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Zentralblatt 01/2009, S. 10, 16.01.2009, 14:39, BWILF 8 Überblick: Continuing Medical Education: Giftschlangenbisse Institut für Arbeitsmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Freie Universität Berlin & Humboldt-Universität zu Berlin 1 Europäische Forschungsvereinigung für Umwelt und Gesundheit im Transportsektor e.V. (EUGT) 2 Arbeitsmedizinisches Zentrum Charité – Universitätsmedizin Berlin, Freie Universität Berlin & Humboldt-Universität zu Berlin 3 Giftschlangenbisse – eine globale Herausforderung Maria Victoria Geier 1 , David Quarcoo 1 , Michael F. Spallek 2 , Ricarda Joachim 3 , David A. Groneberg 1 M.V. Geier, D. Quarcoo, M.F. Spallek, R. Joachim, D.A. Groneberg: Giftschlangenbisse – eine globale Herausforderung. Zbl Arbeitsmed 59 (2009) 8–21 Schlüsselwörter: Giftschlangen – Schlangenbiss – Vipern – Giftnattern Zusammenfassung: Giftschlangen kommen in vielen Regionen der Welt vor und haben zahlreiche Lebensräume erobert. Sie sind weltweit für etwa 2,5 Millionen Bisse und 100 000 Todesfälle verantwortlich. Die epidemiologische Erfassung der Unfälle mit Giftschlangen erfolgt in den meisten Ländern nur lückenhaft. Im Falle einer Vergiftung ist die Vielfalt an Symptomen komplex und keineswegs vorhersehbar. Die zur Verfügung stehenden Therapiemöglichkeiten sind begrenzt. Der vorliegende Übersichtsartikel befasst sich mit Giftschlangenbissen und der Wirkung von Schlangengift beim Menschen. Venomous snake bites – a global challenge M.V. Geier, D. Quarcoo, M.F. Spallek, R. Joachim, D.A. Groneberg: Venomous snake bites – a global challenge. Zbl Arbeitsmed 59 (2009) 8–21 Key words: Venomous snakes – snakebites – vipers – elapids Summary: Venomous snakes exist in many regions of the world and have conquered various habitats. About 2.5 Million humans suffer from snake bite accidents worldwide and approximately 100.000 of those bitten die. In most countries, the epidemio- logical registration of snake bite accidents is generally incomplete. In case of envenomation, symptoms are complex, may vary and are by no means predictable. Therapeutical options are limited. The current review explores the importance of venomous snake bites and action of snake venom in humans. Adresse der Autoren: Maria Victoria Geier David Quarcoo David A. Groneberg Institut für Arbeitsmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Freie Universität Berlin & Humboldt-Universität zu Berlin Thielallee 69–73 14195 Berlin Michael F. Spallek Europäische Forschungsvereinigung für Umwelt und Gesundheit im Transportsektor e.V. (EUGT) Thielallee 69–73 14195 Berlin Ricarda Joachim Arbeitsmedizinisches Zentrum Charité – Universitätsmedizin Berlin, Freie Universität Berlin & Humboldt-Universität zu Berlin Augustenburger Platz 1 13353 Berlin 1. Einleitung Reise- und tropenmedizinische Aspek- te spielen in einer globalisierten Welt ei- ne immer größere Rolle für die prakti- sche Arbeitsmedizin. Bei Auslandsauf- enthalten von Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern werden dabei insbeson- dere potentiell tödliche Gefahren wie neue Infektionserkrankungen oder auch Vergiftungen gefürchtet. Dementspre- chend sind reise- und tropenmedizini- sche Beratungen immer relevanter. Der vorliegende Übersichtsartikel greift die- ses auf und behandelt dabei den Bereich der Vergiftungen durch Schlangenbisse. Schlangen sind eine Unterordnung der Schuppenkriechtiere und gehören zu der Klasse der Reptilien. Ihre heraus- ragende Bedeutung in der Kulturge- schichte des Menschen ist in zahlreichen symbolischen Bildern präsent. Sei es die Vertreibung Evas und Adams aus dem Paradies oder das Sinnbild der Heilkun- de in Form des Asklepiosstabes – der Schlange wurden und werden zerstören- de und heilende, mystische, wenn nicht sogar übernatürliche Kräfte zugeschrie- ben. Die Fähigkeit einiger Arten, hoch- potentes Gift zu produzieren, löst bei vielen Menschen Furcht aus. Weltweit sind ca. 2 500 bis 3 000 Arten von Schlan- gen bekannt, von denen ca. 600 giftig sind (Gold et al. 2002, Mebs, 2000). Der Term „Giftschlange“ ist kein zoo- logischer Ordnungsbegriff, sondern be- zeichnet lediglich die Zugehörigkeit zu einer Gruppe von Schlangen, die die Ei- genschaft besitzen, Gift zu produzieren und mittels ihrer Zähne anzuwenden. Giftschlangen lassen sich in vier Schlan- genfamilien einteilen: Nattern (Colubri- dae), von denen der Großteil jedoch un- gefährlich für den Menschen ist, Vipern oder Ottern (Viperidae), die für den Menschen weltweit die größte Bedeu- tung unter den Giftschlangen haben, Erdvipern (Atractaspididae) und Gift- nattern (Elapidae) (Mebs 2000, Young et al. 2001) (Tabelle 1).

Giftschlangenbisse — eine globale Herausforderung

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Page 1: Giftschlangenbisse — eine globale Herausforderung

Zentralblatt 01/2009, S. 10, 16.01.2009, 14:39, BWILF

8 Überblick: Continuing Medical Education: Giftschlangenbisse

Institut für Arbeitsmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Freie Universität Berlin & Humboldt-Universität zu Berlin1 Europäische Forschungsvereinigung für Umwelt und Gesundheit im Transportsektor e.V. (EUGT)2 Arbeitsmedizinisches Zentrum Charité – Universitätsmedizin Berlin, Freie Universität Berlin & Humboldt-Universität zu Berlin3

Giftschlangenbisse – eine globale Herausforderung Maria Victoria Geier1, David Quarcoo1, Michael F. Spallek2, Ricarda Joachim3, David A. Groneberg1

M.V. Geier, D. Quarcoo, M.F. Spallek, R. Joachim, D.A. Groneberg: Giftschlangenbisse – eine globale Herausforderung. Zbl Arbeitsmed 59 (2009) 8–21

Schlüsselwörter: Giftschlangen – Schlangenbiss – Vipern – Giftnattern Zusammenfassung: Giftschlangen kommen in vielen Regionen der Welt vor und haben zahlreiche Lebensräume erobert. Sie

sind weltweit für etwa 2,5 Millionen Bisse und 100 000 Todesfälle verantwortlich. Die epidemiologische Erfassung der Unfälle mit Giftschlangen erfolgt in den meisten Ländern nur lückenhaft. Im Falle einer Vergiftung ist die Vielfalt an Symptomen komplex und keineswegs vorhersehbar. Die zur Verfügung stehenden Therapiemöglichkeiten sind begrenzt. Der vorliegende Übersichtsartikel befasst sich mit Giftschlangenbissen und der Wirkung von Schlangengift beim Menschen.

Venomous snake bites – a global challenge

M.V. Geier, D. Quarcoo, M.F. Spallek, R. Joachim, D.A. Groneberg: Venomous snake bites – a global challenge. Zbl Arbeitsmed 59 (2009) 8–21

Key words: Venomous snakes – snakebites – vipers – elapids Summary: Venomous snakes exist in many regions of the world and have conquered various habitats. About 2.5 Million humans

suffer from snake bite accidents worldwide and approximately 100.000 of those bitten die. In most countries, the epidemio -logical registration of snake bite accidents is generally incomplete. In case of envenomation, symptoms are complex, may vary and are by no means predictable. Therapeutical options are limited. The current review explores the importance of venomous snake bites and action of snake venom in humans.

Adresse der Autoren:

Maria Victoria Geier ■ David Quarcoo ■ David A. Groneberg ■ Institut für Arbeitsmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Freie Universität Berlin & Humboldt-Universität zu Berlin ■ Thielallee 69–73 ■ 14195 Berlin

Michael F. Spallek ■ Europäische Forschungsvereinigung für Umwelt und Gesundheit im Transportsektor e.V. (EUGT) ■ Thielallee 69–73 ■ 14195 Berlin

Ricarda Joachim ■ Arbeitsmedizinisches Zentrum Charité – Universitätsmedizin Berlin, Freie Universität Berlin & Humboldt-Universität zu Berlin ■ Augustenburger Platz 1 ■ 13353 Berlin

1. Einleitung Reise- und tropenmedizinische Aspek-

te spielen in einer globalisierten Welt ei-ne immer größere Rolle für die prakti-sche Arbeitsmedizin. Bei Auslandsauf-enthalten von Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern werden dabei insbeson-dere potentiell tödliche Gefahren wie neue Infektionserkrankungen oder auch Vergiftungen gefürchtet. Dementspre-chend sind reise- und tropenmedizini -sche Beratungen immer relevanter. Der vorliegende Übersichtsartikel greift die-ses auf und behandelt dabei den Bereich der Vergiftungen durch Schlangenbisse.

