Gewichtsabnahme bei Adipositas − Klinische Nachweise für ...img.medscapestatic.com/images/853/778/853778_german.pdfUS-Amerikaner sind heute adipös und übergewichtig. 35 % sind

www.medscape.org/spotlight/weight-loss

Gewichtsabnahme bei Adipositas − Klinische Nachweise für neuartige AnsätzeDiese Fortbildungsmaßnahme wird durch einen unabhängigen Fortbildungszuschuss von Novo Nordisk Global gefördert.

Gewichtsabnahme bei Adipositas − Klinische Nachweise für neuartige Ansätze

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Diese Schulung ist für ein internationales Publikum von nicht-US-amerikanischen medizinischen Fachkräften gedacht, insbeson-dere Endokrinologen, Diabetologen, Allgemeinmediziner, Kardiologen und sonstige Gesundheitsdienstleister, die an der Be-treuung von Personen mit Übergewicht und Adipositas beteiligt sind.

Ziel dieser Schulung ist, die globale Herausforderung der Fettsucht, neue Erkenntnisse zur Physiologie der Gewichtsregulierung und neuartige Behandlungsmöglichkeiten zu besprechen.

In der Schulung werden die folgenden Inhalte vermittelt:

• Eine Identifizierung angemessener Kommunikations-, Bewertungs- und Behandlungsstrategien für adipöse und übergewich-tige Patienten

• Eine Erklärung der Begründung für neue Therapien zur Gewichtsabnahme und der klinischen Nachweise dafür, dass eine deutliche und dauerhafte Gewichtsabnahme die mit Adipositas verbundenen Komorbiditäten verhindern kann

Informationen über Autoren/Fakultätsmitglieder und OffenlegungserklärungenWebMD Global verlangt von jeder Person, die an Fortbildungsangeboten beteiligt ist und deren Inhalt beeinflussen kann, alle finanziellen Beziehungen der vergangenen 12 Monate, die einen Interessenkonflikt darstellen könnten, offenzulegen.

Xavier Pi-Sunyer, Dr. med., MPH Professor für Medizin, Abteilung für Medizin; Direktor, New York Obesity Research Center, Columbia University College of Physi-cians and Surgeons, New York Presbyterian Hospital, New York, New York, USA

Offenlegung: Xavier Pi-Sunyer, Dr. med., MPH, hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt:

• Hat als Berater oder Gutachter agiert für: Eli Lilly and Company; Novo Nordisk; Zafgen

Walmir F. Coutinho, Dr. med.

Professor für Endokrinologie, Catholic University of Rio de Janeiro; Direktor für Forschung und Bildung, Staatliches Institut für Diabetes und Endokrinologie, Rio de Janeiro, Brasilien

Offenlegung: Walmir F. Coutinho, Dr. med., hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt:

• Hat als Berater oder Gutachter agiert für: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Janssen Global Services LLC; Novo Nordisk• Hat als Referent oder Mitglied eines Referenten-Büros agiert für: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Janssen Global Services LLC;

Novo Nordisk• Hat finanzielle Mittel für klinische Forschung erhalten von: Novo Nordisk

Robert F. Kushner, Dr. med. Professor für Medizin, Northwestern University Feinberg School of Medicine; Direktor, Center for Lifestyle Medicine, Northwestern Medicine, Chicago, Illinois, USA

Offenlegung: Robert F. Kushner, Dr. med., hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt:

• Hat als Berater oder Gutachter agiert für: Novo Nordisk; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.; RetroFit Technologies, Inc.; Weight Watchers International, Inc.; Zafgen

• Hat finanzielle Mittel für klinische Forschung erhalten von: Aspire Bariatrics


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GEWICHTSABNAHME BEI ADIPOSITAS − KLINISCHE NACHWEISE FÜR NEUARTIGE

ANSÄTZE

Xavier Pi-‐Sunyer, Dr. med., MPH Professor für Medizin Abteilung für Medizin; Direktor, New York Obesity Research Center Columbia University College of Physicians and Surgeons New York Presbyterian Hospital New York, USA

Gesprächsleiter

F. Xavier Pi-Sunyer, Dr. med., MPH: Hallo, mein Name ist Xavier Pi-Sunyer, Dr. med. Ich bin Professor für Medizin in der Abteilung für Medizin an der Columbia University, College of Physicians and Surgeons, und ich arbeite zudem am New York Presbyterian Hospital. Ich freue mich, Sie heute zu diesem Programm mit dem Titel „Gewichtsabnahme bei Adipositas − Klinische Nachweise für neuartige Ansätze“ begrüßen zu dürfen.


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Robert F. Kushner, Dr. med. Professor für Medizin an der Northwestern University Feinberg School of Medicine; Direktor, Center for Lifestyle Medicine Northwestern Medicine Chicago, USA

Walmir F. CouQnho, Dr. med. Professor für Endokrinologie, Catholic University of Rio de Janeiro; Direktor für Forschung und Bildung, Staatliches InsNtut für Diabetes und Endokrinologie, Rio de Janeiro, Brasilien

Diskussionsteilnehmer

Ich habe heute zwei langjährige Freunde und Kollegen zu Gast. Neben mir hier sehen Sie zunächst Dr. Robert Kushner. Er ist Pro-fessor für Medizin an der Northwestern University, Feinberg School of Medicine, und Direktor des Center for Lifestyle Medicine in Chicago, Northwestern University, USA, und Walmir Coutinho, Professor für Endokrinologie an der Catholic University von Rio de Janeiro in Brasilien.


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Adipositas weltweit bei Erwachsenen ab 18 Jahre: 2014

hOp://www.who.int/en/

≥30,0

Prävalenz, %

Nicht zutreffend

<10,0

10-19,9

20,0-29,9

Keine Daten

Ich möchte diese Diskussion damit beginnen, indem ich Ihnen etwas über die Prävalenz von Adipositas in der Europäischen Union und weltweit erzähle. Zuerst möchte ich festhalten, dass der Beginn der Epidemie hier in den USA zu verorten ist. 69 % aller US-Amerikaner sind heute adipös und übergewichtig. 35 % sind adipös. Dies stellt mit einem Produktivitätsverlust von ca. 4 Mrd. US-Dollar ein großes Problem für die USA dar. Das Gleiche kann für die restliche Welt konstatiert werden. Zahlreiche Länder der Europäischen Union schließen in dieser Hinsicht zu uns auf. In Lateinamerika, dem Erdteil, von dem Walmir stammt, ist es genauso auf dem Vormarsch wie in China, Indien und Südostasien. Es ist ein weltweites Problem.


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Risiko einer komorbiden Erkrankung bei erhöhtem BMI

WilleO WC, et al. N Engl J Med. 1999;341(6):427-‐434.

0

1

2

3

4

5

6

7

≥21 22 23 24 25 26 27 28 29

T2DM Hypertonie KHK

RelaQv

es Risiko

BMI

Warum macht uns das Sorgen? Es beschäftigt uns, weil es eine Verbindung zwischen Adipositas und komorbiden Erkrankungen gibt. Als wie groß würden Sie das Problem einschätzen, Bob?

Robert F. Kushner, Dr. med.: Es ist ein großes Problem. Nicht übertragbare Krankheiten (non-communicable diseases, NCDs) sind weltweit die Todesursache Nr. 1: kardiovaskuläre Erkrankungen, Krebs, Diabetes und Erkrankungen der unteren Atemwege. Adipo-sitas ist mit 3 der signifikantesten, nicht übertragbaren Krankheiten verknüpft. Wenn Sie Dinge wie die nichtalkoholische Fettle-bererkrankung, die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), Arthritis, Lebensqualität, Depression usw. hinzufügen, stellt dies ein signifikantes Problem dar. Und indem wir uns um Adipositas kümmern, haben wir gleichzeitig Einfluss auf diese fortlaufenden, chronischen und nicht übertragbaren Krankheiten.

Dr. Pi-Sunyer: Vielen Dank. Walmir, wie kann bei komorbiden Erkrankungen eine Gewichtsabnahme helfen?


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Gewichtsabnahme, Stoffwechsel und weitere gesundheitliche Vorteile

≥5 %

≥15 %

≥10 %

T2DM-‐PrävenNon; mit T2DM − bessere glykämische Kontrolle/MedikaNonssenkung; Besserung bei Belastungs-‐HarninkonNnenz, Mobilität, Gelenksschmerzen, gewichtsbezogener Lebensqualität; Besserung bei HKE-‐Risikofaktoren (HDL-‐C, Triglyzeride, BP)

Vorausgegangene Besserungen; Besserungen bei Schlafapnoe; T2DM-‐Remission; Rückgang von HKE-‐Vorfällen; Rückgang der allgemeinen Sterblichkeit

Vorausgegangene Besserungen; weiterer Rückgang von HKE-‐Vorfällen; weiterer Rückgang der allgemeinen Sterblichkeit und Rückgang des Krebsrisikos (mit chirurgischer Gewichtsabnahme)

Sierra-‐Johnson J, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008 Jun;15(3):336-‐340; Blackburn G. Obes Res. 1995;3(suppl 2):211s-‐216s; Foster GD, et al. Arch Intern Med. 2009;169:1619-‐1626; Greg EW, et al. JAMA. 2012;308:2489-‐2496; Sjostrom L, et al. J Intern Med.2013;273:219-‐234; Christou NV,et al. Surg Obes Relat Dis. 2008;4:691-‐695; Wing RR, et al. J Urol. 2010;184:1005-‐1010.

Walmir F. Coutinho, Dr. med., PhD: Dazu gibt es positive Befunde. Denn auch mit einer sehr geringen Gewichtsabnahme können wir bei den meisten metabolischen Komplikationen von Adipositas wirklich eine signifikante Besserung erreichen. Sogar mit einer Gewichtsabnahme um 5 bis 10 % sehen wir Verbesserungen beim Lipidprofil, bei der glykämischen Kontrolle von Patienten mit Typ-2-Diabetes, eine bessere Kontrolle bei Bluthochdruck sowie bei vielen anderen Stoffwechseleigenschaften einer komorbiden Adipositas.


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Bei der Entwicklung von T2DM eine Rolle spielende Mechanismen

hOp://www.ndep.nih.gov/am-‐i-‐at-‐risk/DiabetesRiskFactors.aspx

T2DM

Hohe Feb-‐ und Cholesterinspiegel

Rauchen ÜbergewichQg

Sitzende/inakQve Lebensweise

HoherBlutdruck

Dr. Pi-Sunyer: Vielen Dank, Walmir! Welches sind die Mechanismen, die bei der Entwicklung und Progredienz von Diabetes eine Rolle spielen? Wir wissen, dass heute viele Menschen zu viel essen und sich kaum bewegen. Wir wissen, dass diese Lebensweise in der Kindheit und sogar schon während der Schwangerschaft beginnt. Eine gute Datenlage lässt den Schluss zu, dass Frauen, die während ihrer Schwangerschaft adipös oder übergewichtig sind, dies an ihre Kinder weitergeben. Es ist eine große Progredienz zu beobachten, und Frauen tendieren dann nach ihrer Schwangerschaft dazu, an Gewicht zuzulegen. Und wie wir wissen, nehmen US-Amerikaner im Alter zwischen 20 und 60 Jahren pro Jahr zwischen 1/2 und 3/4 kg zu, was übrigens weltweit zu beobachten ist. Es gibt umweltbedingte Einflüsse genau so wie zahlreiche biologische Faktoren. Bob, erzählen Sie uns etwas über die Verknüp-fung zwischen Gehirn und Darm und wie sich diese auf Appetit und Hunger auswirkt.


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Die Verbindung zwischen Darm, Gehirn, Febgewebe und Körpergewicht

Ahima RS, et al. J Clin Invest. 2008;118(7):2380-‐2383.

HomöostaNsche Kontrolle der Ernährung, des Energieverbrauchs und der Hormone

Ghrelin

Nährstoffe

FeOgewebe

Leber

LepNn Insulin

Pankreas

InkreNne

Darm

GLP-‐1 PYY OXY

Muskel

CCK

LepQn GRP NMB

Hypothalamus

Dr. Kushner: Ja, Sie haben die biologische Komponente von Adipositas erwähnt, und ich glaube, dies ist das interessanteste Feld, das in den vergangenen 10 Jahren untersucht worden ist. Dabei wurde der Frage nachgegangen, welchen Ursachen das Hun-gergefühl unterliegt. Was sind die Ursachen dafür, dass jemand ein Sättigungsgefühl entwickelt?

Wir wissen nun, dass zwischen den Hormonen im Darm und dem Gehirn eine Verbindung besteht. Beispiel: Ghrelin, das vom Ma-gen produziert wird, ist ein Hormon, das bei uns ein Hungergefühl erzeugt. Ist der Spiegel hoch, sind wir hungrig. Personen, die seit langem nichts gegessen haben, glauben, sie müssten verhungern. Sobald sie essen, klingt dieses Gefühl ab. Das liegt zum Teil an der Reduzierung des Ghrelins. Es gibt außerdem einige Hormone, die bei uns ein Sättigungsgefühl erzeugen. Beispiele: PYY, GLP-1, Oxyntomodulin usw. Dieses Zusammenspiel zwischen den Darmhormonen, die dem Appetitzentrum zugeführt werden, stellt im Prinzip diesen homöostatischen Mechanismus dar, der uns sagt, wann wir essen oder nicht essen sollten.

Dies ist der Auslöser, der bei Personen, die Gewicht abzunehmen beginnen, eine Anpassung dieser Hormone vornimmt, die mit abnehmenden Gewicht umso mehr Hungergefühle erzeugen. Teilweise wird dies durch diese Darmhormone ausgelöst, die dafür sorgen, dass wir das ursprüngliche Gewicht wiedererlangen. Hier entsteht meiner Ansicht nach der falsche Eindruck, dass Per-sonen, die wieder an Gewicht zunehmen, vom Verhalten her gesehen nicht mehr die Ziele des Programms verfolgen. Teilweise kann dies wegen der eintönigen Ernährungsweise stimmen, aber es liegt gleichfalls an der biologischen Komponente von Adipo-sitas: an der Wechselwirkung zwischen Darmhormonen und Gehirn.

Dr. Pi-Sunyer: Vielen Dank, Bob! Walmir, wenn wir all diese umweltbezogenen und biologischen Ursachen für Adipositas be-trachten: Welches war die übliche Behandlung zur Erreichung einer Gewichtsabnahme und -erhaltung bei diesen Patienten?


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IntervenQonen zur Gewichtsabnahme bei übergewichQgen und adipösen PaQenten

•  Ernährung –  Reduzierung der Energieaufnahme um 500-‐1000 kcal/Tag

•  Körperliche AkNvität –  Zu Beginn 30 Min. mit mäßiger Intensität 3-‐5 Mal/Woche; schließlich Steigerung auf

60 Min. an den meisten Tagen •  VerhaltensintervenNonen •  Verhinderung von Komorbiditäten •  ArzneimiOeltherapie:

–  BMI ≥30 kg/m² oder BMI ≥27 kg/m² + Risikofaktoren –  Als Zusatz zur Ernährung und zu Veränderungen des LebenssNls

•  Bariatrische Chirurgie –  BMI ≥40 kg/m² oder BMI ≥35 kg/m² + Risikofaktoren –  In Betracht ziehen, wenn andere Versuche zur Gewichtsabnahme fehlgeschlagen sind;

erfordert lebenslange medizinische Überwachung

Tsigos C, et al. Obes Facts. 2008;1(2):106-‐116.

European Association for the Study of Obesity − Richtlinien zur Behandlungspraxis

Dr. Coutinho: Es ist sehr wichtig, signifikante Veränderungen im Verhalten der Patienten zu erreichen. Es ist wichtig, die Patienten zu körperlichen Aktivitäten oder sportlicher Betätigung anzuregen, und es ist sehr wichtig, das Essverhalten jedes Patienten auch in Gegenwart von Medikamenten zur Bekämpfung von Adipositas zu verbessern. Je mehr Sie sich mit den Problemen bei der Gewichtsabnahme und Verhaltensänderungen beschäftigen, desto mehr an Gewicht wird abgenommen werden können.

Dr. Pi-Sunyer: Bob, was sind dabei die praktischen Herausforderungen? Es gibt das traditionelle Behandlungsparadigma und jede Person, jeder Arzt und jeder Ernährungsberater versucht sich daran. Aber was sind die damit verbundenen Herausforderungen?


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Barrieren und KomplikaQonen beim Adipositas-‐Management

Sharma AM. Obes Rev. 2010;11(11):808-‐809.

Psychisch AffekNve Störung Angststörung

Aufmerksamkeitsdefizit-‐Syndrom

Schlafstörung Persönlichkeitsstörung

Suchterkrankung PsychoNsche Störung

KogniNve FunkNonsstörung

Mechanische OsteoarthriNs Schmerzen

Refluxkrankheit ObstrukNve Schlafapnoe

HarninkonNnenz Intertrigo

Pseudotumor cerebri Plantar fasciiNs

Monetär Bildung

Beschäuigung Niedriges Einkommen

Behinderung Lebens-‐/Krankenversicherung

Programme zur Gewichtsabnahme Hilfen für übergewichNge

Pflegebedüruige Kleidung inÜbergrößen

Metabolisch T2DM

Dyslipidämie Hypertonie

NAFLD Gallenblasenerkrankung

PCOS InferNlität

Krebs

Adipositas

Dr. Kushner: Dies ist für einen Arzt wahrscheinlich eine der für ihn entmutigendsten Behandlungen. Teilweise sind wir nicht darin geschult, oder die meisten Anbieter sind für eine Behandlung von Adipositas nicht geschult. Es sind diese Wechselwirkungen, die Fähigkeiten zur Interaktion, die Verhaltensänderung, das Verständnis der Darm-Gehirn-Achse, über das ich gerade gesprochen habe, gemeinsam mit den Umweltbedingungen und den sozialen Faktoren. Alle diese Dinge müssen ineinandergreifen, damit eine Gewichtsabnahme von Erfolg gekrönt ist.

Ich glaube, dass Ärzte gut in der Diagnose von Problemen, der Festlegung der Behandlung geschult sind, aber der Sachverhalt ist nicht so einfach. Wenn Sie mit einer Person sprechen, die Gewichtsprobleme hat, wird sie Ihnen erzählen, dass man eine Reduk-tion zwar planen könne, es aber immer das Leben sei, was dann „plötzlich dazwischenkomme“. „Ich weiß, dass ich meinen Kalo-rienverbrauch reduzieren und dabei das Gleichgewicht halten muss, aber es kommen dann so viele Faktoren dazwischen, dass ich einfach nicht dazu komme.“ Die größte Herausforderung für einen Arzt besteht darin, wie all dies in einer beschäftigten Praxis bewerkstelligt werden kann. Wie die Aufgaben den Mitarbeitern übertragen werden können, denn der Arzt wird weder die Zeit dazu haben, noch darin geschult sein. Die Zusammenarbeit mit dem Ernährungsberater, dem Psychologen, dem Krankenpfleger/dem medizinischen Assistenten, um mit diesem teamorientierten Ansatz die Patienten bei ihrem Gewichtsmanagement zu un-terstützen. Das ist meiner Ansicht nach das größte Dilemma, dem wir heute gegenüberstehen.

Dr. Pi-Sunyer: Ja. Besteht nicht eines der Probleme darin, Walmir, dass viele Ärzte nicht über solch einen Mitarbeiterstab verfügen, mit dem sie zusammenarbeiten könnten?

Dr. Coutinho: Ja, das ist eine wichtige Einschränkung. Einige dieser verhaltensbezogenen Instrumente werden kaum eingesetzt, weil Ärzte oder Ernährungsberater glauben, dass für die Implementierung einiger Instrumente zur Veränderung des Lebensstils ein interdisziplinäres Team erforderlich sei.


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Dr. Pi-Sunyer: Sie könnten es selbst durchführen.

Dr. Coutinho: Sie könnten es selbst durchführen. Es ist sehr wichtig, dass alle medizinischen Fachkräfte dies verstehen.

Von der EMA vor 2015 zugelassene Behandlungen für das Gewichtsmanagement

Orlistat 60 und 120 mg

Naltrexon 32 mg/ Bupropion 360 mg

Verzögerte Wirkstofffreisetzung

hOp://www.ema.europa.eu/ema/

Zugelassen 22. Dezember 2014

Zugelassen 23. Oktober 2008

Dr. Pi-Sunyer: Die derzeit innerhalb der Europäischen Union durchgeführten Behandlungen umfassen die Verwendung von Or-listat und Naltrexon/Bupropion. Lassen Sie uns ein wenig darüber sprechen. Walmir, können Sie uns die Verwendung von Orlistat und dessen Wirksamkeit skizzieren?


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Orlistat ist ein reversibler Inhibitor von Lipasen im Magen-‐Darm-‐Trakt

Guerciolini R. Int J Obes Relat Metab Disord. 1997;21 Suppl 3:S12-‐23.

Darmlumen

Lipase

Orlistat

Lipase

Lipase

MG

FFA

Gallensäuren

Mizelle

TG

Schleimhautzelle

Dr. Coutinho: Ja, Orlistat ist seit fast 20 Jahren weltweit erhältlich. Es verfügt über eine sehr gute Wirksamkeit für den Stoffwech-sel, sogar bei einer nur geringen Gewichtsabnahme.


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Torgerson JS et al. Diabetes Care. 2004;27(1):155–161.

XENDOS: Auswirkung einer Langzeitbehandlung mit Orlistat auf das Körpergewicht

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0 52 104 156 208

Wochen

Orlistat + LebenssQl Placebo + LebenssQl

Ände

rung

des

Kör

pergew

icht

s (kg

)

0

Die von Orlistat erzeugte Gewichtsabnahme liegt im Bereich von 3-5 kg, Placebo abgezogen.


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Miblere Änderung der Risikofaktoren für eine koronare Herzerkrankung mit Orlistat

Die schwedische MulQmorbiditäten-‐Studie

Lindgarde F, et al. J Intern Med. 2000;248(3):245-‐254.

