ; die Bewertungsrelationen können auf der Grundlage der Fallkosten einer Stichprobe von Krankenhäusern kalkuliert, aus international bereits eingesetzten Bewertungsrelationen übernommen oder auf deren Grundlage weiterentwickelt werden

– 1. Januar 2003: Das neue Vergütungssystem ersetzt die bisher abgerechneten Entgelte nach § 17 Abs. 2a. Es wird für das Jahr 2003 budgetneutral umgesetzt, d.h. es soll sich nichts am Budget des einzelnen Krankenhauses ändern

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• Budgetierung (BPflV § 6):– Gesamtbetrag: Ab 2000 ist ein Gesamtbetrag für die Erlöse

eines Krankenhauses aus Fallpauschalen, Sonderentgelten und dem Budget zu vereinbaren.

– Berücksichtigt werden: • Verkürzungen der Verweildauern, • die Ergebnisse von Fehlbelegungsprüfungen, • Leistungsverlagerungen, zum Beispiel in die ambulante

Versorgung, • Leistungen, die im Rahmen von Integrationsverträgen nach § 140b

oder Modellvorhaben nach § 63 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vergütet werden und

• die Ergebnisse von Krankenhausvergleichen nach § 5.

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• Fehlbelegungsprüfung – Rechtsgrundlage:

• § 275 ff SGB V• § 17 c I Nr. 1 KHG

– Informationsasymmetrie / Supplier induced demand: • Arzt als Doppelrolle: Leistungsanbieter und Determinante der Nachfrage. • Folgen:

– unnötige Aufnahme ins Krankenhaus (primäre Fehlbelegung) – unnötig lange Verweildauer (sekundäre Fehlbelegung)

– Prüfung: • stichprobenweise (einfach, ungeschichtet) Überprüfung der

Notwendigkeit der Einweisung sowie der Verweildauer

• 5-12% der Fälle, mind. 30

• durch MDK;

• Zeitraum: in der Regel alle 3 Jahre

45

Fehlbelegungsprüfung (Forts.)

• Folgen:– Reduktion des Budgets um den entsprechenden Betrag, der durch

Fehlbelegung entstanden ist. Grundsatz: Eine Hochrechnung des Prüfungsergebnisses auf Gesamtpatientenpopulation ist nicht zulässig

– Bei „grob fahrlässiger Falschabrechnung“: Rückerstattung des doppelten Betrages

• Verfahren: – German Appropriateness Evaluation Protocol (G-EAP): Beurteilung

anhand standardisierter Fragebögen durch MDK-Ärzte

– „Override-Option“: MDK-Ärzte können mit Begründung von G-AEP Lösung abweichen

– Schiedsverfahren möglich

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Ministerien

• 2001: Bundesministerium für Gesundheit• 2001-2005: Bundesministerium für Gesundheit und

Soziale Sicherung• Seit 2005: Trennung– Bundesministerium für Gesundheit

• Philipp Rösler (FDP)• Gesundheit, Pflege, Prävention

– Bundesministerium für Arbeit und Soziales• Ursula von der Leyen (CDU)• Sozialhilfe, ALG II, Rente

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Minister

Horst Seehofer (5/1992-10/1998)Andrea Fischer (10/1998-1/2001)Ulla Schmidt (1/2001-10/2009)Philipp Rösler (10/2009-5/2011)Daniel Bahr (seit 5/2011)

http://de.wikipedia.org/w/index.php?title=Datei:Ulla_Schmidt_(2007).jpg&filetimestamp=20070613194712

http://de.wikipedia.org/w/index.php?title=Datei:Seehofer.JPG&filetimestamp=20081011130013

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BundesgesundheitsministerDaniel Bahr

• am 04. November 1976 geboren• Studium der Volkswirtschaftslehre und

Business Management (Schwerpunkt: International Health Care and Hospital Management)

• Landesvorsitzender der FDP Nordrhein-Westfalen

• seit dem 12. Mai 2011Bundesminister für Gesundheit

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Fallpauschalengesetz (FPG)= Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten

Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (23.4.2002)

• Inhalt:– Artikel 1: Änderung des SGB V– Artikel 2 u. 3: Änderung des KHG– Artikel 4: Änderung der BPflV

• Hinweis: – Mit der obligatorischen bundesweiten Einführung der DRG in 2004,

gilt die BPflV nur noch für die Krankenhäuser, die nicht in das DRG-System einbezogen sind (psychiatrische Krankenhäuser).

– Artikel 5: Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz, KHEntgG)

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Zeitplan der DRG-Einführung• Nach KHEntgG (Stand 2002): – 1. Oktober 2002: Fertigstellung der Entgeltkataloge– 1. Januar 2003:

– Optionsrecht. Krankenhäuser können auf freiwilliger Basis die neuen Fallpauschalen abrechnen.

– 1. Januar 2004: – Verpflichtende Einführung der DRGs– Budgetneutrale Umsetzung, d.h. es werden konventionelle Budgets

vereinbart und die Preise der Fallpauschalen aus den hausindividuellen Budgets entwickelt.

