GESUNDHEITSMANAGEMENT IV Teil 4b Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

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GESUNDHEITSMANAGEMENT IVTeil 4b

Prof. Dr. Steffen FleßaLst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und

GesundheitsmanagementUniversität Greifswald

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Gliederung1 Informationswirtschaft2 Jahresabschluss3 Controlling4 Betriebsgenetik

4.1 Change Management4.2 Kooperation und Integration

4.2.1 Grundlagen4.2.2 Kooperationen nach SGB V4.2.3 Ausgewählte Integrationsansätze4.2.4 Betriebswirtschaftliche Bewertung

4.2.1 Grundlagen

• Überblick: Formen der Zusammenarbeit

Kunden/ Lieferan-tenver-hältnis

zeitlich begrenz-te Koope-

ration

zeitlich unbegrenzte Kooperation

Kartell

Interes-senge-

meinsch.

Joint V

enture

Konzern

Fusion

Marktliche Koordination

Hierarchische Koordination

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Kooperationsformen• Inhalt:

– Freiwilliger Zusammenschluss von Unternehmen auf vertraglicher Basis ohne finanzielle Bindung.

– Die rechtliche und finanzielle Selbständigkeit bleibt erhalten • Beispiele:

– Kartell• Zusammenschluss von Unternehmen von rechtlich und wirtschaftlich selbständigen

Unternehmen auf vertraglicher Basis zur Regelung oder Beschränkung des Wettbewerbs

– Konsortium• Definition: Zeitlich begrenzter Zusammenschluss von rechtlich und wirtschaftlich

selbständigen Unternehmen auf vertraglicher Basis, um sachlich und zeitlich klar umrissene Projekte durchzuführen.

• Z. B. Bankenkonsortium Emission von Wertpapieren• Konsortium hat i.d.R. Rechtsform der GbR; ohne eigene Rechtsform:

Arbeitsgemeinschaft

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Kooperationsformen

• Beispiele: (Forts.)– Joint Venture

• Gründung eines gemeinsamen Unternehmens durch rechtlich und wirtschaftlich selbständige Unternehmen zur Durchführung einer zeitlich nicht begrenzten Aufgabe.

– Interessengemeinschaften (Strategische Allianzen)• Freiwillige Vereinbarungen zwischen mehreren Unternehmen, die

den Austausch, die gemeinsame Nutzung oder die gemeinsame Entwicklung von Produkten, Technologie oder Dienstleistungen zum Gegenstand haben

• rechtliche oder kapitalmäßige Selbständigkeit nicht berührt

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Konzern• Inhalt:

– Zusammenschluss zweier oder mehrerer Unternehmen unter einheitlicher Leitung, wobei die rechtliche Selbständigkeit gewahrt bleibt.

– In der Regel entsteht ein Unterordnungsverhältnis, d.h., die wirtschaftliche Selbständigkeit der beherrschten Unternehmung geht verloren.

• Holding: – Dachgesellschaft, deren einziger wirtschaftlicher Zweck die

Verwaltung/Steuerung der untergeordneten Unternehmen ist (Dachgesellschaft)

– Management-Holding: Strategisches Management liegt in den Händen der Dachgesellschaft, operatives Management bei den Mitgliedern.

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Fusion• Inhalt:

– Verschmelzung von zwei oder mehreren rechtlich selbständigen Unternehmen zu einer neuen Unternehmung.

– Die rechtliche und finanzielle Selbständigkeit geht verloren• Fusionskontrolle:

– Bundeskartellamt kann Fusionen untersagen (§§ 35 ff. Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen)

– > 500 Mio. Euro weltweiter Umsatzerlös der beteiligten Unternehmen– Beispiele BKartA untersagt

• Erwerb von Kreiskrankenhaus des Landkreises Rhön-Grabfeld und von Städtischem Krankenhaus Eisenhüttenstadt durch Rhön-Klinikum AG (2005).

• Erwerb des Kreiskrankenhauses Wolgast durch Universitätsklinikum Greifswald (2006). Siehe „Fusionskontrolle, Beispiel Wolgast“.

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Formen der Zusammenarbeit im Gesundheitswesen

• Hier: beispielhaft aus Sicht eines Krankenhauses– NB: Die Sichtweise kann sich ändern!

• Ebenen:– horizontale Ebene

• Zusammenarbeit mit anderen Krankenhäusern– vertikale Ebene

• Zusammenarbeit mit vor- oder nachgelagerten Bereichen– laterale Ebene

• Zusammenarbeit mit Unternehmen außerhalb des Gesundheitsbereiches

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Kooperationspartner auf horizontaler Ebene

• Zusammenarbeit von Krankenhäusern der gleichen Versorgungsstufe– Beispiel: Konzernbildung der Krankenhäuser im Nürnberger Land– Oftmals:

• Kooperation unterschiedlicher Träger• geringe räumliche Distanz zwischen Häusern

• Beispiele:– Kooperationsformen

• gemeinsame Buchhaltung, EDV, Controlling, Codierung, Personalverwaltung• gemeinsame Beschaffung, Materialwirtschaft, Apotheke• gemeinsame Hol- und Bringdienste, Hausmeister, Technik• gemeinsame Informations- und Sicherheitsdienste• gemeinsame Speisenversorgung, Mensa, Wäscherei• gemeinsame Krankenpflegeschule• Telemedizinische Zusammenarbeit

– Konzernbildung• Gleichordnungs- oder Unterordnungskonzerne

– Fusion• z. B. Zusammenschluss mehrerer Landkreise zu einem Zweckverband

Überführung mehrerer Krankenhäuser zu einem Rechtskörper mit mehreren Standorten

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Kooperationspartner auf vertikaler Ebene

• Zusammenarbeit eines Krankenhauses mit vor- oder nachgelagerten Bereichen

• Zusammenarbeit in der Patientenbehandlung– vorgelagerte Leistungsträger

• Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten• Zusammenarbeit mit Krankenhäusern niedriger Versorgungsstufe• Zusammenarbeit mit Pflegediensten, Altenheimen,

Behinderteneinrichtungen,…– nachgelagerte Leistungsträger

• Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten• Zusammenarbeit mit Krankenhäusern höherer oder niedrigerer

Versorgungsstufe• Zusammenarbeit mit Pflegediensten, Altenheimen, Behinderten-,

Rehaeinrichtungen, Sanatorien, Physiotherapeuten, Hospize• Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen• Zusammenarbeit mit Bestattungsunternehmen• Zusammenarbeit mit Sportstätten, Fitnessstudios etc.

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Kooperationspartner auf vertikaler Ebene

• Zusammenarbeit in der Ver- und Entsorgung– Zusammenarbeit mit Apotheken, Pharmaunternehmen,

Wäschedienste, Speisenversorgung, Sterilisation, …– Zusammenarbeit mit lokalem Entsorgungsunternehmen– Zusammenarbeit mit Transportunternehmen, Rotem

Kreuz, Rettungsdienst,…

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Krankenhaus als Integrationspartner

GESUNDHEITSZENTRUM

Vorstationär Teilstationär Stationär Nachstationär Ambulante OP

Hausarzt

Facharzt

Heilpraktiker

Physio

Ergo

Logo

Rettung

Transport

Intensiv-pflege-heim Ambu-

lante Pflege

Altenheim

Betreutes Wohnen

Präven-tion

Bestatter

Überweisung

Überleitung

Transfer

Einhe it

Reha

…

Poliklinik

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Kooperationspartner auf lateraler Ebene

• Inhalt: Zusammenarbeit mit Unternehmen außerhalb des Gesundheitswesens i.w.S.

– Banken– Versicherungen– Floristikbetriebe– Friseure– Fernseh- und Telefonverleihgesellschaften– Galerien– Lebensmittelindustrie– Geräteindustrie– Facility Management– …

• Achtung: Wurden für bestimmte Leistungsbereiche Fördermittel erhalten, dürfen Teilbereiche nicht einfach outgesourct werden, sonst müssen die Fördermittel zurückgezahlt werden.

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Voraussetzungen für erfolgreiche Kooperation

• Existenz von Machtpromotoren– Managementebene muss die Kooperation wollen– Zusammenarbeit von Klinikchef ist in der Praxis nicht einfach!

• Abgleich von Therapie und Diagnostik– gleiche Definition von Standards (z. B. zur Überleitung in Reha)

• Technische Voraussetzungen– Datentransfer, z. B. von Hausarzt an Krankenhaus

• Problemfähigkeit– Zusammenarbeit führt stets zu Konflikten

• Regelmäßiger Kontakt, Vertrauen

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Gründe für eine Kooperation• Kostenreduktion

– Reduktion von Vorhaltekosten durch Zentralisierung• z. B. Geburtshilfe in mehreren Krankenhäusern in räumlicher Nähe

– Reduktion laufender Kosten durch Übung• z. B. Erhöhung der Schnelligkeit einer Behandlung durch häufige

Durchführung– Erhöhung der Auslastung– Reduktion der Beschaffungskosten durch Mengenrabatte

und Verbundbestellungen– Verbesserung des Managements

• z. B. Spezialisten

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Gründe für eine Kooperation

• Leistungsverbesserung– Spezialisierung

• Übungseffekte: Qualität steigt mit Menge• Ausstattung: Bessere Geräte bei höherer Menge möglich

– Standortsicherung• Schließung eines Verbundes aus spezialisierten Krankenhäusern weniger wahrscheinlich als

eines einzelnen Krankenhauses– Qualitätssicherung

• Aufbau eines QM-Systems leichter möglich• Verhandlungsmacht

– gegenüber Krankenkassen (Budget)– gegenüber Regierung (Investitionsförderung)

• Personalgewinnung– gemeinsame Ausbildung– gemeinsame Fortbildung– Attraktivität– Job Rotation

• Forschung und Entwicklung

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Darstellungsmöglichkeiten: Netz oder Pfad?

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Pfad als Netzausschnitt (z. B. Allgemeinarzt – Krankenhaus – Reha)

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Netz-Beispiel: Allgemeinarzt – Facharzt I – Facharzt II – Krankenhaus – Reha - Allgemeinarzt

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Dienstleistungskooperation• Dienstleistungen

– sind immateriell– werden häufig persönlich erstellt– werden an anwesenden Kunden erstellt– können qualitativ schwer gemessen werden– sind schwer quantitativ planbar

• Folgen:– Kooperationspartner können schlecht planen und kontrollieren– Kooperation basiert stärker auf Vertrauen und gemeinsamen Werten

als bei Sachgütern: Sozialkapital

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4.2.2 Kooperation nach SGB V• Neue Versorgungsformen:

– Grundlage:• Gesundheitsstrukturgesetz (1993)• Neuordnungsgesetz (1997)• GKV-Gesundheitsreform-Gesetz (2000)• GKV-Modernisierungs-Gesetz (2004)

– Inhalt:• Modellvorhaben (§§ 63-65 SGB V)• Strukturverträge (§ 73a SGB V)• Ambulante Leistungen im KH (§§ 115-123 SGB V)• Integrierte Versorgung (§§ 140a-140d SGB V)

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Weiterentwicklung der Versorgung (§ 63-65 SGB V)

• Inhalt:– Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-,

Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung– Modellvorhaben zu Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von

Krankheiten sowie zur Krankenbehandlung, die nach den Vorschriften dieses Buches oder auf Grund hiernach getroffener Regelungen keine Leistungen der Krankenversicherung sind

• Ziel:– Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung

• Vereinbarungen mit Leistungserbringern– Adressaten:

• Krankenkassen, Krankenkassenverbände• Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern

– Besonderheiten:• Krankenkassen können auch Einzelverträge mit einzelnen Ärzten unabhängig von

der Kassenärztlichen Vereinigung schließen• Ärzteverbünde (z. B. Praxisnetze) können ebenfalls Vertragspartner sein

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Weiterentwicklung der Versorgung (§ 63-65 SGB V)

• Charakter:– „Modellvorhaben“: erproben– wissenschaftliche Begleitung und Auswertung

• Beispiele:– Vereinbarung über die ärztliche Versorgung mit Akupunktur – Vereinbarung zum Diabetes Gesundheitsmanagement

(institutionenübergreifend)– Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs-

und Vergütungsformen stationsersetzender ambulanter Operationen– Vereinbarung über die strukturelle und finanzielle Förderung

ambulanter Operationen im Bereich der Kinderchirurgie

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Strukturverträge (§ 73a SGB V)• Vertragspartner

– Kassenärztlichen Vereinigung– Landesverbände der Krankenkassen

• Inhalt:– neue Versorgungs- und Vergütungsstrukturen für hausärztliche

Versorgung– durch

• Hausarzt • Verbund haus- und fachärztlich tätiger Vertragsärzte (Praxisnetz)

• Budget– Budgetvereinbarung für diese Patienten (z. B. für das ganze Praxisnetz)– interne Aufteilung des Budgets (auch abweichend von EBM)

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Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b SGB V)

• Inhalt: – Versicherte können sich gegenüber ihrer Krankenkasse schriftlich

verpflichten, ambulante fachärztliche Leistungen nur auf Überweisung des von ihnen aus dem Kreis der Hausärzte nach Absatz 2 gewählten Hausarztes in Anspruch zu nehmen

• Bindung:– mindestens ein Jahr gebunden– möglichst kein Hausarztwechsel

• Vertrag:– Krankenkassen mit besonders qualifizierten Hausärzten

• zugelassene Hausärzte• Gemeinschaften dieser Hausärzte • zugelassene medizinischen Versorgungszentren

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Krankenhäusern und Vertragsärzte (§§115-123 SGB V)

• § 115: Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten– Partner:

• Landesverbände der Krankenkassen • Kassenärztliche Vereinigungen • Landeskrankenhausgesellschaft

– Vertrag:• enge Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und zugelassenen Krankenhäusern • Gewährleistung einer nahtlosen ambulanten und stationären Behandlung der

Versicherten– Inhalte:

• Förderung des Belegarztwesens • Praxiskliniken

– ambulante und stationäre Versorgung durch Vertragsärzte• Informationsaustausch, Datentransfer• Notdienstes• Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus • Allgemeine Bedingungen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus

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Auflösung der starren Grenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung

• § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus• § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus• § 115c Fortsetzung der Arzneimitteltherapie nach Krankenhausbehandlung• § 116 Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte• § 116a Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung• § 116b Ambulante Behandlung im Krankenhaus• § 117 Hochschulambulanzen• § 118 Psychiatrische Institutsambulanzen• § 119 Sozialpädiatrische Zentren• § 119a Ambulante Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe• § 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen• § 121 Belegärztliche Leistungen

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GMG-Innovationen• §116a: ambulante Behandlung im Krankenhaus ist

bei Unterversorgung zulässig• § 116b: Krankenhäuser können spezialisierte

ambulante Leistungen erbringen falls– sie Teil eines „strukturierten Behandlungsprogramms“ (§

137g) sind– sie hoch spezialisiert sind

• CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen

– seltene Erkrankungen vorliegen• z. B. HIV-Patienten

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Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten(§§ 137f-g SGB V)

• Inhalt: systematische Behandlungsprogramme für chronisch kranke Menschen, die auf die Erkenntnisse der evidenzbasierten Medizin gestützt sind.

• Synonym: Disease-Management-Programme (DMP)– im Bereich der GKV: strukturierte Behandlungsprogramme bzw. Chronikerprogramme – „Freie DMP“

• Ziel: – Verbesserung des Behandlungsablaufs und der Qualität der medizinischen Versorgung

chronisch Kranker • Beispiele:

– Diabetes, Brustkrebs, Koronare Herzkrankheiten, Chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen, Asthma bronchiale

• Instrumente (Auswahl):– Schulung– Ansprechpartner („Lotse“) in der Krankenkassen– Reminding (für Untersuchungen)– Datenbasis– …

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Integrierte Versorgung (§§ 140a-d SGB V)

• § 140a: Integrierte Versorgung– Krankenkassen können Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren

übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung abschließen.

– (2) Die Teilnahme der Versicherten an den integrierten Versorgungsformen ist freiwillig.

• § 140b: Verträge zu integrierten Versorgungsformen– Partner:

• niedergelassene Ärzte• Praxisnetze• Krankenhäuser• Vorsorge- und Rehaeinrichtungen

– Abweichungen: Verträge dürfen von sonstigen Regelungen des SGB V, KHG etc. abweichen, falls dies dem Charakter der Integration entspricht

• § 140c: Vergütung– Es wird eine Vergütung vertraglich vereinbart– Interne Budgetaufteilung zwischen Partnern möglich

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Integrierte Versorgung (§§ 140a-d SGB V)

• § 140d: Anschubfinanzierung, Bereinigung– Zur Förderung der integrierten Versorgung hat jede Krankenkasse in

den Jahren 2004 bis 2006 jeweils Mittel bis zu 1 vom Hundert von der nach § 85 Abs. 2 an die Kassenärztliche Vereinigung zu entrichtenden Gesamtvergütung sowie von den Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung einzubehalten, soweit die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von nach § 140b geschlossenen Verträgen erforderlich sind.

– Die nach Satz 1 einbehaltenen Mittel sind ausschließlich zur Finanzierung der nach § 140c Abs. 1 Satz 1 vereinbarten Vergütungen zu verwenden

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IV

• Modelle:– Gesellschaftsmodell:

• eine eigene Gesellschaft wird von den Leistungserbringern für einen spezifischen IV gegründet

• alle haften gemeinsam (GbR)• Steuerlich schwierig, USt, GewSt

– Kooperationsmodell: • Krankenkasse macht die Verträge und koordiniert alles

– Einkaufsmodell: • Management-Gesellschaften kauft Leistungen bei Leistungserbringern ein

– Bewertung: • Einkaufsmodell als Zukunft der IV. • Sie kann mehrere IV-Verträge tragen und kauft die Leistungen bei

unterschiedlichen Leistungsanbietern auf. • Know How akkumuliert bei Management-Gesellschaft

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IV

• Aktueller Stand – Anschubfinanzierung: lief 31.12.2008 aus!– Verlässliche Statistiken sind seither nicht mehr

verfügbar• „Monitoring-IV.de“: Erhebung läuft 2012

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Aktueller Stand der Integrationsverträge

http://www.bqs-register140d.de/

http://www.bmg.bund.de/cln_160/nn_1168248/SharedDocs/Downloads/DE/Standardartikel/I/Glossar-Integrierte-Versorgung/Informationen-Integrierte-Versorgung,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Informationen-Integrierte-Versorgung.pdf

http://www.dgiv.org/

http://www.monitoring-iv.de

http://www.wiwiss.fu-berlin.de/institute/abv/gersch/forschung/monitoring_iv.html

http://www.bqs-register140d.de/









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http://www.bmg.bund.de/cln_160/nn_1168248/SharedDocs/Bilder/DE/Standardartikel/I/Glossar-Integrierte-Versorgung/Infografik-Integrierte-Versorgung,property=poster.jpg

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Gemeldete, geltende

Verträge zur Integrierten Versorgung

nach KV-Regionen (Auszug)

(23.07.2009)Summe: 7199

144

207

231

151

184

198

619 1065

115 543

676

913

759

150 292 197

617

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21.01.2009

38

21.01.2009

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Vorläufige Bewertung

• Vertragspartner auf Leistungserbringerseite: – ursprünglich überwiegend Krankenhäuser– niedergelassene Ärzte stärker im Kommen

• Verträge über– Komplexpauschalen– Hausarztverträge mit fachübergreifender ärztlicher Versorgung– indikationsbezogene Projekte (z. B. Diabetes)

• Primärer Vorteil: Umgehung der Budget-Sperre• Bewertung

– „Sektorbrille“ wird weiterhin getragen– möglichst schnelle und einfache (Rück-)Gewinnung der 1%-Mittel

(Leistungserbringer und Kassen)– Verbesserung von Kommunikation und Koordination– Veränderung gegenüber Status quo begrenzt

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COPD=CHRONISCH OBSTRUKTIVE BRONCHITIS

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NB!

• Die Tatsache, dass seit 2008 kaum mehr Informationen zur Verfügung stehen, lässt durchaus Rückschlüsse auf die Bedeutung zu!

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„Desintegration“

• Teilweise wird auch (wieder) getrennt, was zusammengefügt war

• Beispiel: Privatisierung von Universitätskliniken– Trennung von Krankenbehandlung und

Lehre/Forschung

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4.2.3 Ausgewählte Integrationsansätze

• Managed Care– Definition:

• Steuerungsmodell des Gesundheitswesens, bei dem es durch eine intensive Zusammenarbeit verschiedener Akteure zu einer geführten Krankenversorgung, Prävention und Gesundheitsförderung kommt.

• i.d.R. erfolgt die Steuerung durch selektive Kontrahierung, d.h. der Auswahl der Vertragspartner durch die Krankenkasse

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Managed Care• Umsetzung

– USA:• 160 Mio. Amerikaner sind in einer Managed Care Organisation

versichert (2001)– davon 70 Mio. in einer Health Maintenance Organisation

– Deutschland:• Modellvorhaben seit 1988 möglich (§§ 63 ff. SGB V)• bislang kaum von Bedeutung

– Schweiz• 500.000 von insgesamt ca. 7 Mio Versicherte in Managed-Care-

Modellen– 100.000 davon in HMOs, 400.000 in Hausarztnetzen

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Managed Care: Typologie

Managed Care Organisation

Preferred Provider Organisation

Health Maintenance Or-ganisation (HMO) Point-of-Service Plan

Closed Panel HMO

Open Panel HMO

Group Model Staff Model Individual or Independent

Practice Assocation

Network Model

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Preferred Provider Organisation

• Synonym (fast): Hausarztmodell• Versicherung schließt Verträge mit unabhängigen Ärzten oder

Krankenhäusern • Versicherte muss sich von Anfang an für einen

Leistungserbringer • Gatekeeper:

– Wahl des Hausarztes als Preferred Provider• Theoretisch auch Ambulanz eines Krankenhauses oder Community Nurse

als Preferred Provider denkbar– Behandlung durch andere Anbieter ohne Überweisung durch

Gatekeeper: höhere Zuzahlung• wirtschaftliche und rechtliche Selbständigkeit der

Versicherung wie des Leistungserbringers bleiben vollständig erhalten.

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Point-of-Service-Plan (POS) • Keine vorherige Festlegung des Versicherten, von welchen

Leistungserbringer er sich behandeln lassen möchte. • Wahl des Leistungserbringers:

– Empfohlen: Auswahl der Leistungserbringer aus einer Liste• Inhalt: Leistungserbringer mit dem seine Krankenkasse eine spezielle

Vertragsbeziehung hat– Geht er zu einem Anbieter, der nicht auf dieser Liste steht, so muss er

mit hohen Zuzahlungen rechnen. – Innerhalb der Liste kann er frei wählen

• wirtschaftliche und rechtliche Selbständigkeit der Versicherung wie des Leistungserbringers bleiben vollständig erhalten.

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Health Maintenance Organisation (HMO)

• Rechtliche und wirtschaftliche Integration von Versicherung und Leistungserbringer

• Arten:– Closed Panel HMO

• feste Verträge zwischen der Versicherung und den Leistungserbringern• Unterarten:

– Group Model » Leistungserbringer rechtlich selbständig» HMO behandelt ausschließlich Patienten der HMO» Vorteil für Arzt: » rechtlich selbständig, komplette Arztpraxis von der HMO gestellt, feste

Kunden– Staff Model

» Leistungserbringer Angestellte der HMO» z. B. Krankenversicherung betreibt MVZ

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Health Maintenance Organisation (HMO) • Arten:

– Closed Panel HMO (siehe Vorseite)– Open Panel HMO:

• Leistungserbringer dürfen auch andere Patienten behandeln• Versicherten müssen in der HMO sich behandeln lassen (sonst

keine Erstattung)• Unterarten:

– Individual (Independent ) Practice Association: Vertrag mit einzelnen Anbietern

– Network Model: Vertrag mit einer Gruppenpraxis oder anderen integrierten Organisationen

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Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)

• GMG 2004: Vertragsärztliche Versorgung wird neu geregelt– vorher: ausschließlich Vertragsärzte und ermächtigte

Krankenhausärzte – nachher: auch Medizinische Versorgungszentren

• Besonderheit:– fachübergreifend– ärztlich geleitete Einrichtung– Ärzte sind als Angestellte oder Vertragsärzte tätig – MVZ kann von allen Leistungserbringern gegründet werden (auch

Krankenhaus)– Behandlungsvertrag nicht mit Arzt, sondern MVZ– Integration mit weiteren Diensten, z. B. Apotheken, Physiotherapie

etc.

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Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)

• Rechtsgrundlage:– § 95 SGB V: Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung– Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung:

• zugelassene Ärzte • zugelassene medizinische Versorgungszentren • ermächtigte Ärzte (insb. ambulante Versorgung im Krankenhaus)• ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen (z. B. Krankenhäuser)

– Legaldefinition:• Medizinische Versorgungszentren sind fachübergreifende ärztlich geleitete

Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 Nr. 1 ein- getragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind.

– Organisationsform:• Die medizinischen Versorgungszentren können sich aller zulässigen

Organisationsformen bedienen; • sie können von den Leistungserbringern, die auf Grund von Zulassung,

Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen, gegründet werden.

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Typologie von MVZ• Grundversorgungs-MVZ

– umfasst Facharztgruppen, die die breite Versorgung der Bevlökerung abdecken• Allgemeinmediziner• Hausärztlicher Internist• Kinderarzt• Orthopäde• Gynäkologe• evtl. HNO und/oder Augenarzt• evtl. Zahnarzt

• Spezialisierungs-MVZ– Indikationsbezogen– z. B. Diabetes-MVZ

• Allgemeinmediziner• Diabetologen• Nephrologen• Gefäßchirurgen• Augenärzte• Diätassistenten• Fußpfleger• orthopädische Schumacher

• Anwendung:– Grundversorgungs-MVZ: braucht geringeren Einzugsbereich, z. B. auch in Kleinstädten– Spezialisiserungs-MVZ: nur in Ballungszentren denkbar

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MVZ: Umsetzung• Stand 31.12.1989

– BRD: 0– DDR: 1650

• Stand 31.12.2003– Westliche Bundesländer: 0– Berlin, Brandenburg: 50

• Stand 31.12.2006 (http://www.kbv.de/koop/9173.html)– 666 MVZs – 2624 Mediziner in MVZ tätig– 1696 Ärzte im Angestelltenverhältnis

MVZ (Stand 30.09.2009)Bundesland Anzahl der MVZ`s

Baden-Württemberg 87

Bayern 270

Berlin 139

Brandenburg 51

Bremen 7

Hamburg 40

Hessen 108

Mecklenburg Vorpommern 24

Niedersachsen 143

Nordrhein Westfalen 187

Rheinland-Pfalz 49

Saarland 18

Sachsen 110

Sachsen-Anhalt 37

Schleswig-Holstein 48

Thüringen 60

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http://www.die-gesundheitsreform.de/presse/infografiken/index.html

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MVZ: Umsetzung• Zahl in MV: 5

– Genehmigung wird nur erteilt, wenn ärztliche Bedarfsplanung (Kassenärztliche Vereinigung) dies zulässt

• d.h. es muss eine unbesetzte Niederlassung geben– MVZ muss mindestens zwei Facharztgruppen umfassen

• d.h., es muss in einem Gebiet mindestens zwei unbesetzte Zulassungen geben!

– Folge:• MVZ meist Ausgründung eines Krankenhauses• MZV meist in Bereichen mit hohem Kapitalaufwand

– Beispiel: Strahlentherapie• Krankenhäuser kaufen bewusst Zulassungen ausscheidender Ärzte auf

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MVZ und Krankenhaus

• Prinzip– MVZ Teil der ambulanten Versorgung– Tendenz: Aufweichung der strengen Trennung von

ambulant und stationär• Krankenhaus gründet MVZ für ihren ambulanten

Bereich• MVZ sucht sich Krankenhaus als starken Partner• Modellvorhaben: gemeinsames Budget pro Patient, z.

B. vollständige Diabetikerbetreuung

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Pro-Diab-HOLDING

MVZ Krankenhaus Reha Hausarzt Diabeto-

loge Nephro-

loge

Chirurg. Sprechstd

.

Augen-arzt

Psycho-therapie

Naturheilkundler

Sport-therapie

Diätik

Heil-mittel

Schulung Wellness

Transport Ambul. Pflege

Physio-therapie

Auf-nahme

Cafeteria

Dialyse

Apotheke Zentrale:

- Anmeldung - Kinderbetreuung - …

Physio-therapie

Röntgen

Gefäß-diagnostik

ambul. OPs

Sono …

Stationärer Bereich

Zentrale: - Aufnahme - …

Adiposi-tas

Amputationsreha

Kinder-diabetes

Gefäß-nachsorge

ambulante Reha

Zentrale Leitung – Informationssystem – Dokumentation – Marketing – Öffentl.

Belegärzte

MVZ und Krankenhaus

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MVZ ab 2011

• Trägerschaft: nur noch– Vertragsärzte– Kliniken

• Rechtsformen: nur noch– Personengesellschaften– GmbH

• Leitung: Arzt

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Franchising• Inhalt: Vertrag zwischen Franchising-Geber und

Franchising-Nehmer über die Nutzung des Markennamen und die Corporate Identity.

• Gesundheitswesen:– Beispiele: McZahn, Zentrum für Impf- und Reisemedizin

ZIRM, Discount-Apotheke (C. Richter)– möglich wären:

• Arztpraxen als Franchising

• MVZs als Franchising• Altenheime als Franchising• …

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Franchising• Möglicher Inhalt eines Franchising-Vertrags

– Nutzung des Namens und Logos– Standardisiertes Qualitätsmanagementsystem– Gemeinsamer Datenpool– Zentrale Werbung– Zentrale Fortbildung– Übernahme administrativer Aufgaben (Patientenverwaltung, Abrechnung,…)

• Vorteile– für Patient

• klares Qualitätsversprechen unabhängig vom Heimatstandort• Nutzung des Hausarztes auch in anderen Orten• Verfügbarkeit von Daten in anderen Orten

– für Arzt• Partizipation an gutem Namen, Logo, Werbung, …• Unterstützung bei QM, Administration etc.• u.U. höhere Kreditwürdigkeit

• Nachteile– widerspricht traditionellem ärztlichen Standesbewusstsein als Freiberufler

(scheinbar?)

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Wellness

• Wortbedeutung:– Kombination aus „Wellbeing and Fitness“– ganzheitliches Gesundheits- bzw. Lebensstilkonzept– Gesundheitsbewegung seit 50er Jahre in USA

• Definition:– Methoden und Anwendungen, die das körperliche, geistige und seelische

Wohlbefinden steigern.• Verfahren

– Bäder, Massagen, Entspannung, insb. alternative Methoden• Träger:

– überwiegend Einrichtungen außerhalb des klassischen Gesundheitswesens, insb.

• Hotels, Badeanstalten, Kureinrichtungen,…• Hinweise:

– Der Begriff ist nicht geschützt– Es gibt „Gütesiegel“ – meist jedoch ohne Bedeutung– SPA: Sanus per Aquam als Untergebiet

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Säulen des Wellness• Bewusste Ernährung, ganzheitlicher Umgang mit

Lebensmitteln • Bewusste Bewegung: regelmäßige, angepasste

Bewegungsprogramme • Mental: Entspannungs- und Stressmanagement-Methoden

– autogenes Training, Meditation, Quigong, Tantra, Yoga– Saune, Tiefenwärme, Massage, Wassertreten

• Verhältnis zu Natur und Genussmitteln: sorgfältiger Umgang mit der Natur und ihren Produkten.

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Psychosoziale Gesundheit

• 6. Kondratieff: Psychosoziale Gesundheit als Basistechnologie

1. Kondratieff 2. Kondratieff 3. Kondratieff 4. Kondratieff 5. Kondratieff 6. Kondratieff

1800 1850 1900 1950 199y0 2y0xx

Dampmaschine, Textilindustrie

Eisenbahn, Stahl

Chemie, Elektrotechnik

Automobil, Petrochemie

Informations- technik


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• Systemisches Denken• Wellness und Gesundheit als wichtigste Determinante der

Arbeitsproduktivität einer alternden Bevölkerung • Simplicity: einfache, naturnahe Lösungen in allen Bereichen,

„neue Bäuerlichkeit“ als Gegenkultur zur Urbanität • Ökonomie der Nähe: regionale Lösungen, Kreislaufsysteme • Kommunale Kultur: Einbindung in regionale Lebenswelten

Psychosoziale Gesundheit und Spiritualität

• Spiritualität – Inhalt: Einheit von Leib, Seele und Geist in allen

Lebensidentitäten• Leib: Gesundheit, Fitness• Geist: Bildung, Mentale Kapazität• Seele: Frage nach dem Sinn und Sein, Transzendenzbezug

LEIB

SEELE GEIST

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Wellness und Gesundheitswesen• „Medical Wellness“, „MediSPA“

– Annäherung an die Medizin, intensive Zusammenarbeit– insb. gegen Zivilisationskrankheiten

• Patientenhotels– Kombination von Behandlung in MVZ, KH etc. mit Urlaub und Wellness

• „Gesundheitswirtschaft“ i.e.S.– nach Enderlein: Präventionsdienstleistungen außerhalb der

Sozialversicherung– Vorsicht: „Gesundheitsprävention“ als missverständliche Neuprägung

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4.2.4 Betriebswirtschaftliche Bewertung

• 4.2.4.1 Regulierung und Wettbewerb – Grundsatz: Gesundheitsmärkte sind regulierungsbedürftig– Pareto-Optimum

• Definition: Ein Pareto-Optimum ist erreicht, wenn die Besserstellung eines Individuums nur noch auf Kosten eines anderen Individuums möglich ist

• Probleme:– Erreicht ein Markt ein Pareto-Optimum?– Ist das Pareto-Optimum tatsächlich gesellschaftlich wünschenswert?