Schlangen sind eine Unterordnung der Schuppenkriechtiere und gehören zu

der Klasse der Reptilien. Ihre heraus-ragende Bedeutung in der Kulturge -schichte des Menschen ist in zahlreichen symbolischen Bildern präsent. Sei es die Vertreibung Evas und Adams aus dem Paradies oder das Sinnbild der Heilkun-de in Form des Asklepiosstabes – der Schlange wurden und werden zerstören-de und heilende, mystische, wenn nicht sogar übernatürliche Kräfte zugeschrie-ben. Die Fähigkeit einiger Arten, hoch-potentes Gift zu produzieren, löst bei vielen Menschen Furcht aus. Weltweit sind ca. 2 500 bis 3 000 Arten von Schlan-gen bekannt, von denen ca. 600 giftig sind (Gold et al. 2002, Mebs, 2000).

Der Term „Giftschlange“ ist kein zoo-logischer Ordnungsbegriff, sondern be-zeichnet lediglich die Zugehörigkeit zu einer Gruppe von Schlangen, die die Ei-genschaft besitzen, Gift zu produzieren und mittels ihrer Zähne anzuwenden. Giftschlangen lassen sich in vier Schlan-genfamilien einteilen: Nattern (Colubri-dae), von denen der Großteil jedoch un-gefährlich für den Menschen ist, Vipern oder Ottern (Viperidae), die für den Menschen weltweit die größte Bedeu-tung unter den Giftschlangen haben, Erdvipern (Atractaspididae) und Gift-nattern (Elapidae) (Mebs 2000, Young et al. 2001) (Tabelle 1).

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2. Weltweite Epidemiologie von Giftschlangenbissen In vielen Teilen dieser Welt stellen

Verletzungen und Todesfälle mit Gifttie-ren eine ernst zu nehmende Gefahr dar, wobei Giftschlangen quantitativ eine prominente Rolle zukommt. Sie haben verschiedene Lebensräume bis zu einer Höhe von über 3 000 m erobert und kön-nen unterirdisch, terrestrisch, aquatil und arboricol, also in Bäumen lebend, sein. Zwar sind sie in wärmeren Regionen be-sonders häufig und artenreich, sie kom-men aber durchaus auch in gemäßigten Zonen vor. Einige Länder, in den meis-

ten Fällen Inseln, sind nach heutigem Kenntnisstand giftschlangenfrei. So wur-den in der Antarktis, auf den meisten Inseln des westlichen Mittelmeers, des Atlantischen Ozeans und der Karibik, auf Madagaskar, Neukaledonien, Neusee-land, Hawaii und auf den meisten ande-ren pazifischen Inseln sowie in Irland, Island und Chile bisher keine Giftschlan-gen gefunden. Frei von giftigen Seeschlan-gen sind die Karibik und der Atlantik (Ismail & Memish 2003, White 2000).

Unfälle mit Gifttieren werden in vie-len Fällen nicht erfasst, da Verletzte oft keinen Zugang zu medizinischer Versor-

gung haben, Hilfe bei traditionellen Hei-lern suchen und die Meldesysteme zu-dem gerade in tropischen und subtropi-schen Gebieten mitunter mangelhaft sind (Warrell 2001). Daher existieren zur weltweiten Epidemiologie von Schlan-genbissen nur grobe Schätzungen. Man nimmt an, dass pro Jahr ca. 5 Millionen Menschen von Schlangen gebissen wer-den. Bei einer Weltbevölkerung von ca. 6,9 Milliarden macht das 72 Schlangen-bisse pro 100 000 Einwohner. In etwa der Hälfte der Fälle (2,5 Millionen bzw. 36/100 000 Einwohner) findet dabei eine Vergiftung statt (Chippaux 1998).

Giftschlangen

Familie Unterfamilie Gattung (Beispiele) Art (Beispiele)

Nattern (Colubridae) Trugnattern (Boiginae) Afrikanische Baumschlangen (Dispholidus spp.)

Afrikanische Baumschlange (D. typus)

Lianennattern (Thelotornis spp.) Lianennatter (T. kirtlandii)

Kap-Vogelnatter (T. capensis)

Vipern = Ottern (Viperidae) Echte Vipern (Viperinae) Echte Ottern (Vipera spp.) Kreuzotter (V. berus)

Aspis-Viper (V. aspis)

Afrikanische Hornvipern (Cerastes spp.)

Wüsten-Hornviper (C. cerastes)

Puffottern (Bitis spp.) Bergpuffotter (B. atropos)

Gabunviper (B. gabonica)

Sandrasselottern (Echis spp.) Arabische Sandrasselotter (E. coloratus)

Grubenottern (Crotalinae) Amerikanische Lanzenottern (Bothrops spp.)

Gewöhnliche Lanzenotter (B. atrox)

Klapperschlangen (Crotalus spp.)

Diamant-Klapperschlange (C. adamanteus)

Buschmeister (Lachesis spp.) Buschmeister (L. muta)

Fea-Vipern (Azemiopinae) Fea-Vipern (Azemiops spp.) Fea-Viper (A. feae)

Erdvipern (Atractaspididae) Erdvipern (Atractaspidinae) Erdvipern (Atractaspis spp.) Schwarze Erdviper (A. coalescens)

Erdvipern (Aparallactinae) Purpurzungenschlangen (Amblyodipsas spp.)

Natal-Purpurzungenschlange (A. concolor)

Giftnattern (Elapidae) Giftnattern: (Elapinae) Mambas (Dendroaspis spp.) Schwarze Mamba (D. polylepis)

Grüne Mamba (D. viridis)

Kraits (Bungarus spp.) Indischer Krait (B. caeruleus)

Korallenottern (Micrurus spp.) Allens Korallenotter (M. alleni)

Kobras (Naja spp.) Brillenschlange (N. naja)

Königskobras (Ophiophagus spp.) Königskobra (O. hannah)

Seeschlangen (Hydrophiinae) Taipane (Oxyuranus spp.) Inland-Taipan (O. microlepidotus)

Plattschwänze (Laticauda spp.) Nattern-Plattschwanz (L. colubrina)

Tabelle 1: Einteilung der Giftschlangen

Table 1: Classification of poisonous snakes

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10 Review: Continuing Medical Education: Venomous snake bites

Allein durch Schlangenbisse sterben weltweit ca. 50 000–100 000 Menschen (Warrell 2001). Andere Daten suggerie-ren ca. 3 Millionen Giftschlangenbisse pro Jahr mit mehr als 150 000 Todesfäl-len (White 2000).

Die höchsten Inzidenzen (bis zu 500/100 000 Einwohner pro Jahr) sind in Papua-Neuguinea, West Afrika und Gui-nea zu verzeichnen (Chippaux 1998, Lalloo et al. 1995, Warrell & Arnett 1976).

3. Giftschlangenbisse in Europa

Bei den Giftschlangen, die in Europa beheimatet sind, handelt es sich aus-schließlich um Vipern (Viperidae). Durch Zerstörung ihrer Lebensräume sind sie zu einem großen Teil verdrängt worden und stehen nun unter Arten-schutz. Man erkennt europäische Gift-schlangen meist an der Wellen- oder Zickzackzeichnung auf ihrem Rücken und an den senkrecht schlitzförmigen Pupillen. Unfälle mit in Europa heimi -schen Giftschlangen kommen zwar vor, jedoch sind letale Ausgänge eher die Ausnahme (Mebs 2000, Persson 2001).

Ein relativ neues Problem stellen Schlangenbisse durch importierte Schlan -gen dar, die als exotische Haustiere be-liebt geworden sind. Bissopfer sind da-bei meist junge Männer (Lonati et al. 2004, Schaper et al. 2008, Top et al. 2006, Veto et al. 2007).

1995 wurden in Schweden 231 Patien-ten wegen Kreuzotterbissen (Vipera be-rus) in Krankenhäusern behandelt, was bezogen auf die damalige Population eine jährliche Inzidenz von etwa 2,5/ 100 000 Einwohner bedeutet (Karlson-Stiber et al. 2006). In einem Gebiet der Schweiz (Valais) wurde durch eine re-trospektive Studie eine jährliche Inzi-denz von 3/100 000 Einwohner ermittelt (Petite 2005). Insgesamt sind die Zahlen zu Giftschlangenbissen in Europa aber

lückenhaft und divergieren je nach Pu-blikation stark.

4. Giftschlangenbisse in Amerika

In Nordamerika sind Vertreter aus zwei der vier Giftschlangenfamilien hei-misch. Zur Familie der Vipern (Viperi-dae) zählen Klapperschlangen (Crotalus spp.), der nordamerikanische Kupfer-kopf (Agkistrodon contortrix) und die Wassermokassinotter (Agkistrodon pisci-vorus). Die Familie Giftnattern (Elapidae) ist durch die Korallenotter (Micrurus spp.) vertreten (Wozniak et al. 2006).