TC (mmol/l)

LDL-‐C (mmol/l)

HDL-‐C (mmol/l)

TG (mmol/l)

FG (mmol/l)

HbA1c (%) †

SBP (mmHg)

DBP (mmHg)

Placebo Woche 52 (Änderung

in %) -‐0,52±12,4 -‐1,14±23,5 2,612±14,6 3,79±45,6 -‐0,14±16,1 -‐0,51±7,77 -‐2,1±10,5 -‐2,6±10,7

Orlistat 120 mg

Woche 52 (Änderung

in %) -‐3,34±13,4 -‐6,99±26,5 1,55±17,6 3,36±50,9 -‐5,05±16,3 -‐2,72±9,79 -‐2,7±11,7 -‐2,3±10,4

P Wert* P <0,05 P <0,05 NS NS P <0,01 P <0,05 NS NS

*Unterschied zwischen den Gruppen bei Änderung ab Woche -‐2. †Hb1Ac wurde bei Woche -‐2 nicht gemessen, die Änderung bei HbA1c gilt von Woche 0 bis 52,

Trotz dieser mäßigen Gewichtsabnahme kann Orlistat eine sehr signifikante Verbesserung bei vielen Stoffwechselprofilen errei-chen. LDL-Cholesterin, zum Beispiel, wird mit Orlistat abgesenkt, der Blutdruck sinkt mit Orlistat, und bei Patienten mit Typ-2-Dia-betes zeigt sich eine signifikante Verbesserung der glykämischen Kontrolle, auch wenn keine Gewichtsabnahme erreicht wird.

Dr. Pi-Sunyer: Möchten Sie einige Worte zum Thema Sicherheit sagen?


Seite 16

Gemeldete unerwünschte Ereignisse bei der Verwendung von Orlistat


Nebenwirkung oder unerwünschtes Ereignis

Erkrankun-‐ gen des Nerven-‐ systems

Atemwegs-‐, Brustraum-‐ und mediasNnale Erkrankungen

GastrointesNnale Erkrankungen

Erkrankungen der Nieren

und Harnwege

Stoffwechsel-‐ und Ernährungs-‐

störungen

InfekNonen und parasitäre Erkrankungen

Allgemeine Erkrankungen

und Beschwerden

am Verabreichungs

ort

Erkrankungen des

reprodukNven Systems und der Brust

Psychiatrische Störungen

Sehr häufig Sehr häufig Häufig Sehr häufig Häufig Häufig Sehr häufig Sehr häufig Häufig Häufig Häufig

Kopf-‐ schmerzen

InfekNon der oberen

Atemwege

InfekNon der unteren

Atemwege

Abdominale Schmerzen/

Beschwerden; ölige Flecken am

Rektum; Flatulenz mit AustriO; fäkale

Dringlichkeit; fe|ger/öliger

Stuhl; Flatulenz; flüssiger Stuhl;

ölige DefäkaNon; erhöhte DefäkaNon

Rektale Schmerzen/Beschwerden; weicher Stuhl;

fäkale InkonNnenz; abdominale Distension;

Zahnerkrankung; Zahnfleisch-‐ erkrankung

InfekNon der Harnwege Hypoglykämie Influenza Müdigkeit MenstruaNons-‐

störungen Angst

Dr. Coutinho: Ja, es kann zu Durchfall, fäkaler Inkontinenz führen, aber wenn die Patienten richtig über diese Risiken aufgeklärt werden, können diese Nebenwirkungen vermieden werden.

Dr. Pi-Sunyer: Vielen Dank. Bob, was sagen Sie zu Naltrexon/Bupropion?


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Naltrexon SR/Bupropion SR MOA für die Auslösung einer nachhalQgen Gewichtsabnahme

•  Präklinischer/klinischer Nachweis einer Synergie zwischen den Arzneimibeln –  SynergeNsche (durch Naltrexone/

Bupropion) Steigerung der POMC-‐AkNvität

–  Bupropion steigert den Dopaminspiegel im Hypothalamus durch eine Hemmung der Wiederaufnahme von Dopamin, was zu einer erhöhten POMC-‐AkNvität führt

–  SynergeNsche Verringerung der Nahrungsaufnahme und des Körpergewichts

β-‐Endorphin

Bupropion

α-‐MSH

Naltrexon

Gewicht-sabnahme

Greenway FL, et al. Obesity. 2009;17:30-‐39.

Dr. Kushner: Diese beiden Medikamente sind bereits erhältlich. Sie sollten den meisten Ärzten geläufig sein. Das Einzigartige hier ist, dass beide Medikamente für eine verzögerte Wirkstofffreisetzung miteinander kombiniert wurden und sich dabei die Dosierung geändert hat. Durch diese Kombination erhalten Sie ein wirksames Arzneimittel zur Gewichtsabnahme. Naltrexon ist ein Opiat-Antagonist; es wirkt auf den Mu-Rezeptor. Es wird für die Opiatsucht eingesetzt. Bupropion ist ein Antidepressivum, das über dopaminerge Wege auch für die Raucherentwöhnung eingesetzt wird. Eine Kombination dieser beiden wirkt sich auf eine Gewichtsabnahme aus, wobei das POMC und das Appetitzentrum angeregt werden.

Ich stelle mir die Wirksamkeit gerne als kategorisches Ansprechen vor. Ich bin der Ansicht, dass das die Patienten wirklich verste-hen. Sie sagen: „Herr Doktor, wie groß sind meine Chancen, dass ich im Laufe des Jahres Gewicht abnehme?“


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Studienübergreifende Wirkung von Naltrexon SR/Bupropion SR auf das Körpergewicht

Greenway FL, et al. Lancet. 2010;376(9741):595-‐605; Apovian CM, et al. Obesity (Silver Spring). 2013;21(5):935-‐943; Wadden TA, et al. Obesity (Silver Spring). 2011;19(1):110-‐120; Hollander P, et al. Diabetes Care. 2013;36(12):4022-‐4029.

0

10

20

30

40

50

60

70

COR-‐I COR-‐II COR-‐BMOD COR-‐T2DM

≥5 % Gewichtsabnahme

Placebo NB32

0

5

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20

25

30

35

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45

COR-‐I COR-‐II COR-‐BMOD COR-‐T2DM

≥10 % Gewichtsabnahme

Placebo NB32

mITT-‐LOCF; *P<0,001 ggü. Placebo

* *

*

* *

*

*

* Proz

ent

Studien haben ergeben, dass bei Einnahme dieses Medikaments die Wahrscheinlichkeit einer Reduzierung Ihres Körpergewichts um ca. 5 % bei ca. 50 % liegt. Die Wahrscheinlichkeit einer Reduzierung Ihres Körpergewichts um ca. 10 % am Ende des Jahres liegt bei ca. 30 %. Die Studien sind nur für einen Zeitraum von 1 Jahr angelegt, sodass dies die längste Periode bezüglich der Wirk-samkeit ist. Langfristig angelegte kardiovaskuläre Studien werden durchgeführt werden, um langfristige Aussagen machen zu können.


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Naltrexon SR/Bupropion SR: häufigste, auf die Behandlung zurückzuführende unerwünschte Ereignisse

COR-‐I COR-‐II

Placebo N=569

NB16 N=569

NB32 N=573

Placebo N=492

NB32 und NB48 N=992 Unerwünschte Ereignisse

Übelkeit 5,3 % 27,2 % 29,8 % 6,9 % 29,2 %

Kopfschmerzen 9,3 % 16,0 % 13,8 % 8,7 % 17,5 %

Verstopfung 5,6 % 15,8 % 15,7 % 7,1 % 19,1 %

Schwindelgefühl 2,6 % 7,7 % 9,4 % 3,7 % 6,9 %

Erbrechen 2,5 % 6,3 % 9,8 % 2,0 % 8,5 %

Trockener Mund 1,9 % 7,4 % 7,5 % 2,6 % 9,1 %

PaQenten, die aufgrund eines TEAE die Behandlung abbrechen 9,8 % 21,4 % 19,5 % 13,8 % 24,3 %

Übelkeit 0,4 % 4,6 % 6,3 % 0,2 % 6,0 %

Schwindelgefühl 0,5 % 2,3 % 1,2 % 0,2 % 1,0 %

Kopfschmerzen 0,7 % 1,6 % 0,9 % 0,8 % 2,6 %

Erbrechen 0,2 % 0,7 % 0,9 % 0 % 0,8 %

Schlaflosigkeit 0,2 % 0,7 % 0,7 % 1,0 % 0,8 %

Greenway FL, et al. Lancet. 2010;376(9741):595-‐605; Apovian CM, et al. Obesity (Silver Spring). 2013;21(5):935-‐943.

Das Nebenwirkungsprofil des Medikaments umfasst gastrointestinale Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung und so weiter. Das Medi-kament muss langsam nach oben titriert werden, um diese Nebenwirkungen abklingen zu lassen. Wir werden erst im Laufe der Zeit sagen können, wie die langfristige Wirksamkeit des Medikaments aussehen wird, aber so ist es mit allen Medikamenten: Sie wirken erst bei der Einnahme. Wenn Sie die Medikation abbrechen, wird der Patient wahrscheinlich Hunger bekommen. Sie müs-sen die verhaltensbasierten und anderen Interventionsarten einsetzen, um das neue Gewicht beibehalten zu können.

Dr. Pi-Sunyer: Eines der Probleme scheint die Unfähigkeit zu sein, das neue Gewicht nach Einnahme eines Medikaments beizu-behalten. Die Patienten verlieren an Gewicht und erreichen einen Tiefstpunkt im Allgemeinen nach ca. 6 Monaten, und dann neh-men sie wieder zu. Einige nehmen schneller wieder zu als andere. Aber wie Sie bereits sagten, wenn sie das Medikament absetzen, nähern sie sich im Anschluss daran sofort an die Werte der Placebo-Gruppe an, aber dies kann nicht über einen Zeitraum von mehreren Jahren durchgehalten werden. Was machen Sie dagegen, wenn Sie einen Patienten haben?

Dr. Kushner: Viele Patienten möchten für den Rest ihres Lebens bezüglich ihres Gewichts nicht auf Medikamente angewiesen sein. Wenn ein Patient mich fragt, ob er für den Rest seines Lebens auf Medikamente angewiesen sein würde, antworte ich mit einem Vielleicht. Ich sage weder Ja noch Nein, sondern Vielleicht. Ich sage ihnen, wir sollten dieses Zeitfenster nutzen, wenn sie Medikamente einnehmen, um die Ernährungsbehandlung, die körperliche Aktivität, die verhaltenbezogenen Stimuli und die um-weltbezogene Kontrolle zu verstärken, sodass sie bei einem Absetzen der Medikamente aus irgendeinem Grund sich komplett auf ihren entsprechenden Lebensstil konzentrieren können. Die Herausforderungen, die der biologischen Komponente von Adipo-sitas geschuldet sind, sind diese internen Mechanismen oder Anpassungen, die sich gegen Sie richten und dafür sorgen, dass Sie wieder zunehmen. Daher denken wir über Medikamente zur langfristigen biologischen Kontrolle nach.

Dr. Pi-Sunyer: Gibt es noch etwas, was Sie dem hinzufügen möchten, Walmir?


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Dr. Coutinho: Ja, ich glaube, ein sehr wichtiges Merkmal einer Medikation zur Gewichtsabnahme ist, dass diese zur Gewichtsab-nahme beitragen und den Patienten dabei unterstützen kann, das neue Gewicht zu halten, jedoch nicht dafür geeignet ist, für eine solch starke Gewichtsabnahme zu sorgen, wie sich das der Patient in der Regel wünscht. Der Patient erwartet eine Gewichts-abnahme von ca. 30-35 %, die Medikation zur Gewichtsabnahme ist jedoch für solch eine starke Gewichtsabnahme nicht geeig-net.

Dr. Kushner: Lassen Sie mich noch etwas hinzufügen. Ich stimme Ihnen zu und glaube, dass es sehr wichtig ist, sich mit den Patienten über die Durchschnittswerte der Studien oder ähnliche Dinge zu unterhalten, aber wir beide wissen, dass die Studiener-gebnisse sehr heterogen sind bzw. viele Unterschiede aufweisen. Wir haben bei uns in der Praxis Patienten, die die Ergebnisse der Studie übertreffen, weil wir nicht unter Laborbedingungen arbeiten. Wir setzen die Medikamente und Interventionen in Abhän-gigkeit vom jeweiligen Patienten ein. Es ist meiner Ansicht nach wichtig, dass Patienten vernünftige Erwartungen haben und sich darüber bewusst sind, dass die Ergebnisse stark schwanken können.

Dr. Pi-Sunyer: Kürzlich wurde eine neue Arzneimittelklasse zur Gewichtsabnahme durch die wissenschaftlichen Anstrengungen vieler Forscher entwickelt: Glukagon-artige Peptid-1-Rezeptor-Agonisten, die am Rezeptor des Glukagon-artigen Peptid ansetzen. Das Glukagon-artige Peptid ist ein Peptid, das sich im Darm befindet und bei einer Freisetzung Signale an das Gehirn sendet. Es werden daneben auch Signale an den Magen gesendet. Diese haben mit der Fähigkeit dieser Arzneimittelklasse zu tun, zur Ge-wichtsabnahme beizutragen. Bob, möchten Sie etwas dazu sagen?


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LiragluQd-‐Zulassung für das Gewichtsmanagement •  FDA-‐Zulassung: 23. Dezember 2014

•  EMA-‐Zulassung: 22. Januar 2015

•  Health-‐Canada-‐Zulassung: 26. Februar 2015 •  Mexiko-‐Zulassung: Oktober 2015

•  Indiziert als ein Zusatz zur Ernährung und Bewegung als Hilfe für das Gewichtsmanagment bei Erwachsenen mit: –  Adipositas (30 kg/m2 oder mehr) –  Übergewicht (BMI zwischen 27 und 30 kg/m2) und gewichtsbedingte

KomplikaNonen wie Diabetes, abnormal hohe FeOspiegel im Blut, Bluthochdruck oder obstrukNve Schlafapnoe.


Dr. Kushner: Ich glaube, dass Liraglutid genau wie das andere von mir erwähnte Medikament Naltrexon/Bupropion eines der GLP-1-Agenzien ist, mit denen Ärzte sehr vertraut sind. Wir verwenden es für Diabetes; nun hat es natürlich zahlreiche weitere Wirkmechanismen, die sich bei Adipositas wirksam einsetzen lassen.

Dr. Pi-Sunyer: Gibt es noch etwas, was Sie dem hinzufügen möchten? Haben Sie es einmal versucht?

Dr. Coutinho: Ja, wie Sie bereits es bereits beschrieben haben, Xavier, dachten die Leute zu Beginn, dass die Gewichtsabnahme durch eine periphere Nebenwirkung erzeugt worden wäre. Aber nun ist geklärt, dass es im zentralen Nervensystem eine Wirkung entfaltet. Es hat sich bei Nagetieren gezeigt, dass es in den meisten relevanten Bereichen im zentralen Nervensystem wirksam den Appetit kontrolliert, wie z. B. Eminentia mediana und Nucleus tractus solitarii und so weiter.

Dr. Pi-Sunyer: Wir erhalten so langsam gute Wirksamkeits- und Sicherheitsdaten zum GLP-1-Rezeptor-Agonisten.


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SCALE Adipositas und Prädiabetes: Auswirkungen von LiragluQd auf das Gewicht nach 56-‐wochige

Pi-‐Sunyer X, et al. N Engl J Med. 2015;373:11-‐22.

0

10

20

30

40

50

60

70

Änderung des Körpergewichts in %

Gewichtsabnahme ≥ 5 % Gewichtsabnahme > 10 %

LiragluNd 3 mg (N=2437) Placebo (N=1225)

P < 0,001

P < 0,001

P < 0,001

Proz

ent

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

Änderung des Körpergewichts (kg)

kg

63 %

33 % 27 %

10 %

Die Ergebnisse der SCALE-Studie, eine 56-wöchige, weltweite Studie mit diesem Medikament zur Gewichtsabnahme, zeigten ein gutes Ansprechen auf dieses Medikament. Es gab eine Reduzierung von 7,1 % gegenüber dem Anfangsgewicht bei diesen Per-sonen mit einem BMI von ca. 38. Es zeigte sich ein gutes, wirksames Ansprechen.


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LiragluQd: In Phase-‐III-‐Studien gemeldete TEAEs


Organklassen des MedDRA-‐Systems

Erkrankungen des

Immunsystems

Stoffwechsel-‐ und Ernährungs-‐

störungen

Psychiatri-‐ sche

Störungen

Erkrankun-‐ gen des Nerven-‐ systems

Herz-‐ erkrankungen

GastrointesQnale Erkrankungen

Leber-‐ Galle-‐Störungen

Erkrankungen der Haut und des

Unterhaut-‐ zellgewebes

Erkrankungen der Nieren und

Harnwege

Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort

Sehr häufig Übelkeit; Erbrechen; Durchfall; Verstopfung

Häufig Hypoglykämie Schlaflosig-‐ keit

Schwindel-‐ Gefühl

Dysgeusie

Trockener Mund; Verdauungsstörungen;

GastriQs; gastroösophageale Refluxkrankheit; Schmerzen im

Oberbauch; Flatulenz; Aufstoßen;

Magendistension

Cholelithiasis

ReakQonen an der InjekQonsstelle;

Asthenie; Ermüdung

Gelegentlich Dehydrierung Tachykardie PankreaQQs CholezysQQs UrQkaria Unwohlsein

Selten AnaphylakQsche ReakQonen

Akute Nieren-‐

insuffizienz, Nierenfunk-‐ Qonsstörung

Wir haben nicht nur die Wirksamkeitsdaten, sondern auch signifikante Sicherheitsdaten, da die Frage der Sicherheit bei der Einführung der GLP-1-Rezeptor-Agonisten als Medikament für Typ-2-Diabetes aufgeworfen wurde. Es gab einige Fragen dies-bezüglich. Zunächst verursachte es etwas Übelkeit oder Erbrechen. Dann erhöhte es etwas das Risiko für Cholezystitis, Gallen-blasenerkrankung. Es erhöhte auch das Risiko von Pankreatitis.

Die Frage war, ob Liraglutid eher als Medikament zur Gewichtsabnahme oder zur Diabetesbehandlung eingesetzt werden sollte, und ob es bei einer Erhöhung der Dosis zu Problemen mit der Sicherheit kommen könnte. Das Ergebnis lautete: Nein. Das Si-cherheitsprofil der SCALE-Studie zur Gewichtsabnahme ähnelte stark dem Gewichtsabnahmeprofil früherer Studien, der LEA-DER-Studien mit GLP-1-Rezeptor-Agonisten. Sie erhalten ein etwas erhöhtes Vorkommen von Pankreatitis, die beim Absetzen des Medikaments, also recht schnell, vorübergeht. Es gibt einen etwas erhöhten Spiegel an Lipase im Blut in diesem Zusammenhang. Frühzeitig treten Übelkeit oder Erbrechen auf, was mit der Zeit vergeht, wenn das Medikament kontinuierlich genommen oder etwas nach unten titriert wird. Das funktioniert wirklich sehr gut.

Bob, wie würden Sie diese inkretinbasierten Therapien ansetzen, wenn Sie solche Patienten in der Sprechstunde haben?

Dr. Kushner: Wir haben dazu noch kein Vorgehen. Wir befinden uns im Hinblick auf die Behandlung von Adipositas und die Wahl des Medikaments noch im Anfangsstadium, aber wir haben Algorithmen. So wie ich es sehe, ist Xavir zumindest in den USA das fünfte Medikament, das für die Gewichtsabnahme und Beibehaltung der Gewichtsabnahme zugelassen ist. In der EU und in an-deren Teilen der Welt ist es vielleicht das 3. Medikament, das auf dem Markt erhältlich ist. Für mich ist es bei der Behandlung von Patienten, die Probleme mit ihrem Gewicht und mit Adipositas haben, eine zusätzliche Medikation, die uns zur Verfügung steht.


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Die Inkretintherapie ist aufgrund ihrer einzigartigen Wirkung bei der Blutzuckerkontrolle insbesondere für Patienten mit Diabetes und Adipositas ein sehr attraktiver Ansatz. Denn nun habe ich ein Medikament, das sowohl bei Diabetes als auch bei Adiposi-tas gute Erfolge zeitigt. Wie haben andere Patienten, die möglicherweise eine kardiovaskuläre Vorgeschichte oder eine erhöhte Herzfrequenz haben und so weiter; bei ihnen können einige der anderen Medikamente zu einer Verschlechterung führen, während dieses Medikament für den Patienten von Vorteil ist. Das muss zwar noch ordnungsgemäß bestimmt werden, aber hier habe ich ein neues Medikament, das ich berücksichtigen und mit dem Patienten für eine gemeinsam zu treffende Entscheidung besprechen kann.

Dr. Pi-Sunyer: Walmir, haben Sie dieses Medikament bereits ausprobiert? Haben Sie es als neuartiges Arzneimittel verwendet?

Dr. Coutinho: Ja. Da ich aus Lateinamerika komme, wo zulassungsüberschreitende Verschreibungen sehr verbreitet sind, haben viele Ärzte klinische Erfahrungen mit übergewichtigen Patienten ohne Typ-2-Diabetes.

Die Studien zeigten, dass es sehr wirksam und sehr attraktiv ist. Wie Bob gerade erwähnt hat, ist es ein weiteres wichtiges Instru-ment zur Behandlung dieser Patienten.

Dr. Kushner: Ich möchte noch eine Sache erwähnen, Xavier. Es ist natürlich, und wir hatten das noch nicht erwähnt, ein täglich injizierbares Medikament. Von den erhältlichen Medikamenten ist dieses dasjenige, das nicht zur oralen Einnahme verfügbar ist, es muss täglich injiziert werden. Das ist ein wichtiger Punkt, wenn wir mit unseren Patienten sprechen.

Dr. Pi-Sunyer: Korrekt. Glücklicherweise gibt es dazu einen recht guten Injektionspen.

Dr. Kushner: Das stimmt. So einen gibt es.


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Dr. Pi-Sunyer: Eine ziemlich kleine Nadel, was sich für Patienten als hilfreich erwiesen hat. Lassen Sie uns ein wenig über die Richt-linien und Stellungnahmen sprechen. Bob, Sie und ich waren im Ausschuss für die Langfristplanung, und wir haben Richtlinien für die USA verfasst. Möchten Sie etwas zum Verfahren und zu den Endergebnissen sagen?

