40
Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Grundlagen der Abrechnung

GOÄ

H.-J. Thiel

Klinikum Bamberg

Page 2: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Rechtsverbindlichder Text der GOÄ

Grundsatzurteile des Bundesverfassungsgerichts und des Bundesgerichtshofs

RechtsrelevantBeschlüsse und Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer

Ausschuss „Gebührenordnung“Zentraler Konsultationsausschuss für

Gebührenordnungsfragen

Kommentierungen zur GOÄ

Prüfung der Angemessenheit der Honorarforderung durch die Landesärztekammern

Page 3: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Allgemeine DefinitionenGOÄ

Page 4: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

EBMKrankheitsfall Ein Krankheitsfall umfasst das aktuelle sowie die nachfolgenden drei Kalendervierteljahre, die der Berechnung der krankheitsfallbezogenen Leistungsposition folgen.

(§ 21 Abs. 1 Bundesmantelvertrag- Ärzte bzw. § 25 Abs. 1 Ersatzkassenvertrag)

Krankheitsfall

GOÄKrankheitsfallGesamtdauer der Behandlung einer Krankheit ?

Page 5: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

EBMBehandlungsfall („Abrechnungsfall“ oder „Quartalsfall“)Ein Behandlungsfall umfasst die gesamte von demselben Vertragsarzt innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Kranken ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommene Behandlung.

(§ 21 Abs. 1 Bundesmantelvertrag - Ärzte und § 25 Abs. 1 Ersatzkassenvertrag)

Behandlungsfall

GOÄBehandlungsfallAls Behandlungsfall gilt für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruch-nahme des Arztes.Monat = Kalendermonat (BGB § 188 Abs. 2: Tag des Behandlungs-beginns zählt bei der Berechnung der Frist nicht mit!)Eselsbrücke: Monat plus eins und Tag plus eins.(GOÄ – Abschnitt B. Grundleistungen und allgemeine LeistungenAllgemeine Bestimmungen Nr. 1)

Page 6: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Bestrahlungsserie

Eine Bestrahlungsserie umfasst grundsätzlich sämtliche Bestrahlungsfraktionen bei der Behandlung desselben Krankheitsfalles, auch wenn mehrere Zielvolumina bestrahlt werden.

Page 7: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Bestrahlungsfraktion

Eine Bestrahlungsfraktion umfasst alle für die Bestrahlung eines Zielvolumens erforderlichen Einstellungen, Bestrahlungsfelder und Strahleneintrittsfelder.(Allgemeine Bestimmungen O IV, Ziffer 2).

Page 8: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Zielvolumen

Die Festlegung der Ausdehnung bzw. der Anzahl der Zielvolumina und Einstellungen muss indikationsgerecht erfolgen.(Allgemeine Bestimmungen O IV, Ziffer 2).

Page 9: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

EBM neu und GOÄ

Das Zielvolumen ist definiert als das Körpervolumen, welches ohne Umlagerung des Patienten bzw. ohne Tischverschiebung mit einer anatomisch und physikalisch zweckmäßigen Feldanordnung erfasst und mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden kann.

Zielvolumen

Page 10: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Systemerkrankungen - Metastasen

Bei Bestrahlung von Systemerkrankungen oder metastasierten Tumoren gilt als ein Zielvolumen derjenige Bereich, der in einem Großfeld (z.B. Mantelfeld, umgekehrtes Y-Feld) bestrahlt werden kann. (Allgemeine Bestimmungen O IV, 3, Satz 3).

Page 11: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

1. Hochvoltbestrahlung von Systemerkrankungen und metastasierten Tumoren (Tumor mit nachgewiesenen Absiedelungen in regionären Lymphknoten und/oder anderen Organen)Die Bestrahlung eines Zielvolumens kann einmal je Fraktion berechnet werden.Mehrere Zielvolumina, z.B. Tumorbett der Mamma und LK-Metastasen der Regio supraclavicularis, gelten dann als ein Zielvolumen, wenn diese Zielvolumina indikationsgerecht, d.h. im Sinne der Allgemeinen Bestimmungen O IV Ziffer 2 und unter Berücksichti-gung spezialgesetzlicher Regelungen (StrlSchV § 81, RöV § 25) in einem Großfeld bestrahlt werden können.

Zielvolumen

Page 12: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

1. Hochvoltbestrahlung von Systemerkrankungen und metastasierten Tumoren (Tumor mit nachgewiesenen Absiedelungen in regionären Lymphknoten und/oder anderen Organen)Können diese beiden Zielvolumina aus strahlen-schutzrechtlichen Gründen zur Vermeidung der Strahlenexposition anderer Organe nicht in einem Großfeld bestrahlt werden, so treffen die Allgemeinen Bestimmungen O IV, 3, Satz 3 nicht zu.In der Folge können für das genannte Beispiel sowohl für das Tumorbett der Mamma als auch für die Lymphknotenregion die Nr. 5836 GOÄ und ggf. 5837 GOÄ jeweils einmal je Fraktion angesetzt werden.

Zielvolumen

Page 13: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

2. Hochvoltbestrahlung bösartiger nichtmetastasierter TumorenEs haben die Allgemeinen Bestimmungen zu O IVZiffer 2 Vorrang und die Allgemeinen Bestimmungen zu O IV, 3, Satz 3 treffen nicht zu.Die Gebühren-Nummern 5836 GOÄ und 5837 GOÄ können einmal je Fraktion und je Zielvolumen berechnet werden.Werden beispielsweise das Tumorbett der Mamma und adjuvant – ohne Nachweis von Metastasen – das Lymphabflussgebiet der Axilla bestrahlt, so handelt es sich um zwei Zielvolumina, die jeweils zur Abrechnung der Nrn. 5836 GOÄ und ggf. 5837 GOÄ führen.

Zielvolumen

Page 14: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Mehrfache Berechung der Bestrahlungsplanung

Eine mehrfache Berechnung der Leistungen nach den Nrn. 5800, 5810, 5831 - 5833, 5840 u. 5841 bei der Behandlung desselben Krankheitsfalles ist nur zulässig bei wesentlichen Änderungen der Behandlung durch Umstellung der Technik (z.B. Umstellung von Stehfeld- auf Pendeltechnik, Änderung der Energie und Strahlenart) fortschreitender Metastasierung,Tumorrezidiv KomplikationenDie Änderungen sind in der Rechnung zu begründen.

Page 15: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Bestrahlungsplanung

Bei Berechnung einer Leistung für die Bestrahlungsplanung sind in der Rechnung anzugeben:• die Diagnose• das Zielvolumen• die Bestrahlungsart• die Bestrahlungsdosis• die Anzahl der Bestrahlungsfraktionen

Page 16: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Mindestdosis von 1,5 Gy

Die Leistungen nach den Nrn. 5834 bis 5837 sind grundsätzlich nur bei einer Mindestdosis von 1,5 Gy im Zielvolumen berechnungsfähig. Muss diese im Einzelfall unterschritten werden, ist für die Berechnung dieser Leistung eine besondere Begründung erforderlich.

Page 17: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Lagerungshilfen - Absorber

Die Kosten für die Anwendung individuell geformter Ausblendungen (mit Ausnahme der Kosten für ein wieder verwendbares Material) und/oder Kompensatoren oder für die Anwendung individuell gefertigter Lagerungs- u./o. Fixationshilfen sind gesondert berechnungsfähig.

Page 18: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Großfeld

Ein Großfeld liegt vor, wenn die Feldgröße mindestens 20 x 20 cm oder eine Kantenlänge mindestens 30 cm beträgt.(Definition des Berufsverbandes)

Page 19: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Gebührenrahmen und Steigerungsfaktoren

Page 20: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Steigerungsfaktoren

Leistungen aus den GOÄ-Abschnitten

A, E, O M + Nr. 437

Alle übrigen Leistungen

Gebührenrahmen (§ 5 GOÄ)

1-2,5 1-1,3 1-3,5

Begründungs-schwelle

1,8 1,15 2,3

Leistung weder vom Wahlarzt noch vom Ver-treter (§ 5 Abs. 5 GOÄ)

1-1,8 1-2,3

Standardtarif 1,3 1,1 1,7

Page 21: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Gebührenrahmen

Innerhalb des Gebührenrahmens und insbesondere bei Überschreitung der Begründungsschwelle sind die Gebühren unter Berücksichtigung

der Schwierigkeit der einzelnen Leistung

des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung

der Umstände bei der Ausführung

nach billigem Ermessen zu bestimmen (§ 5 Abs. 2 GOÄ)

Page 22: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Gebührenrahmen

• Der Gebührenrahmen wird durch einen gesetzlich bestimmten Mindest- und Höchstsatz gebildet.

• Innerhalb dieses Rahmens soll eine individuell abgestufte Gebührenberechnung erfolgen.

• Eine differenzierte Anwendung der Steigerungsfaktoren ist für die Handhabung des § 5 GOÄ (Messung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses) gefordert.

• Dies bedeutet, dass im Zweifel der Rechnungssteller nach- weisen muss, dass er mit seinen Rechnungen den Gebüh- renrahmen in jede Richtung individuelle ausschöpft, d.h. dass nicht nur Rechnungen mit dem Höchstsatz des begrün- dungsfreien Gebührenrahmens erstellt werden, sondern auch Rechnungen unterhalb der Höchstsätze.

Page 23: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Gebührenrahmen

Der Normalfall kann nicht der Höchstsatz sein,

d.h. also

bei technischen Leistungen der 1,8 fache Satz

bei persönlich-ärztlichen Leistungen der 2,3 fache Satz

sondern:

Es müssen auch Rechnungen mit einem Steigerungssatz unterhalb von 1,8 bzw. 2,3 (zumindest in Einzelfällen) vorkommen

Dies hat Auswirkungen auf etwaige Sozialgerichtsverfahren!

Page 24: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Ziffer 5831

Erstellung einer 3D-Bestrahlungsplans

Steigerung über den 1,8 fachen Satz gerechtfertigt.

Mehraufwand für einen 3D-Bestrahlungsplan aus dem neuen EBM:

2D-Plan: Ziffer 25341 (3470 Punkte) 3D-Plan: Ziffer 25342 (5255 Punkte)= 52 %iger Zuschlag für Mehraufwand hinsichtlich der Erstellung eines 3D- Bestrahlungsplans

Page 25: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Ziffer 5831

Beispiel:Bestrahlungsplan ohne Verwendung von 3D-Technik aufgrund immer größer gewordenen Auf-wands kann nicht von einem Steigerungs-faktor von 1,4 ausgegangen werden, sondern von einem Basissteigerungsfaktor von 1,6 – 1,8 bei Durchschnittsfaktor von 1,7 für normale Bestrahlungsplanung und 52 %iger Anhebung für 3D-Bestrahlungsplanung Steigerungsfaktor = 2,584 2,5

Page 26: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Ziffer 5836

Bestrahlung mittels Beschleuniger mit bis zu zwei Strahleneintrittsfeldern.

Steigerung über das 1,8 fache gerechtfertigt bei 3D-Technik.

Mehraufwand für 3D-Technik wird berechnet durch Zurückgreifen auf den neuen EBM:Zuschlag (Ziffer 25323/365 Punkte) für 3D-Technik = 67 % der Grundleistung (Ziffer 25321/545 Punkte).

Page 27: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Ziffer 5836

Beispiel:GOÄ-Bemessungsspielraum 1,0 – 1,8 fach

Bei mittlerer Schwierigkeit der Grundleistung mittlerer Steigerungssatz von 1,4

67 % Zuschlag für Mehraufwand bei 3D-Technik (1,4 + 67 % = 2,338 ~ 2,3)

Es ergibt sich ein Steigerungsfaktor für die Bestrahlung in 3D-Technik von 2,3 bei einer Bestrahlung mit mittlerem Schweregrad der Grundleistung

Page 28: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Ziffer 5837

Zuschlag zu der Leistung nach Ziffer 5836 bei Bestrahlung mit Großfeld oder von mehr als zwei Strahleneintrittsfeldern, je Fraktion.

Gebührenrahmen bezieht sich auf die Anzahl der zusätzlichen Felder: 2 Felder mehr Faktor 1 4 Felder mehr Faktor 1,3 6 Felder mehr Faktor 1,6 8 Felder mehr Faktor 1,9 10 Felder mehr Faktor 2,1 >10 Felder mehr Faktor 2,5

Page 29: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Multileaf - Kollimator MLC

Page 30: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

A 5830Computergestützte Individual-Ausblendung (MLC = Multileaf-Kollimatoren) einmal je Feld und Bestrahlungsserie, einschließlich Programmierung

Analog der Nr. 5378 GOÄ (1000 Punkte)

Individuelle Ausblendungen zum Schutz von Normalgewebe und Organen können anstelle von Bleiblöcken auch durch Programmierung eines (Mikro-) Multileaf-Kollimators erstellt werden, wobei für den Programmieraufwand die analoge Nr. 5378 GOÄ einmal je Feld und Bestrahlungsserie angesetzt werden kann.Der je nach Feldkonfiguration und Feldgröße unterschiedliche Schwierigkeitsgrad ist über den Gebührenrahmen nach § 5 Abs. 2 und 3 zu berücksichtigen.Eine Berechnung von Auslagen nach § 10 GOÄ für die Herstellung individueller Ausblendungen mittels Bleiblöcken neben der Berechnung der Individualausblendungen mittels MLC nach Nummer 5878 GOÄ analog ist ausgeschlossen.

Page 31: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Radiochirurgische stereotaktische Bestrahlung

Page 32: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

A 5860

Radiochirurgisch-stereotaktische Bestrahlung benigner Tumoren mittels Linearbeschleuniger einschließlich Fixierung mit Ring oder Maske, einschließlich vorausgegangener Bestrahlungsplanung, einschließlich Anwendung eines Simulators und Anfertigung einer Körperquerschnittszeichnung oder Benutzung eines Körperquerschnitts anhand vorliegender Untersuchungen, einschließlich individueller Berechnung der Dosisverteilung mit Hilfe eines Prozessrechners

analog 6 x 5855 GOÄ (6.900 Punkte)

Page 33: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

A 5860

Radiochirurgisch-stereotaktische Bestrahlung benigner Tumoren mittels Linearbeschleuniger

Unter radiochirurgischer Behandlung (Radiochirurgie) ist die einzeitige stereotaktische Bestrahlung mittels Linear-beschleuniger zu verstehen.

Die Radiochirurgie ist nur einmal in sechs Monaten berechnungsfähig.

Diese Therapie ist grundsätzlich bei folgenden Indikationen geeignet: Akustikusneurinom, Hypophysenadenom, Meningeom, Arteriovenöse Malformation, medikamentös oder operativ therapierefraktäre Trigeminusneuralgie, Chordom.

Die nach § 10 GOÄ zulässigen Kosten für Material können zusätzlich berechnet werden.

Page 34: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

A 5861

Radiochirurgisch-stereotaktische Bestrahlung primär maligner Tumoren oder von Hirnmetastasen mittels Linearbeschleunigereinschließlich Fixierung mit Ring oder Maske, einschließlich vorausgegangener Bestrahlungsplanung, einschließlich Anwendung eines Simulators und Anfertigung einer Körperquerschnittszeichnung oder Benutzung eines Körperquerschnitts anhand vorliegender Untersuchungen, einschließlich individueller Berechnung der Dosisverteilung mit Hilfe eines Prozessrechners

analog 3,5 x 5855 GOÄ (6.900 Punkte)

Page 35: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

A 5861

Radiochirurgisch-stereotaktische Bestrahlung primär maligner Tumoren oder von Hirnmetastasen mittels LinearbeschleunigerUnter radiochirurgischer Behandlung (Radiochirurgie) ist die einzeitige stereotaktische Bestrahlung mittels Linear-beschleuniger zu verstehen.Die Radiochirurgie ist nur einmal in sechs Monaten berechnungsfähig.Diese Therapie ist grundsätzlich bei folgenden Indikationen geeignet: Inoperabler primärer Hirntumor oder Rezidiv eines Hirntumors, symptomatische Metastase ZNS, Aderhaut-melanom.Die nach § 10 GOÄ zulässigen Kosten für Material können zusätzlich berechnet werden.

Page 36: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Die Prostata- Seed- Implantation

(Beschlüsse des Ausschusses „Gebührenordnung“)

Page 37: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Die Prostata-Seed-Implantation

Bestrahlungsplanung vor und nach der Implantation von Prostata-Seeds, einmal je Bestrahlungsplan

Analog Nr. 5840 GOÄ

Unter dem Bestrahlungsplan nach der Prostata-Seed-Implantation ist der Nachplan zu verstehen, der mit Hilfe einer Computertomo-graphie in der Regel vier Wochen nach dem Eingriff stattfindet.

Die dazu notwendige Computertomographie ist neben der analogen Nr. 5840 GOÄ anzusetzen.

Die insgesamt zweimalige Berechnung des Bestrahlungsplans nach Nr. 5840 GOÄ analog und ggf. des Zuschlages für den Prozessrechner nach Nr. 5841 GOÄ analog im Zusammenhang mit einer PSI ist zulässig und durch die Allgemeinen Bestimmungen zur Strahlentherapie O IV GOÄ Ziffer 3 begründet, da diese Bestrahlungsplanungen aufgrund der jeweils unterschiedlichen tatsächlichen Dosisverteilung (geänderte Energie) durchgeführt werden.

Page 38: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Die Prostata-Seed-Implantation

Interstitielle Low-Dose-Rate-Brachytherapie der Prostata mittels Seeds (PSI), je Fraktion, einschließlich fortlaufendem Abgleich der intraoperativen Seed-Implantation mit der präoperativen Bestrahlungsplanung, einschließlich der sich direkt anschließenden posttherapeu- tischen Bestimmung von Herddosen

Analog Nr. 5846 GOÄ

Die Implantation von Seeds in drei Hohlnadeln entspricht einer Fraktion und führt einmal zur Berechnung der Nr. 5846 analog.

Werden Seeds in einer vom angegebenen Leistungsumfang abweichenden Anzahl (ein oder zwei) implantiert, so löst diese Implantation keinen weitern analogen Ansatz der Nr. 5846 GOÄ aus, sondern der damit verbundene Zeitaufwand ist angemessen über den Gebührenrahmen der letzten analogen Nr. 5846 GOÄ nach § 5 Abs. 2 und 3 GOÄ zu berücksichtigen.

Page 39: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Die Prostata-Seed-Implantation

Interstitielle Low-Dose-Rate-Brachytherapie der Prostata mittels Seeds (PSI), je Fraktion, einschließlich fortlaufendem Abgleich der intraoperativen Seed-Implantation mit der präoperativen Bestrahlungsplanung, einschließlich der sich direkt anschließenden posttherapeu- tischen Bestimmung von Herddosen

Analog Nr. 5846 GOÄ

Die Berechnung der Nr. 5846 GOÄ analog für die PSI ist auf acht Fraktionen begrenzt.

Bei Vorliegen eines lokal begrenzten Prostatakarzinoms, eines PSA-Wertes von ≤ 10 ng/ml, eines Gleason Scores von < 7 und eines Prostatavolumens von ≤ 60 ml wird eine Seed-Implantation als eine geeignete Therapie angesehen.

Die Kosten für die Prostata-Seeds (Material) können zusätzlich – entsprechend Nachweis – in Rechnung gestellt werden.

Page 40: Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

Die Prostata-Seed-Implantation

Punktion der Prostata mit Platzierung der Hohlnadeln zur Seedablage

Nr. 319 GOÄ

Die Nr. 319 GOÄ kann im Rahmen der Prostata-Seed-Implantation (PSI) einmal je Hohlnadel angesetzt werden.

Eine parallel durchgeführte Sonographie nach den Nrn. 410 und ggf. 420 GOÄ ist unter Beachtung der Allgemeinen Bestimmungen zu C VI neben der Nr. 319 GOÄ für die PSI ansatzfähig.

Sowohl die durchgeführte Zystographie nach Nr. 5230 GOÄ als auch die Zystourethroskopie nach Nr. 1787 GOÄ sind neben der Nr. 319 GOÄ für die PSI ansatzfähig.

Die Lokalanästhesie der Harnröhre und/oder Blase nach Nr. 488 GOÄ und das Einlegen eines Harnblasenverweilkatheters oder Spülen der Harnblase über einen (liegenden) Harnblasenkatheter nach den Nrn. 1732, 1729 und 1733 GOÄ sind neben der Nr. 319 GOÄ für die PSI nicht ansatzfähig.