Man kann von jährlich ungefähr 10 000 Schlangenbissen in den USA ausgehen (3,3/100 000 Einwohner), von denen etwa ein Drittel durch Giftschlan-gen verursacht werden (O'Neil et al. 2007). Ähnlich wie in Europa kommt es in Nordamerika immer öfter zu Bissen durch importierte Giftschlangen. Zwi-schen 1995 und 2004 gab es fast 400 registrierte Bissunfälle durch nicht-ein-heimische Schlangen in den USA (jähr-liche Inzidenz ca. 1/7 000 000 Einwoh-ner), davon 3 mit tödlichem Ausgang. Die Hälfte dieser Schlangen gehörte zu der Familie der Vipern (Viperidae), ca. ein Drittel waren Giftnattern (Elapidae). Ihre geographische Herkunft war breit gefächert (Seifert et al. 2007).

Mittelamerika zeichnet sich durch ei-ne vielfältige Landschaft aus und beher-bergt nicht weniger als 140 giftige und ungiftige Schlangenarten. Auch wenn die Artenvielfalt der Giftschlangen in dieser Region sehr groß ist, sind ungifti-ge Schlangen den giftigen zahlenmäßig weit überlegen. Aus der Familie der Gift-nattern (Elapidae) kommen in Mittel-amerika Korallenottern (Micrurus spp.) und Seeschlangen (Hydrophiinae) vor. Die Familie der Vipern (Viperidae) ist durch Klapperschlangen (Crotalus spp.), Amerikanische Lanzenottern (Bothrops spp.), Buschmeister (Lachesis spp.) und weitere Grubenottern (Crotalinae) vertre-ten. Darüber hinaus kommen einige Nat-tern (Colubridae) vor (Russell et al. 1997).

1996 verzeichnete Costa Rica eine Schlangenbissinzidenz von 15,6 pro 100 000 Einwohner (Sasa & Vazquez 2003).

Die Fächerbreite an Giftschlangen, die in Südamerika heimisch sind, ähnelt der von Mittelamerika und umfasst

hauptsächlich Giftnattern (Elapidae) und Vipern (Viperidae) (Mebs 2000).

In Brasilien stellen Giftschlangen -bisse ein großes Gesundheitsproblem für die einheimische Bevölkerung dar. Man geht von annäherungsweise 20 000 Gift-schlangenbissen pro Jahr (ca. 11/100 000 Einwohner) aus (Bochner & Struchiner 2003).

5. Giftschlangenbisse in Afrika

Der afrikanische Kontinent ist reich an Giftschlangen. Zu den wichtigsten gehören Sandrasselottern (Echis spp.) und Puffottern (Bitis spp.) aus der Vipern-familie (Viperidae) sowie Kobras (Naja spp.) aus der Familie der Giftnattern (Elapidae) (Ismail & Memish 2003). Weiterhin kommen Mambas (Dendro -aspis spp.), Afrikanische Hornvipern (Cerastes spp.), Buschvipern (Atheris spp.) und Krötenottern (Causus spp.) vor, sowie Giftschlangen der Familie der Erdvipern (Atractaspididae) (Mebs 2000).

Etwa 600 000 Menschen (ca. 63/ 100 000 Einwohner) werden jährlich in Afrika von Giftschlangen gebissen, und 20 000 (ca. 2/100 000 Einwohner) dieser Bisse enden letal (Bellefleur & Le Dantec 2005). Die Inzidenzen variieren aber von Region zu Region stark und Zahlen sind aufgrund der oben genannten Ein-schränkungen nur bedingt verlässlich.

6. Giftschlangenbisse in Asien

In Asien spielen Giftschlangenbisse eine große Rolle, nicht nur, weil hier vie-le Giftschlangen vorkommen, sondern auch, weil es sich um eine der am dich-testen bevölkerten Weltregionen handelt.

Wichtige Vertreter asiatischer Gift-schlangen sind Schlangen aus sämtli-chen drei Unterfamilien der Vipern (Vi-peridae), z.B. Kettenvipern (Daboia spp.) (Unterfamilie: echte Vipern, Viperinae), asiatische Lanzenottern (Trimeresurus spp.) (Unterfamilie: Grubenotter, Crota-linae) und die Fea-Viper (Azemiops feae) als einzige Vertreterin der gleich-namigen Unterfamilie (Azemiopinae). Aus der Familie der Giftnattern (Elapi-dae) können Kraits (Bungarus spp.), die bevorzugt nachts beißen, und Kobras (Naja spp.) für den Menschen gefährlich werden. Die Königskobra (Ophiophagus hannah) ist die größte Giftschlange

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überhaupt, kann ein Alter von 25 Jahren erreichen und wird aufgrund ihrer impo-santen, spreizbaren Halspartie gerne für Vorführungszwecke durch kommerziel-le Schlangenbeschwörer missbraucht (He et al. 2004, Mebs 2000, Veto et al. 2007).

Im asiatischen Raum werden jährlich mehr als 200 000 Giftschlangenbisse re-gistriert (ca. 5/100 000 Einwohner), wo-bei Kobras (Naja spp.) für einen großen Teil dieser Bisse verantwortlich sind (Cher et al. 2005). Im indischen Bundes-staat Maharashtra sterben jährlich etwa 1 000 Menschen an Schlangenbissen (ca. 1/100 000 Einwohner). Sri Lanka verzeichnet 60 000 Schlangenbisse pro Jahr (ca. 300/100 000 Einwohner), von de-nen etwa 900 (4,5/100 000 Einwohner) zum Tod des Patienten führen. In Burma stehen Schlangenbisse auf der Liste der Todesursachen an fünfter Stelle, beson-ders bedeutend sind hier Kettenvipern (Daboia spp.) (Ismail & Memish 2003). 7. Giftschlangenbisse in Australien

Australiens Giftschlangenfauna hebt sich von den bisher besprochenen Regi o -nen in vielerlei Hinsicht ab. 70% aller Schlangen in Australien sind giftig, da-bei zählen die australischen Giftschlan-gen zu den giftigsten Schlangen welt-weit. Nebenbei sei erwähnt, dass die gif-tigste Spinne und die giftigste Qualle ebenfalls in Australien beheimatet sind (Williams et al. 2006). Australiens Gift-schlangen gehören zu den Giftnattern (Elapidae), Vipern (Viperidae) kommen nicht vor. Prominente Vertreter sind Tiger -schlangen (Notechis spp.), die vor allem in den dicht besiedelten Gebieten Süd-ost-Australiens vorkommen, Todesottern (Acanthophis spp.), Schwarzottern (Pseu-dechis spp.), Braunschlangen (Pseudo-naja spp.) und schließlich die gefähr-lichsten Giftschlangen Australiens: Taipa-ne (Oxyuranus spp.). In den Gewässern um Australien und Neuguinea kommen außerdem Seekraits (Laticauda spp.) vor (Cheng & Currie 2004, Mebs 2000).

Insgesamt geht man von bis zu 3 000 Schlangenbissen in Australien pro Jahr aus (15/100 000 Einwohner) (Currie 2006). Allein in Victoria, Süd-Austra lien, wer-den jährlich über etwa 1 100 Bisse be-richtet, also ca. 22/100 000 Einwohner (Cher et al. 2005).

8. Anatomie des Giftapparates Da Giftschlangen nicht in der Lage

sind, Beutetiere mechanisch durch einen kräftigen Biss zu töten oder in kleinere Stücke zu zerlegen, sind sie zum Fang und Verzehr der Tiere auf ihr Gift ange-wiesen. Manche Schlangen haben dabei die Möglichkeit, durch Muskeldruck das Gift dosiert oder auch überhaupt nicht abzugeben (Young & Kardong 2007). Solche „trockenen Bisse“, also Bisse ohne Injektion von Gift, kommen nicht selten bei Abwehrbissen vor (de Rezende et al. 1998, Kurecki & Brownlee 1987, Mebs 2000, Young & Zahn 2001).

Die giftigen Sekrete werden in spezia-lisierten Speicheldrüsen beidseitig im Oberkiefer produziert (Zahradnicek et al. 2008). Die Giftabgabe funktioniert dabei auf unterschiedliche Weise und lässt so eine Einteilung der Schlangen nach Giftapparat zu. Gift kann über un-gefurchte Zähne abgegeben werden, was charakteristisch für die meisten Nattern (Colubridae) ist. Aus der sogenannten Duvernoyschen Drüse wird Gift in Schleimhauttaschen nahe der Zähne der Schlange abgesondert. Beim Biss ge-langt das Gift dann über den engen Kon-takt der Schlangenschleimhaut mit der Bisswunde in den Kreislauf des Beute-tiers. Diese Methode der Vergiftung ist vergleichsweise unkontrollierbar und in-effektiv (Ching et al. 2006, Jackson 2007).

