Wiener Medizinische Wochenschrift

Printed in Austria

Limits of professionalism

Summary. On the basis of a case study, the authorlooks for parallels in her own biography. To what extentare professional helpers helpless when it comes to thepoint of dealing with one’s own relatives?

Key words: Helplessness, principle of care, principleof autonomy.

Zusammenfassung. Anhand eines Fallbeispielessucht die Autorin Parallelen zur eigenen Biographie undstellt die Frage: In wie weit sind professionelle Helfer über-fordert, wenn es um eigene Angehörige geht? Sie formu-liert Gedanken und Schlussfolgerungen über die Hilflosig-keit professioneller Helfer an Hand eines Fallbeispielesaus dem Geriatriezentrum am Wienerwald.

Schlüsselwörter: Hilflosigkeit, Prinzip der Fürsorge,Prinzip der Autonomie.

EinleitungWenn wir selber betroffen sind, kommen wir als „profes-sionelle Helfer“ sehr schnell an unsere Grenzen. EineKluft tut sich auf zwischen dem professionellem Handelnals Arzt und der Person als emotional Betroffene.

FallbeispielFrau T., 76 Jahre, wurde im Oktober 2004 in eine geria-trische Abteilung aufgenommen. Sie ist in einem redu-zierten Zustand, wegen einer fortgeschrittenen Kataraktstark sehbehindert, harn- und stuhlinkontinent und zeit-lich und örtlich desorientiert. Die Aufnahmediagnosenlauteten: Beginnende Demenz, chronische Diarrhoe, Ma-rasmus.

Frau T. hat eine 43-jährige Tochter, die psychischkrank ist und, wie die Mutter, auch eine Sachwalterin hat.Fr. T. hat nach dem Freitod ihres Mannes ihre damals

9-jährige Tochter alleine großgezogen. Zwischen den bei-den entwickelte sich mit den Jahren eine auffallend enge,fast pathologische Beziehung („folie à deux“[1]). DieseTochter der Patientin, die keine autonome Persönlichkeitentwickeln konnte und seit ein paar Jahren in psychiatri-scher Behandlung (Diagnose nicht bekannt) war, dieseBehandlung aber wegen der unangenehmen Nebenwir-kungen ihrerseits abbrach, hat in den letzten Jahren ihreMutter betreut.

Der Grund der Aufnahme von Frau T. ins Pflegeheimwar eine zunehmende Verwahrlosung. Beide Frauenkonnten unter den gegebenen Umständen von einem mo-bilen Pflegeteam nicht ausreichend betreut werden, sodass die Sachverwalterin Frau Ts sich gezwungen sah, dieEinweisung der Patientin zu veranlassen.

Die Trennung der Mutter von der Tochter beschworbei dieser eine Krisensituation herauf. Sie verstand nicht,dass man ihr die Betreuung der Mutter nicht zutraute.Aufgrund ihrer psychischen Erkrankung mangelte es derTochter an Einsicht („Krankheitseinsicht“). Im Heim ge-stalteten sich die Besuche der Tochter sehr schwierig, sodass es für das Stationspersonal zunehmend belastendwurde. Sie überschritt viele Grenzen, indem sie erst spätam Nachmittag kam, in der Personalküche ihre eigenenSpeisen kochen wollte, die Pflegenden bei der abendli-chen Versorgung der Patienten störte und die Besuchszei-ten weit überzog. Für die Mitpatienten war gerade diessehr unangenehm. Sie trennte sich jedes Mal nur sehrschwer von ihrer Mutter; oft verging danach über eineStunde, bis die Tochter den Heimweg antrat. Sie standlange am Lift oder am Tor und weinte dort bitterlich. Un-sere Gespräche, um sie zu beruhigen, endeten immer wie-der in den Sätzen: „Ich will die Mama mit nach Hausenehmen... ich kann mich doch auch gut um sie küm-mern... Wir waren ja noch nie auseinander. Was soll ichdenn ohne Mama machen?“

ProblemstellungenDas TeamDas Team war bald überfordert, da die Tochter den Rou-tineablauf des Pflegeteams störte und Räume benutzte,die für Besucher nicht zugänglich sind.

Grenzen der Professionalität

Angelika Blume5. Medizinische Abteilung, Geriatriezentrum am Wienerwald, Wien, Österreich

Eingegangen am 6. März 2006, angenommen am 8. März 2006© Springer-Verlag 2006

Wien Med Wochenschr (2006) 156/9–10: 238–240DOI 10.1007/s10354-006-0281-x

Korrespondenz: OA Dr. Angelika Blume, 5. MedizinischeAbteilung, Geriatriezentrum am Wienerwald, Jagdschlossgas-se 59, 1130 Wien, Österreich.Fax: ++43-1-801103709E-Mail: angelika.blume@wienkav.at

Blume, Grenzen der Professionalität

Zu einem noch wesentlich größeren Problem für dasTeam gestaltete sich jedoch der Umgang der Tochter mitder Mutter. Sie wurde fallweise gegen die Mutter aggres-siv, schüttelte und schubste sie. Laut Aussagen einigerPflegerInnen wurde die Patientin angeblich von ihr auchgeschlagen, was die Tochter jedoch abstritt. Ihrer Aus-sage zufolge wollte sie doch der Mutter nichts antun.