– 2005 – 2006: – Schrittweise Anpassung der hausindividuellen Preise an die

landeseinheitlichen Preise

– 1. Januar 2007: „Echtbetrieb“

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Vergütungsbedingungen

2003 2004

FPG (2003 optional)

BPflV

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Fallpauschalengesetz FPG

• Zuschlagsregelung– Sicherstellungszuschläge:

– nach bundeseinheitlichen Kriterien (Empfehlungscharakter)– Landesrecht: entscheidet allein über Zuschläge

– Medizinischer Fortschritt: örtliche Vergütungsvereinbarungen für innovative Methoden

– Ausbildungsstättenzuschläge

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Fallpauschalengesetz FPG

• Qualitätssicherung– Mindestanforderungen an die Struktur- und

Ergebnisqualität– Mindestmengenkataloge– Qualitätsberichte

• Krankenhäuser sind verpflichtet aufzuzeigen, wie sie an der Umsetzung der Qualitätsanforderungen arbeiten

• Ab 2005 veröffentlichen die Krankenkassen die Qualitätsberichte im Internet

– Prüfung durch den MDK:• Stichprobenprüfung, um vorzeitige Verlegung oder Entlassung zu

unterbinden– Verbesserung der Arbeitszeitgestaltung

• 200 Millionen € Programm (2003/2004)

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GKV-Modernisierungsgesetz

= Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG, 14.11.2003)

• Ziel: GKV soll 2004 (und in Folgejahren) um jeweils 10 Mrd. € entlastet werden Beitragssatzsenkung

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GMG: Wichtigste Änderungen

• Zuzahlungen• Arzneimittelversorgung• Ärztliche Vergütung• Elektronische Gesundheitskarte• Hausarztmodell• Kostenerstattung• Qualität• Ambulante Versorgung im Krankenhaus• Gesundheitszentren• Integrierte Versorgung

56

GMG: Wichtigste Änderungen

• Zuzahlungen• Arzneimittelversorgung• Ärztliche Vergütung• Elektronische Gesundheitskarte• Hausarztmodell• Kostenerstattung• Qualität• Ambulante Versorgung im Krankenhaus• Gesundheitszentren• Integrierte Versorgung

unter Umständen

größere Auswirkunge

n auf Krankenhäuser als DRGs!

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• GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG), 01.04.2007

• Gesundheitsreform 2007: Vier Reformen in einer:– Einführung eines Versicherungsschutzes– Verbesserung der med. Versorgung– Modernisierung der gesetzlichen und privaten Kassen– Reform der Finanzierungsordnung: der Gesundheitsfonds

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Staat Beitragszahler Arbeitgeber

Bundeszuschuss Prozentualer Beitrag

Prozentualer Beitrag

Gesundheitsfonds

Einheitliche Grund-pauschale + alters- und risikoadjustierter Zuschlag

Gesetzliche Krankenversicherung

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Gesundheitsfonds



Jede Kasse mit gleicher Klientel

erhält die selben Mittel

pro Kopf

60





Gesundheitsfonds



Beitrag ist nicht mehr abhängig von Kassenwahl

61





Gesundheitsfonds



Zusatz-beitrag

Krankenkassen können – in Grenzen –

Zusatzbeiträge direkt von Mitgliedern verlangen.

62





Gesundheitsfonds



Zusatz-beitrag

Erstmals Staatszuschuss!

Steuern für Gesundheits-versorgung!

63

Reale Situation 2013


Versicherung von Kindern u.a.

gesellschaftlichen Aufgaben werden schrittweise über Steuern finanziert (ca. 4 Mrd. Euro) 8,2% des

Bruttolohns 7,3% des

Bruttolohns

Gesundheitsfonds

Pauschale je Versicherten + Zuweisungen je nach Alter, Krankheit und Geschlecht


Zusatzbeiträge können erhoben werden wenn die eigene Krankenkasse mit dem Geld nicht auskommt: Seit 2011 sind Zusatzbeiträge nicht mehr der Höhe nach begrenzt. Es wird zum Schutz vor finanzieller Überforderung ein Sozialausgleich eingeführt. Der Sozialausgleich soll grundsätzlich aus Steuermitteln finanziert werden.

Einheitlicher Beitragssatz: 15,5%

Rückerstattung bei

Überschüssen

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• Versicherungsschutz für alle– Diejenigen, die ihren Versicherungsschutz verloren

haben, sollen Zugang zu ihrer letzten Krankenversicherung haben

– Ab 1.4.2007: Versicherungspflicht in der GKV– Ab 1.1.2009: Versicherungspflicht in der PKV

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• Verbesserung der medizinischen Versorgung:– Pflichtkatalog:

• Geriatrische Rehabilitation• Impfungen• Kuren• Amb. und stat. Rehabilitationsleistungen

– Amb. Behandlung auch im Krankenhaus– Anspruch auf häusliche Krankenpflege– Auch in Zukunft: Zugang zu wirksameren, verbesserten

Arzneimitteln

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• Modernisierung der gesetzlichen und privaten Krankenkassen:– Mehr Wettbewerb unter den Krankenkassen– Mehr Wahlfreiheit für die Versicherten:

• Durch eine individuellere Tarifgestaltung in der GKV• Durch weniger Bürokratie und starke Kassen• Durch eine neue Tarifgestaltung in der PKV• Durch die Übertragbarkeit von Alterungsrückstellungen

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• Änderungen für das Krankenhaus:– Konsequentere Umsetzung der bestehenden

Möglichkeiten der amb. Versorgung– Ordnungspolitischer Rahmen für die Zeit nach der

Konvergenzphase– Sanierungsbeitrag der Krankenhäuser

68



Bundes-zuschuss



Gesundheitsfonds



Krankenhaus

Finanzierung der Vorhalte-kosten

Finanzierung der laufenden oder der vollen Kosten

69



Bundes-zuschuss



Gesundheitsfonds



Krankenhaus

Finanzierung der Vorhalte-kosten

Finanzierung der laufenden oder der vollen Kosten Evtl. erhöht

um bisherige

Investitions-ausgaben der Länder

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• Änderungen für die niedergelassenen Ärzte:– Gebührenordnung mit festen Preisen– Pauschalvergütungen mit wenigen erforderlichen

Einzelleistungsvergütungen– Übertragung des Morbiditätsrisikos auf die

Krankenkassen– Rahmen für Chroniker-Programme

entbürokratisiert und vereinheitlicht

71

Krankenhausfinanzierungsreformgesetz 2009

• „Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009“ (KHRG, 1.1.2009)

• Referentenentwurf:– Rückkehr zur Monistik– Abkehr von der Landeskrankenhausplanung– Selektives Kontrahieren Scheitert an Widerstand der Bundesländer

72

Krankenhausfinanzierungsreformgesetz 2009

• Verlängerung der Konvergenzphase bis 2010• Bindung an Grundlohnsumme:

– Lohn- und Gehaltssteigerungen können an Krankenkassen auch dann weitergegeben werden, wenn Ausgaben für Krankenhäuser stärker steigen als Grundlohnsumme

• Schaffung neuer Stellen– 21.000 neue Pflegestellen, 220 Mio. Euro

• Rechnungsabschlag– bisher: 0,5 % zur Sanierung der GKV– entfällt ab 2009

• Landesbasisfallwerte– Anpassung 2010-2014 zu einem Basisfallwertkorridor– einheitlicher Basisfallwert: -1,5 % bis +2,5 % pro Land

• Investitionshoheit: bleibt bei Ländern– InEK ermittelt Kalkulationswerte für eine Pauschalförderung durch Länder

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GKV-Finanzierungsgesetz 2011

Einsparungen im KH-Bereich: – Einführung eines Orientierungswertes verschoben, weitere

Anbindung an Grundlohnrate– Mehrleistungsabschlag (§4 Abs.2a KHEntgG) => 2011: 30%

gesetzlicher Abschlag, ab 2012 vertragliche Vereinbarung• Ausgenommen:

– Leistungen mit Sachkostenanteil von mehr als 2/3– Zusätzliche Kapazitäten aufgrund der KH-Planung oder des

Landesinvestitionsprogramms– Zudem: zur Vermeidung unzumutbarer Härten (z. B. wg. ansonsten

Defizit bei einzelnen Leistungsbereichen oder mgl. Versorgungsproblemen) können Vertragsparteien einzelne Leistungen ausnehmen

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GKV-Versorgungsstrukturgesetz 2011

Ziel: Sicherung einer wohnortnahen, bedarfsgerechten und flächendeckenden medizinischen Versorgung• Bessere Versorgung für die Patienten• Flexiblere Versorgungsstrukturen auf dem Land• Anreize für Ärzte in strukturschwachen Gebieten• Gute Rahmenbedingungen für den Arztberuf• Zielgenaue Bedarfsplanung

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Psych-Entgeltgesetz 2012• Langform: „Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems

für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen“• Finanzierung bisher:

– mit jeder Klinik individuell ausgehandelte Entgelte– An Istkosten orientiert– Abteilungsbezogene Tagespflegesätzen

• PEPP: Pauschalierende Entgelte für Psychiatrie und Psychosomatik– Einheitlicher Entgeltkatalog Psychiatrie– Abrechnungsbezug tagesbezogen– Leistungsbezug auf Diagnosen und Prozeduren, nicht auf Abteilungen

• Einführung:– Optionsphase: 2013-2014– Budgetneutrale Phase: 2015 bis 2016) – Konvergenzphase: 2017 bis 2021

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Diskussionsforum: KH-Finanzierung der Zukunft

• Bundesministerium für Gesundheit• GKV• PKV• DKG• Bundesärztekammer• Deutscher Pflegerat• Professor für Gesundheitsökonomik• Moderator

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Diskussionsforum: KH-Finanzierung der Zukunft

• Was sind die wichtigsten Ziele der Gruppe die ich vertrete?

• Welche Finanzierungselemente sind angemessen, diese Ziele zu erreichen?

• Welche Finanzierungselemente widerspre-chen den Zielen?

• Wie könnte dem Widerspruch entgegengewirkt werden?

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GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3b Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald