Gesundheitsökonomische Zusammenhänge ...sternfeld.de/bwl/download/khfinanz/gesundheitsoekonomie.pdf · Wettbewerb in der GKV Das Problem angebotsinduzierter Nachfrage. 11.01.2005

11.01.2005 © Re 2005 1

Gesundheitsökonomische Zusammenhängegesundheitspolitischer Entscheidungen

Makroökonomische Skizzen, mikroökonomischeAnalysen und einzelwirtschaftliche Optionen

Dipl.-KaufmannDr. h. c. Herbert Rebscher

Bayreuth 2004/2005

© Re 2005 211.01.2005

Inhalt

Makroökonomische SkizzenMikroökonomische AnalysenEinzelwirtschaftliche Optionen

© Re 2005 311.01.2005


I Makroökonomische SkizzenSozialpolitik in der sozialen MarktwirtschaftOrdnungspolitik im GesundheitswesenFinanzierungsstruktur und AbgabenlastPolitische Ökonomie: Budgetbelastung und ÜberwälzungBürgerversicherung vs. Kopfpauschale: Eine Alternative?Privatversicherung vs. SozialversicherungRisikostrukturausgleich als Bedingung vonWettbewerb in der GKVDas Problem angebotsinduzierter Nachfrage

© Re 2005 411.01.2005


II Mikroökonomische AnalysenProduktgestaltung: Die Bestimmung des LeistungsrahmensGemeinsame Selbstverwaltung - Sicherstellungsauftrag -Kollektivvertrag - Selektives KontrahierenSystematik der Vertragsstrukturen in den Teilsektoren des SystemsIntegration der VersorgungssektorenHorizontale/Vertikale IntegrationIntegrierte indikationsspezifische VersorgungDisease Management als Spezialfall integrierter Versorgung

© Re 2005 511.01.2005


III Einzelwirtschaftliche OptionenSelektiver Kontrahieren

- neue Chancen durch das GMG

Finanzierungsmodell und Anreizstruktur

Optionen für stationäre Unternehmen

Optionen für ambulante Unternehmen

Optionen in der Arzneimitteldistribution

Optionen für Versicherungsunternehmen

© Re 2005 611.01.2005


I Makroökonomische SkizzenSozialpolitik in der sozialen MarktwirtschaftOrdnungspolitik im GesundheitswesenFinanzierungsstruktur und AbgabenlastPolitische Ökonomie: Budgetbelastung und ÜberwälzungBürgerversicherung vs. Kopfpauschale: Eine Alternative?Privatversicherung vs. SozialversicherungRisikostrukturausgleich als Bedingung von Wettbewerb in der GKVDas Problem angebotsinduzierter Nachfrage

© Re 2005 711.01.2005

Mythen in der Debatte

Unverhältnismässige Abgabenlast?Nationales Problem?Versagen der Selbstverwaltung?Zu großer Leistungskatalog?Zu wenig Eigenverantwortung?

© Re 2005 811.01.2005

Konzeptionen der SozialpolitikDifferenzierungs-

kriterienKonzeptionender Sozialpolitik

Fokus Syst. Kern Diagnose/Therapie Denkschema

„Arme“und

„Reiche“

„Arme“und

„Reiche“

„Reiche“und

„Arme“

Konsum mittelsUmverteilung

Konsum mittels- ethisch legitimierter -

Umverteilung

Tausch in Form einerDuldungsprämie

Duldungsprämie,Investition,

Versicherung

Kosten zu hoch/Abbau

Exogene Entwick-lungen/Verbreiterung

der Finanzierungsbasis

Rent seeking society/konstitut.

Beschränkungenund Anreizanalyse

Ineffizienzen auf Grundvon Fehlanreizen/

Aktivierung der Bürgerzum Mitspielen in der

Marktwirtschaft

Trade Off

Trade Off

Mutual gainsfrom trade,

Paretosuperiorität(von Regeln)

Mutual gainsfrom trade,

Paretosuperiorität(von Regeln)

„Arme“SP gegen den Markt

(soziale Marktwirtschaft,ältere Sozialdemokratie)

SP vor dem Markt(J. M. Buchanan)

SP durch den Markt(Liberale)

SP für den Markt(H. W. Sinn,A. Giddens)

© Karl Homann (7. November 2001)

© Re 2005 911.01.2005

Ordnungspolitik im Gesundheitswesen

Solidarische Wettbewerbsordnung als Ordnungs-rahmenSelbstverwaltung als Ordnungsmodelldas Spannungsverhältnis zwischen Wettbewerb und SolidaritätProblem der RegionalisierungOrganisationsprobleme und ihre ReformRisikostrukturausgleich und seine Reform

© Re 2005 1011.01.2005

Finanzierungsstrukturen und -probleme

Finanzierungskonzepte, -grundlagen, -alternativenLohnquote/beitragspflichtiges EntgeltBemessungsgrundlagen/-grenzenSelbstbehalte und ihre Steuerungswirkung

© Re 2005 1111.01.2005

Kopfpauschale ist Finanzierungsentscheidung

WIE

Bürgerversicherung ist Beteiligungsentscheidung

WER

Kopfpauschalen oder Bürgerversicherung- Eine Alternative ? -

risikoäquivalente Prämiekohortenäquivalente Prämie(Geschlecht, Alter etc)lohnprop. Beiträgemit/ohne Grenzeeinkommensprop. Beiträgemit/ohne GrenzeKopfpauschalenmit/ohne KinderSteuerfinanzierung

IndividualvertragVersicherungspflichtSozialversicherung für Arbeitnehmer mit/ohne GrenzeSozialversicherung für Erwerbstätige mit/ohne GrenzeBürgerversicherung

© Re 2005 1211.01.2005

Realität: Kombination von WER und WIE

Schweiz: Bürgerversicherung mit Kopfpauschale

England: Bürgerversicherung mit Steuerfinanzierung

Frankreich: Bürgerversicherung mit einkommensprop. Beiträgen

Kein Land der EU kennt substitutive private Krankenversicherung

Deutschland: Arbeitnehmer bis Versicherungspflichtgrenze,freiwillige Mitgliedschaft darüber und für anderePersonen, lohnorientierte Beiträge proportionalbis Beitragsbemessungsgrenze

© Re 2005 1311.01.2005

Maß der Umverteilung im und durch System bietet Kriterium für Entscheidung

Beteiligungsentscheidung:WER je höher das Volumen der Umverteilunggesellschafts-

politischer Art (z.B. Wiedervereinigung), desto stärker das Argument „alle Bürger“.

Finanzierungsentscheidung:WIE je präziser die Umverteilung im System geleistet wird

(Jung/Alt; Mann/Frau; Krank/Gesund), desto stärker das Argument „Leistungsfähigkeit“ (Lohn/Einkommen).

© Re 2005 1411.01.2005

Problem

Versicherungspflichtgrenze etabliert individuellen Wahlakt zur Beteiligung an Solidarität!Dies begründet eine doppelte Form der Entsolidarisierung

nach Einkommennach individuellem Risiko

© Re 2005 1511.01.2005

Die Alternative

Bürgerversicherung oder Kopfpauschalenmarkiert zum Beginn der Debatte einen

methodischenökonomischenanalytischen

Trugschluss.

© Re 2005 1611.01.2005

Gesamtwirtschaftliche Begründung der Finanzierungsdebatte

Hohe Steuerund Abgaben-kosten

Geringe Wett-bewerbsfähigkeitauf Weltmärkten

Arbeits-losigkeit

Finanzkraftsinkt

Beitragssätzesteigen

Stimmt die Empirie?

© Re 2005 1711.01.2005

Empirische Evidenz

AbgabenlastSteuerSozialabgaben

LohnstückkostenLohnquoteExportBinnennachfrage

weiter

© Re 2005 1811.01.2005

Entwicklung der Abgabenquoten in Deutschland, EU und OECD 1965 - 1997

25

27

29

31

33

35

37

39

41

43

1970 1975 1980 19851965 19951990

D

OECD

EU

%

Quelle: OECD, Revenue Statistics.

© Re 2005 1911.01.2005

Wachstum der Lohnstückkosten iminternation. Vergleich 1980 bis 2000

Quelle: DGB, Zur Einkommensentwicklung in Deutschland: Arbeitnehmerkaufkraft seit 1991 stetig gesunken, Augiust 2001.

8,5

45,2

76,2 82,9

105,5

140,4

227,2

Japan D USA F EU 15 GB I

© Re 2005 2011.01.2005

Lohnquote

Anteil Einkünfte aus unselbständiger Arbeit am Volkseinkommen

1999

ohneNBL

mitNBL

72,6472,2 73,7

0102030405060708090

100

1970

1975

1980

1985

1990

1995

© Re 2005 2111.01.2005

Export

© Re 2005 2211.01.2005

Problem

Steuerquote Sozialabgabenquote

Belastung GKV durch Finanzverschiebung aus Steuerbudget /andere Sozialversicherungen

10 Jahre > 50 Mrd Euro

aktuell 0,7 Beitragssatz-punkte

15

17

19

21

23

25

1985 1990 19951980

Sozialabgabenquote

Steuerquote

%

2000

© Re 2005 2311.01.2005

Abgabenquote im internationalen Vergleich 1)

Steuern und Sozialabgaben in v. H. des BlPLand1970 1980 1985 1990 1996 1999 20002)

34,4 40,4 40,3 38,5 40,6 40,9 40,7Deutschland3)4)

Deutschland3) 32,9 33,1 32,9 32,6 37,4 37,7 37,8Belgien 35,1 42,5 45,8 43,1 45,0 45,7 46,0Dänemark 40,4 43,9 47,4 47,1 49,9 50,4 48,4Finnland 32,5 36,2 40,0 44,7 47,3 46,2 46,5Frankreich 35,1 40,6 43,8 43,0 45,0 45,8 45,5Griechenland 20,9 24,2 28,6 29,3 31,8 37,1 38,0Irland 29,9 31,4 35,0 33,5 32,9 32,3 31,5Italien 26,1 30,4 34,4 38,9 42,7 43,3 42,3Japan 19,7 25,7 27,5 30,7 27,8 26,2 27,1Kanada 31,2 32,5 33,6 36,6 37,2 38,2 37,5Luxemburg 26,0 39,8 44,4 40,5 43,1 41,8 42,0Niederlande 37,1 43,4 42,4 42,8 41,5 42,1 41,8Norwegen 34,9 42,7 43,3 41,8 41,5 41,6 40,2Österreich 34,9 39,8 41,9 40,4 43,5 43,9 43,3Portugal 19,8 24,4 26,9 29,4 32,2 34,3 34,7Schweden 39,8 47,5 48,5 53,6 49,8 52,2 53,3Schweiz 22,5 28,9 30,2 30,6 33,9 34,4 35,9Spanien 16,9 22,9 27,6 33,0 32,6 35,1 35,3Vereinigtes Königreich 37,0 35,2 37,6 35,9 35,0 36,3 37,7Vereinigte Staaten 27,7 27,0 26,1 26,7 27,9 28,9 -

1) Nach den Abgrenzungsmerkmalen der OECD; Basis Finanzstatistik, nicht vergleichbar mit Daten der volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung.2) vorläufig3) 1970 – 1990 nur alte Bundesländer4) In der Abgrenzung der deutschen Haushaltsrechnung. Ein unmittelbarer Vergleich mit den Angaben der OECD ist aus methodischen Gründen nicht möglich.

Quelle: OECD-Revenue Statistics 1965 – 2000, Paris 2001

I A 2 Stand: November 2001

© Re 2005 2411.01.2005

© Re 2005 2511.01.2005

Facetten der Kopfpauschalendebatte

Ordnungspolitik INäherung an Risikoäquivalenz?„Richtige“ Zuordnung der Umverteilung in Steuerrecht?

Wechselwirkungenim gesamten Steuer- und TransfersystemSystematik der Beiträge in RV/AV/PVVerlässlichkeit der Ansprüche (max. 14 % Eink.)

© Re 2005 2611.01.2005


Ordnungspolitik IISelbstverwaltungsstrukturen / EigentumsrechteArbeitgeberVersicherungsvertretergemeinsame Selbstverwaltung: Steuerungsebene für Leistung, Qualität, Ökonomie

© Re 2005 2711.01.2005


Allokationseffizienz?Beispiel Schweiz

Arbeitgeberinteresse im Kopfpauschalensystem

keine Steuerungsverantwortung der Politik

Indiz: „dann wird Wachstumsmarkt Gesundheitnicht mehr gehemmt.“

© Re 2005 2811.01.2005


KonjunkturpolitikBelastung Familien / geringes Einkommen mit hoher KonsumquoteEntlastung Alleinstehende / hohes Einkommenmit hoher Sparquote

Kaufkraftvernichtung durch Kopfpauschalen

© Re 2005 2911.01.2005


Steuer- / Finanzwirkung:Auszahlung und Versteuerung des AG-Beitrages

Steuerpflicht schmälert Wert (Ø 28 % Lohnsteuer)Auszahlung erhöht Beträge zur RV / AV / PVSteueraufkommen 28 % von 6,5 % unrealistischregionalpolitische Verwerfungen Lohn-/Einkommenssteuer42,5 % Bund42,5 % Land15 % Kommunenjährlich höhere Steuerbelastung, wenn dyn. Kopfpauschalen > dyn. BIP

© Re 2005 3011.01.2005

Facetten der Bürgerversicherungsdiskussion

„Wer“-Debatte ist unnötig belastet mit „Wie“-Debattesonstige Einkunftsartenzweite BeitragsbemessungsgrenzeSplittingund lenkt ab vom Ziel der Verteilungsgerechtigkeit durch Beteiligung am Gesellschaftsmodell

Ziel muss bleiben: doppelte Entsolidarisierung an Versicherungspflicht-grenze zu beheben!

© Re 2005 3111.01.2005

Neue Modelle

Rürup und Herzog passéneue Modelle

Rürup Kopfpauschale und Einkommensprop.?CDU Verzicht auf Kapitaldeckung?CSU Lohn-/Einkommensgruppen?

... nähern sich dem finanzpolitisch Machbaren an

... (vorbehaltlich einer Prüfung nach Konzeptvorlage)

... drohen die Nachteile und die Bürokratie zu multiplizieren und die vermeintlichen Vorteile zu eliminieren.

© Re 2005 3211.01.2005

Das „wahre“ Finanzierungsproblem

Politisch induzierte Beitragsbelastung

© Re 2005 3311.01.2005

„Verschiebebahnhöfe“ zu Lasten der GKV

EntlastungBelastungBund* GKV

Verschiebung kumuliert insgesamt rd. 48,6 Mrd DM:=> 27,0 Mrd. DM Absenkung KV-Beiträge

aus Entgeltersatzleistungen;=> 10,0 Mrd. DM Maßnahmen im

Arzneimittelsektor;=> 6,0 Mrd. DM Anhebung RV-/AlV-

Beiträge aus Krankengeld=> 3,6 Mrd. DM Instandhaltungs-

kosten Krankenhäuser=> 2,0 Mrd. DM Sonstige Absenkungen

in den Bemessungsgrundlagenfür die KV-Beiträge

*einschl. RV/BA

01020304050

1995-20000

1020304050

1995-2000

© Re 2005 3411.01.2005

„Verschiebebahnhöfe“ zu Lasten der GKVEntlastung Belastung

Bund*GKV

Verschiebungen p.a. ca. 5 Mrd. DM:=> 1,25 Mrd. DM Neuregelung EU-/BU-Rente

(ca. 0,5 Mrd. DM in 2001)=> 1,20 Mrd. DM Arb.losenhilfeempfänger=> 1,00 Mrd. DM Entgeltumwandlung priv.

Altersvorsorge (Rentenreform)=> 0,80 Mrd. DM Krankengeld-Einmalzahlg.=> 0,60 Mrd. DM Krankengeld-Nachzahlg.

(nur 2001)=> 0,50 Mrd. DM Neuregelung Reha-Recht=> 0,50 Mrd. DM Neuregelung KVdR-

Zugang für freiwillig Versicherte=> 0,30 Mrd. DM Minderung KVdR-Beiträge

aufgrund Rentenreform=> 0,26 Mrd. DM Minderung KV-Beiträge für

*einschl. RV/BA Sozialhilfeempfänger0,50

1,20

0,800,600,500,26

1,25

1,20

1,00

0,800,500,500,300,26

0

2

4

6

2001 20020,50

1,20

0,800,600,500,26

1,25

1,20

1,00

0,80,500,500,300,26

0

2

4

6

2001 2002

© Re 2005 3511.01.2005

Entlastungspotential und -wirkungen der KV-Beiträge für geringfügig BeschäftigteDie Einführung der Pauschalbeiträge zur KV (10 % - Beitragssatz) zum 1.4.1999 erbringt zusätzliche Beitragseinnahmen für die GKV wie folgt:=> 2,2 Mrd. DM im Jahre 2000 => 2,3 Mrd. DM im Jahre 2001 (erwartbar auch in Folgejahren)

Sie dienen als Gegenfinanzierung u.a. für folgende gesetzlich induzierte Belastungen der GKV (insbes. durch GKV-SolG u. GKV-GRG 2000):

⇒ 0,870 Mrd. Reduzierung Arzneimittel-Zuzahlungen auf 8/9/10 DM (GKV-SolG)⇒ 0,175 Mrd. Wiedereinführung Zahnersatz für Jugendliche (GKV-SolG)⇒ 0,075 Mrd. Zuzahlungsbefreiung Chronisch Kranke (GKV-SolG)⇒ 0,430 Mrd. Gesundheitsförderung/Förderung Selbsthilfegruppen (GRG 2000)⇒ 0,200 Mrd. Mehrausgaben Krankenhaus über Grundlohn -> Ausnahmetatbestände (GRG 2000)⇒ 0,145 Mrd. Förderung Weiterbildung Allgemeinmedizin (GRG 2000)⇒ 0,125 Mrd. Einführung ambulanter Soziotherapie (GRG 2000)⇒ 0,100 Mrd. Abschaffung Mindestbeitrag freiwillig versicherte Rentner (GRG 2000)⇒ 0,100 Mrd. Sonstige belastende Regelg. GRG 2000 (z.B. Patientenberatung, Prophylaxe etc.)⇒ 2,220 Mrd. Gesamtbelastung der GKV

Fazit:Zusatzbeiträge für geringfügig Beschäftigte sind völlig losgelöst von den „Verschiebebahn-höfen“ bereits durch andere Belastungen (zugunsten der Versicherten und der Leistungserbringer) ver-frühstückt“ !!

© Re 2005 3611.01.2005

POLITISCHE ÖKONOMIEBudgetbelastungen/-überwälzungen

steuerfinanzierte öffentliche HaushalteBundLänderKommunen

parlamentarisch verantwortete BeitragssätzeRentenversicherungPflegeversicherungArbeitslosenversicherung

durch Selbstverwaltung verantwortete BeitragssätzeKrankenkassen (Einzelentscheidungen in 420 unterschiedlich strukturierten Kassen)

PolitischePriorität

1

2

3

© Re 2005 3711.01.2005

So ist die Steuerbelastung in Deutschland niedriger als in den meisten anderen Ländern. Nur in Japan und in den Vereinigten Staaten erzielt der Staat noch geringere Steuereinnahmen in Relation zum Bruttoinlandsprodukt als bei uns.Der Anteil des Staates an unserer Wirtschaft ist heute nicht höher als vor drei Jahrzehnten und er ist auch im europäischen Vergleich nicht als übertrieben übergewichtig anzusehen.Falsch ist auch die gängige Vorstellung, dass wir als Volkswirtschaft über unsere Verhältnisse leben und uns deshalb in jeder Hinsichteinschränken müssen.Verfehlt sind Diagnosen, wonach Deutschland ein Problem mit seiner internationalen Wettbewerbsfähigkeit hat und deshalb drastische Lohnsenkungen benötigt.

Quelle:Bofinger, Peter: Wir sind besser als wir glauben, Pearsons Studium, 2005, S. 18

Fazit

© Re 2005 3811.01.2005

Nach wie vor stellt die Deutsche Einheit eine große wirtschaftliche Belastung dar, die man vor allem bei Vergleichen mit anderen Ländern nicht aus den Augen verlieren darf. Es spricht für die enorme Leistungsfähigkeit der westdeutschen Länder, dass sie Jahr für Jahr Transfers in den Osten leisten können, die höher sind als das Bruttoinlandsprodukt von Tschechien oder Ungarn.Besonders problematisch war es, die deutsche Einheit in hohem Maße über die Sozialen Sicherungssysteme zu finanzieren. Wenn heute allenthalben darüber geklagt wird, dass diese Systeme nicht mehr finanzierbar seien, dann liegt das nicht an einem Mangel anEigenverantwortung der Versicherten. Die Ursache ist vielmehr darin zu sehen, dass Helmut Kohl die Sozialkassen schamlos für die Finanzierung der deutschen Einheit missbrauchte.


Fazit

© Re 2005 3911.01.2005

Erst geschröpft und dann beschimpftIm Ganzen wurden die Sozialen Sicherungssysteme seit 1990 also in doppelter Hinsicht misshandelt. Zuerst wurden sie für die Finanzierung der deutschen Einheit herangezogen, obwohl für eine solche gesamtstaatliche Aufgabe eindeutig das Steuersystem zuständig gewesen wäre. Zugleich wurde den daraus resultierenden Klagen der Arbeitgeber über zu hohe Lohnnebenkosten willig nachgegeben, indem man ihnen die Umgehungs-möglichkeiten der Mini-Jobs und der Scheinselbstständigkeit eröffnete. Dadurch ging die Zahl der Vollzeit-Versicherten weiter zurück, so dass man wieder höhere Betragssätze benötigte, was als Ausdruck einer überzogenen sozialen Sicherung interpretiert wurde. Im Laufe der Jahre ist so den Medien und der Politik ein demagogisches Meisterstück gelungen: Der in den neunziger Jahren von der Politik übel missbrauchte Sozialstaat wurde zum Schurken des Gaunerstücks erklärt: Auf der Anklagebank sitzen nicht die Politiker, die die Besserverdienenden nach 1990 vor Steuererhöhungen schützten, sondern die geschröpften Arbeitnehmer, denen ein Mangel an „Eigenverantwortung“ vorgeworfen wird.


© Re 2005 4011.01.2005

Angebotsseitiges Problem

Haben wir eine „angebotsinduzierte Nachfrage“?

© Re 2005 4111.01.2005

Hohe Bettendichte = lange Liegezeiten

4,05,0

6,07,08,09,0

10,011,012,013,0

1,5 2,5 3,5 4,5 5,5 6,5 7,5

D

Betten je 1.000 Einwohner 1995

Verw

eild

auer

je F

all i

n Ta

gen

1995

CH

NL

PORITA

IRL

USANOR

ÖSBEL

FRA

DK

FINSWEGB

Quelle: OECD

= 7,54

= 4,29

© Re 2005 4211.01.2005

Arztzahlwachstum= Leistungsmengen- und Kostenexpansion

165

106

197

236

143

80

100

120

140

160

180

200

220

240

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

GKV-Honorar

BpE je Vers.

Honorar je Arzt

Vertragsärzte

Versicherte

- alte Bundesländer -

1980 = 100

Daten: KBV, BMG

© Re 2005 4311.01.2005

Angebotsinduzierte Nachfrage

© Re 2005 4411.01.2005

Ordnungspolitik Versicherungssysteme

PrämienBeiträge

eingeschränkte Wahlfreiheitnur „Einstiegswettbewerb“

volle WahlfreiheitWettbewerb im gesamten

Versicherungsverlauf auch alt/krank

geschlechtsabhängigaltersabhängigmitversichertenabhängig

geschlechtsunabhängigaltersunabhängigmitversichertenunabhängig

einkommensunabhängigeinkommensabhängig

PKVGKV

© Re 2005 4511.01.2005

Einkommen

Alter

Geschlecht

Zahl der (Mit-)Versicherten

Beiträge abh.

ohne Bezug zu Risiko

Keine Beitragsbemessungnach Leistungennach Bedarfnach individ. Risiko und Risikobereitschaft

Keineversicherungs-mathematische

Äquivalenzvon

Beiträgen/Leistungen

Ordnungsrahmen

© Re 2005 4611.01.2005

Ordnungsrahmen

Hat direkte und systematisch zwingende Auswirkungen auf

LeistungsrahmenWettbewerbsordnung (Risikostrukturen)

© Re 2005 4711.01.2005

daraus folgt:

Beitragsreduktion aufgrund freiwilliger/individueller

Leistungsreduktion ist methodisch/mathematisch/

ökonomisch unzulässig.

© Re 2005 4811.01.2005

Leistungen im Wettbewerb definieren zu wollen heißt in diesem Kontext - richtigerweise -

individuelle Beiträge zur Finanzierung der Umverteilung (Solidarität) nach individuellen Nutzenkalkül zur Disposition zu stellen

© Re 2005 4911.01.2005

können deshalb in einem so definierten System nur und methodisch zwingend einheitlich durch den

Gesetzgeber o d e r

durch eine von ihm legitimierte Instanz der

Selbstverwaltung

bestimmt werden.

Leistungen

© Re 2005 5011.01.2005

Konsequenzen

Für Wettbewerbsordnung (Risikostrukturen)

© Re 2004

© Re 2005 5111.01.2005

Wettbewerbsordnung

Ausgleich der sozialpolitisch übertragenen Risikostrukturen schafft eine idealtypische Form individueller risikoäquivalenter Finanzzuweisung bei Einzelkasse (genauer als im realen privaten Vers.modell) und bietet wegen dieser system. Portabilität die Grundlage einer umfassenden Wahlfreiheit des Einzelnen (Wettbewerb).RSA ist Voraussetzung von Wettbewerb im Solidarmodell GKV.

© Re 2005 5211.01.2005

Risikostrukturausgleich (RSA)Definition

Der RSA ist ein Instrument, welches geschaffen wurde, um Wettbewerb in einem solidarisch finanzierten System möglich zu machen. Die finanziellen Belastungen durch die strukturell bedingten Unterschiede in der Mitgliederstruktur der Krankenkassen werden ausgeglichen. Folgende Faktoren werden berücksichtigt:

Unterschiede in der Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen der MitgliederDie Zahl der beitragsfreien MitversichertenAlterGeschlechtdemnächst: Die Zahl der chronisch Kranken, die sich in einDisease-Management Programm einschreiben

© Re 2005 5311.01.2005

Wie funktioniert der RSA?

Grundfunktionen des RSAGrundlohnausgleichAusgleich der Unterschiede in den beitragspflichtigen EinnahmenFamilienlastausgleichvoller Ausgleich der aus unterschiedlichen Anteilen beitragsfrei mitversicherter Familienangehörigen resultierenden BelastungenAlter und Geschlecht als unveränderliche persönliche Merkmale, mit denen Ausgabenrisiko abstrakt, stilisiert und umfassend umschrieben wird.

© Re 2005 5411.01.2005

BeitragspflichtigeEinnahmen

Ausgleichsbedarfs-satz

Versicherungszeitenje Segment

StandardisierteLeistungsausgaben je

Segment

FinanzkraftKrankenkasse

BeitragsbedarfKrankenkasse

AusgleichsbetragKrankenkasse

= Finanzkraft - Beitragsbedarf(+ = Zahler, - = Empfänger

Wirkungsweise des RSA

© Re 2005 5511.01.2005

BB

FK

RSA-Deckungslücke

FK LA

RSA-TransferzahlungRSA-Überdeckung

Kasse A Kasse B

LA

BS-belast.

BS-belast.

Übersteigen die tatsächlichen Leistungsausgaben den Beitrags-bedarf, so kommt es zu einer Deckungslücke. Diese muss zusätzlich zum RSA-Transfer aus dem Beitragssatz der Krankenkasse finanziert werden.

BB

Wie funktioniert RSA?

© Re 2005 5611.01.2005


II Mikroökonomische AnalysenProduktgestaltung: Die Bestimmung des LeistungsrahmensGemeinsame Selbstverwaltung - Sicherstellungsauftrag -Kollektivvertrag - Selektives KontrahierenSystematik der Vertragsstrukturen in den Teilsektoren des SystemsIntegration der VersorgungssektorenHorizontale/Vertikale IntegrationIntegrierte indikationsspezifische VersorgungDisease Management als Spezialfall integrierter Versorgung

© Re 2005 5711.01.2005

Entwicklung der GKVvom Rechts- zum Vertragssystem

© Re 2005 5811.01.2005

Veränderungen - BeitragHistorisch

wenige Einkunftsarten als Grundlage der Beitragsberechnung Lohn/Gehalt, Renteeinfache Beitragsberechnung, Finanzströme und Buchungstransaktionen

Aktuellzusätzliche Einkunftsarten als Grundlage der BeitragsberechnungEinkünfte aus Selbstständiger Tätigkeit, Zusatzversorgung, etc.komplexe Beitragsberechnung, Finanzströme und Buchungstransaktionen

ZukünftigGleich ob Bürgerversicherung, Kopfpauschalen oder andere Konzepte umgesetzt werden, es folgen weitere Einkunftsarten bzw. zusätzliche Beteiligte im Prozess der BeitragsveranlagungNeuordnung der Aufgaben der Kassen im Beitragseinzughochkomplexe Beitragsberechnung, Finanzströme und Buchungstransaktionen

© Re 2005 5911.01.2005

Veränderungen - MitgliedschaftHistorisch

Lediglich Alternative zwischen „zuständiger Kasse“ und Ersatzkasse (Anbietermarkt)Dauerhafte Mitgliedsbeziehung und einfache Prozesse um die Mitgliedschaft

AktuellKassenwettbewerb zwischen vielen Kassen (Wechsel zum Verbrauchermarkt)Wechselnde Mitgliedsbeziehungen und komplexe Prozesse um die Mitgliedschaft. Marketing gewinnt an Bedeutung

Zukünftigverstärkter Wettbewerb weniger starker Kassen (vollständiger Verbrauchermarkt)Volle Ausrichtung auf Kundenbedürfnisse und Dienstleistungsmarketing erforderlich

© Re 2005 6011.01.2005

Veränderungen - LeistungenHistorisch

Keine medizinische Sicht auf Leistungen. Rein rechtliche Sicht auf die LeistungsartenFormal orientierte Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen

AktuellPunktuelle medizinische Sicht auf Leistungen (Bundesausschüsse)

Was ist gute Medizin? (bei IV, DMP, Modellvorhaben etc.)Einstieg in eine patientenorientierte Sicht auf die Leistungen quer über die Leistungsarten hinweg (Bsp. IV mit Komplettangebot ambulant/stationär/reha/heil-/hilfsmittel etc.)Weiterhin Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen

ZukünftigGenerelle medizinische Sicht auf Leistungen

Versorgungsverträge müssen sich an „guter Medizin“ ausrichtenAufbau- und Ablauforga der DAK müssen sich an Patientenanforderungen ausrichten (ganzheitliche Sicht = Service + Leistungsumfang + Medizin)

© Re 2005 6111.01.2005

Veränderungen - VerträgeHistorisch

Kollektivverträge + Abschlagszahlungen einfache Abläufe ohne Berücksichtigung der Fallstrukturen (Gesamtvergütung, tagesgleicher Pflegesatz)

AktuellEinstieg in die Leistungshonorierung (Bsp. DRG)Einstieg in selektive Verträge mit Leistungserbringern (Bsp. IV)Einstieg in neue Partnerschaften z.B. bei IV und im Bereich der Zusatzversicherungen

ZukünftigVerstärkte Leistungshonorierung mit dem Zwang Anreizsysteme, Abrechnungssysteme etc. neu zu ordnenSelektive Verträge mit LeistungserbringernNeue Partner im Bereich der Sozialversicherung und der Privatversicherung

© Re 2005 6211.01.2005

Veränderungen - ProzesssteuerungHistorisch

Abbildung einfacher Beziehungen z.B. zwischen Kasse, Versicherten und Arbeitgebern oder Kasse und Leistungserbringern einfache Abläufe

AktuellEinstieg in komplexere Beziehungen zu

Leistungserbringern (z.B mit DRG, IV-oder DMP-Verträgen) Kunden (z.B. Mailings, Telemarketing, Bonusprogrammen, Leistungssteuerung)

Erste Kooperationen zwischen Kassen und weiteren Partnern wie Leistungserbringern oder PKV

ZukünftigDiverse komplexe Beziehungen zu Leistungserbringern, Versicherten, PKV, Arbeitgebern, anderen Kassen etc.

© Re 2005 6311.01.2005

Die Bestimmung des Leistungsrahmens

gesetzlicher Rahmen, Selbstverwaltung als Definitionsebene (Bundesausschüsse)evidenzbasierte Medizin / Leitlinien / StandardsQualitätssicherungdie Debatte um Grund- und WahlleistungenRationalisierung vs. Rationierung

© Re 2005 6411.01.2005

Vertragsstrukturen in den Leistungsbereichen

Elemente eines integrierten VersorgungskonzeptesÜberblick über die Vertragsmodelle der wesentlichen Leistungsbereiche:

stationäre Versorgung: leistungsbezogene Entgelte durch diagnosebezogene Fallpauschalenambulante Versorgung: Kollektivvertragsmodell, EBM-Einzelleistung und KopfpauschalenArzneimittelversorgung: Festbeträge/Arzneimittelbudget/Richtgrößen

das Problem der Kapazitätssteuerung im KollektivvertragSicherstellungsauftrag vs. wettbewerbliche VertragsmodelleInnovation durch Modellversuche und Integrationsversorgung

© Re 2005 6511.01.2005

Einkommen

Alter

Geschlecht


Beiträge


Keine Beitragsbemessung nach Leistungennach Bedarfnach individ. Risiko und Risikobereitschaft


Äquivalenzvon


Normative Entscheidung - Konstitutives Prinzip der GKV

© Re 2005 6611.01.2005

daraus folgt:

Beitragsreduktion aufgrund freiwilliger/individueller Leistungsreduktion ist methodisch/mathematisch/ ökonomisch unzulässig.

© Re 2005 6711.01.2005

Leistungen im Wettbewerb definieren zu wollen heißt in diesem Kontext - richtigerweise -

individuelle Beiträge zur Finanzierung der

Umverteilung (Solidarität) nach individuellen

Nutzenkalkül zur Disposition zu stellen

© Re 2005 6811.01.2005

Das ist allerdings …

ein grober Verstoß gegen die ordnungspolitische Systematik der gesamten Systemarchitektur

© Re 2005 6911.01.2005

Wettbewerbsparameter

BeiträgeLeistungenVerträge (Versorgungsangebote)Zusatzangebote (Komplettschutz)ökonomische Anreize (Bonusmodelle)WahltarifeService, Beratung, Betreuung

© Re 2005 7011.01.2005

Es wäre gleichzeitig

versicherungsmathematisch unmöglich (Äquivalenzidee)ökonomisch kontraproduktiv (Beitragssatz steigt)extrem fehlsteuernd(nicht effizienzfördernd)politisch systemgefährdet(Risikoselektion)

© Re 2005 7111.01.2005

Es wäre gleichzeitig

ohne gesellschaftliche Akzeptanz(Lohnnebenkosten steigen trotz schlechterer Versorgungszusage)Unethisch(wer finanziert Wunschleistungen/nicht wirksame Leistungen?)rechtlich nicht haltbar(einkommensbezogene Beiträge/unterschiedliche Leistungsbündel)

© Re 2005 7211.01.2005

Die Entscheidung zur

Umverteilung durch das GKV-System ist die politisch bewusste, gewollte und erheblich staatsentlastende Rolle und Funktion der GKV.

© Re 2005 7311.01.2005

Leistungenkönnen deshalb in einem so definierten System weder von

Versicherten individuell

der Kasse unternehmenspolitisch

also durch Versuch und Irrtum im Wettbewerb gestaltet werden.

© Re 2005 7411.01.2005

Leistungskatalog eines öffentlich-rechtlichen

Systems

Leistungskatalog eines öffentlich-rechtlichen

Systems

Einführung einer neuen Leistung?

Entscheidung durch ein Gremium

Entscheidung durch ein Gremium

Prozess derLeistungs-definition

Prozess derLeistungs-definition

Prozess derLeistungs-evaluation

Prozess derLeistungs-evaluation

QualitätssicherndeMassnahmen

QualitätssicherndeMassnahmen

Neudefinition bestehender Leistungen?

Neudefinition bestehender Leistungen?

InstrumenteInstrumente

Überblick

© Re 2005 7511.01.2005

Das SGB V fordert von den

Partnern der Selbstverwaltung

implizit die Gewährleistung einer

medizinischen Versorgung

gemäß einer EBM.

SGB V

EBM und GKV

© Re 2005 7611.01.2005

Evidence Based Medicine

Leitlinien

Wann und wie werden sinnvolle Leistungen sinnvoll eingesetzt?- Angemessenheit definieren:

Hintergrund - EBM & Leitlinien

Welche Leistungen gehören in das System der GKV?

- Leistungskatalog definieren:

© Re 2005 7711.01.2005

UntersuchungsmethodeBehandlungmethode

GKV

AUSSCHÜSSE

EVIDENZKriterien

Antrag auf Beratung

"Leistungskatalog"der

Gesetzlichen Krankenversicherung

Fachgesell-schaften

Beschluss

genau das geschieht:

EBM/HTAGesetzliche

Der Weg in den „Leistungskatalog“

© Re 2005 7811.01.2005

BMGS

Neue Strukturen im GesundheitswesenEntwurf eines Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung

(GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 08.09.2003

§ 92§ 136 (2) S.2§ 136a

§ 56§ 92 (1)S.2 Nr.2§ 136 (2) S.3§ 136b

§91 (7)stationäre

Versorgung9 DKG / 9 SpiK

Arbeits-aufträge

Institutfür Qualität und Wirtschaftlichkeit

im Gesundheitswesen§§ 139 a-c

Finanzierung über Systemzuschlag

gründetals Träger

|Option

Stiftung

Gemeinsamer Bundesausschuss§ 91

rechtsfähig, Finanzierung über Systemzuschlag, Träger: KBV, DKG, SpiK1 unparteiischer Vorsitzender, 2 unparteiische Mitglieder

4 KBV, 1 KZBV, 4 DKG, 3 AOK, 2 EK, 1 BKK, 1 IKK, 1BLK, 1BKNVerfahrensordnung / Geschäftsordnung

Institutsleitung / Stiftungsvorstand

Rechtsaufsicht

Empfehlungen§ 116b(4)§ 137b (AQS)§ 137f (DMP)

§91(4)Versorgung

5 KBV+4 DKG / 9 SpiK

§91(5)ärztliche Versorgung

9 KBV / 9 SpiK

§91(6)zahnärztlicheVersorgung

9 KZBV / 9 SpiK

§ 137cundBeschlüsse zu§ 137 (stat. QS)Psychotherapie

Richtlinien zu:

Verband derAngestellten-Krankenkassen e.V.

AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-

Verband e.V.

Abt. Grundsatzfragen der med. Versorgung / Leistungen

© Re 2005 7911.01.2005

Kassenseitig ÄrzteseitigdemokratischeLegitimation:Sozialwahl

demokratischeLegitimation:Ärztewahlen

Verwaltungsrat der Einzelkasse(Selbstverwaltung als Aufsichtsfunktion)

Verwaltungsräte in Verbände / GKV / Einzelkasse

Verwaltungsräte in Spitzenverbände / GKV (AK I)

Vertreterversammlung der kassenärztlichen Vereinigung(Selbstverwaltung als Aufsichtsfunktion)

Vertreterversammlung / Vorstand KV

Vertreterversammlung/ Vorstand KBV (AK II)

Unternehmensebene

Vertragsebene Land

Vertragsebene Bund

gem. Selbstverwaltunggem. Bundesausschuss

benannte Vertreter mitEntscheidungskompetenz

benannte Vertreter mitEntscheidungskompetenz

System der Selbstverwaltungim Deutschen Gesundheitswesen

© Re 2005 8011.01.2005

Ambulante

Versorgung

Ambulante

Versorgung

EBMEinheit. Bewertungsmassstab

EBMEinheit. Bewertungsmassstab

Stationäre

Versorgung

Stationäre

Versorgung

Fallpauschalen

Sonderentgelte

Fallpauschalen

Sonderentgelte

G-DRGG-DRG

Heil- und

Hilfsmittel

Heil- und

Hilfsmittel

Hilfsmittel-

katalog

Hilfsmittel-

katalog

100%100% 20%20% 100%100%

95%95%

„Leistungskatalog(e)“ der GKV

© Re 2005 8111.01.2005

Grund- und Wahlleistungen Individuelle Wahlleistungen Selbstbehalte und Beitragsrück-erstattung

Kombinationsmodell

Ausgestaltung • Aufspaltung des Leistungska-talogs in Grund- und Wahlle is-tungen

• Grundleistungen solidarischund paritätisch finanziert,Wahlleistungen vom Vers i-cherten alleine

• Umfang des Leistungskatalogswie bisher

• Abwahl von Leistungen mög-lich gegen Beitragsermäßigung

• Zuwahl von Leistungen überden Leistungskatalog hinausmöglich (vom Versicherten f i-nanziert)

• Selbstbehalt: Versicherte f i-nanzieren pauschalen Betragder Leistungsausgaben selbst,dafür Beitragsermäßigung

• Rückerstattung: NachträglicheAuszahlung von Beiträgen,wenn keine Leistungen ange-fallen sind

• Kombination aus individuellenWahlleistungen, Selbstbehaltund Beitragsrückerstattung

• Selbstbehalt: 500 EUR/Jahr,dafür Entlastung von einemBeitragssatzpunkt

• Beitragsrückerstattung bis zu 2Monatsbeiträge

Probleme • Gefährdung des Solidarprin-zips

• Abgrenzungsfrage ungeklärt• Krankheitsrisiko nicht kalku-

lierbar• Europarechtliche Konsequen-

zen drohen durch PKV-Elemente (u.a. Wartezeiten,Ausschluss von Vorerkranku n-gen)

• Therapiefreiheit der Leistungs-erbringer eingeschränkt

• Risikoselektion wird belohnt• Wahlleistungstarife dünnen

langfristig aus

• Gefährdung des Solidarprin-zips

• Abgrenzungsproblematik fürnicht abwählbare Leistungen

• Krankheitsrisiko nicht kalku-lierbar

• Leistungserbringer an ge-wählte Leistungen gebunden

• Europarechtliche Konsequen-zen drohen durch PKV-Elemente

• Gefährdung des Solidarprin-zips

• Kontraproduktive Wirkungenbei Behandlungsverzögerung

• Europarechtliche Konsequen-zen drohen durch PKV-Elemente

• Kostenerstattung notwendig• Besserverdienende profitieren

auch im Verhältnis zu Ein-kommensschwächeren beimSelbstbehalt

• Vgl. Ausführungen zu deneinzelnen Modellen

Offene Fragen • Bindung an Wahlentscheidu n-gen über einen Kassenwechselhinaus?

• Verfahren bei Familienangehö-rigen?

• Bindung an Wahlentscheidu n-gen über einen Kassenwechselhinaus?



• Verhältnis Selbstbehalt/Bei-tragsrückerstattung zur parit ä-tischen Finanzierung?

• Vgl. Ausführungen zu deneinzelnen Modellen

Bewertung • Leistungskürzungen lösenFinanzierungsprobleme nich t

• Zwei-Klassen-Medizin undEntsolidarisierung drohen

• Nur Gesunde profitieren• Entsolidarisierung droht• Versorgung wird für alle teurer

• Versorgungssteuernde Wi r-kung gering

• Verteuerung der Versorgunginsbesondere für Kranke undEinkommensschwache

• Entsolidarisierung droht

• Wirkungen der einzelnen M o-delle treten verstärkt auf

• Gesunde und "Besserverdie-nende" profitieren in besonde-rem Maße

• Klare Absage ans Solidarprin-zip

• Finanzielle Instabilität droht

Bewertung der einzelnen Reformoptionen zum Leistungskatalog im Überblick

11.01.2005 © Re 2005 82

Von der Leistungsdefinitionzum Vertrags- und Steuerungsmodell

Der Sicherstellungsauftrag

© Re 2005 8311.01.2005

demokr. legitim.Vertretung derVertragsärzte

Ärztewahlen

demokr. legitim.Vertretung derVertragsärzte

Ärztewahlen

demokr. legitim.Vertretung derVersicherten

Sozialwahlen

demokr. legitim.Vertretung derVersicherten

Sozialwahlen

GemeinsamerBundesausschuss

VertragspartnerBund/Land

Definition LeistungsrahmenMindestqualitätenKapazitäten

OrganisationstypenVertragsstrukturenHonorierungssystemeQualitätssicherung

Konkretisiert durch gemeinsame Selbstverwaltung

Idee der Systemsteuerungnormative staatliche Vorgabe

© Re 2005 8411.01.2005

Systemlogik

Innovationen / IntegrationEinzelvertragspartner§§ 63/64/73a§ 73 a hausarztzentr. Versorgung§ 95 MVZ§ 137 f (DMP)§ 140 Integrierte Versorgung

VergütungsniveauGesamtvertragspartner

VertragsstrukturBundesmantelvertragspartner

Bewertung der LeistungenVergütungsstruktur

Bewertungsausschuss

LeistungGemeinsamer Bundesausschuss

Kol

lekt

ivve

rtrag

Sel

ektiv

esK

ontra

hier

en

© Re 2005 8511.01.2005

zahn.

stat.

amb.

Heil-/Hilfsm.

Arznei-mittel

Reha

Kassen

Sic

hers

tellu

ngsa

uftra

g §

1 / 2

Vert

räge

Sicherstellungs-auftrag § 72 f

SicherstellungKV

SicherstellungKassen

??

PatientVers. problem

Was soll "sichergestellt" werden?

© Re 2005 8611.01.2005

Orientierung

Selbstverwaltungskritik reicht über Probleme des Sicherstellungsauftrages hinaus.

Sicherstellungsauftrag ist nur ein sektorenspezifisches Element (ambulante ärztliche/zahnärztliche Versorgung).

Sicherstellungsauftrag umfasst nur ein Segment im ambulanten Steuerungsansatz.

Sicherstellungsauftrag ist nicht das Problem, aber er macht(vor allem ökonomische) Probleme.

Ökonomisches Problem ist primär nicht der Sicherstellungsauftrag, sondern die Dominanz des Kollektivvertrages.

Probleme sind überwindbar, ohne die Vorteile des Steuerungsansatzes "gemeinsame Selbstverwaltung" zu verlieren.

Diskutieren wir die relevante Frage?

© Re 2005 8711.01.2005

Rechtssprechung zur gemeinsamen Selbstverwaltung

Aber: Klagen erfolgreich

Bisher kaum Klageerfolg für betroffeneIndustrie

Inhaltlich:

BSGBestatigt BA

Legitimität

Aber: Rechtsklarheit erforderlich

KeinehöchstricheterlicheEntscheidung

VerfassungsrechtWettbewerbsrechtEuroparecht

LegalitätFormal:

© Re 2005 8811.01.2005

Kritik an gemeinsamer Selbstverwaltung

KonfliktlösungInnovationshemmendZeitrahmen

Gesamtvertrag

SteuerungsfähigkeitKonfliktlösungInnovationshemmend

Bundes-Mantelvertrag

Zeitrahmen (EBM-Debatte)KonfliktlösungInnovationshemmend

Bewertungsausschuß

LegitimationsdefizitVerfahrenstransparenzBeteiligungsrechteZeitrahmenInnovationshemmend

Bundesausschuß

Sich

erst

ellu

ngs-

auftr

ag

© Re 2005 8911.01.2005

Kritik zwingt zur Antwort

politischer Klärungsbedarf

durchgängiges Problem(zeitlich/inhaltlich/Ersatzvornahme)zeitliche Befristungeindeutige Konfliktlösung

Konfliktlösung

politischer und rechtlicher Klärungsbedarf

Rechtsgrundlagen präzisierenVerfahrenstransparenz herstellenBeteiligungsrechte klären

Legitimations-defizit

© Re 2005 9011.01.2005

Kritik zwingt zur Antwort

kompetente, arbeitsfähige Ausschüssetypisches

Eigenkompetenz der gem. Selbstverwaltung

Unterschied"Studie" und rechtssichere Entscheidung legitimierter GremienUnterschied"Studie" und "versorgungspolitische Konsequenz"

Arbeitsfähigkeit herstellen!Investition in Handlungs-fähigkeit der gem.Selbstverwaltung

Zeitrahmen

Eindeutige Bewertungskriterien(Evidenz, versorgungspolitische Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit)Interessengeleitetes Argument

Innovations-hemmend

© Re 2005 9111.01.2005

Politische und "wissenschaftliche" Kritik

an der gemeinsamen Selbstverwaltungist ausdrücklich zu unterscheiden von Kritik am real existierenden Sicherstellungsauftrag

© Re 2005 9211.01.2005

Kritik am Sicherstellungsauftrag

Die Probleme des Sicherstellungsauftrages liegen dort, wo das Prinzip der gemeinsamen Selbst-verwaltung als Vertragsmodell verletzt ist !

© Re 2005 9311.01.2005

Problem des Sicherstellungsauftrages

HVM als Bestandteil der VerträgeVorschlag

Honorarvertrag u. Bewertungsmaßstab partiellinhaltsleerVertragspartner verlieren wesentliche ökonomischeSteuerungskompetenzZufallsmehrheiten gestalten Honorarstruktur

Folge

Honorarverteilung (nicht Vertragsinhalt, sondern KV-interne KompetenzA

© Re 2005 9411.01.2005

Kern des ökonomischen Problemsdes Sicherstellungsauftrages ist der

Ausschließlichkeitsanspruch des

Kollektivvertrages

© Re 2005 9511.01.2005

Kollektivvertrag

Einheitslösung, MonopolproblemWettbewerbsausschlußKleinster gemeinsamer NennerAnmaßung von WissenZeitintensiv (Zustimmung aller)Produziert sektorale Organisationsverantwortung und OrdnungsregelnProduziert Versorgungsprobleme und -widersprüche

© Re 2005 9611.01.2005


Quorum der vertragsbereiten Vertragsärzte„Schiedsgutachten“.

Vorschlag

Suche nach besserer Versorgungsstruktur wird behindert.Ansätze zur Qualitätsoptimierung verlieren ökon. Anreiz (Vertrag).Vorteile selektiven Kontrahierens gehen systematisch verloren.

Folge

Kollektivvertrag hemmt Innovation (vor allem organisatorisch, aber auch qualitätssichernde)B

© Re 2005 9711.01.2005


Angleichung der strukturellen (rechtlichen),organisatorischen (Selbstverwaltung) undökonomischen (Vergütung/Finanzierung)Arrangements in den Sektoren

Vorschlag

Empirisch eindrucksvolle Belege für Qualitäts-und Effizienzprobleme

aufwändige Überwindungsstrategien mit technisch/organisatiorisch/rechtlichen Problemen

Folge

Sektorenübergreifende Versorgung (integrative Versorgung) wird behindert.C

© Re 2005 9811.01.2005

PolitischeEntscheidung

Fazit 1) Problemlösungsstrategie in Bezug auf Selbstverwaltungshandeln:

A)RechtssicherheitVerfahrensregelnEntscheidungskriterienKonfliktlösung

B)ZeitrahmenInnovationEntscheidungsfähigkeitEigenkompetenz

Selbstverwaltungs-handeln

© Re 2005 9911.01.2005

Fazit

2) Problemlösungsstrategie in Bezug auf Selbstverwaltungsauftrag:

Vertragssituation herstellen (HVM)Organisationseffizienz fördernQualität honorierenIntegration ermöglichen

PolitischeEntscheidung

notwendig

Aber …

11.01.2005 © Re 2005 100

Die Chance der integrierten Versorgung

Disease-Management als Spezialfall der integrierten Versorgung

© Re 2005 10111.01.2005

Disposition

Integration als GestaltungsproblemOrdnungsrahmen des Sozialversicherungsmodells

Konsequenzen für LeistungsrahmenKonsequenzen für Wettbewerbsordnung (Risikostrukturen)

Disease-Management als Spezialfall integrierter VersorgungReformkonzept: Flexibilisierung der Vertragsstrukturen

© Re 2005 10211.01.2005

zahn.

stat.

amb.

Heil-/Hilfsm.

Arznei-mittel

Reha

Kassen

Sic

hers

tellu

ngsa

uftra

g §

1 / 2

Vert

räge

Sicherstellungs-auftrag § 72 f

SicherstellungKV

SicherstellungKassen

??

PatientVers. problem

Was soll "sichergestellt" werden?

© Re 2005 10311.01.2005

Pflege/Reha

stationäreVersorgung

ambulanteVersorgung

horizontaleVernetzung/-Integration

Vertikale Vernetzung / Integration

© Re 2005 10411.01.2005

IV Alter Wein in neuen Schläuchen?"Das System der medizinischen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland ist davon bestimmt, daß

an jeder Stelle, an der ein Versicherter in Behandlung tritt, ein diagnosti-scher Prozeß neu aufgenommen wird, ohne daß zuvor gewonneneUntersuchungsergebnisse einbezogen werden,der Informationsaustausch zwischen den Ärzten minimale Ausmaße hat,eine Kontinuität der Behandlung beim Wechsel des versicherten zwischen den Subsystemen nicht zustande kommt und auch nicht zustande kommen kann,...die Krankenhausbehandlung durch die enormen Kosten der stationären Diagnostik belastet wird, obwohl längst erwiesen ist, daß die Diagnostik bis auf Ausnahmefälle ambulant in gleicher Qualität zu weit niedrigeren Kosten geleistet werden kann, ... „

(Prof. Erwin Jahn: Systemanalyse der medizinischen Versorgung in der BRD; in: Integrierte medizinische Versorgung: Notwendigkeiten- Möglichkeiten - Grenzen.WSI-Forum am 25. und 26. April 1975. WSI-Studie Nr. 32, Bund-Verlag Köln, 1975, S. 42)

© Re 2005 10511.01.2005

IV Alter Wein in neuen Schläuchen?

(Prof. Erwin Jahn: Systemanalyse der medizinischen Versorgung in der Bundesrepublik.in: Integrierte medizinische Versorgung: Notwendigkeiten- Möglichkeiten - Grenzen.WSI-Forum am 25. und 26. April 1975. WSI-Studie Nr. 32, Bund-Verlag Köln, 1975, S. 42)

© Re 2005 10611.01.2005

Stand der Integrationsversorgung Mangelhafte Integration der Versorgungsabläufe oft beschrieben - nie gelöstAktuelles Bild engagierte Einzelkämpfer ohne weitergehende Einbettung ihres Versorgungsauftrages in isolierten Strukturen:

PraxisstrukturenKrankenhausstrukturenrehabilitativen Strukturen (weitgehend stationärer Art)

Erforderlich:Abläufe, Zusammenarbeit, Abstimmung und Kontinuität in der Versorgung die sich am Versorgungsproblem eines Patienten ausrichten (speziell bei längeren Behandlungsprozessen oder bei chronischen Erkrankungen)

© Re 2005 10711.01.2005

Argumente für Integration der Abläufe

Medizinisch qualitative Konzentration auf ein Patientenproblem.

Kontinuität der Versorgungsabläufe ohne zeitliche und inhaltliche Brüche.

Einsatz diagnostischer und therapeutischer Verfahren in Kenntnis der vor- und nachgelagert sinnvollen Schritte.

Endpunktverantwortung, die eine Prozessverantwortungbedingt.

© Re 2005 10811.01.2005

Widersprüche der aktuellen Versorgung

Unkoordinierte technische und personale Infrastruktur auf allen Ebenen unseres Versorgungssystems."doppelt besetzte Facharztstruktur" (Prof. Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer), speziell im ambulanten und stationären Sektor.Streng sektorale Trennung, unterlegt mit sektoralen Budgetvorgaben und "sektoraler Wirtschaftlichkeitsprüfung„.Fehlendes definiertes Ziel (Endpunkt) für Versorgungsoptimierung und wirtschaftliches Handeln.Gefahr: ökonomische Anreize in den Sektoren (Auslastungsstrategien) überlagern den medizinisch sinnvollen Ressourceneinsatz.Einzelkämpfertum und niedrige Nutzungsfrequenzen komplexer technischer Einrichtungen provozieren Fragen nach der Qualität der Versorgung.

© Re 2005 10911.01.2005

Ordnungsregeln im ambulanten und stationären Bereich

ambulant stationärKapazitäten Niederlassungsfreiheit mit

Gleichverteilungsvorgabe(Bedarfsplanung)

Staatliche Objektplanung

Investionsfinanzierung private Finanzierung Steuerfinanzierung

Erhaltungsfinanzierung privatAbschreibung (im Preis)(Punktwert)

Steuerfinanzierung,zunehmend GKV-Finanzierung(zum Preis)

Vergütung- Umfang

isolierte Vergütung ärztlicher Praxis(excl. AM/Heil-/Hilfsmittel,Überweisung/Beteiligung, Pflege)

Komplettvergütung(incl. AM/Heil-/Hilfsmittel,Überweisung/Beteiligung, Pflege)

Vergütung- System

Einzelleistung im RahmenKopfpauschale

Tagesgleicher/AufwandsneutralerPflegsatz

zukünftig: Fallpauschalen (G-DRG)Vertragstyp Kollektivvertrag

(ergänzende Einzelverträge im Rahmengesetzlicher Möglichkeiten)

Einzelvertrag je Krankenhaus,aber Kontrahierungszwang im Rahmenstaatl. Objektplanung

Steuerungsebene gem. Selbstverwaltung Steuerungsmix (Staat / Verb./Einzelakteure)

© Re 2005 11011.01.2005

2004 Chancen durch das GMG /selektive Vertragsgestaltung

Weiterentwicklung der Integrierten Versorgung nach § 140 a-d SGB V,Hausarztzentrierte Versorgung nach § 73 b SGB V,Weiterentwicklung der DMP-Programme nach § 137 f SGB V,Überwindung der engen Zulassungsregeln und -verfahren,Gründung medizinischer Versorgungszentren nach § 95 SGB VAbkehr von Vergütungs- und Vertragsstrukturen auch im Bereich der Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittelversorgung.Managementgesellschaften.

© Re 2005 11111.01.2005

tagesgleiche Pflegesätze

leistungsorientiertesEntgeltsystem: AR-DRGs

EBM mit Einzelleistungen

Leistungskomplexe

MEDIZINISCHEN BEDARF

abbilden und leistungsgerecht

vergüten

ZIEL

Vergütungssysteme in den Sektoren

ambulanter Sektor

stationärer Sektor

© Re 2005 11211.01.2005

Hindernisse bei der Umsetzung integrierter Versorgungsformen

Lösungsansatz: Umsatz DMP mit Perspektive „neue Vergütungsformen“

Stationärgemeinsame/einheitliche Budget-herleitung versus kassen-spezifische Integrationsprojekt.Problem des fehlendenDiagnosebezugs der Pflegesätze.Reduktion der KH-Budgetsbei Umsteuerung der Patienten kaum möglich.

AmbulantKVen problematischeBudgetbereinigung- KV-Verträge faktischnicht zu vermeiden

Budgetbereinigung nach tatsächlichem oder indikations-spezifischem Bedarf nicht kompatibel mit Kopfpauschale.

Problem: Versorgungslogik widerspricht Finanzierungslogik

© Re 2005 11311.01.2005

Entwicklung der gesetzlichen Basis zur Integrierten Versorgung

Seit Dez. 1999-Integrierte Versorgung

Ab 2004 Änderungen durch GMG -

Integrierte Versorgung

Seit Juni 1997 -Modellvorhaben

Durchführung von Modellvorhaben nach § 63 SGB V (vor GMG)

Vereinbarung dieser Modellvorhaben mit Leistungserbringern nach § 64 SGB V

Erste Regelung der Integrierten Versorgung im Rahmen der §§ 140 a-h SGB V

Sehr detailliertem Regelung mit geringem Gestaltungsspielraum

Radikalreform des §§ 140a ff SGB V

Maximaler Gestaltungs-spielraum der Vertragspartner

Möglichkeiten einer Anschubfinanzierung

Quelle: McKinsey Health 2004 Nr. 1

© Re 2005 11411.01.2005

Überblick über neue* Versorgungsformen im GMG

Weiterent-wicklung derIntegriertenVersorgung§ 140a-dSGB V

• Ausweitung der möglichen Vertragspartner (z.B. Versandapothe-ken, Management-GmbHs), jedoch außerhalb des Sicherstellungs-auftrags der KVen

• Weitgehende Gestaltungsmöglichkeiten der Vergütung• Bis zu 1 % der ambulanten und stationären Gesamtvergütung als IV-

Anschubfinanzierung (2004 - 2006)

Hausarzt-zentrierteVersorgung§ 73b SGB V

• Verpflichtung der Krankenkassen zum flächendeckenden Angebot• Freiwillige Teilnahme für Versicherte• Ärzte haben keinen automatischen Anspruch auf Teilnahme

(Entscheidung durch Kassen)• Boni für Versicherte und Vergütung zusätzlichen Aufwands für Ärzte

möglich

DMP • Keine wesentlichen Änderungen im GMG

MedizinischeVersorgungs-zentren§ 95 SGB V

• Interdisziplinäre Zusammenarbeit ärztlicher/nicht ärztlicher Heilberufezur Versorgung der Patienten aus einer Hand

• Trägerschaft durch Leistungserbringer (Ärzte oder KH)• Ärzte können als Angestellte oder Freiberufler beschäftigt werden

* Strukturierte Behandlungsprogramme sind wie bisher im GMG vorgesehenQuelle. McKinsey Health 2004 Nr. 1

© Re 2005 11511.01.2005

GMG bietet Anreizstruktur für AkteureWettbewerbsanreizeMöglichkeit der anteiligen Kürzung der Gesamtvergütung und der Krankenhausrechnungen um bis zu 1 Prozent, immer dann, wenn entsprechende Verträge vorliegen. Wettlauf um Integrationsversorgung zwischen den Leistungserbringern, speziell zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Fachärzten.GestaltungsanreizeAufhebung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität bis Ende 2006. BeteiligungsanreizeMöglichkeit, die Einschreibung von Patienten in diese Programme und durch Boni und Beratungs- und Informationskonzepte zu fördern.WirtschaftlichkeitsanreizeBeschaffung und Abwicklung von "Mehr-Wert-Leistungen" in integrierten Strukturen, z. B. die Arzneimittelversorgung, Heil- und Hilfsmittelversorgung, ohne tradierte Vertriebs- und Vertragsmuster.

© Re 2005 11611.01.2005

GMG bietet Anreizstruktur für AkteureOrganisationsanreizeMarktsignal: Zukunft ärztlicher Berufsausübung + Zukunft der Organisation medizinischer Strukturen liegt in arbeitsteiligen Organisationseinheiten.QualitätsanreizeMöglichkeit, Medizin ganz in den Dienst eines Patientenproblems zu stellen, wird die Qualitätsorientierung der Medizin fördern.Basis: Endpunktdefinierte Versorgung ohne institutionelle Brüche bei Leistungs-und qualitätsdefinierter Vergütung. Fort- und WeiterbildungsanreizeBildung von sektorenübergreifenden medizinisch und ökonomisch verantwortlichen Teams mit professionellem Management. Notwendigkeit + Möglichkeit zu:

strukturierter Fort- und WeiterbildungAkzeptanz evidenzbasierter Leitliniendefinierter Medizinwechselseitigen Professionalisierung (Technologie etc.)

© Re 2005 11711.01.2005

Zielsetzung und RandbedingungenLokaler Bezug der IVIntegrierte Versorgungsverträge entstehen räumlich und sächlich dort, wo Versorgungsprobleme von Patienten die Organisation ihres Behandlungs-prozesses erforderlich machen.Im Kontext der örtlichen und regionalen Versorgungsangebote.Überregionale VorgabenÜberregionale Vorgaben liefern Methoden, Ideen, Vertragsmuster etc. . Anpassung auf örtlichen Verhältnisse und die Bereitschaft der Akteure zur Zusammenarbeit und Verantwortung notwendig.Klarheit über Inhalte und Ziele des Integrationsansatzes notwendigDie Hoffnung auf Rückgewinnung verlorener Budgetanteile darf nicht das zentrale oder gar einzige Motiv für Integrationsverträge sein.Hohe Priorität der VersorgungszieleLernen aus den Erfahrungen mit den DMP-Programmen und ihrer RSA-Verknüpfung

© Re 2005 11811.01.2005

ambulant stationär ambulantUntersuchung

Mammographie

Sonographie

PsychologischeBeratung

BiopsiePsychologische Beratung

Operation

PhysiotherapieChemotherapie

Strahlentherapie

Nachsorge

Adjuvantesystemische Therapie

Strahlentherapie

HormontherapieRehabilitation

Biopsie

Psychologische Beratung

Alt (ohne IV):

Neu (mit IV):

Gynäkologe GynäkologeInterdisziplinäresKompetenzzentrum(ambulant/stationär)Tastbefund

RadiologeZusammenarbeit von

Radiologe + Pathologe +Onkologe + Chirurg +

Psychologe + Gynäkologe

Selbsthilfe-gruppen

Mammographie

1.Verdachts-diagnose

2.Auf-

klärung

3.Über-

weisung

4.Biopsiehistol.Befund

5.Konsil.

Therapie-planung

6.Interdiszipl.Therapie

8.Nachsorge

Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien

Beispiel

„Brustkrebs“

Medizinisches Modell der Integrierten Versorgung

© Re 2005 11911.01.2005

ambulant stationär ambulantAlt (ohne IV):

Neu(mit IV):

Ideal: IV Vergütung

Kopfpauschale

Arzneimittel

Heil-/Hilfsmittel

PraxisgebührSelbstbehalt

Pflegesatz/Sonderentgelt

DRG

Selbstbehalt

Kopfpauschale

Arzneimittel

Heil- und HilfsmittelFahrt-kosten

SelbstbehaltPatienten-beteiligung:

Inpu

t-orie

ntie

rt

(Res

sour

cen)

Real: näherungsweise Komplexvergütung/komb. Budgets

Patientenbeteiligung: keine Praxisgebühr / reduzierte Zuzahlung

Out

put-o

rient

iert

(End

punk

te)

Ökonomisches Modell der Integrierten Versorgung

© Re 2005 12011.01.2005

IV-Ziele der DAK

Die DAK fördert die Initiativen zur Integrierten Versorgung und mit den Zielen:

Veränderung der VersorgungsstrukturenVermeidung doppelter VersorgungsstrukturenVerbesserung der Qualität der medizinischenVersorgungVerbesserung der Wirtschaftlichkeit

© Re 2005 12111.01.2005

Teilziel „Vermeidung Doppelstrukturen“

Dieses Ziel/Problem gliedert sich in verschiedene Dimensionen:

Die doppelt besetzte Facharztstruktur im engeren personalen Sinne,die doppelt besetzte Struktur des dafür notwendigen Funktionspersonals,die sächlich-investive Doppelstruktur bezüglich differenziert-diagnostischer Verfahren,die investive Doppelstruktur der räumlichen und ergänzend sächlichen Voraussetzungen.

© Re 2005 12211.01.2005

Zentrales Kriterium für zielführende Integration

Grundsätzlich gilt: Das Zentrum der Integrationsversorgung liegt dort, wo für die potenziell nachfolgende (intensivere) medizinische Intervention die Vorhaltung der personalen, funktionalen und technisch-apparativen Infrastruktur unabdingbar ist.

Kriterium fördert:medizinisch indizierte Auslastung teurer technischer Infrastrukturenqualitative Kompetenz der Ärzte und des Funktionspersonals durchRoutinearbeitsabläufeVerkürzung der Abschreibungsintervalle + Möglichkeit notwendigerReinvestitionenVerfügbarkeit der Sicherheitsinfrastruktur der KlinikFort- und Weiterbildungsauftrag

© Re 2005 12311.01.2005

Entwicklung neuer VersorgungsstrukturenAllgemeinmedizinisch hausärztliche StrukturIn regionaler Staffelung mit dem Ziel der flächendeckenden Versorgung über Einzelpraxen und in Verdichtungsräumen in Kooperationsformen.Allgemeine fachärztliche StrukturMit Schwerpunkt in Kooperationsformen aber auch in Einzelpraxen.Mit dem Ziel der flächendeckenden fachärztlichen Versorgung.Neue ambulanten Versorgung in klinischen StrukturenVielfalt der Organisationsformen, z.B. Gesundheitszentren Kooperations-verbünde, Kooperation in, um und am Krankenhaus + dessen Öffnung für diese ambulante Versorgung.Diese Ebene ist der organisationspolitische Ansatz für Integrationsverträge, die die vor- und nachgelagerten Versorgungsbereiche vertraglich einbezieht.Stationäre Versorgung in KlinikenIn der Fallzahl reduziert und durch die arbeitsteilige Vernetzung auf schwerere Fälle konzentriert.

© Re 2005 12411.01.2005

Finanzierung der Integrationsversorgung

Einseitige Kürzung der Gesamtvergütung und der Rechnungen für die akutstationäre Versorgung um bis zu 1% der MittelAufhebung des Grundsatzes der Beitragssatz-stabilitätfür alle Verträge bis Ende 2006Möglichkeit zur Bonuszahlung an Versicherteaus den mittelfristig finanzierten Einsparungender ModellprojekteRückzahlungsvorbehalt der Mittel, sofernkeine Verwendung

© Re 2005 12511.01.2005

Finanzierung der Integrationsversorgung

Bereinigung der Gesamtverträge, sofern die aufgewendeten Mittel die einbehaltenen Mittel übersteigen (evtl. unter Einschaltung des Schiedsamts)Bereinigung der Ausgabenvolumen für Arznei- und Heilmittel, sofern diese Gegenstand der Integrierten Versorgung

© Re 2005 12611.01.2005

Weiterentwicklung der Versorgung

Möglichkeiten zur Verzahnungmit ambulant-niedergelassenen Ärztenmit den akutstationären Krankenhäusern undmit den Trägern der Rehabilitation(jeweils als Kooperationen sektorübergreifend zwischen den einzelnen Akteuren oder interdisziplinär-fachübergreifend in den Sektoren)

weitergehende Möglichkeiten bei der Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil und Hilfsmitteln in allen drei Sektoren.

© Re 2005 12711.01.2005

Optimierung der Integration (I)

Entwicklungsmöglichkeiten ohne Beteiligung der Kassenärztlichen VereinigungHandlungsspielräume durch EinzelverträgeOptimierungskriterien für die Versorgung

nach strukturellen Versorgungsdefiziten (z. B.Qualitätsdefizit oder Unterversorgung)nach Einsparpotenzialennach Indikationen bzw. bestimmten Krankheitsbildernnach Personenkreisen

Chancen für Krankenkassen

© Re 2005 12811.01.2005

Optimierung der Integration (II)

Öffnung des ambulanten Markts für KrankenhäuserWeitere Integrationsmöglichkeiten durch neu vorgesehene Leistungserbringer:

Möglichkeit der Behandlung durch medizinische VersorgungszentrenVerträge zwischen Managementgesellschaften(als Dachorganisation eines Ärztekollektivs)und Krankenkassen

Chancen zur Markterweiterung fürKrankenhäuser und Ärztekooperationen

© Re 2005 12911.01.2005

Optimierung der Integration (III)

Öffnung für medizinische Versorgungszentren fachübergreifende, ärztlich geleitete Einrichtung mit angestellten oder freiberuflich tätigen ÄrztenGründung durch zugelassene Leistungserbringer

HindernisseTeil der vertragsärztlichen VersorgungBedarfsplanungAngestellte erwerben ZulassungsrechtFortbildungspflicht

Chancen für effiziente Organisationsstrukturen

© Re 2005 13011.01.2005

Optimierung der Integration (IV)

Beteiligung von Apotheken:Belieferung des ambulanten Bereichs durch Krankenhausapotheken in der Integrierten Versorgung interdisziplinär-fachübergreifendePharmakotherapieberatungKooperationen mit Apotheken im Bereich der Rezepturenpharmazeutische Beratungsleistungenfür Versicherte

Chancen für Krankenhausapotheken und niedergelassene Apotheken

© Re 2005 13111.01.2005

Ordnungspolitik Versicherungssysteme

PrämienBeiträge

eingeschränkte Wahlfreiheitnur „Einstiegswettbewerb“

volle WahlfreiheitWettbewerb im gesamten

Versicherungsverlauf auch alt/krank

geschlechtsabhängigaltersabhängigmitversichertenabhängig

geschlechtsunabhängigaltersunabhängigmitversichertenunabhängig

einkommensunabhängigeinkommensabhängig

PKVGKV

© Re 2005 13211.01.2005

Wirkungen: Schwächen der neuen Wettbewerbsordnung

Beitragsbedarfsüberdeckung durch Risikoselektion ermöglicht weit unter dem ABS liegende Beitragssätze!

Polarisierung der Kassenlandschaft: „Billige Krankenkassen für Gesunde und teure Versorgerkassen für die Kranken“Abwanderungsspirale wird sich verstärkenindirekt „Minderversorgung“ der Versicherten in den VersorgerkassenSolidarischer Finanzierungsbeitrag aller GKV-Mitglieder als Sofortmaßnahme gegen Risikoselektion dringend erforderlich!

© Re 2005 13311.01.2005

100%

111%

91%

450

460

470

480

490

500

510

520

530

Kasse 1 Kasse 2 Durchschnitts-Kasse

in M

io. E

UR

75%

80%

85%

90%

95%

100%

105%

110%

115%

Deck

ungs

grad

in %

Leistungsausgaben Beitragsbedarf Deckungsgrad

Über-/Unterdeckung der Leistungsausgaben(modellhafte Darstellung)

Reform des Risikostrukturausgleichs

© Re 2005 13411.01.2005

Versicherte und ausgewählte Leistungsausgaben der DAKIndex 1998

80%

90%

100%

110%

120%

130%

140%

1998 1999 2000 2001 2002 2003

Jahr

Pro

zent

Versicherte Arzneimittel Krankenhaus


© Re 2005 13511.01.2005


Aktuelle Finanzwirkung der RSA-Verwerfungen(KV45 I.-IV. Quartal 2003, Veränderungen je Kopf zum Vorjahr)

Krankenhaus

Arzneimittel

Hilfsmittel

Heilmittel

Fahrtkosten

Häusliche Krankenpflege

Schwangerschaft

AOK VdAK BKK

Leistungsausgaben gesamtBeitragspflichtige Einnahmen

2,0

3,2

5,5

6,8

4,8

2,2

1,7

3,3

4,8

8,0

5,2

6,8

5,4

-4,0

0,2

0,8

-4,4

0,8

1,9

-4,3

16,3

-1,32,9

-1,20,91,3

-3,0 -4,1 +0,4

7,4

© Re 2005 13611.01.2005

Aber: Zahl der chronisch kranken Versicherten kann durch DMP(attraktives Leistungsangebot) steigen

Einsparungsvolumen der vorhandenen chronisch kranken Mitgliederkann durch die Unterdeckung neu hinzu kommender Chronikeraufgefressen bzw. überkompensiert werden.

Beispiel:

Heute:

1.000 €

4.000 €

Beitrags-bedarf

Ø Kosten eines Diab.

3.000 €Unterdeckung

RSA - Problem bei chronisch Kranken

© Re 2005 13711.01.2005

Zukunft:

Kostenmit

DMP

4.000 €

DMP mit RSA-Verknüpfung

Anreiz, DMP anzubieten

Anreiz, Wettbewerb um chronisch Kranke zu betreiben++

neueChroniker-Beitrags-

bedarf

4.000 €

mit DMP:kein RSA-Verlust!

RSA - Problem bei chronisch Kranken

© Re 2005 13811.01.2005

Disease-Management

Behandlungs- und Versorgungskonzept auf der Grundlage evidenzbasierter Medizin

als

Spezialfall integrierter Versorgung

© Re 2005 13911.01.2005

Disease-Management Definition

Systematische, sektorenübergreifende, langfristigeund evidenz-basierte Versorgung einer Patientengruppe, die durch mindestens eine chronische Erkrankung gekenn-zeichnet ist. Die Versorgung umfaßt Prävention,Diagnosestellung, Therapie und Weiterbetreuung.Die evidenzbasierten Handlungsempfehlungen sind sektorenübergreifend aufeinander abgestimmt.Disease Management bedient sich evidenzbasierterInstrumente wie z.B. evidenzbasierte Leitlinien.

© Re 2005 14011.01.2005

Warum brauchen wir Disease-Management-Programme?

Über-, Unter- und Fehlversorgung chronisch Kranker, insbesondere durch:

Organisationsstruktur der Medizin,Leitlinienorientiertes ärztliches Handeln,ökonomische Anreize versus medizinischer Notwendigkeiten,Qualitätsorientierung in HonorarsystemenKollektivvertrag,keine Anreize für Kassen insbesondere wegen Zuweisung im RSA.

© Re 2005 14111.01.2005

Ziele des Disease-Management

Beseitigung von Über-, Unter- und Fehl-versorgungErhöhung der Qualität der medizinischen Versorgung durch Anwendung von evidenzbasierter MedizinVerbesserung der Kooperation der Versorgungssektoren

© Re 2005 14211.01.2005

Inhalte des Disease-Management

strukturierte Behandlungsprogramme auf der Grundlage einer evidenzbasierten Medizin,qualifizierte, strukturierte Schulungsprogramme für die Patienten,Qualifizierung und Schulung der teilnehmenden Ärzte,Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Struktur-und Prozessqualität.

© Re 2005 14311.01.2005

Disease-Management und Therapiefreiheit

Grundlage des Disease-Management ist eine differenzierte Therapieplanung:

auf der Basis einer individuellen Risikoabschätzungdes Patientenunter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnissedes Patienten

© Re 2005 14411.01.2005

VersorgungszielVersorgungsziel UmverteilungszielUmverteilungszielFocus: Qualität und Effizienz Transfervolumen1.) strenge Auswahl der Krankheiten; großzügige Auswahl;

evidenzbasierte, leitliniengestützte viele Krankheiten, AbstricheProgramme bei Evidenz

2.) strenge Qualität der Programmkriterien; flache Kriterien;

Akkreditierung, Einschreibung, Evaluation Ziel: ⌫ viele Patienten

3.) hohe intensive Programmqualität; geringe Programmqualität;

mehr Qualität, geringe ∅-Kosten

4.) hohe Prozeßsicherheit; geringe Überprüfbarkeit im Ablauf;

Zweitmeinung, ext. Controlling (manipulationsoffen)(BVA), Evaluation, Re-Akkreditierung,Regressverfahren

Risiken der DMP im RSA

© Re 2005 14511.01.2005


III Einzelwirtschaftliche OptionenSelektiver Kontrahieren - neue Chancen durch das GMGFinanzierungsmodell und AnreizstrukturOptionen für stationäre UnternehmenOptionen für ambulante UnternehmenOptionen in der ArzneimitteldistributionOptionen für Versicherungsunternehmen

11.01.2005 © Re 2005 146

Reformkonzept

Flexibilisierung der Vertragsstrukturen

© Re 2005 14711.01.2005

Chance

Selektives Kontrahieren eröffnet Suchverfahren

QualitätEffizienzAblaufoptimierungPatientenorientierungVergleichsorientierung (Benchmark)

„Wettbewerb als Entdeckungsverfahren“

© Re 2005 14811.01.2005

2004 Chancen durch das GMG /Optionen selektiver Vertragsgestaltung

Weiterentwicklung der Integrierten Versorgung nach § 140 a-d SGB V.Hausarztzentrierte Versorgung nach § 73 b SGB V.Weiterentwicklung der DMP-Programme nach § 137 f SGB V.Überwindung der engen Zulassungsregeln und –verfahren.Gründung medizinischer Versorgungszentren nach § 95 SGB V.Abkehr von Vergütungs- und Vertragsstrukturen auch im Bereich der Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittelversorgung.Managementgesellschaften.

© Re 2005 14911.01.2005

Zusatzangebote in Kooperation mit PKVWahltarifoptionen/BeitragsrückgewährBonus-Systeme als BeteiligungsanreizePräventionsangeboteService, Beratungskompetenz etc.

Kassenseitig bestehen selektiv weitere Wettbewerbsoptionen jenseits des Vertragssystems

© Re 2005 15011.01.2005

Vertragliche Gestaltungsmöglichkeiten- Vergütungsformen

Einzel ... Komplex ... Fallpauschale ... Kopfpauschale

- BewertungsmaßstabEBM ... ... Vertragsbewertungen

- OrganisationsformenEinzelpraxis ... Gruppen ... Praxisklinik

- VertragsbeziehungenVertragspartnerschaft .. . ... HMO

- VersorgungsstrukturenHausarzt ... Facharzt ... Praxis/Klinik ... Klinik

primäres Ziel: Anreize zur Wirtschaftlichkeit

primäres Ziel: gesundheitspolitische Anreize

primäres Ziel: Org.-effizienz/Qualität

©RE2001

© Re 2005 15111.01.2005

zwangKollektivvertrag selektivesselektives

Kontrahieren

Anreize zur Qualitätssicherung niedrig hochAnbieterzahl hoch, hohe Dichte nach BedarfVerwaltungsaufwand relativ niedrig tendenziell hochKompetenzzuordnung eindeutig eindeutigSystemstabilität hoch niedrig, aber höhere

FlexibilitätKapazitätssteuerung gering hochEinflussmöglichkeiten derKostenträger

gering hoch

Innovationspotential(differenzierte Versorgungs-strukturen)

gering stark ausgeprägt

Beurteilungsmatrix „Kollektivvertrag versus selektives Kontrahieren"

© Re 2005 15211.01.2005

sozialpolitischgebunden

Bindung Gestaltungsbereich Bindung

Vertr. Komp. Vertr. Komp.

§ Preise/Honorar§ Qualität§ Organisationsform§ Versorgungskonzepte§ Leistungspakete

(KV)„gemeinsamund einheitlich“

§Leistungsrahmen§Mindestqualität

§ "Sicherstellung"

(AK I/II)„gemeinsamund einheitlich“

§ Leistungsrahmen§ Mindestnormen§ Beteiligung an Solidar-

funktion (RStA)

AOK

VdAK

BKK

VP 1Vertragspartner

VP 2Vertragspartner

VP 3Vertragspartner

KV

Gemeinsame Selbstverwaltung:bilaterales Oligopol als Gleichgewichtslösung

© Re 2005 15311.01.2005

Optionen für stationäre Unternehmen

1 % Honorarvolumen zuverdienenmittelfristige Veränderung der Organisations-struktur der Medizin

Spezialisierung QualitätsoffensiveProduktdesign (Komplettanbieter)AuslastungsstrategieGesundheitszentrum KrankenhausKooperationsstrategien ambulant/stationär/Reha

© Re 2005 15411.01.2005

Optionen für ambulante Unternehmen

Kooperationsstrategien Überwindung der EinzelpraxisSpezialisierung im Verbund mit Krankenhausund vor- und nachgelagerten AkteurenPatientenbindung durch vernetzte Strukturen

© Re 2005 15511.01.2005

Optionen in der Arzneimitteldistribution

Versandhandel MehrbesitzBeratungskonzept im Rahmen vonVersorgungsmodellenneue Arzneimittelpreisverordnung(Beratung unabhängig vom Produktpreis)

© Re 2005 15611.01.2005

Optionen für Versicherungsunternehmen

Einstieg in selektives KontrahierenHausarztverträgeIntegrationsverträgeGesundheitszentrenDMP-Programmekombinierte Budgetanreize

Bonusprogramme als VerhaltensanreizZusatzangebote als Komplettschutz in KooperationIndividuelle Tarifgestaltung

11.01.2005 © Re 2005 157

Wettbewerbliche Differenzierungzwischen Krankenkassen

© Re 2005 15811.01.2005

Entwicklungsprozess vom Rechtssystem zum Vertragssystem (Wettbewerbssystem)historisch - Mitgliedschaftsrecht „zuständige Krankenkasse“

- Leistungsrecht „sozialrechtlicher Anspruch“- Vertragsrecht „Schiedsamt“/“einheitlich und

gemeinsam“_________________________________________________________status quo - Wahlfreiheit1995 - 2004 - Leistungsrahmen kriteriengestützt EBM, HTA

- Vertragsoptionen Evaluation, Leitlinien_________________________________________________________zukünftig - Wahlfreiheit Wettbewerb

- einheitl. Leistungen/Ergänzungstarife „Produktentwicklung“

- Vertragsfreiheit/ „selektives Kontrahieren“Organisationsfreiheit

© Re 2005 15911.01.2005

Wettbewerb in einem Sozialversicherungs-modell?

AmbivalentSUCHPROZESS zur besseren Versorgung jaZwang zur EFFIZIENZ / QUALITÄT ja

aberIndividualisierung neinRisikoselektion nein

Suche nach geeigneterWettbewerbsordnung

© Re 2005 16011.01.2005

Wettbewerbsparameter

BeiträgeLeistungenVerträge (Versorgungsangebote)Zusatzangebote (Komplettschutz)ökonomische Anreize (Bonusmodelle)WahltarifeService, Beratung, Betreuung

© Re 2005 16111.01.2005

Beiträge

empirisch entscheidender Wahl-/Wechselfaktorunter status quo-Bedingungen grob fehlsteuerndes „Preissignal“kein Maß für Wirtschaftlichkeit sondern für Risikoselektion

Suche nach MethodenBeitragssatzunterschiede als Wirtschaftlichkeitsunterschiede zu definieren RSA-Debatte!

© Re 2005 16211.01.2005

Einkommen

Alter

Geschlecht


Beiträge


Keine Beitragsbemessung nach Leistungennach Bedarfnach individ. Risiko und Risikobereitschaft


Äquivalenzvon


Normative EntscheidungKonstitutives Prinzip der GKV

© Re 2005 16311.01.2005

Leistungen

Finanzierungsprinzip (Leistungsfähigkeit)mit ausdrücklichem und bewusstem Verzicht aufRisikoäquivalenz.

macht Wahlakte aufgrund individuellerRisikoabschätzung methodisch/mathematisch /ökonomisch unzulässig.Beiträge zur Finanzierung der Umverteilung nach individuellem Nutzenkalkül zur Disposition zu stellen, wäre ein grober Verstoß gegen die ordnungspolitische Systematik.

© Re 2005 16411.01.2005

Verträge

Verträge gestalten VersorgungsprozesseHistorisches Problem

KollektivverträgeEinheitslösungen (Monopolproblem)Wettbewerbsausschlusskleinster gemeinsamer NennerZeitverluste (Einigungsdauer)streng sektorale Organisation

© Re 2005 16511.01.2005

Chance

Selektives Kontrahieren eröffnet SuchverfahrenQualitätEffizienzAblaufoptimierungPatientenorientierungVergleichsorientierung (Benchmark)

© Re 2005 16611.01.2005

Ordnungspolitischer WandelNeue Anreizstrukturen

WettbewerbsanreizeGestaltungsanreizeBeteiligungsanreizeWirtschaftlichkeitsanreizeOrganisationsanreizeQualitätsanreizeBildungsanreize

© Re 2005 16711.01.2005

Differenzierte Vertragslandschaft

80 IV-Verträge in 10 Monaten(bis Jahresende voraussichtlich 90 - 100)3 Hausarztverträge in Vorbereitung/Verhandlungca. 100 MVZ gegründet / in AufbauDMP-Programme für Diabetes II, Brustkrebs,Asthma COPD, KHK

© Re 2005 16811.01.2005

Zielkonzept selektiver Vertragsgestaltung

Medizinisch qualitative Konzentration auf ein PatientenproblemKontinuität der Versorgungsabläufe ohne zeitliche und inhaltliche BrücheEinsatz diagnostischer und therapeutischer Verfahren in Kenntnis der vor- und nachgelagert sinnvollen SchritteEndpunktverantwortung, die eine Prozessverant-wortung bedingt

© Re 2005 16911.01.2005

Die Empirie•

•

•• •

•

•

•

••••• •

• •

•

•

•••

••DAK-Vertrag

VdAK-Vertrag

•

•

•

•

• ••

•

•

•

•••

•••

••

• •

•

••

•

• ••

••

•

•

•

•

•

•

•

Flächendeckende

IV-Versorgung

notwendig

© Re 2005 17011.01.2005

Vertragsarbeit im Überblick - Abgeschlossene IV-Verträge

Basis der 80 Verträge:TEP 22stationsersetzend 11KHK 9Onkologie 9Venenbehandlung 3Augen 2COPD 3rheumatische Sprechstunde 2integrierte Parkinsontherapie 1Bandscheiben Operation 10Einige Verträge beinhalten auch mehrere Indikationsgebiete

© Re 2005 17111.01.2005

Zusatzangebote(Kooperationsangebote PKV)

KomplettschutzinteresseBedarfsorientiert (Versichertenbefragung)Sinnvolle Ergänzung zu DAK gestaltbarPrämien ohne Vertriebs-/Aquiseaufwandaber: Erfahrung mit Risikoäquivalenz

> 70.000 Verträge 2004

© Re 2005 17211.01.2005

TarifeKernbausteine:

Leistungen Altersbegrenzung ein-geschränkteGesundheits-

prüfung

Info-material

1 DAKplus 1 enthält: Zahnersatz Brille Eigenanteil (Medikamente, Heilmittel, Krankenhaus) Auslandskrankenversicherung mit Rücktransport

bis 65 Jahre(über 65 Jahresiehe ES-Tarif)

ja Lang-DIN-Flyer(W406-1000)

DIN A4 Broschüre(W406-1005)

2 DAKplus 2 enthält: DAKplus 1 – zusätzlich: Zahnersatz (mit höherer Gesamterstattung) Inlays Implantate Brille (mit höherer Gesamterstattung) Kontaktlinsen Eigenanteile (zusätzlich für Krankentransport) Auslandskrankenversicherung (zusätzlich Impfschutz-

Ausland) Vorsorgeleistungen Heilpraktiker und Naturheilkunde

bis 65 Jahre ja Lang-DIN-Flyer(W406-1000)


3 DAKplus 3 enthält: DAKplus 2 – zusätzlich: umfassende Vorsorgeleistungen Heilpraktiker und Naturheilkunde (erweitert) Extra-Bonus für ambulante Operationen

bis 65 Jahre ja Lang-DIN-Flyer(W406-1000)


ÜbersichtKernbausteine und Spezialbausteine

© Re 2005 17311.01.2005

TarifeSpezialbausteine:


prüfung

Info-material

1 DAKplus Reise Auslandskrankenversicherung mit Rücktransport(weltweit)

bis 74 Jahre(für über 74 Jahrekann aufHanseMerkurStandardproduktzurückgegriffenwerden)

entfälltLang-DIN-Flyer(W406-1000)


2 DAKplusKrankenhaus

2-Bettzimmer und Chefarztbehandlung bis 65 Jahre jaLang-DIN-Flyer(W406-1000)


3 DAKplusVerdienstausfall

Schutz gegen Einkommensverlust im Krankheitsfall bis 65 Jahre entfälltLang-DIN-Flyer(W406-1000)


4 ES-Tarif über 65 enthält:DAKplus 1 (mit Ausnahme der Eigenanteilserstattung fürMedikamente)

ab 66 Jahre ja, aberumfangreicherals in den plus-

Tarifen

Lang-DIN-Flyer(W406-100 55)

© Re 2005 17411.01.2005

TarifeSpezialbausteine


prüfung

Info-material

5 DAKplusSterbegeld

Wählbare Versicherungssummen:2.000,- EUR, 6.000,- EUR und 10.000,- EUR

Todesfallleistung innerhalb der ersten 36 Monate:Die vollen Beiträge werden zurückerstattet.

Leistung bei Unfalltod:Volle Leistung ab Beginn der Versicherungsdauer.

Beitragszahlungsdauer:Ab dem 81. Lebensjahr keine Beitragszahlung mehr – danachvoller Versicherungsschutz ohne weitere Beitragszahlung.

Eintrittsalter:zwischen dem50. und 75.Lebensjahr

Entfällt Lang-DIN-Flyer(W406-10054)

6 DAKplus Zahn 30% des Rechnungsbetrages max. 90% Gesamterstattung(GKV und PKV-Leistung) in Abhängigkeit derJahreshöchstbeträge

Leistungsniveau privatzahnärztlich (3,5fach GOZ)

Inlays – 30% Kostenerstattung bis 250 Euro Leistung pro Jahr(in Abhängigkeit der Jahreshöchstbeträge)

Implantate – max. 6 Implantate i.d. Oberkiefer und 4Implantate i.d. Unterkiefer – 30% Kostenerstattung bis 500Euro Leistung pro Implantat (in Abhängigkeit derJahreshöchstbeträge)

keine ja Lang-DIN-Flyer(W406-1007)

© Re 2005 17511.01.2005

TarifeSpezialbausteine


prüfung

Info-material

6 DAKplus Zahn(Fortsetzung)

Fortsetzung:Jahreshöchstbeträge:max. 180,- Euro Leistung im 1. Jahr;insgesamt max. 360,- Euro Leistung in den ersten 2 Jahren;insgesamt max. 540,- Euro Leistung in den ersten 3 Jahren;insgesamt max. 720,- Euro Leistung in den ersten 4 Jahren;unbegrenzt ab dem 5. Versicherungsjahr(Wird Zahnersatz infolge eines Unfalls notwendig, entfallen dieoben genannten Höchstbeträge)

Funktionsanalyse:30% des Rechnungsbetrages max. 90% Gesamterstattung(in Abhängigkeit der Jahreshöchstbeträge)

Funktionstherapie:30% des Rechnungsbetrages max. 90% Gesamterstattung(in Abhängigkeit der Jahreshöchstbeträge)

Internet – Download:Alle Produkte zum DAKZusatzSchutz sind im Internet unter www.dak.de ausführlich dargestellt.

Unsere Kunden können dort alle Broschüren einschließlich der Anträge herunterladen (downloaden).

© Re 2005 17611.01.2005

Ökonomische Anreize - Bonusmodelle

gesundAktivBonus ■ Zielgruppe / -konzept:PräventionVorsorgeImpfungIndividuelle GesundheitsaktivitätBetriebliche Gesundheitsförderung

medAktivBonusDAK Gesundheitsprogramme(z.B. Diabetes, Brustkrebs)Hausarzt-VersorgungIntegrierte Versorgung

320.000 Einschreibungen Oktober 2004

Jüngere VersicherteGesundheit erhalten

Ältere VersicherteVersorgung optimieren

© Re 2005 17711.01.2005

Wahltarife1.Selbstbehalt

Teilnehmer: Freiwillige Mitglieder, die Kostenerstattung gewählt haben, können für ambulante Behandlungen Selbstbehalt gegen Beitragsermäßigung wählen.Tarife:Beitragsermäßigung 320 € p.A. bei Selbstbehalt von 400 € bei allen ambulanten Behandlungskosten. Reduzierter Selbstbehalt von 370 € nach Ablauf eines Jahres.Beitragsermäßigung 650 € p.A. mit Selbstbehalt von 50% KE-Minderung bei allen ambul. Behandlungskosten. Reduzierter Selbstbehalt von 45% nach Ablauf eines Jahres.

2.BeitragsrückzahlungTeilnehmer: Freiwillige Mitglieder, die mindestens ein Jahr freiwillig versichert sind.Tarif:Beitragsrückzahlung, wenn im Kalenderjahr keine Leistungen zu Lasten der Kasse in Anspruch genommen wurden. Ausgenommen sind Leistungen für mitversicherte Kinder unter 18 und Vorsorgeleistungen.Beitragsrückzahlung: 250 € 1. Jahr

375 € 1. + 2. Jahr500 € 1. - 3. Jahr

geringe Inanspruchnahme

Angebot in GKV-Konzept systematisch

kaum begründbar

© Re 2005 17811.01.2005

Service / Beratung / Betreuung

Rundum-ErreichbarkeitCall CenterMedizin-HotlineInternet-Geschäftsstelle

FallmanagementReha-BeratungDMP / IV-Beratung

Vor-Ort-Service / Hausbesuche

© Re 2005 17911.01.2005

Selektives KontrahierenLimitierende Faktoren

mangelnde Marktdurchdringung von Einzelkassen(auch der großen) bei VerträgenKassenverträge mit Ziel Versorgungsstrukturveränderung

schwierig – MarktanteilOrganisationsproblem bei Leistungserbringern

Kapazitätsreduktion durch Wettbewerb schwierig, Gefahr selektiver Kapazitätserweiterungselektive Verträge:

Vermittlungsproblem gegenüber KundenKompetenzproblem:

Vertragsentwicklunghoher Organisationsaufwand:

Vertragsadministration

© Re 2005 18011.01.2005

Wettbewerbliche DifferenzierungLimitierende Faktoren (2/2)

Bedarfslage:Zusatzangebote

zu 400 - 500 € GKV-Schutz, nur geringe weitere (10 - 20 €) Zahlungsbereitschaft (Markttest)70.000 Verträge von 7 Mio. potentiellen Kunden

Bonustarife320.000 Verträge von 7 Mio. potentiellen Kunden

DMP/IV-Verträgenur bei entsprechender Erkrankung

Wahltarifekaum nachgefragt

© Re 2005 18111.01.2005

Wettbewerbliche Differenzierung

Chancen:Kasse aktiver Part rund um GesundheitMultipliziert Wahlakteschafft Kontaktanlässeschafft Koppelproduktenimmt Kompression auf Alte / Krankerelativiert Fokussierung auf Beitragssatz

© Re 2005 18211.01.2005

Die Empirie•

•

•• •

•

•

•

••••• •

• •

•

•

•••

••DAK-Vertrag

VdAK-Vertrag

•

•

•

•

• ••

•

•

•

•••

•••

••

• •

•

••

•

• ••

••

•

•

•

•

•

•

•

Flächendeckende

IV-Versorgung

notwendig

© Re 2005 18311.01.2005

Selektives KontrahierenLimitierende Faktoren

mangelnde Marktdurchdringung von Einzelkassen(auch der großen) bei VerträgenKassenverträge mit Ziel Versorgungsstrukturveränderung

schwierig – MarktanteilOrganisationsproblem bei Leistungserbringern

Kapazitätsreduktion durch Wettbewerb schwierig, Gefahr selektiver Kapazitätserweiterungselektive Verträge:

Vermittlungsproblem gegenüber KundenKompetenzproblem:

Vertragsentwicklunghoher Organisationsaufwand:

Vertragsadministration

© Re 2005 18411.01.2005

Ordnungspolitische Konsequenz

„Selektives Kontrahieren“ ist ein wettbewerbliches Instrument, das zielführend in einem normativ auf Solidarität und Umverteilung gegründetem

System Effizienz schafft …

© Re 2005 18511.01.2005

… als „Entdeckungsverfahren“ im Sinne Hayeks- bessere, effizientere, qualitativere Versorgung

… als „Referenzmodell“ im Sinne Euckens und Röpkes- „selbstlernendes System“

… als „offenes Modell“ im Sinne Poppers- Keine Marktzutrittsbarrieren

© Re 2005 18611.01.2005

… als Element der „schöpferischen Zerstörung“ im Sinne Schumpeters

schließlich

… als „machtverteilendes Modell“ im Sinne Franz Böhms, nach dessen klassischer Definition, dass:

„wer Marktmacht besitzt, keinen Anspruch auf Autonomie hat, wer Autonomie in Anspruch nimmt, keine Marktmacht besitzen darf.“

© Re 2005 18711.01.2005

Praxisbeispiel

DAK

Documents

Gesundheitsökonomische Zusammenhänge ...sternfeld.de/bwl/download/khfinanz/gesundheitsoekonomie.pdf · Wettbewerb in der GKV Das Problem angebotsinduzierter Nachfrage. 11.01.2005