Eine präzisere Form der Giftabgabe erfolgt über vergrößerte und gefurchte Zähne, entlang derer das Gift aus der Giftdrüse in die Bisswunde laufen kann (Hayes et al. 1993). Bei Nattern (Colu-bridae), die sich dieser Art der Giftein-bringung bedienen, befinden sich die gefurchten Zähne im hinteren Teil des Kiefers. Aufgrund der Lage der Giftzäh-ne im hinteren Teil der Mundhöhle spie-len Bisse dieser Schlangen für den Men-schen eine untergeordnete Rolle. Gift-nattern (Elapidae) dagegen haben ihre gefurchten Giftzähne im vorderen Be-reich des Kiefers. Die vorderständigen Furchenzähne sind höher entwickelt als die hinterständigen und erlauben durch den anatomischen Aufbau des Giftappa-rates eine regelrechte Injektion des Gif-tes in das Opfer (Jackson 2002).

Während die bisher beschriebenen Giftzähne durch den fixierten Oberkiefer

eine statische Konstruktion sind, haben Vipern (Viperidae) einen beweglichen Oberkiefer, der die Giftzähne trägt (Mebs 2000). Diese sind dadurch flexi-bel und können von der Schlange zum Biss in einem stumpfen Winkel nach vorne gebracht werden. Wenn sie nicht gebraucht werden, liegen die Giftzähne zurückgeklappt in einer Schleimhaut -falte (Young et al. 2001). Giftzähne der Vipern (Viperidae) haben keine Furche, sondern einen echten Kanal im Inneren des Zahnes. An der Basis des Giftzahnes mündet der Ausführungsgang der Gift-drüse (Young et al. 2001). Beim giftigen Biss dieser Schlangen wird das Gift über den Kanal in das Opfer injiziert.

Eine Besonderheit stellen die fronta-len, beweglichen Giftzähne der Erdvipern (Atractaspididae) dar, die seitlich aus dem Mund herausragen können. Beim Biss muss das Maul also nicht geöffnet werden (Deufel & Cundall 2003).

Hat eine Giftschlange ihr Beutetier betäubt oder getötet, ist sie nun durch den äußerst flexiblen Kiefer in der Lage, die reglose Beute am Stück zu verschlin-gen (Jayne et al. 2002, Lee & Scanlon 2002).

9. Funktion und Zusammensetzung

von Schlangengift Schlangengifte sind komplexe Gemi-

sche von Proteinen und Polypeptiden und dienen folgenden Zwecken: Beute-fang, Verdauung und Verteidigung, wo-bei die ersten beiden von größerer Be-deutung sind (Pahari et al. 2007). Schließ-lich muss eine Schlange ihre Beute ruhig-stellen, unzerkaut verschlingen und un-bedingt vor Beginn der Fäulnisvorgänge verdauen (Daltry et al. 1996, Hill & Mackessy 2000). Bevor eine Giftschlan-ge ihr kostbares Gift zur Abwehr eines Feindes einsetzt, wird sie eher versuchen sich zu tarnen, zu flüchten oder den Feind einzuschüchtern – beispielsweise

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12 Überblick: Continuing Medical Education: Giftschlangenbisse

durch einen eindrucksvollen Rassel-apparat, wie ihn die Klapperschlange besitzt (Savitzky & Moon 2008).

Die Zusammensetzung der Schlangen-gifte variiert stark von Art zu Art und so-gar von Individuum zu Individuum und hängt von zahlreichen Faktoren wie Her-kunft, Alter, Ernährungsweise und Hal-tungsbedingungen ab (Alape-Giron et al. 2008, Mebs 2000, Serrano et al. 2005). Dennoch sind die Gifte in gewisser Hin-sicht für die jeweilige Schlangenfamilie charakteristisch: Beispielsweise wirkt das Gift der Vipern (Viperidae) eher auf das Gerinnungssystem und weniger auf das Nervensystem, während Giftnattern (Elapidae) durch die in ihrem Gift vor-handenen Neurotoxine insbesondere das Nervensystem des Opfers angreifen (Fox & Serrano 2008).

Frisches Schlangengift ist eine farb -lose bis gelbliche Flüssigkeit, die zu ca. 50–90% aus Wasser besteht. Die wasser-freie Giftkomponente besteht zu einem großen Teil (ca. 90%) aus Proteinen und Polypeptiden und zu einem kleineren Teil (ca. 10%) aus Nukleosiden, Spuren-elementen, kleinen Peptiden, Amino-säuren und Zuckern (Calvete et al. 2007, Mebs 2000).

Die Proteine, die im Schlangengift enthalten sind, sind einerseits Enzyme (vor allem Hydrolasen und Aminosäure-oxidasen) und andererseits Polypeptide ohne enzymatische Wirkung (zum Bei-spiel Neurotoxine, Kardiotoxine, Cho -lin esterase-Inhibitoren, Calcium- Kanal- Inhi bitoren etc.) (Sanz et al. 2008).

10. Wirkspektrum von Schlangengift

Giftschlangenbisse sind extrem schmerz -hafte Ereignisse und gehen mit zahl -reichen lokalen und systemischen Ver-änderungen einher. In unmittelbarer Nä-he zur Bissstelle bilden sich bei Vipern -bissen (Viperidae) Ödeme, Hämorrhagien und Nekrosen. Im Gift enthaltene Hya-

luronidasen sorgen dabei durch eine Ge-websauflockerung dafür, dass sich das Gift besser im Gewebe verteilen kann (Girish et al. 2002). Durch Zytotoxine entstehen nahe der Bissstelle Blasen und Nekrosen (Chotenimitkhun & Rojnuckarin 2008). Massive Ödembildungen mit bis zu 3 Litern Flüssigkeitseinlagerung kön-nen in kurzer Zeit zu einem Volumen-mangelschock führen (Prenzel et al. 2008).

Zum systemischen, sogenannten auto-pharmakologischen Symptomkomplex zählen Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen, Diarrhö, Koliken, Bronchospasmus, Blut-druckabfall, dermatologische Reaktio-nen und schließlich der anaphylaktische Schock. Verursacht werden diese Symp-tome durch biogene Amine, die ent -weder im Gift enthalten sind oder vom angegriffenen Organismus selbst frei -gesetzt werden (Jorge et al. 1997).

In Viperngiften (Viperidae), aber auch im Gift mancher Trugnattern (Boigidae), kommen Substanzen vor, die sich auf das Blutgerinnungssystem, die Blutge-fäße und die Erythrozyten des Gebisse-nen auswirken.

Hämotoxine sind Giftkomponenten, die in den Prozess der Blutgerinnung eingreifen. Kettenvipergift (Daboia spp.) aktiviert beispielsweise Faktor X, Sand-rasselotterngift (Echis spp.) aktiviert Prothrombin (Faure et al. 2007, Howes et al. 2005, Petrovan et al. 1999, Tans & Rosing 2001). Gleichzeitig findet eine verstärkte Fibrinolyse statt. Das Ergeb-nis ist eine Verbrauchskoagulopathie mit starker Blutungsneigung (Kanjanabuch & Sitprija 2008, Miao et al. 2003, Schneemann et al. 2004). Frühsympto-me können anhaltende Blutungen aus der Bisswunde und Zahnfleischbluten sein (Bucaretchi et al. 2007, Otero et al. 2002). Im weiteren Verlauf können die Patienten oberflächlich, aber auch in zahlreichen Organen des Gastrointesti-nal- und des Urogenitaltraktes sowie re-troperitoneal bluten (Frangides et al. 2006, Morgan et al. 2006, Seignot et al. 1992). Besonders dramatisch sind dabei zerebrale Blutungen, die nicht selten töd-lich enden (Kerrigan 1991, Mosquera et al. 2003, Tibballs et al. 1991).

Hämorrhagine sorgen durch Desinte-gration des Endothels dafür, dass Kapil-laren vermehrt permeabel werden (Acosta

et al. 2003, Fazelat et al. 2008). Durch Einblutungen und Ödeme kann es zu Hypotonie und zum Volumenmangel-schock kommen.

Schlangengifte wirken nicht nur auf die Blutgerinnung und Blutgefäße, son-dern auch auf Erythrozyten und können komplementvermittelt die Erythrozyten-membran zerstören (Yamamoto et al. 2001). Die Folge ist eine Hämolyse, die zu einer Anämie führen kann (Dash & Dash 1980, Gibly et al. 1998).

Durch potente Neurotoxine schädigen Giftschlangen, allen voran die Giftnat-tern (Elapidae), das periphere Nerven-system ihrer Beute oder ihres Opfers. Eine zentrale Wirkung tritt nicht auf, da das Gift in der Regel die Blut-Hirn-Schranke nicht überwinden kann (Mebs 2000). Das Gift kann peripher an der präsynaptischen Membran wirken und dort die Transmitterfreisetzung steigern (zum Beispiel durch das Dendrotoxin aus dem Gift der Mambas (Dendroaspis spp.) oder aber herabsetzen (zum Bei-spiel durch das Enzym Phospholipase A2) (Larreche et al. 2008, Oliveira et al. 2008, Rigoni et al. 2004). Es kann seine Wirkung aber auch an der postsynapti-schen Membran entfalten und somit die Erregungsübertragung auf den Muskel blockieren (zum Beispiel durch das Alpha-Bungarotoxin aus dem Gift des Viel -bindenkraits (Buungarus multicintus)) (Apel et al. 1995).