Aus meiner Sicht konnte die Tochter an manchenTagen mit der Demenz der Mutter nicht umgehen. IhreHilflosigkeit einerseits und auch das Nichtverstehen derSituation ihrer Mutter andererseits machte sie grob undlaut, was natürlich Aufsehen erregte. Dies hatte zurFolge, dass die Pflegenden besorgt waren, es könnte sogedeutet werden, dass das Personal seine Obsorgepflichtvernachlässige. Man befürchtete Schwierigkeiten mit denVorgesetzten, hatte auch Bedenken, dass es eventuell so-gar bis „in die Zeitung käme“.

Die TochterDie Tochter der Patientin ist selber krank. Solange dieMutter gesund war, hat diese sich offensichtlich um dieMutter gekümmert. Mit der Umkehrung der Rollen, diebeim Älterwerden der Elterngeneration erfolgt, war sieüberfordert. Sie konnte sich nicht um das Wohl der Mut-ter sorgen, konnte mit den Defiziten der Mutter nicht um-gehen und reagierte mit großer Hilflosigkeit bis hin zurAggression.

Als betreuende Ärztin beschäftigten mich zwei Fra-gen:• Wie können wir der Tochter helfen, mit der beginnen-

den Demenz der Mutter besser umzugehen?• Wie können wir die Tochter gut auf den „letzten Ab-

schied“ vorbereiten?

Ethische DimensionenDer Wunsch der Tochter, gemeinsam mit der Mutter zuHause zu leben, beschäftigte uns immer wieder mit. Un-sere Fragen waren: Was ist das höhere Gut: die Autono-mie der beiden Frauen, ihr selbst gewähltes Leben zu le-ben? Oder ist es unsere Verantwortung gegenüber einernicht entscheidungsfähigen Patientin? Kurz gesagt: Wieist das Gegenüber des Autonomieprinzips und des pater-nalistischen Prinzips zu lösen?

Alle hier angeführten Fragen und Probleme wurdenim Team diskutiert. Gleichzeit war man ständig bemüht,der Tochter Hilfestellungen zu geben.

LösungsansätzeIm TeamIn Gesprächen mit der Tochter und der Stationsleitunggelang es schließlich der jungen Frau T. Grenzen aufzu-zeigen, und durch eine genau abgesprochene Besucherre-gelung die Betreuung der älteren Patientin auch zu struk-turieren.

Es gelang mir auch, Verständnis für diese enge Mut-ter-Tochter Beziehung aufzubauen. Das „unsanfte Umge-hen“ der Tochter mit der kranken Mutter war sicherlichein Zeichen der Ohnmacht, den dementiellen Abbau derMutter zu begreifen und zu akzeptieren. Alle Mitarbei-terInnen beschäftigten sich viel mit der Tochter, so dasses mit der Zeit zu einem guten Einvernehmen mit ihr

kam, die „Übergriffe“ nachließen und beide Frauen sichschließlich vom Team angenommen fühlten und sich aufder Station wie zu Hause wähnten. Die Angst, unsere Für-sorgepflicht zu vernachlässigen, war dadurch nach undnach kein Thema mehr.

Kontakt mit der TochterWesentlich schwierigen gestalteten sich die Gesprächemit der jungen Frau T. Sie brauchte viel Zeit und Geduld,Einfühlungsvermögen und ein ständiges „Zur-Verfügung-Stehen“, um ihr den körperlichen und geistigen Abbauder Mutter zu erklären und sie zu unterstützen, ihn auchannehmen zu können. Durch entsprechende Begleitungkonnte ihr aber letztlich bis zum Tod der Mutter sehr ge-holfen werden.

Ein sehr großer Teil unserer Arbeit in der BetreuungHochbetagter ist die Begleitung von Angehörigen.

Ethischer DiskursIn der Diskussion, dem Wunsch von Patientin und Toch-ter zu entsprechen, wurde bald deutlich, dass wir hierdem Prinzip der Fürsorge gegenüber dem Prinzip der Au-tonomie den Vorrang zu geben hatten [2, 3]. Das Auto-nomieprinzip gründet auf die Achtung vor der persona-len Würde des Menschen und seiner Freiheit. Vorrausset-zung ist, dass der Patient ausreichend geistige Fähigkei-ten besitzt und somit entscheidungsfähig ist. Das Fürsor-geprinzip orientiert sich am Wohlbefinden des Patienten.Im Sinne der Schadensverhütung (Principe of Nonmal-eficence) – bezogen auf körperlichen, seelischen und so-zialen Schaden – konnten wir daher einer Entlassungnach Hause nicht zustimmen. Die Vergangenheit hatte ge-zeigt, dass Frau T. von ihrer psychisch kranken Tochternicht mehr ausreichend betreut werden konnte.