Dr. Kushner: Es gibt sicherlich eine Menge Richtlinien innerhalb der EU, in Australien, in den USA usw. Die Endocrine Society hat auch gerade Richtlinien veröffentlicht. Ich würde sagen, dass die Richtlinien aus den verschiedenen Ländern mehr Gemein-samkeiten als Unterschiede aufweisen.

Richtlinien mit Empfehlungen für das Management übergewichQger PaQenten •  IdenQfizierung von PaQenten mit einem BMI von ≥25 kg/m²

(Übergewicht) •  Verhinderung einer weiteren Gewichtszunahme •  Medizinisches Modell

–  LebenssNlmanagement –  Ernährung –  Körperliche AkNvität –  Verhaltensänderung

•  Intensivierung der Arzneimibeltherapie, falls indiziert –  BMI ≥30 kg/m² oder ≥27 kg/m² mit einer Komorbidität

•  Bariatrische Chirurgie, falls indiziert –  BMI ≥40 kg/m² oder ≥35 kg/m² mit einer Komorbidität


Ich glaube, die allgemeine Richtlinie für Ärzte ist Nummer 1: Die Identifizierung der Personen mit einem BMI von mehr als 25, der Versuch, eine weitere Gewichtszunahme zu verhindern, sicherlich frühzeitig zu intervenieren und bei einem BMI von mehr als 30 mit Adipositas sicher zu intervenieren. Verwendung eines medizinischen Modells, beginnend mit dem Lebensstilmanagement, der Ernährung, der körperlichen Aktivität und der Verhaltensänderung. Falls indiziert, Intensivierung bis zu einer Arzneimittelthe-rapie. Wir haben über die Arzneimitteltherapie gesprochen, haben aber nicht die Indikation dafür erwähnt. Das ist recht universell. D. h. ein BMI über 30 oder ein BMI ab 27 mit einer Komorbidität.

Schließlich bei Bedarf eine Intensivierung bis zu einer bariatrischen Chirurgie, BMI ab 40 oder ab 35 mit einer Komorbidität. Ich glaube, im Prinzip sollte es so sein: Verwendung eines medizinischen Modells, evidenzbasierter Informationen und proaktive Herangehensweise.

Dr. Pi-Sunyer: Walmir, Sie kommen sehr viel herum, reisen in der ganzen Welt. Was können Sie über Richtlinien in anderen Län-dern sagen, insbesondere in Lateinamerika, mit dem Sie sehr vertraut sind?


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Dr. Coutinho: Sie neigen dazu, die gleichen Empfehlungen auszusprechen, jedoch mit einer lokalen Einfärbung. In Brasilien ist Sibutramin immer noch erhältlich, es wurde nicht zurückgezogen. Es gibt Empfehlungen weiterer Medikamente, die von anderen Richtlinien nicht akzeptiert werden. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), zum Beispiel, können gemäß den latei-namerikanischen Richtlinien empfohlen werden, wenn Adipositas mit einer Depression oder einer Essstörung mit periodischen Heißhungeranfällen assoziiert ist.

Dr. Pi-Sunyer: Walmir, was sagen Sie Ihren Patienten bezüglich der erforderlichen Gewichtsabnahme, um für diese Patienten einen Nutzen zu erzeugen?

PraxisorienQerte Ziele einer Gewichtsabnahme bei übergewichQgen PaQenten

•  Festlegung von Zielen und Unterbreitung von Vorschlägen zur Änderung des LebenssNls, die realisNsch, individuell angepasst und langfrisNg angelegt sind

•  Eine Gewichtsabnahme von 5-‐15 % (oder 0,5-‐1 kg pro Woche) über einen Zeitraum von 6 Monaten ist realisNsch und nachweislich gesundheitsfördernd

•  Eine höhere (20 % oder mehr) Gewichtsabnahme kann für PaNenten mit einer schwereren Form von Adipositas (BMI ≥ 35 kg/m²) in Betracht gezogen werden

•  Die Beibehaltung der Gewichtsabnahme und die Verhinderung und Behandlung von Komorbiditäten sind die 2 Hauptkriterien für einen Erfolg


Dr. Coutinho: Es gestaltet sich sehr schwierig, diese Patienten davon zu überzeugen, dass sie mit einer Gewichtsabnahme von 5-10 % zufrieden sein sollten. Wir können auf gute Belege zurückgreifen, die uns zeigen, dass mit einer Gewichtsabnahme von 5-10 % bei den meisten metabolischen Komplikationen von Adipositas ein vorteilhafter Effekt erzielt wird.

Dr. Pi-Sunyer: Bob, wie können Patienten ihr neues Gewicht halten? Wir können offenbar sehr gut an Gewicht abnehmen, haben aber Probleme beim langfristigen Halten dieses neuen Gewichts. Was sagen Sie Ihren Patienten? Wenn sie nach einem Jahr vors-tellig werden, ändern Sie dann ihre Ernährung? Sagen Sie ihnen, sie sollten mehr Sport treiben? Geben Sie ihnen ein Medikament? Wie gehen Sie vor?

Dr. Kushner: Wie wir bereits gesagt haben, ist das eine große Herausforderung. Bereits ganz am Anfang sprechen wir mit den Patienten darüber, dass diese Erkrankung sie ein Leben lang begleiten wird, was viele Organisationen bestätigt haben. Ich weise dabei besonders darauf hin, dass es wie bei anderen Medikationen auch Zeiten geben wird, in denen es scheinbar Rückschritte gibt, aber wir uns auf das langfristige Ziel konzentrieren, es bewusst langsam angehen lassen, uns auf die Kontrolle der Mikrou-


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mgebung beschränken, denn das ist es, wo wir Einfluss haben. Dass sie über ihren Arbeitsplatz nachdenken, sich bei der Selbstü-berwachung proaktiv verhalten sollten. Wir können auf recht gute evidenzbasierte Informationen zurückgreifen, die auf die große Bedeutung der Selbstüberwachung hinweisen: Kalorien, portionsweise Nahrungsaufnahme, häufige Arztbesuche, Festlegen von Gewichtsgrenzen, die uns sagen, wann wir uns wieder umstellen müssen. Wir konzentrieren uns wirklich sehr auf Strategien, Tak-tiken und Methoden zur Gewichtskontrolle. Wir müssen uns von Willensstärke und von der Frage der Motivation usw. unabhängig machen. Wir versuchen, ihnen die Fähigkeiten beizubringen, die für eine langfristige Gewichtskontrolle erforderlich sind.

Und das stellt eine große Herausforderung dar. Wie Walmir bereits sagte, wollen sie mehr an Gewicht abnehmen, als sie aller Wahr-scheinlichkeit nach können, sofern sie sich nicht einer bariatrischen OP unterziehen. Es ist wirklich eine andauernde Diskussion mit den Patienten.

Dr. Pi-Sunyer: Walmir, haben Sie jemals iPhones, Smartphones, Beschleunigungsmesser oder andere Geräte eingesetzt, um die Einhaltung durch die Patienten zu verbessern, die Nachhaltigkeit zu stärken?

Dr. Coutinho: Ja, jedes dieser neuen Geräte, die Sie gerade aufgezählt haben, ist von Vorteil, und es gibt einige kleinere Studien, deren Ergebnisse nahelegen, dass diese Geräte tatsächlich zum langfristigen Erfolg beim Gewichtsmanagement beitragen. Wir können alle gut gebrauchen. Es ist schwierig, dem adipösen Patienten beim ersten Arztbesuch oder beim ersten Mal, wenn Sie ihn sehen oder ihm eine Medikation verschreiben, eine bestimmte Ernährungsweise und Sport nahelegen, zu sagen, dass er diese An-ti-Adipositas-Medikamente sein Leben lang nehmen werden wird. Es ist sehr schwierig, aber wir können zumindest versuchen zu verhindern, dass der Patient sein Medikament absetzt, indem wir ihm erklären, dass es nicht nur zur Gewichtsabnahme beiträgt, sondern ihm auch hilft, das neue Gewicht zu halten.

Dr. Pi-Sunyer: Bob, was halten Sie von Makronährstoffen? Diese ganze Aufgeregtheit in den Medien über fettarme, kohlenhydra-tarme Ernährung. Was sagen Sie Ihren Patienten?

Dr. Kushner: Wir haben zusammen an den Richtlinien gearbeitet, und wie Sie bereits erwähnt haben, wurde diese Fragestel-lung aus einer wissenschaftlichen Perspektive heraus behandelt. Ich glaube, das war einer Ihrer zentralen Aufgabenbereiche bei der Ausarbeitung der Richtlinien. Wir haben herausgefunden, dass die Zusammensetzung der Makronährstoffe nicht so wichtig war, wie die Kontrolle der Kalorien. Wenn ich mich mit Patienten unterhalte, konzentriere ich mich auf die Kontrolle der Kalorien mithilfe der Überwachungsgeräte, über die wir gesprochen haben, also etwa Smartphones oder Tablets, damit sie verstehen, worum es bei Kalorien überhaupt geht. Es geht also darum, diese unter Kontrolle zu bekommen, und dann erst schauen wir uns die Zusammensetzung der Makronährstoffe an oder, wie ich es formulieren möchte, den Kraftstoffmix. In den Richtlinien ist diese Zusammensetzung weniger wichtig, als die Kontrolle der Gesamtkalorienanzahl.

Dr. Pi-Sunyer: Walmir, was sagen Sie einem Patienten, wenn er meint, er habe nicht so viel Geld für eine gute Ernährung übrig?

Dr. Coutinho: Das ist eine schwierige Situation, aber auf eine gute Ernährung zu achten, erfordert nicht wirklich ein gutes finan-zielles Auskommen. Die Ernährung kann auf viele verschiedene Weisen angepasst werden, sodass es jedem Patienten möglich ist, die Verschreibung einzuhalten.

Dr. Pi-Sunyer: Lassen Sie mich das Gesagte zusammenfassen. Ich möchte mich bei meinen zwei Kollegen hier bedanken, dass sie sich für unsere Podiumsdiskussion zur Verfügung gestellt haben. Sie haben etwas über die in der Europäischen Union erhältlichen Medikamente und die neue Arzneimittelklasse, die Inkretin-Medikamente, die GLP-1-Rezeptor-Agonisten erfahren. Diese Medi-kamente steigern die Aktivität von GLP-1, dem Glukagon-artigen Peptid-1, das Hungergefühle unterdrückt und das Sättigungs-gefühl erhöht und über einen zentralen Mechanismus wirkt. Es wirkt über direkte Signale an das Gehirn, an die Appetitzentren im Gehirn, die dazu beitragen, die Nahrungsaufnahme bei diesen Patienten zu hemmen.

Ich hoffe, dass Sie mit diesen 3 in Europa erhältlichen Medikamenten und mit einer guten Strategie, die wir Ihnen im Hinblick auf die Behandlung Ihrer Patienten, die Betreuung Ihrer Patienten und die Haltung des neuen Gewichts Ihrer Patienten erläutert haben, in der Lage sein werden, ihre Komorbiditäten zu senken. Vielen Dank, auch an Sie beide!

Dr. Kushner: Vielen Dank!

Dr. Coutinho: Vielen Dank!


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Abkürzungen

AE = unerwünschtes Ereignis (UE)

BMI = Body Mass Index

BP = Blutdruck

CAD = koronare Herzkrankheit

CCK = Cholecystokinin

CHD = koronare Herzkrankheit (KHK)

COR-BMOD = CONTRAVE Obesity Research − Verhaltensmodifikation

COR-I = CONTRAVE Obesity Research-I

COR-II = CONTRAVE Obesity Research-II

COR-T2DM = CONTRAVE Obesity Research − Diabetes mellitus des Typs 2

DBP = diastolischer Blutdruck

EMA = Europäische Arzneimittelagentur

FA = Fettsäure

FDA = Food and Drug Administration (USA)

FG = Nüchternglukose

GI = gastrointestinal

GLP-1 = Glukagon-artiges Peptid 1

GRP = Gastrin-ausschüttendes Peptid

HbA1c = glykiertes Hämoglobin

HDL-C = „High Density Lipoprotein“ [Lipoprotein hoher Dichte] -Cholesterin

HKE = Herz-Kreislauf-Erkrankung

HTN = Hypertonie

LDL-C = „Low Density Lipoprotein“ [Lipoprotein geringer Dichte] -Cholesterin

LIRA = Liraglutid

LOCF = Last-Observation-Carried-Forward

MC4R = Melanocortin-4-Rezeptor

MG = Monoglycerid

mITT = modified Intent-To-Treat

MOA = Wirkmechanismus


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MSH = Melanozyten-stimulierendes Hormon

NAFLD = nichtalkoholische Fettlebererkrankung

NMB = Neuromedin B

OXY = Oxyntomodulin

PCOS = polyzystisches Ovarialsyndrom

POMC = Proopiomelanocortin

PYY = Peptid YY

SBP = systolischer Blutdruck

SCALE = Satiety and Clinical Adiposity -- Liraglutide Evidence in Non-Diabetic and Diabetic People

SR = retardierte Wirkung

T2DM = Diabetes mellitus des Typs 2

TC = Gesamtcholesterin

TEAE = auf die Behandlung zurückzuführendes unerwünschtes Ereignis

TG = Triglyzerid

XENDOS = XENical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects

Haftungsausschluss

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Bei Fragen zum Inhalt dieses Schulungsangebots kontaktieren Sie bitte den Schulungsträger für diese CME-Schulung unter [email protected]

Wenn Sie technische Hilfe brauchen, kontaktieren Sie [email protected]

Die angebotene Schulung kann nachgestellte fallbasierte Szenarien beinhalten. Die in den Szenarien beschriebenen Patienten sind erfunden und Ähnlichkeiten mit lebenden Personen sind nicht beabsichtigt und sollten nicht abgeleitet werden.

Die hier angebotenen Inhalte reflektieren nicht zwangsläufig die Ansichten von WebMD Global, LLC, oder von Unternehmen, die dieses Fortbildungsprogramm auf medscape.org fördern. Es werden womöglich therapeutische Produkte, die nicht von der Europäischen Arzneimittel-Agentur für den Gebrauch in Europa zugelassen sind, oder der nicht-zugelassene Gebrauch von zugelassenen Produkten besprochen. Vor dem Gebrauch eines jeglichen hier diskutierten therapeutischen Produkts sollte ein Arzt konsultiert werden. Die Leser werden aufgefordert, alle Informationen und Daten vor der Behandlung von Patienten oder vor der Anwendung einer der in diesem Fortbildungsangebot beschriebenen Therapien zu überprüfen.

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Gewichtsabnahme bei Adipositas − Klinische Nachweise für ...img.medscapestatic.com/images/853/778/853778_german.pdfUS-Amerikaner sind heute adipös und übergewichtig. 35 % sind