Klinisch manifestiert sich die Neuro-toxizität zuerst als Parästhesie im Be-reich der Bissstelle (Plowman et al. 1995). Wirkt das Gift bald darauf syste-misch, so entwickelt der Patient einen sogenannten „starren Blick“, der durch Lähmung der Augenmuskeln zustande kommt (Re et al. 1999). Andere kleinere Muskeln im Gesicht werden ebenfalls frühzeitig gelähmt, die Gesichtsmimik wird reduziert, die Sprache wird verwaschen, die Augenlider senken sich (Bucaretchi et al. 2006, Harris & Goonetilleke 2004). Schreitet die Giftwirkung fort, so kommt es zu einer generalisierten Muskel-schwäche. Schließlich kann der Patient durch Lähmung der Atemmuskulatur sterben (John et al. 2008, Peterson 2006, Suchithra et al. 2008).

Schlangengifte wirken nicht nur an der muskulären Endplatte, sondern kön-

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nen den Muskel auch direkt schädigen. Dies gilt insbesondere für das Gift mancher Seeschlangen (Hydrophiinae), aus tra lischer Giftnattern (Elapidae) und südamerikanischer Klapperschlangen (Crotalus spp.) (Brook et al. 1987, Fadel et al. 2005, Kuruppu et al. 2007). Die Phospholipasen, die in den Schlangen-giften enthalten sind, zersetzen die Membran der Skelettmuskelzellen und führen so unter anderem zum Austritt von Myoglobin, Kreatinkinase und Ka-lium (Gutierrez et al. 1986, Kim 1996).

Der Patient bemerkt zuerst eine lokale Myalgie nahe der Bissstelle, die Wirkung setzt aber bald darauf systemisch ein. Zu den Muskelschmerzen können Muskel-spasmen und eine generalisierte Muskel-schwäche kommen (Jorge & Ribeiro 1992, Phillips et al. 1988, Toyama et al. 2005). Der Urin färbt sich durch das filtrierte Myoglobin braun an (Ponraj & Gopala-krishnakone 1996). Gefürchtete Kom-plikationen sind das Nierenversagen auf-grund einer Tubulusnekrose infolge der Akkumulation von Myoglobin aus den geschädigten Muskelfasern und die Hyper -kaliämie (Kularatne 2003, Sakwiwatkul et al. 2002).

Kommt es im Rahmen eines Gift-schlangenbisses zu einem Nierenver-sagen, so ist dieses in der Regel sekun-där und multifaktoriell bedingt und we-niger die Folge spezifisch nephrotoxi-scher Substanzen (Gundappa et al. 2002, Kanjanabuch & Sitprija 2008). So kön-nen sich Hypovolämie und Schock, Mi-krothrombosierung, Rhabdomolyse und Hämolyse negativ auf die Niere auswir-ken (Sitprija 2006). Die Folge sind ne-ben der dunklen Verfärbung des Urins steigende Retentionswerte und Oligo- bis Anurie (Pinho et al. 2005).

Kardiale Effekte zeigen sich vor allem bei Giftnatterbissen (Elapidae), aber auch bei Bissen europäischer Vipern (Viperidae), zum Beispiel durch die Aspisviper (Vipera aspis) (Mebs 2000).

Auch wenn Schlangenbisse Kardioto-xine enthalten, die das Reizleitungssys-tem oder die Herzmuskelzellen schädi-gen, kommen die kardiovaskulären Gift-effekte zum größeren Teil durch Elektro-lytverschiebungen (Freisetzung von Na-trium und Kalium) und durch Freiset-zung blutdrucksenkender Plasmafakto -

ren zustande (Marsh et al. 1997, Mebs 2000). EKG-Veränderungen und der Anstieg kardialer Enzyme im Blut wei-sen auf eine Giftwirkung auf das Herz hin (Cupo et al. 1990).

Klinisch imponieren die Patienten durch Brady- oder Tachykardie, Herz-rhythmusstörungen, Herzinsuffizienz und schließlich durch Herzversagen (Aravanis et al. 1982, Cher et al. 2005).

11. Diagnostik des Giftschlangenbisses

Es kann durchaus schwierig sein Schlangenbisse festzustellen und die Schlangenart zu identifizieren. Nicht immer sind paarige Perforationsmarken zu sehen, gelegentlich ist nur eine einzi-ge Einstichstelle oder lediglich eine Schürfspur erkennbar, wobei dies bei ungiftigen Schlangen häufiger der Fall zu sein scheint (Nishioka Sde et al. 1995). Aufgrund der eintretenden lokalen Gift-wirkung (z.B. Ödeme) sind Bissstellen manchmal nicht nachweisbar. Hilfreich ist es, wenn die tote Schlange zur Identi-fizierung verfügbar ist. Allerdings soll-ten auf keinen Fall weitere Bisse riskiert werden, um die Schlange zu töten oder zu fangen, da die Giftdrüsen auch nach dem ersten Biss in der Regel genügend Gift für weitere Gift in jek tio nen enthalten (Young & Kardong 2007).

Patienten sollten aufgrund der mögli-chen protrahierten Giftwirkung für län-gere Zeit beobachtet und klinisch unter-sucht werden, bevor der Biss als benigne eingestuft wird (Cawrse et al. 2002).

Da Laborwertveränderungen den Gift-wirkungen vorausgehen können, sollten sie zu Beginn und im Verlauf der Vergif-tungssymptomatik regelmäßig kontrol-liert werden. Dazu zählen Elektrolyte, Kreatinkinase, LDH, Kreatinin, Harn-stoff, Blutbild, Gerinnungsdiagnostik und die Blutgasanalyse (Prenzel et al. 2008).

12. Erste Hilfe beim Giftschlangenbiss

Auch wenn es sich bei einem großen Teil der Giftschlangenbisse um trockene, also ungiftige Bisse handelt, sollte jeder Biss als potentiell gefährlich angesehen werden. Die Erste-Hilfe-Maßnahmen sollten sich auf ein nötiges Minimum beschränken und keinesfalls den Trans-port zum nächsten Arzt oder Kranken-haus behindern (Mebs 2000, Warrell 2005).

Ein Patient, der von einer Schlange gebissen wurde, neigt dazu, panisch zu reagieren. Seine Agitiertheit kann Ver-giftungssymptome überdecken, aber auch die Ausbreitung des Giftes in den syste-mischen Kreislauf fördern. Daher sollte der Patient unbedingt beruhigt werden (Mebs 2000, Peterson 2006).

Wichtig ist, die Vitalfunktionen des Patienten sicherzustellen. Gegebenen-falls sind allgemeine Erste-Hilfe-Maß-nahmen erforderlich (Beatmung, Schock-lagerung etc.) (Mebs 2000, Warrell 2005). Zudem sollte der betroffene Körperteil ruhig gestellt werden, da Muskelkon-traktionen die Ausbreitung des Giftes fördern (Junghanss & Bodio 2006).

Die Wunde sollte nur oberflächlich gereinigt und abgedeckt werden und, falls möglich, unterhalb des Herzniveaus gehalten werden (Peterson 2006). In manchen Regionen (zum Beispiel Austra -lien) ist vor der Wundreinigung die An-wendung eines „venom identification kit“ sinnvoll, um festzustellen, mit wel-cher Giftschlange man es zu tun hat (Cheng & Currie 2004).

Im Falle einer Einbringung des Giftes in das Auge durch eine Speikobra ist die sofortige Ausspülung des Auges mit reichlich Wasser angebracht (Cheng & Currie 2004).

Unter bestimmten Umständen ist es sinnvoll, die gebissene Extremität mit-tels einer elastischen Binde fest zu ban-dagieren („pressure immobilizing tech-nique“). Während bei der alleinigen Im-mobilisation der Extremität lediglich die Ausbreitung großmolekularer Substan-zen verlangsamt wird, können durch fes-tes Bandagieren (ca. 55 mmHg) Lymph-strom und Blutfluss in den Kapillaren reduziert werden, ohne sie vollständig zu unterbrechen. Sinnvoll ist dies bei Bissen durch Giftschlangen, die vor allem kleinmolekulare, neurotoxische Substan-zen in ihrem Gift enthalten, wie einige

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Giftnattern (Elapidae). Kontraindiziert ist diese Maßnahme bei Schlangen, deren Gift vor allem zytotoxische Komponen-ten enthalten, wie dies bei vielen Vipern (Viperidae) der Fall ist, da durch das Bandagieren die lokale Gewebsschädi-gung verstärkt wird (Cheng & Currie 2004, German et al. 2005).

Beim Lösen der elastischen Binde sollte bedacht werden, dass das Gift nun als Bolus in den systemischen Kreislauf gelangen kann. Daher sollte die Banda-ge nur unter kontrollierten Bedingungen gelöst werden (Pearn et al. 1981, Simes 2002).

Zahlreiche weitere Erste-Hilfe-Maß-nahmen haben sich nicht nur als obsolet, sondern teilweise auch als gefährlich er-wiesen. Dazu zählen das Abbinden der betroffenen Körperstelle und die Kryo -therapie (Gefahr: Verstärkung der Ge-websnekrose), Aussaugen der Bissstelle (Gefahr: Wundinfektion), Ein- oder Aus-schneiden der Wunde (Gefahr: Wund-infektion, Verletzung von Sehnen oder Nerven und Blutung), Injektion oder Einreiben der Wunde mit „Hausmitteln“ und Elektroschocks (Junghanss & Bodio 2006).

13. Spezifische Therapie

des Giftschlangenbisses 1894 gelang dem damals 31-jährigen

Franzosen Léon Charles Albert Calmet-te am Pariser Institut Pasteur erstmals die Herstellung von Kobra-Antiserum (Hawgood 1999, Hawgood 2007). Er begründete somit die moderne spezifi -sche Giftschlangenbisstherapie, die in der intravenösen Applikation eines ge-eigneten Antiserums besteht und bis heute demselben Herstellungsprinzip folgt. Antiseren werden meist durch Im-munisierung eines Pferdes gewonnen und können monovalent (gegen das Gift einer Giftschlange) oder polyvalent (ge-gen Gifte mehrerer Giftschlangen) sein.

Manche Antiseren besitzen eine Kreuz-reaktivität und können dadurch auch an-dere Gifte als jenes, das zur Herstellung des Antiserums verwendet wurde, neutra-lisieren. Die Überlappung der Antiseren in ihrer Wirkung kommt möglicherwei-se aber auch durch mehrfache Impfung der für die Antiseren verwendeten Pfer-de zustande (O'Leary et al. 2007). Da es sich um mehr oder weniger gut gerei-nigte Immunglobulin-Präparate und in manchen Fällen lediglich um Pferde -serum handelt, sind schwere Nebenwir-kungen bis hin zum anaphylaktischen Schock möglich (Isbister et al. 2008). Antiseren sind weltweit knapp auf dem Markt und in der Regel teuer (Junghanss & Bodio 2006).

Während die systemischen Giftwir-kungen (Gerinnungsstörungen, Herz-Kreis-lauf-Symptomatik etc.) durch Antiseren bei frühzeitiger Applikation relativ gut behandelt werden können, werden loka-le Symptome (Ödem, Gewebsnekrosen etc.) kaum bis gar nicht verhindert. Dies bedeutet für die Antiserum-Therapie, dass sie bei Giftschlangenbissen mit vorwiegend lokal wirkenden Giften (zum Beispiel bei einheimischen Vipern) weniger geeignet ist. Bei Bissen durch Schlangen mit neurotoxischen oder hä-motoxischen Giften (zum Beispiel viele Giftnattern und Grubenottern) ist sie jedoch durchaus angebracht (Dart & McNally 2001, Mebs 2000). Die Indika-tion zur Einleitung einer Antiserum-Therapie sollte immer mit Bedacht ge-stellt werden, da die Komplikationsrate relativ hoch ist und die spezifische The-rapie nicht in jedem Fall von Nutzen ist (Thachil et al. 1992).

Neuere, reinere Antiseren, die aus Anti körperfragmenten (Fab) bestehen, sind zwar effizienter und weisen eine ge-ringere Anaphylaxierate auf als Immun-globuline, werden jedoch auch schneller ausgeschieden und müssen eventuell nachinjiziert werden (Dart & McNally 2001).

14. Symptomatische Therapie

des Giftschlangenbisses Insbesondere wenn die Anwendung

eines Antiserums nicht durchgeführt werden kann oder nicht sinnvoll ist, tritt die symptomatische Therapie des Gift-

schlangenbisses in den Vordergrund. Dazu zählt das korrigierende Eingreifen bei Veränderungen der Vitalfunktionen, des Hämatokrits oder der Serumelektro-lyte (Junghanss & Bodio 2006). In man-chen Fällen ist eine Hämodialyse indi-ziert, und im Falle des (seltenen) Kom-partmentsyndroms sollte eine Faszioto-mie durchgeführt werden (Forks 1994, Karthik & Phadke 2004).

Auf eine ausreichende Tetanusimmuni-sierung sollte geachtet werden, da Schlan -gen beim Biss Sporen von Clostridium tetani einbringen können (Junghanss & Bodio 2006).

Auch wenn es bei Giftschlangenbis-sen ausschließlich zu akuten Sympto-men kommt und das Gift per se nicht zu verzögerten Gifterscheinungen führen kann, ist im Falle einer Antiserumver-abreichung eine Spätkomplikation nicht selten: Nach 8–10 Tagen kann es zu ei-ner (erneuten) allergischen Reaktion auf das Antiserum kommen. Diese wird als Serumkrankheit bezeichnet und mit Kortikosteroiden therapiert (Mebs 2000).

15. Giftschlangenbisse –

wer ist betroffen? Menschen und Giftschlangen kom-

men einander immer näher. Einerseits dringen Menschen stetig weiter in tieri-sche Habitats ein. Andererseits nisten sich Giftschlangen gerne nahe mensch-lichen Siedlungen an, da diese durch die Anwesenheit von Ratten und Mäusen auf Giftschlangen anziehend wirken. Begegnungen zwischen Mensch und Schlange gehen meist folgenlos für bei-de Seiten aus: Die aufgeschreckte Gift-schlange wird eher die Flucht ergreifen und beißt nur zu, wenn sie sich in echter Lebensgefahr wähnt. Dies passiert bei-spielsweise, wenn ein Mensch unab-sichtlich auf die Schlange tritt oder ver-sucht, das Tier zu fangen oder zu töten.

Nicht selten werden Reisende von gif-tigen Tieren gestochen oder gebissen, zumal sie sich mit der regionalen Fauna nicht auskennen und manche in ihrem Abenteuerdrang die Vorsicht vergessen (Chippaux & Goyffon 1997, Hasle 2002, Ismail & Memish 2003).

Auch kommen Schlangenbisse im häuslichen Umfeld vor, zum Beispiel wenn Kobras (Naja spp.) auf der nächt-

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lichen Beutesuche in Häuser und Hütten eindringen. Der Großteil der Schlangen-bisse ereignet sich aber im Freien, nahe landwirtschaftlicher Felder (Dumavibhat 1997).

Der Schlangenbissunfall ist somit ein klassischer Arbeitsunfall. Land- und Wald-arbeiter vor allem in warmen Gebieten mit einer hohen Giftschlangendichte sind dem Risiko ausgesetzt, während der Feldarbeit ungewollt eine Giftschlange aufzuschrecken und somit einen Biss zu provozieren (Chippaux & Kambewasso 2002). Fischer, aber auch Wassersportler und Aquarienliebhaber mit exotischen Vorlieben, können in Kontakt mit hoch-giftigen Seeschlangen kommen (Haddad et al. 2004, Leikin et al. 1997). Ferner laufen Entwicklungshelfer, Katastrophen-helfer und Soldaten Gefahr, bei ihrer Arbeit auf Giftschlangen zu treffen (Murdock et al. 1990, Shiau et al. 2007). Weitere gefährdete Berufsgruppen stel-len Wildhüter, Tierpfleger und Beschäf-tigte in Schlangenfarmen dar. Durch die zunehmende Globalisierung und damit einhergehende Entsendung deutscher Arbeitskräfte in tropische Einsatzgebie-te sind Giftschlangenbisse auch für die hiesige Arbeitsmedizin von Bedeutung. In unseren Breiten sind eher Besitzer von giftigen Haustieren und Zoohändler potentielle Bissopfer (Britt & Burkhart 1997, Gold & Pyle 1998).

16. Zusammenfassung

Seit Herstellung des ersten Antiserums im Jahre 1894 haben sich zahlreiche For-scher mit gesundheitlichem Schaden, aber auch mit therapeutischem Nutzen von Schlangengift beschäftigt. Trotz weltweiter Bemühungen stellen Gift-schlangenbisse in vielen Teilen der Erde immer noch ein großes gesundheitliches Problem dar. Forschungsergebnisse, vor allem epidemiologischer Art, sind unge-nau und lückenhaft. Dies liegt unter an-derem daran, dass die meisten Länder mit hohen Giftschlangenbissinzidenzen zu den ärmeren Regionen dieser Welt gehören, in denen Forschungsmittel stark begrenzt sind und das wirtschaftliche Interesse der Pharmafirmen gering ist. Viele Betroffene haben zudem keinen Zugang zu medizinischer Hilfe und wer-den somit nie erfasst.

Auch wenn der Mensch durch sein ag-gressives Verhalten gegenüber der Natur zum Verschwinden zahlreicher Tier- und Pflanzenarten beigetragen hat, ist im Zuge der Globalisierung und der Zunah-me der Weltbevölkerung zu erwarten, dass Menschen immer häufiger mit Giftschlangen in Kontakt kommen.