Ich möchte nun dieses Fallbeispiel dazu verwenden,um ein persönliches Anliegen zu veranschaulichenBei der Auseinandersetzung mit dieser Mutter-Tochterbe-ziehung, mit dem Unvermögen der Tochter das Älterwer-den beziehungsweise den dementiellen Abbau der Mutterzu verstehen und anzunehmen, mit ihrer Verzweiflung,ihrer Wut und ihrer Hilflosigkeit, ist mir wieder einmalmeine eigene Hilflosigkeit bewusst geworden, die michbefällt, wenn es um Erkrankung und Schwäche der eige-nen Angehörigen geht.

Dieses Fallbeispiel zeigt mir die Kluft zwischen mei-nem Verhalten als Professionelle auf der einen Seite undals Betroffene auf der anderen Seite.

Ich werde von der Professionellen zur Hilflosen, voneiner Helferin zu einer, die selbst Hilfe bräuchte.

Bei der Vorstellung meines Fallbeispieles stellte ichan die LehrgangsteilnehmerInnen, meine KollegInnen,folgende Frage: „Wie geht es euch, wenn Ihr zu Betrof-fenen werdet?“

Daraufhin meldeten sich drei „professionelle Beglei-terInnen“ und erzählten offen von der Betreuung undSterbebegleitung der eigenen Mutter bzw. des Vaters.Alle drei bestätigten, dass sie aus der Rolle der Profes-sionellen in die völlige Hilflosigkeit fallen.

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Meiner Meinung geschieht dies wegen der hohen An-sprüchen, die wir an uns selber stellen und die auch inhohem Maße von außen an uns herangetragen werden.

Nach den sehr persönlichen Ausführungen der dreiTeilnehmerInnen vor der ganzen Gruppe, stellte ich demRest der LehrgangsteilnehmerInnen erneut die Frage:„Wie geht es Euch, wenn ihr selbst die Betroffenen seid?“

Interessant war für mich nun folgende Beobachtung:Die eine Gruppe, ungefähr die Hälfte der Lehrgangsteil-nehmerInnen, reagierte sehr betroffen und emotional. Dasfolgende Zitat bringt dies zum Ausdruck: „Es gibt nichtsSchlimmeres als dem eigenen Vater Morphin spritzen zumüssen.“

Die andere Gruppe verhielt sich demgegenüber äu-ßerlich eher neutral.

Das Älterwerden unserer Eltern macht uns fassungs-los und ohnmächtig. Wir brauchen viel Geduld und Ener-gie, um unseren schnellen Lebensrhythmus an den ihri-gen, wesentlich langsameren anzupassen.

Mit Ohnmacht und Hilflosigkeit paart sich Ungeduld,teils auch Ärger mit unseren „Älteren“. Sind sie dochnicht mehr so, wie wir sie als Kinder oder junge Erwach-sene erfahren haben.

Aber auch Angst hinsichtlich unseres eignen Altwer-dens kommt öfter ins Bewusstsein.

Werde ich mich auch als „belastender“ Elternteil fürmeine eigenen Kinder entwickeln? Was kann ich recht-zeitig tun, um ein vorzeitiges Altern zu verhindern, umeinen geistigen Abbau zu verzögern?

Schuldgefühle kommen auf, da wir unserem eignenBild vom geduldigen und „immer bereiten Kind“ nichtmehr entsprechen. Und letzten Endes belastet uns einegroße Trauer, weil ein Lebensabschnitt, in dem wir dieEltern als gleichwertige Partner sahen, vorbei ist.

Es ist Trauer angesichts des nahenden Todes; es istTrauer nach ihrem Sterben und es ist Trauer wegen vie-ler nicht wahrgenommener Chancen zur Klärung undVersöhnung und der Möglichkeit leiser Liebeserklärun-gen, die wir so gerne gegeben hätten [4].

In Erinnerung an diese Mutter-Tochterbeziehung istmir eine Parallele zu meiner eigenen Mutterbeziehungbewusst geworden. Im Erkennen und Erfühlen meiner ei-genen Hilflosigkeit war ich aber für die junge Frau T.hilfreich.

So stelle ich mir die Frage: Werde ich möglicher-weise für meine Patienten und deren Angehörige glaub-würdiger und hilfreicher, wenn ich meine eigene Hilf-losigkeit sehe und annehme?

Literatur1. Faust V (1999) Seelische Störungen heute. Beck’sche

Reihe Bd 12872. Geisler LS (2004) Patientenautonomie – eine kritische

Begriffsbestimmung. Deutsche Medizinische Wochen-schrift (DMW) 129: 453–456

3. Ethik Codex: Europarat 4. Bader H (2002) Eine Anatomie der Seele. www.bader-

buch.de 5. Beckmann JP (1996) Fragen und Probleme einer medi-

zinischen Ethik. De Gruyter, Berlin