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Gesundheitspolitik
Schwarz Gelb
Ralf Denda
Agenda
Block 1: Allg. Finanzsituation Status Quo
Was plant die Politik?
Block 2: Arzneimittel Status Quo
Was plant die Politik?
- 2 -
GKV-FinanzentwicklungAngaben in Mrd. EUR
Schulden
Quellen: BMG (KJ1), eigene Berechnungen
- 3 -
Prognose für 2010: Schätzerkreis
Fondseinnahmen: 173,5 Mrd. €
Zuweisungen: 170,3 Mrd. €
GKV-Ausgaben: 172,4 Mrd. €
Deckung: -2,1 Mrd. €
Fondsdeckung: 98,8 %
Prognose für 2011:
- BVA: -6,4 bis -15 Mrd. €, GKV-Spitzenverband: -9 bis -11 Mrd. €
- Schätzerkreis:
Fondseinnahmen: 181,1 Mrd. €
GKV-Ausgaben: 178,9 Mrd. €
GKV-Finanzentwicklung
- 4 -
8
4,8
4,2
5,4
Netto-Verwaltungskosten
Arznei- und Verbandmittel
Krankenhausbehandlung insgesamt
Ärztliche Behandlung
Ausgabenanstieg in Segmenten 1. Halbjahr 2010
Veränderungsrate im Vergleich zum 1. Halbjahr 2009
Quelle: Amtl. Statistik KV 45, Stand September 2010
GKV-Finanzentwicklung
- 5 -
GKV-Kassenanzahl
- 6 -
HaushaltsbegleitG
Zusätzlicher Steuerzuschuss in 2011
Inkrafttreten
01. Januar 2011
Kabinetts-
beschluss
01. September 2010
GKV-Finanzentwicklung
- 7 -
Inkrafttreten2. / 3. Lesung BT
12. Dezember 2010 01. Januar 2011
Öffentl. Anhörung
25. Oktober 2010
2. Durchgang
Bundesrat
17. Dezember 2010
Kabinetts-
beschluss
22. September 2010
GKV-Finanzentwicklung
- 8 -
GKV-FinG Beitragssatzanhebung (14,9% auf 15,5%)
Deckelung weiterer Zuwächse bei:
Verwaltungskosten,
psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen,
Zahnärzten,
Krankenhäusern,
vertragsärztlicher Versorgung,
HZV.
PKV Wechsel (1 Jahr überschreiten der Versicherungspflichtgrenze)
GKV-FinG: Änderungsanträge• Kostenerstattung getrennt für ambulant, stationär möglich. Kasse erstattet nur
eigenen Sachleistungsbetrag. Max. 5% Verwaltungskosten. Bindungsfrist Quartal.
• Wahltarife Mindestbindungsfrist von 3 auf 1 Jahr.
• Private Zusatzversicherungen GKV darf vermitteln.
• Verwaltungskosten bei Deckelung werden Kosten der Sozialversicherungswahl
ausgenommen. Wenn Kasse bis Ende 2011 nicht an 10% der Versicherten eGK
ausgegeben hat, sinkt Verwaltungskostenbudget um 2%.
• HZV höhere Vergütung darf vereinbart werden, wenn diese durch HZV erwirtschaftet
wird. Nachträglich Bonuszahlungen sind möglich. Bestandsschutz bis 30. Juni 2014
(ursprünglich 31.12.2012).
• Zahnärzte Vergütungsveränderung wird nicht halbiert sondern 2011 um 0,25% und
2012 um 0,5% abgesenkt.
• Ärzte gleiche neue Zuwachsbegrenzung wie bei Zahnärzten.
Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung darf um 1,20% (vorab 0,75%) steigen.
(Zusätzliches Honorarplus 120 Mio. €).
• KH Ausgabenzuwächse nicht halbiert sondern Zuwachsregelung wie bei Ärzten.
Mehrleistungsabschlag in 2011 30%. Ausnahme wenn Sachkostenanteil > 2/3
oder berechtigtem Kapazitätsausbau. (Zusätzliches Honorarplus 400 Mio. €).
• psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen Zuwächse wie im KH.
- 9 -
Finanztableau
- 10 -
Zwischenfazit:
1. GKV hat hohe Finanzreserven!
2. Hohe Defiziterwartungen wurden
allesamt nach unten korrigiert!
3. Finanzgesetze und –reserven fangen
Defiziterwartung alleine ab!
GKV-Finanzentwicklung
- 11 -
Block 1: Allg. Finanzsituation
Status Quo
Was plant die Politik?
Block 2: ArzneimittelStatus Quo
Was plant die Politik?
- 12 -
Arzneimittel
GKV-Gesamtausgaben
GKV-Ausgaben für Arzneimittel (aus Apotheken)
in Arzneimittelausgaben enthaltenes Apothekenentgelt
Quellen: BMG (KV45, KJ1), eigene Berechnungen* vorläufig, unter Berücksichtigung der Reduzierung des Apothekenabschlags auf 1,75 €
- 13 -
Rahmenvereinbarung für 2010:
Soll: + 4,8 % Ist: + 3,2 % Wird: + 2,3 %
Rahmenvereinbarung für 2011:
Soll: + 0,2 % Wachstum trotz AMNOG
Arzneimittel
- 14 -
GKV-ÄndG
Erhöhter Herstellerabschlag
Preismoratorium
Inkrafttreten2. / 3. Lesung BT
18. Juni 2010 01. August 2010
Öffentl. Anhörung
19. Mai 2010
2. Durchgang
Bundesrat
19. Juli 2010
Kabinetts-
beschluss
24. Februar 2010
Arzneimittel
- 15 -
AMNOG
Strukturelle Neuordnung des innovativen AM-
Bereiches.
Vielzahl an strukturellen und finanziellen
Detailregelungen.
Inkrafttreten2. / 3. Lesung BT
11. November 2010 01. Januar 2011
Öffentl. Anhörung
29. September 2010
2. Durchgang
Bundesrat
17. Dezember 2010
Kabinetts-
beschluss
29. Juni 2010
Beschluss-
empfehlung
08. November 2010
Arzneimittel
- 16 -
AMNOG
– apothekenrelevante Änderungen
Rahmenvertrag§ 129 SGB V
Weitere Themen
aut idem -
Indikationsbereich
aut idem -
Packungsgröße
Mehrkostenregelung
1
2
3
Herstellerabschlag
Parenterale
Zubereitungen
Pick-up Verbot
7
8
9
Importarzneimittel
Rabattverträge
4
5
Schiedsstelle6
Zuzahlungsbefreiung
Impfstoffe
Nutzenbewertung /
Erstattungsbetrag
10
11
12
Großhandelsvergütung13
- 17 -
aut idem - Indikationsbereich1
- 18 -
Aut idem Regelung 129 SGB V
alt: Ein Arzneimittel ist abzugeben, das „für den
gleichen Indikationsbereich zugelassen ist“
neu: ...., das „für ein gleiches Anwendungsgebiet
zugelassen ist“
Rechtssicherheit erreicht, aber Interessen der
Patienten nicht hinreichend berücksichtigt!
aut idem - Packungsgrößen2
Aut idem Regelung 129 SGB V
alt: Austausch bei identischer Packungsgröße
neu: Zusatz: Packungen mit gleichem Packungs-
größenkennzeichen (N 1, N 2, N 3) gelten
als identisch
Vorab feste Messzahlen erhalten Bandbreiten:N1 = Messzahl +/- 20%N2 = Messzahl +/- 10%N3 = Messzahl - 5%
- 19 -
Beispiel
Packungsgrößenverordnung
derzeitige Regelung
N1 N2 N3
Messzahl 20 50 100
⇒Packungs-
größen 1-20 21-50 51-100
Vorhandene Packungsgrößen N3:
56,60,98,100 Stück
Packungsgrößenverordnung
2011
N1 N2 N3
Messzahl 20 50 100
⇒Packungs-
größen 16-24 45-55 95-100
Mögliche Packungsgrößen N3:
95-100 Stück
aut idem – Packungsgrößen 20112
- 20 -
neu: Ausrichtung an Therapiedauer
N 1 = Behandlungsdauer von 10 Tagen (+/- 20%)
(Akuttherapie; Einstellung)
N 2 = Behandlungsdauer von 30 Tagen (+/- 10%)
(Dauertherapie, die besonderer ärztlicher Begleitung
bedarf)
N 3 = Behandlungsdauer von 100 Tagen (- 5%)
(Dauertherapie)
Einzelheiten legt DIMDI per Rechtsverordnung fest
aut idem – Packungsgrößen 20132
- 21 -
Mehrkostenregelung3
- 22 -
129 Abs. 1 Satz 5 SGB V, Kostenerstattung
Anstelle des rabattbegünstigten oder eines der drei preisgünstigsten
Arzneimittel ⇒ Abgabe eines anderen austauschbaren Arzneimittels im
Wege der Kostenerstattung
Berücksichtigung entgangener Rabatte aus Rabattverträgen
(pauschaliert) sowie möglicher aut-idem Einsparungen bei Erstattung
durch Krankenkasse
Informationspflicht der Apotheke gegenüber Versicherten über mögliche
Belastungen
• Steigender Beratungsaufwand
• Informationslücke über genaue
Belastungshöhe
Importarzneimittel4
- 23 -
129 Abs. 1 SGB V, Importarzneimittel
Klarstellung: Preisunterschied (15 % oder 15 €) auf Basis des Apothekenabgabepreises nach Abzug der gesetzlichen Hersteller-abschläge.
Verpflichtung zur Abgabe bei Rabattvertrag auch bei patentgeschützten AM und bei Import-AM.
Krankenkasse prüft:
a) rabattiertes Arzneimittel muss nach Abzug des Rabattspreisgünstiger sein.
b) Lieferfähigkeit ist sicherzustellen.
Regelungsbedarf im Rahmenvertrag
Laufzeit Rechtswegzuweisung
2 Jahre
Soll-Regelung
Zuständigkeit der
Zivilgerichte
Rabattverträge5
- 24 -
Rabattverträge / Kartellrecht5
- 25 -
69 SGB V: Kartellrecht auf Rechtsbeziehungen der Krankenkassen
u. ihrer Verbände ⇒ Ärzten, Apotheken etc. u. ihren Verbänden anwendbar
Bislang 19-21 GWB
Erweiterung insb. auf 1-3 GWB: Verbot von Zusammenschlüssen, sofern durch Zusammenschluss Wettbewerb beeinträchtigt
keine Anwendung auf Verträge, die verpflichtend geschlossen werden
Streitige Reichweite dieser
Regelung zu erwarten
Schiedsstelle6
- 26 -
129 SGB V:
Klagen gegen die Entscheidung der Schiedsstelle
nach 129 SGB V haben künftig keine
aufschiebende Wirkung mehr.
• ABDA Forderung aufgenommen
• Schnelle Umsetzung möglich
Herstellerabschlag7
- 27-
Klarstellung:
Die vom Hersteller gemeldeten Daten sind
für die Abrechnung verbindlich.
GKV-Spitzenverband und DAV können Daten
mit verbindlicher Wirkung korrigieren.
• Deutliche Senkung des Inkassorisikos - schützt bei
Streitigkeiten zwischen Krankenkasse und Hersteller
• Insolvenzschutz nach wie vor unzureichend
Neue Regelung nach AMNOG:
PKV-Unternehmen und Beihilfeträger müssen Abschlag
selbst beim Hersteller einziehen
Inkasso über zentrale Stelle beim PKV-Verband
Pflichten für Apotheken:
Apotheken müssen, wenn „geeignete“
Verordnungsblätter vorhanden sind, PZN, Betrag,
Abgabedatum und Apotheken-IK aufdrucken
Option: Vertrag PKV-Verband – DAV
Herstellerabschlag / PKV7
- 28 -
129 SGB V:
Neue Zuschläge in AMPreisV u. Preisauskunftspflicht:
1. zytostatikahaltige Lösungen 90 Euro,
2. Lösungen mit monoklonalen Antikörpern 87 Euro,
3. antibiotika- und virustatikahaltige Lösungen 51 Euro,
4. Lösungen mit Schmerzmitteln 51 Euro,
5. Ernährungslösungen 83 Euro,
6. Calciumfolinatlösungen 51 Euro,
7. sonstige Lösungen 70 Euro.
Regelung der AMPreisV greift für den Fall, dass keine anderweitige
Preisvereinbarung vorliegt.
GKV-Spitzenverband erhält Auskunftsanspruch über tatsächlich
vereinbarte Abgabepreise.
Parenterale Zubereitungen8
- 29 -
„Zur Sicherung der flächendeckenden und sicheren
Versorgung der Bevölkerung wird der Missbrauch beim
Versandhandel durch sogenannte Pick-up-Stellen
unterbunden.“
4 Monatige Übergangszeit für Pick-Up Betreiber im In- und
Ausland
Referentenentwurf sah Regelung vor
Nach Intervention BMJ und BMI in Regierungsentwurf gestrichen
Pick-up Verbot9
- 30 -
Zuzahlungsbefreiung10
- 31 -
35 Abs. 6 SGB V, Zuzahlungsbefreiung
Veränderung der Kriterien zur Anpassung der
Festbeträge
Preisspirale durch Absenkung der Festbeträge
vermeiden
Hinreichende Versorgung mit Arzneimitteln ohne
Zuzahlung soll gewährleistet bleiben.
Impfstoffe11
- 32 -
130a SGB V, Impfstoffe
Ermittlung eines europäischen Referenzpreisses durch
Hersteller
Differenzbetrag wird als Herstellerabschlag von der
Apotheke der Krankenkasse gewährt und beim
Hersteller eingezogen
Vergütungsvereinbarung zwischen Krankenkassen und
Landesapothekerverbänden zur Belieferung des
Sprechstundenbedarfes möglich
Darstellung: BMG
Nutzenbewertung / Erstattungsbetrag12
- 33 -
Nutzenbewertung / Erstattungsbetrag12
- 34 -
130b SGB V, Erstattungsbetrag
im Rahmen der Nutzenbewertung
als Rabatt auf den ApU
auch für Selbstzahler/PKV
kein Inkasso, der Rabatt wird von Hersteller,
Großhandel und Apotheke weitergegeben
60 Cent + 1,7%
= 340 Mio. Euro
70 Cent + 3,4% und 2 Euro
Abschlag = 340 Mio. Euro
... Cent + ...% bei ... Euro
Abschlag = 340 Mio. Euro
Irrgarten Großhandelsvergütung13
- 35 -
- 36 -
Großhandelsvergütung und Apothekenabschlag 13
AMNOG nach 2./3. Lesung
Sparziel laut Gesetzesbegründung 200 Mio. €
bei Großhandel und 200 Mio. € bei Apotheken:
1. Großhandel:
Großhandelszuschlag nach AMPreisV
a) 2011 neues Gesetz mit GH-Abschlag von 0,85% auf ApU
b) ab 2012 höchstens 3,15% (max. 37,80 €) zzgl. Festzuschlag 70 Cent.
2. Apotheken:
Apothekenabschlag nach 130
a) 2011 und 2012 Anhebung auf 2.05 € (200 Mio. €).
b) ab 2013 wieder Selbstverwaltungslösung mit Rahmenvorgaben
(standardisierte Leistungsbeschreibung in 2011 + Einnahmen und
Kostenbeschreibung repräsentativ ausgewählter Apotheken).
Groß-
handel
Apotheke
pharm.
Unter-
nehmen
Großhandelsabschlag 201113
Kranken-
kasse
Patient
- 37 -
100,00 € ApU netto100,00 € ApU netto
+ 6,00 € GH-Zuschlag
= 106,00 € AEP netto alt
105,15 € Einkaufspreis netto
+ 8,10 € Festzuschlag
+ 3,15 € 3 % AEP
= 116,40 € AVP netto ./. 0,85 € (= 0,85 % des ApU)
= 105,15 € Einkaufspreis netto + 22,12 € MwSt.
= 138,52 € AVP brutto
Unterschiedliche
Rechnungsbeträge je
nach anzusetzenden
Abschlägen
Beispiel:
Groß-
handel
Apotheke
pharm.
Unter-
nehmen
Großhandelsabschlag 201113
Kranken-
kasse
Patient
- 37 -
100,00 € ApU netto100,00 € ApU netto
+ 6,00 € GH-Zuschlag
= 106,00 € AEP netto alt
105,15 € Einkaufspreis netto
+ 8,10 € Festzuschlag
+ 3,15 € 3 % AEP
= 116,40 € AVP netto ./. 0,85 € (= 0,85 % des ApU)
= 105,15 € Einkaufspreis netto + 22,12 € MwSt.
= 138,52 € AVP brutto
Unterschiedliche
Rechnungsbeträge je
nach anzusetzenden
Abschlägen
Beispiel:
Randnotiz zur
Belastung des GH:6,01 % Vergütung GKV
6,98 % Vergütung PKV
6,14 % Vergütung
0,85 % GH-Abschlag
./. 6,14 % Vergütung
13 % weniger Vergütung
2001: Apo-Rabatt 5%
2002: Apo-Rabatt 6%
2003: Apo-Rabatt gestaffelt (6-10%, abh. vom AM-Preis)
Großhandelsrabatt 3%, Herstellerrabatt 6%*
2004: Apo-Rabatt 2 €, Herstellerrabatt 16%*
2005: Apo-Rabatt 2 €, Herstellerrabatt 6%*
2005: Absenkung Apo-Rabatt 1,85 € im 2. Halbjahr
2006: Apo-Rabatt 2 €, Herstellerrabatt 6%*, 10% Generika-Rabatt,
Einzelne Rabattverträge verschiedener Kassen,
Naturallrabattverbot und Beschränkung der Barrabatte auf die
Höhe der Arzneimittelpreisverordnung
2007: ab 1. April: Apo-Rabatt 2,30 €, Herstellerrabatt 6%*, 10% Generikarabatt
2009: 1,75 € (rückwirkend am 21.12. via Schiedsstelle)
2010: ???
2011: 2,05 € (für 2 Jahre)
2013: Selbstverwaltungslösung mit vorgegebenen Kriterien laut AMNOG
Apothekenabschlag Historie13
- 38 -
Festlegung des Abschlages durch AMNOG: 2,05 Euro.
Der Abschlag gilt befristet für die Jahre 2011 und 2012.
Zur
Berechnung:
Bruttorechnung
(incl. 19 % MwSt)
Nettorechnung
(excl. 19 % MwSt)
Abschlag alt: 1,75 € 1,47 €
Anpassung: + 0,30 € + 0,25 €
Abschlag neu: 2,05 € 1,72 €
Rohgewinn pro
Packung
(aus 8,10 € -
Abschlag)
6,63 €
- 0,25 €
6,38 €
Apothekenabschlag13
- 39 -
Festlegung des Abschlages durch AMNOG: 2,05 Euro.
Der Abschlag gilt befristet für die Jahre 2011 und 2012.
Zur
Berechnung:
Bruttorechnung
(incl. 19 % MwSt)
Nettorechnung
(excl. 19 % MwSt)
Abschlag alt: 1,75 € 1,47 €
Anpassung: + 0,30 € + 0,25 €
Abschlag neu: 2,05 € 1,72 €
Rohgewinn pro
Packung
(aus 8,10 € -
Abschlag)
6,63 €
- 0,25 €
6,38 €
Apothekenabschlag13
- 39 -
Abschlag 2004: 2,00 € 1,72 € 6,38 €
Apothekenabschlag13
- 40 -
2011: Bei 604 Mio. GKV-RX-Packungen in 2011 ergibt sich
bei der Jahresbetrachtung eine Apothekenbelastung von
604 Millionen x 0,25 Euro / 21.500 Apotheken = 7.023 € im
Durchschnitt je Apotheke.
2012: Bei +2 % Packungszuwachs und +5 % ApU-Umsatz
ergibt sich 2012 eine Apothekenbelastung von rund 7.500 €
im Durchschnitt je Apotheke.
Finanztableau
- 41 -
Apothekenbetriebsordnung
Versorgungsgesetz
Ärztehonorare
Strukturreform
Was plant das BMG in 2011?
- 42 -
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
* Ralf Denda
ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände
Jägerstr. 49/50
10117 Berlin
+49 30 40004 156
7 +49 30 40004 153
www.abda.de
- 43 -