Schlangenbisse stellen also vor allem in wärmeren Gebieten eine ernst zu neh-mende Gefahr dar. Da Antiseren häufig eine unbefriedigende Wirkung zeigen und zudem teuer und knapp sind, hat die Prävention von Giftschlangenbissen ei-nen besonderen Stellenwert.

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18 Review: Continuing Medical Education: Venomous snake bites

CME-Fragen: Giftschlangenbisse1. Welche Aussage zur Thematik Giftschlange trifft

NICHT zu?

A Der Term „Giftschlange“ ist kein zoologischer Ordnungsbegriff, sondern bezeichnet lediglich die Zugehörigkeit zu einer Gruppe von Schlangen, die die Eigenschaft besitzen, Gift zu produzieren.

B Besonders viele marine Giftschlangengattungen kommen in der Karibik und im Atlantik vor.

C In vielen Teilen dieser Welt stellen Verletzungen und Todesfälle mit Gifttieren eine ernst zu nehmende Gefahr dar.

D Giftschlangen haben verschiedene Lebensräume bis zu einer Höhe von über 3 000 m erobert und können unterirdisch, terrestrisch, aquatil und arboricol, also in Bäumen lebend, vorkommen.

E Giftschlangen lassen sich in vier Schlangenfamilien einteilen.

2. Welche Aussage zur Erfassung von Giftschlangen bissen trifft NICHT zu?

A Unfälle mit Gifttieren werden in vielen Fällen nicht erfasst, da Verletzte oft keinen Zugang zu medizinischer Versorgung haben.

B Unfälle mit Gifttieren werden in vielen Fällen nicht erfasst, da Verletzte oft Hilfe bei traditionellen Heilern suchen.

C Unfälle mit Gifttieren werden in vielen Fällen nicht erfasst, da die Meldesysteme gerade in tropischen und subtropischen Gebieten mitunter mangelhaft sind.

D Man nimmt an, dass pro Jahr ca. 5 Millionen Menschen von Schlangen gebissen werden.

E In nahezu allen Bissfällen (> 95%) findet dabei eine Vergiftung statt.

3. Welche Aussage zum Vorkommen von Giftschlangen und Giftschlangenbissen trifft NICHT zu?

A Die höchsten Inzidenzen von Giftschlangenbissen (bis zu 500/100.000 Einwohner pro Jahr) sind in Papua-Neuguinea, West Afrika und Guinea zu verzeichnen.

B Ein relativ neues Problem stellen Schlangenbisse durch importierte Schlangen dar, die als exotische Haustiere beliebt geworden sind.

C Typische Bissopfer importierter Giftschlangen sind junge Frauen.

D Bei den Giftschlangen, die in Europa beheimatet sind, handelt es sich ausschließlich um Vipern (Viperidae).

E Man erkennt europäische Giftschlangen meist an der Wellen- oder Zickzackzeichnung auf ihrem Rücken und an den senkrecht schlitz-förmigen Pupillen.

4. Welche Aussage zu amerikanischen Giftschlangen trifft NICHT zu?

A In Nordamerika sind Vertreter aus zwei der vier Gift schlangen -familien heimisch.

B Ähnlich wie in Europa kommt es in Nordamerika immer öfter zu Bissen durch importierte Giftschlangen.

C In Brasilien stellen Giftschlangenbisse ein großes Gesundheits -problem für die einheimische Bevölkerung dar. Man geht von annäherungsweise 20 000 Giftschlangenbissen pro Jahr aus.

D Die Fächerbreite an Giftschlangen, die in Südamerika heimisch sind, umfasst hauptsächlich Erdvipern (Atractaspididae).

E Auch wenn die Artenvielfalt der Giftschlangen in Mittelamerika sehr groß ist, sind ungiftige Schlangen den giftigen zahlenmäßig weit überlegen.

5. Welche Aussage zur Anatomie des Giftapparates von Gift-schlangen trifft NICHT zu?

A Manche Schlangen haben die Möglichkeit, durch Muskeldruck das Gift dosiert oder auch überhaupt nicht abzugeben.

B Gift kann über ungefurchte Zähne abgegeben werden, was charak-teristisch für die meisten Nattern (Colubridae) ist.

C Die hinterständigen Furchenzähne sind höher entwickelt als die vorderständigen und erlauben durch den anatomischen Aufbau des Giftapparates eine regelrechte Injektion des Giftes in das Opfer.

D Giftzähne der Vipern (Viperidae) haben keine Furche, sondern einen echten Kanal im Inneren des Zahnes.

E Eine Besonderheit stellen die frontalen, beweglichen Giftzähne der Erdvipern (Atractaspididae) dar, die seitlich aus dem Mund heraus-ragen können.

Welche Aussage zur Funktion von Schlangengift trifft NICHT zu?

Schlangengifte sind in gewisser Hinsicht für die jeweilige Schlangenfamilie charakteristisch.

A

B

C

D

Giftschlangen sind in der Regel extrem aggressiv und injizieren ihr Gift sobald sie sich bedroht fühlen. Sie ergreifen selten die Flucht.

Schlangengift dient der Erleichterung des Beutefangs.

Mit ihrem Gift kann sich die Schlange gegen Feinde verteidigen.

Schlangengift spielt eine Rolle bei der Verdauung der Beute.

E

7. Welche Aussage zu Schlangengift trifft NICHT zu?

A Das Gift der Vipern (Viperidae) wirkt eher auf das Nervensystem und weniger auf das Gerinnungssystem des Opfers.

B

C

D

E

Schlangengifte sind komplexe Gemische von Proteinen und Poly-peptiden.

Die Zusammensetzung der Schlangengifte variiert stark von Art zu Art und sogar von Individuum zu Individuum.

Frisches Schlangengift ist eine farblose bis gelbliche Flüssigkeit.

Frisches Schlangengift besteht zu 50–90 % aus Wasser.

8.

A

B

C

D

E

Welche Aussage zur lokalen Wirkung von Schlangengift trifft NICHT zu?

In unmittelbarer Nähe zur Bissstelle bilden sich bei Vipernbissen (Viperidae) Ödeme, Hämorrhagien und Nekrosen.

Im Gift enthaltene Hyaluronidasen sorgen dabei durch eine Gewebsauflockerung dafür, dass sich das Gift besser im Gewebe verbreiten kann.

Durch Zytotoxine entstehen nahe der Bissstelle Blasen und Nekrosen.

Ödeme kommen bei Giftschlangenbissen sehr selten vor.

Giftschlangenbisse sind extrem schmerzhafte Ereignisse.

9.

A

B

C

Welche Aussage zu hämotoxischen und hämolytischen Wirkungen von Schlangengift trifft NICHT zu?

Kettenvipergift (Daboia spp.) aktiviert Faktor X.

Sandrasselotterngift (Echis spp.) aktiviert Prothrombin.

Spätsymptome von Giftschlangenbissen können anhaltende Blutungen aus der Bisswunde und Zahnfleischbluten sein.

D

E

Schlangengifte können komplementvermittelt die Erythrozyten -membran zerstören.

Durch Schlangengift kann es beim Bissopfer zu Hämolyse und Anämie kommen.

10.

A

B

C

D

E

Welche Aussage zu muskulären Wirkungen von Schlangengift trifft NICHT zu?

Der Patient bemerkt in der Regel Muskelschmerzen.

Zusätzlich können Muskelspasmen und eine generalisierte Muskel-schwäche kommen.

Der Urin kann sich durch das Myoglobin braun anfärben.

Gefürchtete Komplikationen sind das Nierenversagen aufgrund einer Tubulusnekrose infolge der Akkumulation von Myoglobin aus den geschädigten Muskelfasern und die Hyperkaliämie.

Kommt es im Rahmen eines Giftschlangenbisses zu einem Nieren-versagen, so ist dieses immer Folge spezifisch nephrotoxischer Substanzen und nie sekundär oder multifaktoriell (zum Beispiel durch Hypovolämie, Schock und Rhabdomyolyse).

6.

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CME-Fragen: Giftschlangenbisse11. Welche Aussage zur Diagnostik von Giftschlangen bissen

trifft NICHT zu?

A Nicht immer sind paarige Perforationsmarken zu sehen, gelegent-lich ist nur eine einzige Einstichstelle oder lediglich eine Schürfspur erkennbar.

B Der Patient sollte unbedingt versuchen, die Giftschlange, von der er gebissen worden ist, einzufangen. Das Risiko erneut gebissen zu werden kann dabei in Kauf genommen werden.

C Aufgrund der eintretenden lokalen Giftwirkung (z.B. Ödeme) sind manchmal gar keine Bissstellen feststellbar.

D Patienten sollten aufgrund der möglichen protrahierten Giftwirkung für längere Zeit beobachtet und klinisch untersucht werden, bevor der Biss als benigne eingestuft wird.

E Regelmäßig sollten Elektrolyte, Kreatinkinase, LDH, Kreatinin, Harnstoff, Blutbild, Gerinnungsdiagnostik und die Blutgasanalyse kontrolliert werden.

12. Welche Aussage zur Therapie von Giftschlangenbissen trifft NICHT zu?

A Die Erste-Hilfe-Maßnahmen sollten sich auf ein nötiges Minimum beschränken und keinesfalls den Transport zum nächsten Arzt oder Krankenhaus behindern.

B Der betroffene Körperteil sollte ruhig gestellt werden, da Muskel -kontraktionen die Ausbreitung des Giftes fördern.

C Die Wunde sollte nur oberflächlich gereinigt und abgedeckt werden.

D Im Falle einer Einbringung des Giftes in das Auge durch eine Speikobra ist die sofortige Ausspülung des Auges mit reichlich Wasser angebracht.

E Die Wunde sollte unbedingt oberhalb des Herzniveaus gehalten werden.

13. Welche Aussage zu Erste-Hilfe-Maßnahmen bei Giftschlangen-bissen trifft NICHT zu?

A Im Falle einer Einbringung des Giftes in das Auge durch eine Speikobra ist die sofortige Ausspülung des Auges mit reichlich Wasser angebracht.

B Die gebissene Extremität sollte unter keinen Umständen mittels einer elastischen Binde bandagiert werden.

C Bei der Immobilisation der Extremität wird lediglich die Ausbreitung großmolekularer Substanzen verlangsamt.

D Das feste Abbinden der betroffenen Körperstelle ist keine geeignete Erste-Hilfe-Maßnahme.

E Das Aussaugen der Bissstelle ist obsolet da die Gefahr der Wund-infektion droht.

14. Welche Aussage zur symptomatischen Behandlung von Giftschlangenbissen trifft NICHT zu?

A Insbesondere wenn die Anwendung eines Antiserums nicht durch-geführt werden kann oder nicht sinnvoll ist, tritt die symptomatische Therapie in den Vordergrund.

B Zur symptomatischen Therapie gehört das korrigierende Eingreifen bei Veränderungen der Vitalfunktionen, des Hämatokrits und der Serumelektrolyte.

C In manchen Fällen ist eine Hämodialyse indiziert.

D Im Falle eines Kompartmentsyndroms ist eine Fasziotomie indiziert.

E Auf eine ausreichende Tetanusimmunisierung muss nicht geachtet werden, da Schlangen beim Biss niemals Sporen von Clostridium tetani einbringen.

15. Welche Aussage zu Bissopfern von Giftschlangen trifft NICHT zu?

A Nicht selten werden Reisende von giftigen Tieren gestochen oder gebissen, zumal sie sich mit der regionalen Fauna nicht auskennen.

B Land- und Waldarbeiter vor allem in warmen Gebieten mit einer hohen Giftschlangendichte sind dem Risiko ausgesetzt, während der Feldarbeit ungewollt eine Giftschlange aufzuschrecken und somit einen Biss zu provozieren.

C Fischer, aber auch Wassersportler und Aquarienliebhaber mit exotischen Vorlieben, können in Kontakt mit hochgiftigen See-schlangen kommen.

D Nicht gefährdet sind Wildhüter, Tierpfleger und Beschäftigte in Schlangenfarmen.

E Entwicklungshelfer, Katastrophenhelfer und Soldaten laufen Gefahr, bei ihrer Arbeit auf Giftschlangen zu treffen.

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Welche Aussage zu asiatischen Giftschlangen trifft NICHT zu?

In Asien spielen Giftschlangenbisse eine große Rolle, nicht nur, weil hier viele Giftschlangen vorkommen, sondern auch, weil es sich um eine der menschendichtesten Weltregionen überhaupt handelt.

Wichtige Vertreter asiatischer Giftschlangen sind Schlangen aus sämtlichen drei Unterfamilien der Vipern (Viperidae).

Kraits (Bungarus spp.) sind die größten Giftschlangen überhaupt.

Im asiatischen Raum werden jährlich mehr als 200 000 Giftschlan-genbisse registriert, wobei Kobras (Naja spp.) für einen großen Teil dieser Bisse verantwortlich sind.

In Burma stehen Schlangenbisse auf der Liste der Todesursachen an fünfter Stelle.

Welche Aussage zu australischen Giftschlangen trifft NICHT zu?

Nur ein kleiner Teil aller Schlangen in Australien ist giftig.

Australische Giftschlangen zählen zu den giftigsten Schlangen der Welt.

Vipern (Viperidae) kommen in Australien nicht vor.

Insgesamt geht man von 1 000–3 000 Schlangenbissen in Australien pro Jahr aus.

Die gefährlichste Giftschlange Australiens ist der Taipan (Oxyuranus spp.).

Welche Aussage zu Schlangengift trifft NICHT zu?

Nukleoside, Spurenelemente, kleine Peptide, Aminosäuren und Zucker kommen im Schlangengift vor.

Die wasserfreie Giftkomponente besteht nur zu einem kleinen Teil (1 %) aus Proteinen und Polypeptiden.

Die Proteine, die im Schlangengift enthalten sind, sind zum Teil Enzyme.

Die Proteine, die im Schlangengift enthalten sind, sind zum Teil Polypeptide ohne enzymatische Wirkung.

Beispiele für Schlangengiftkomponenten sind Hydrolasen und Aminosäureoxidasen.

Welche Aussage zur neurologischen Wirkung von Schlangengift trifft NICHT zu?

Durch potente Neurotoxine setzen Giftschlangen, allen voran die Giftnattern (Elapidae), das periphere Nervensystem ihrer Beute oder ihres Opfers außer Gefecht.

Dendrotoxin wirkt peripher an der präsynaptischen Membran und steigert dort die Transmitterfreisetzung.

Klinisch manifestiert sich die Neurotoxizität zuerst als Parästhesie im Bereich der Bissstelle.

Der „starre Blick“ kommt durch Lähmung der Augenmuskeln zustande.

Typisch sind Giftwirkungen am zentralen, nicht am peripheren Nervensystem.

Welche Aussage zur Antiserum-Therapie von Giftschlangen -bissen trifft NICHT zu?

1894 gelang Léon Charles Albert Calmette am Pariser Institut Pasteur erstmals die Herstellung von Kobra-Antiserum.

Antiseren sind immer monovalent.

Nebenwirkungen bis hin zum anaphylaktischen Schock sind möglich.

Während systemische Giftwirkungen durch Antiseren bei frühzeiti-ger Applikation relativ gut behandelt werden können, werden lokale Symptome kaum bis gar nicht verhindert.

Neuere, reinere Antiseren werden vom Körper schneller ausgeschie-den und müssen eventuell nachinjiziert werden.

Page 13: Giftschlangenbisse — eine globale Herausforderung

Zentralblatt 01/2009, S. 22, 15.01.2009, 14:39, BWILF

20 Überblick: Continuing Medical Education: Giftschlangenbisse

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CME-Fragen zu Giftschlangenbisse: Antwortbogen Seite 1

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Eine Antwort pro Frage. Bitte unbedingt ausfüllen bzw. ankreuzen, da die Evaluation sonst unvoll -ständig ist!

� Einsendeschluss ist der 30.4.2009

Didaktisch-methodische Evaluation Fragen zur Zertifizierung

1 Das Fortbildungsthema kommt in meiner Tätigkeit als Ärztin/Arzt

häufig vor selten vor

regelmäßig vor gar nicht vor

2 Durch die Fortbildung habe ich im Umgang mit der Thematik

eine feste Strategie entwickeln können

Ansätze einer Strategie entwickeln können

keine Strategie entwickeln können

3 Hinsichtlich der Inhalte der Fortbildung

habe ich wesentliche neue Kenntnisse geboten bekommen

habe ich keine wesentlichen neue Kenntnisse geboten bekommen

4 Wurden aus der Sicht Ihrer täglichen Praxis heraus wichtige Aspekte des Themas

nicht erwähnt? ja welche: nein

zu knapp behandelt? ja welche: nein

überbewertet ja welche: nein

5 Verständlichkeit des Beitrags

Der Beitrag ist nur für Spezialisten verständlich

Der Beitrag ist auch für Nicht-Spezialisten verständlich

6 Beantwortung der Fragen

Die Fragen lassen sich aus dem Studium des Beitrags allein beantworten

Die Fragen lassen sich nur unter Zuhilfenahme zusätzlicher Literatur beantworten

7 Die Aussagen des Beitrags benötigen eine ausführlichere Darstellung

von Befunden bildgebender Verfahren

zusätzlicher Daten

die Darstellung ist ausreichend

8 Wieviel Zeit haben Sie für das Lesen des Beitrages und die Bearbeitung des Quiz benötigt?

Bitte senden Sie den vollständigen Antwortbogen zusammen mit einem an Sie selbst adressierten und ausreichend frankierten Rückumschlag an den Dr. Curt Haefner-Verlag ■ Stichwort: CME-Zentralblatt ■ Dischingerstr. 8 ■ 69123 Heidelberg

CME-Fragen zu Giftschlangenbisse: Antwortbogen Seite 2

Zbl Arbeitsmed 59 (2009) 8–21 21