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Voraussetzungen des Pareto-Optimums

• vollständige Konkurrenz – homogene Güter – vollkommene Information – unendlich viele Nachfrager und Anbieter auf dem

Markt oder• freier Marktzutritt für potentielle Anbieter

• konstante Skalenerträge • keine externen Effekte

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Verfahren und Methoden sind selbst für Experten kaum zu bewerten. Kaum „evidence based medicine“

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Aus Zeit- und Kostengründen insbesondere für Laien kaum möglich

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Approbation führt zu (lokalen) Monopolen

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Stark fixkostenintensiver Bereich – hohe Skalenerträge

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Stark fixkostenintensiver Bereich – hohe SkalenerträgeInsb. bei Infektionskrankheiten Musterbeispiel

für externe Effekte

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Stark fixkostenintensiver Bereich – hohe SkalenerträgeInsb. bei Infektionskrankheiten Musterbeispiel

für externe Effekte

Es stellt sich kein Pareto-Optimum ein – Staatseingriff notwendig

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Folgen einer Pareto-Optimalität• Pareto-Optimalität

– Optimalität für Durchschnitt– Optimalität für Summe– aber: nicht Optimal für die Schwächsten

• Rawls:– Gerechtigkeit ist immer die Gerechtigkeit für den Schwächsten der

Gesellschaft– Folge: Staat muss sicherstellen, dass die Schwächsten der Gesellschaft

eine angemessene Versorgung haben• und zwar auch dann, wenn dies zu einer geringeren Effizienz und zu einer

schlechteren Versorgung des Durchschnitts führt.– klassischer Konflikt zwischen Gerechtigkeit und Effizienz

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Folgen• Staat hat Letztverantwortung für das Gesundheitswesen• Balance zwischen Freiheitsrechten und Gerechtigkeit /

Solidarität• Wenn der Staat die Versorgungssicherheit gefährdet sieht,

muss er eingreifen– z. B. Konzentration: Verbot von Fusionen etc. bei

marktbeherrschender Stellung• Marktbeherrschung ist im Krankenhauswesen durch die beschränkte

räumliche Distanz schnell erreicht– z. B. Landeskrankenhausplanung: Sicherstellungszuschläge für

Krankenhäuser in bevölkerungsschwachen Regionen– ..

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Arbeitsaufgabe

• Analysieren Sie den „Masterplan“ für Mecklenburg Vorpommern

• Welche Chancen sehen Sie für MV, „Gesundheitsland Nr. 1“ zu werden?

• Entwickeln Sie ein eigenes Zukunftsszenario.

80

4.2.4.2 Optimierung der horizontalen und vertikalen Kooperation

• Ausgangslage: Optimierung des Fallklassenprogramms von jedem Krankenhaus

• Folge: Rosinenpicken– jedes Krankenhaus maximiert seinen Deckungsbeitrag– Deckungsbeitragsschwache Fälle werden überhaupt nicht

behandelt• Maßnahme: Optimierung im räumlichen Verbund

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LP-Modell: horizontale Integration

• Variablen-Definition: siehe Artikel

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Beispielrechnung (Fallbeispiel: siehe vorne)

• Krankenhaus X – 150 Patienten von DRG 1– 230 von DRG 2 – 146 von DRG 3 – beide Fachabteilungen eröffnet– Gewinn: 364.000 Euro

• Krankenhaus Y – 4 Fälle von DRG 3– 75 von DRG 4 – 97 von DRG 5– nur chirurgische Fachabteilung eröffnet – Verlust: 266.200 Euro

• Gesamtergebnis:– alle Fälle werden versorgt– Gewinn beider Häuser: 97.800 Euro

• deutlich besser als ohne Spezialisierung• deutlich schlechter als mit Spezialisierung und ohne Versorgungsauftrag

Ergebnisse

Krankenhaus X Krankenhaus Y Summe

Basisszenario -78.000 -118.900 -196.900

Kooperation 364.000 -266.200 97.800

• Ausgangslage: Kooperation ist für KH Y schlecht• Szenarien:

– Entscheidungswert: Krankenhaus Y wird nur an der Kooperation teilnehmen, wenn es mindestens so gut gestellt ist wie ohne Kooperation

• X zahlt mindestens 147.300 Euro (266.200 Euro – 118.900 Euro) an Y– Arbitriumswert: Es wäre fair, wenn KH Y am Zusatzgewinn von KH X beteiligt

werden würde• Hälftig: 147.300 + 0,5*294.700 = 294.650 Euro• Anteilig nach Case Mix: 147.300 + 19,18*294.700 = 203.823 Euro

– Nachhaltiger Wert: Beide Krankenhäuser dürfen keinen Verlust machen• Ausgleich des Verlustes: 266.200 Euro

84

Vertikale Integration• Beispiel: Akutkrankenhaus und Reha-Klinik

– Annahme: Teilprozesse können in beiden durchgeführt werden

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Reha-klini-kum

Akut-kran-ken-haus

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Modell

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Ressourcenverbrauch für alle anderen DRGs im Akutkrankenhaus

Ressourcenverbrauch für jede Behandlungsphase der integrierten DRG im Akutrankenhaus

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Modell

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Ressourcenverbrauch für alle anderen Fälle in der Rehaklinik

Ressourcenverbrauch für jede Behandlungsphase des integrierten Falles in der Rehaklinik

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Modell

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Phase g+1 kann nur im Akutkrankenhaus stattfinden, wenn auch Phase g im Akutkrankenhaus war

Phase g-1 kann nur in der Rehaklinik stattfinden, wenn auch Phase g in Akutkrankenhaus ist

Jede Phase kommt genau einmal vor

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Modell

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Deckungsbeiträge aller anderen DRGs im Akutkrankenhaus

Deckungsbeiträge jeder Phase der rehapflichtigen DRG im Akutkrankenhaus

Deckungsbeiträge der integrierten Fälle in der Reha

Deckungsbeiträge aller anderen Fälle in der Rehaklinik (Pflegetage!)

Beispiel

Einrich-tung

Ressource Kapa-zität

Kapazitätsbedarf pro Fall

andere Fälle

Rehabilitationsfall – Teilprozess

1 2 3 4 5 6

Akut-kran-

kenhaus

Pflege-minuten 70000 100 100 20 30 40 20 -

Arzt-minuten 3000 10 8 6 8 7 8 -

Reha-klinik

Pflege-minuten 36000 120 - 100 30 90 70 190

Arzt-minuten 2000 15 - 2 12 12 4 8

91

Erlöse und Kosten

Leistung

Erlöse pro Patient proPhase[Euro]

Direkte Kosten pro

Patient [Euro]

Akutkrankenhaus

andere DRGs 3000 500

Teilpro-zess 1 2000 500



Teilpro-zess 4 0 50

Teilpro-zess 5 0 60

Leistung Pflegesatz-erlöse[Euro]

Direkte Kosten pro

Patient [Euro]

Rehaklinik

andere Fälle

12000 2000

Teilpro-zess 2

1600 100

Teilpro-zess 3

1300 300

Teilpro-zess 4

2200 200

Teilpro-zess 5

1700 200

Teilpro-zess 6

7500 1500

92

Berechnungen• Mittlere Verweildauer im Akutkrankenhaus:

– nach Teilprozess 2 erreicht• d.h., für Teilprozesse 1 und 2 muss ein Erlösabschlag hingenommen

werden• für die Teilprozesse 4 und 5 gibt es keine zusätzlichen Erlöse

• Volumen:– Akutkrankenhaus muss 10 Patienten in der Periode der rehapflichtigen

DRG aufnehmen • Optimierung:

– ohne Kooperation:• Aufnahme für die minimale Zeit• rehapflichtige Patienten werden nach dem ersten Teilprozess entlassen• Wirklich?

Sensitivität des Akutkrankenhauses auf Nachfrageschwankung

• Annahme: Schwankung der Nachfrage nach sonstigen DRGs

Maximale Zahl von Patienten in DRG 1

Leistungsprogramm bzgl. rehapflichtiger DRG

<=278 Die 10 Patienten der rehapflichtigen DRG werden vollständig für die Teilprozesse 1, 2 und 3 im Krankenhaus behalten.

280 Von den 10 aufgenommenen Patienten wird einer nach Teilprozess 1 an die Reha abgegeben, 1 nach Teilprozess 2 und 8 nach Teilprozess 3

290 Von den 10 aufgenommenen Patienten werden 8 nach Teilprozess 1 an die Reha abgegeben, 1 nach Teilprozess 2 und 1 nach Teilprozess 3

>= 292 Alle Patienten werden nach Teilprozess 1 an die Reha abgegeben

Sensitivität des Akutkrankenhauses auf Nachfrageschwankung

• Annahme: Schwankung der Nachfrage nach sonstigen DRGs

Maximale Zahl von Patienten in DRG 1

Leistungsprogramm bzgl. rehapflichtiger DRG

<=278 Die 10 Patienten der rehapflichtigen DRG werden vollständig für die Teilprozesse 1, 2 und 3 im Krankenhaus behalten.

280 Von den 10 aufgenommenen Patienten wird einer nach Teilprozess 1 an die Reha abgegeben, 1 nach Teilprozess 2 und 8 nach Teilprozess 3

290 Von den 10 aufgenommenen Patienten werden 8 nach Teilprozess 1 an die Reha abgegeben, 1 nach Teilprozess 2 und 1 nach Teilprozess 3

>= 292 Alle Patienten werden nach Teilprozess 1 an die Reha abgegeben

Merke: Die Beurteilung einer Fallklasse kann niemals losgelöst von den Opportunitäts-kosten und damit den anderen Fallklassen erfolgen!

Optimierung der Rehaklinik ohne KH

Maximale Zahl von Patienten in anderen Fallklassen

Leistungsprogramm

108 Alle Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen

110 9 Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen, ein Patient zusätzlich in Teilprozess 6

115 5 Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen, zwei Patienten zusätzlich in Teilprozess 4, 3 zusätzlich in Teilprozess 6

120 3 Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen, 7 zusätzlich in Teilprozess 6

125 10 Patienten werden in Teilprozess 5 aufgenommen


Optimierung der Rehaklinik ohne KH

Maximale Zahl von Patienten in anderen Fallklassen

Leistungsprogramm


110 9 Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen, ein Patient zusätzlich in Teilprozess 6

115 5 Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen, zwei Patienten zusätzlich in Teilprozess 4, 3 zusätzlich in Teilprozess 6

120 3 Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen, 7 zusätzlich in Teilprozess 6

125 10 Patienten werden in Teilprozess 5 aufgenommen


Ohne Kooperation kommt keine vollständige Behandlung zustande. Kooperation ist absolut notwendig!

Deckungsbeiträge abhängig vom Verlegezeitpunkt

Verlegezeitpunkt Akutkrankenhaus Reha Summe

nach Teiltätigkeit 1 745.000 1.200.000 1.945.000



nach Teiltätigkeit 4 = LP-Optimum

697.500 1.325.000 2.022.500


Individuelles Optimum 745.000 1.340.000 2.085.000

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Bewertung• Eine Optimierung einer DRG, z. B. im Rahmen eines

klinischen Behandlungspfades erfordert die kostenmäßige Beurteilung der entgangenen Erlöse durch die Belegung der Kapazitäten– Eine DRG kann niemals alleine betrachtet werden– Opportunitätskosten müssen erfasst werden– eine reine Erlösbetrachtung ist falsch

• erheblicher Datenbedarf (Konstanten)• Rechenproblem: gering

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GESUNDHEITSMANAGEMENT IV Teil 4b Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald