(Aus der Universit/~tsklinik ffir Ohren-Nasen-ttalskrankheiten in Greifswald [Direktor: Prof. Dr. ,4. Linck].)

Grunds~tz l i ehes und S ta t i s t i s ch -Kasu i s t i s ehes zur A b s e e 6 t o n s i l l e k t o m i e 1.

Von A. Linck, Greifswald.

(Eingegangen am 17. A~g~st 1937.)

Bei der Absce6tonsillektomie (A.T.), die im Prinzip anerkannt ist, handelt es sich heute praktisch nur noeh um die Frage: Soll man sie in besonderer Auswahl der F~lle oder grunds/~tzlieh anwenden ?

Wenn ieh, wie yon Anfang an, aueh heute noeh den Standpunkt vertrete, dab die grunds~tzliehe Anwendung der A.T. in jedem Falle yon diagnostiziertem oder vermeint]ichem ParatonsillarabseeB richtig und notwendig ist, so rue ieh das nieht, um einem gedankenlosen Schema- tismus das Wort zu reden, sondern well ieh dabei einen Behandhmgs- grundsatz verfolge, weleher seine Begrfindung finder in ver/~nderten Ansehauungen fiber die pathologisehe Wertigkeit der paratonsfll/~ren Abscesse.

Naeh dem fiberlieferten und aueh heute noeh allgemein geltendeu Urteil sind die paratonsil]/~ren Abseesse akute demarkierte Eiterungen yon selbst/~ndigem, ffir sich' abgesehlossenem Eigenprogramm der Ent- wicklung, meist guter Heilungsbereitsehaft und Heilungsf/~higkeit und datum aueh yon ausgesproehener, klinischer und pathologiseh-anat0- mischer Gutartigkeit.

Dies Urteil ist falseh und irreffihrend, wie ieh in meinen Arbeiten schon wiederholt dargelegt babe. Und kfirzlich hat K. Linck in einer sehr lehrreiehen Darstellung und Gegenfiberstellung. yon klinisehen und pathologiseh-anatomisehen Gesiehtspunkten attf Grund eigener Beob- aehtungen yon neuem die Aufmerksamkeit auf die falsehe Beurteilung der paratonsills Abseesse hingelenkt.

Zun/~ehst s t immt das mit dem akuten eitrigen Entziindungseharakter nicht. Nur erstmalige paratonsills Durehbrfiehe sind rein akute Ent- zfindungen, und diese sind ffir die klinisehe Praxis etwas ttypothetisehes. Man mug nut bedenken, dad oft sehon im Kindesalter paratonsill/~re Abseesse auftreten, da6 zahlreiche paratonsill/~re Durehbrfiche ver- steekt hinter ,,Anginen" kommen und gehen, und dab manehe Abseesse yon ihren Tr/~gern fiberhaupt anbe~ehtet bleiben und yon keinem Arzt gesehen werden. Dann ~ird man sieh sehwerlieh getrauen, einen zur Beobachtung nnd Behandlung gelangenden Paratonsillarabseel3 ldinisch

1 Vortrag auf der Tagung der nieders~chs. Hals-Nasen-Ohren/~rzte Greifswald, 20. Juni 1937. 2 Lincle, K.: Arch. Ohr- usw. tteilk. 148, H. 1.

Grunds~tzliches und Statistisch-Kasuistisches zur Abscel~tonsillektomie. 277

als erstmaligen und rein akuten eitrigen Durchbruch zu erkli~ren. Zahlreiche paratonsfili~re Abscesse, welche wir klinisch beobachten, sind eben nichts anderes Ms akute Entflammungszust~nde einer schleichenden chronischen Paratonsillitis, die yon frfiheren mehr oder weniger manffestierten, erkannten oder unerkannten Durchbriichen zurfickgeblieben sind. Damit stimmt auch fiberein, da~ wir mit unseren prim~ren A.T. fast immer, auch bei angeblich und anscheinend ganz frischen und erstmaligen paratonsill&ren Abscessen, bereits alte Schwielen und Schwarten vorfinden, welehe die Abscel~hShle ummauern.

Unter diesen Umsts kann man den paratonsilli~ren Abscessen auch kein selbst/~ndiges ffir sich abgeschlossenes Eigenprogramm der Entwicklung zusprechen. Beginn, Verlauf und Ausgang sind vielmehr abhi~ngig yon Grad, Ausbreitung und Auswirkung der jeweils bereits vorhandenen schwelenden Paratonsfllitis. Aus denselben Griinden d a r f man yon ihnen auch keine gute Heilungsbereitschaft und Heilungsf~hig- keit erwarten. Denn sie enden h~ufig, wie sie begonnen haben, in einem chronisch-entzfindliehen Zustand, aus dem jederzeit eine neue akute Entflammung hervorgehen ]~ann. Daher kommt es auch oft zu den sogenannten l~ezidiven, die nicht etwa selbsts Neuentziindungen darste]len und nur einer erh5hten Erkrankungsneigung in diesem Gebiete entspringen, sondern immer nur akute Ausbriiehe dos sehwelenden paratonsill~ren Entzfindungskraters sind und mit diesem einen ein- heitlichen ~ortdauernden Krankheitszustand neben der Tonsflle bilden, dessen akut abgewandelte Phase sie sind.

Bei dieser Betrachtungsweise erseheinen die paratonsill~ren Abscesse nicht mehr wie in dem ]andls Urteil, das in der Teilmanifestation das Ganze und Endgiiltige sieht, als gutartige, sondern als hSchst Zweffel- hafte und uniibersehbare Krankheitszusti~nde, in deren zukiinftigem Entwicklungsprogramm neben giinstigen auch hSehst ungfinstige MSg- lichkeiten eingeschlossen sind. In der Tat ]ehrt ja auch die Erfahrung, dai3, nach voransgegangenen gutartigen Teilmanifestationen oder ohne manffeste Vorls aus einer akuten Entflammung odor aueh direkt ~us einer latenten ehronischen Paratonsillitis ganz plStzlieh hSchst maligne Wendnngen eintreten kSnnen, die in Wenigen Tagen durch tonsillogene Sepsis zum Tode ffihren.

Solche maligne Abwandlungen paratonsil]grer Eiterungen als grund- si~tzlich andersartig yon den fibrigen paratonsill~ren Abscessen abzu- zweigen und ihnen eine Sonderstellung in der klinisehen Beurteflung anzuweisen, wie es bisher immer geschehen ist und zum Tefl auch heute noeh gesehieht, rut den Verhgltnissen und Zusammenh~ngen Zwang an. Denn die malignen Formen gehSren wie die meisten anderen para- tonsilli~ren Abscesse in den l~ahmen einer mit akuten Entflammungs- zusti~nden einhergehenden ehronisch-eitrigen Paratonsillitis und zeigen dureh ihre Progressivit~t nur die Grenzen der in Frage kommenden

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p~thologisch-anatomischen MSglichkeiten dieses Kranl~heitszustandes auf. Jeder septisehe Paratonsillarabscefl hat seine gutartigen Vorl~u/er, und jeder gutartige Paratonsillarabsce[3 ~ann in ]ciirzerer oder l~ingerer Frist seine maligne Neuau/lage erleben im Rahmen des chronischen para- tonsil~itischen Gesamtkomplexes. Das abet und die Zweifelhaftigkeit und Unfibersichtlichkeit auch in den sogenannten gutartigen F/~llen 10r'~gt dem Ganzen den Stempel der BSsartigkeit auf, nicht nur ffir den ma!ignen Einzelfall, sondern ffir alle paratonsill~ren Abseesse und ihre chroniseh- entzfindlichen tonsills und 10aratonsill~ren Hintergrfinde.

Wenn man die paratonsill/~ren Abscesse so sieht, wie ich sie sehe und eben gekennzeiehnet babe, d~rm wird man sich bei ihrer Therapie die Aufgabe stellen, sic chirurgisch anzugreifen, we man sie trifft, in jedem Stadium, in jeder Lokalisation, und sie radikal auszurotten und zu ver- 5den, damit sic ihren Tr/~gern keine Beschwerden and Gefahren mehr bereiten kgnnen. Und man wird sich dazu einer Methode bedienen, welche sehnell und mit einem Schlage zu diesem Ziel ffihrt und mSglichst alle paratonsill~ren Abscesse zu erfassen vermag.

Dieses t a t die zweizeitige Methode: Incision und Seknnd~tonsill- ektomie bestimmt nicht. Sic ist eine Methode der Unentschlossenheit und des Aufschubes, ein Sieb, durch welches gerade die schleichenden, lauernden, abseitigen und get~rnten Abscesse durchschlfipfen, weft sie mit tier Incision nicht zu fassen sind und damit in der Regel auch der Sekund/~rtonsillektomie entgehen. Sic ist eine Methode des Kompro- misses an die fiber]ieierte fiberstgndige Incisionsmethode und mit deren M/~ngeln und Schw/~chen behaftet, kurz eine Methode des ~)bergangs.

Und doch steht sie der grundsatzlichen Eirfffihrung der prim/~ren einzeitigen AbsceBtonsillektomie auch heute noch im Wege, obwohl das Argument der grSBeren Gef/~hrlichkeit ffir die letztere keine Geltung mehr hat. Alles, was darfiber fiir und wider gesagt werden konnte, ist bereits ausgiebig in Vortr~gen und Arbeiten er6rtert und gekl/~rt worden. Es ha~ sich dabei wieder gezeigt, dab die Anschauungen fiber die Ge- f/~hrlichkeit eines chirurgischen EingrLffes sehr wandelbar sind. Der ganze Weg, den die Entwicklung der modernen Chirurgie genommen hat, ist mit dfisteren Prophezeiungen and Warnungen gepflastert. In unserem Fach haben wir daffir die besten ]3eispiele. Was friiher als gefghrlich galt, ist heute Allgemeingut atler pr~ktzierenden Fach~rzte. Auch die Tonsillektomie hat diese Wandlm~g durchmachen mfissen, und die Abscel~tonsillektomie macht sie gegenw~rtig durch.

Wenn man in der Chir~rgie hnmer vor operativen Schwierigkeiten und Gefahren zurfickgeschreckt w~re, h~tte es nie einen Fortschritt gegeben. Die Fortschritte der n~odernen Chir~trgie waren alle nnr dadurch mSglich, daI~ mit Z~higkeit und Verantwortungsgeffihl an der allgemeinen l~ntzbarmachung operativer Metheden gearbeitet wurde, deren Zweck- m/~Bigkeit und Nfitzlichkeit man erkannt hatte.

Grunds~tzliches und Statistisch-KasuJstisches zur Abscel~tonsillektomie. 279

Bei der AbseeBtonsillektomie ist die Zweckms und 2q~itzlich- keit grunds~tzlich anerkannt. Ihre praktische Einffihrung aber wird dadurch behindert, dab man immer noeh vor ihr und vor den mit ihr angeblich verbundenen Gefahren warnt und a]lenfalls, bei grSBerem Entgegenkommen, ihre Anwendung in Ausnahmefs zugibt. Auf diesem Wege wird sie hie die ihr eigene Zweckms und Niitzlich- keit in der Therapie entfalten kSnnen und auch niemals die technische Leichtigkeit, Zuverls und Selbstversts in der Hand der praktizierenden Fach~rzte erlangen, welche dazu nStig ist, dab sie auf verbreiterter Grundlage in schweren komplizierten Fs Init schneller Entschlossenheit angewandt und mit Eriolg durchgefiihrt werden kalm. Man sollte deshalb die einschr~nkende Forderung fallen lassen, die dahin geht, die gew5hn]iehen paratonsill~ren GroBeiterungen nach wie vor erst zu incidieren u n d dann sekund~r zu tonsfllektomieren und die A.T. nut bei den komplizierten Fs anzuwenden. Es ist ja auch wirklieh nicht einzusehen, warum die komplizierten, also gerade die sehwierigen F~l]e, fiir die A.T. freigegebe~l werden sollen, w~hrend die einfachen unkomplizierten paratonsills Grvl~eiterungen, wo sich die Operation gerade besonders leicht und einfach zu gestalten pflegt, davon aus- geschlossen werden.

Um MiBverst~ndnisse zu beseitigen: Es ist auch heute noch nicht mein Wunsch, die A.T. in die Hand aller praktizierender Faeh~rzte zu legen. Daffir ist die chirurgische Technik des einzelnen und der Gesamt- heit gerade dieser Aufgabe gegeniiber noch zu wenig zu fibersehen. Was aber Lm Interessse ihrer Einiiihrung ftir die A.T. jetzt zu tun und dring- lich ist, des ist die weitere methodische Ausarbeitung, Lehre und ~ber- ]ieferung yon seiten der Bernfenen und vor allem die Anerkennung des Grundsatzes yon dem Primat des einzeitigen Behandlungsverfahrens vor dem zweizeitigen und die sich darauf aufbauende fortschrittliche Be]ehrung und Ubung der heranwachsenden fach~rztlichen Generationen.

Dieses Ziel verfolge ieh an meiner Klinik nunmehr seit 1928, also bald l0 Jahre, indem in fortschrittlicher Umkehr der Indikationsstellung die AbsceBtonsillektomie grunds~tzlich angewandt wird und die Incision nur in Ausnahmef~llen, d. h. z. B. in besonders vorgeschrittenem Alter, angewandt wird. An Ineiner Klinik ist au~ diese Weise die A.T. in den Hs der ~lteren Assistenten eine absolute Selbstverst~ndlichkeit und leichte einfache Angelegenheit geworden, und die Erfahrungen, die wir dalnit gemacht haben, sind gute und ermuntern durehaus zu einer weiteren Verfo]gung dieses Ifir richtig erkalmten Weges.

Dabei hat es sich ganz yon se|bst so entwickelt, dab bei einseitiger A.T. meistens auch die Interval]tonsillektomie auf der anderen Seite vorgenommen wird. Es kann also datum heute der A.T. auch nicht mehr zum Vorwurf gemacht werden, dab ma~l sie nur auf der einen Seite vornehmen kSnne, und dab deshalb der Patient wegen der anderen

280 A. Linck:

Seite doch noeh einmal operiert werden mfisse, was darm ebenfalls auf ein zweizeitiges Operat ionsverfahren hinauslaufe.

I m Oktober 1935 ha t Speite[ 1 die erste, 374 Fglle umfassende, Stati- st ik fiber die AbseeBtonsillektomie in der Greifswalder K l i n i k verSffent- lieht und ha t dabei auf die gfinstigen Ergebnisse hingewiesen. A m 1. J u n i 1937 verffigte die Kl in ik fiber ein Material yon 739 prim/iren Abseefltonsillektomien. ])as Ergebnis dieser erweiterten Er fahrung ist n u n m e h r ebenfalls zusammengefaBt u n d statist iseh verwertet. Es kommt unter EinsehluB der Spei telsehen Stat is t ik in folgender Tabelle zum Aus/ druek :

Primiire, reine Abscefltonsillektomien 739.

I. Komplizierte F~lle . . . . . . . . . . . . . . 47 ~ 6,4% a) t6dlieh verlaufen . . . . . . . . . 8 = 1,08%

1. bei beherrschtem Paratonsillar- absceB . . . . . . . . . . . . 5 = 1,67%

2, bei niehtbeherrschtem Paraton- sillarabsceB . . . . . . . . . . 3 ~ 0,4%

b) geheilt naeh weiteren operativen und sonstigen MMinahmen . . . . . . 25 = 3,38% 1. grSgere Halsoperationen . . . . 5 ~ 1,67% 2. einfache Incisionen yon Itals-

driisen- und anderen Abscessen . 13 = 1,76% 3. MaBnahmen bei Blutungen. . . 7 = 0,94%

e) geheilt ohne weitere MaBnahmen .14 ~ 1,89% 1. nach mehr oder weniger fltichtigen

Pneumonien . . . . . . . . . . 11 = 1,48% 2. nach Schleimhauterysipel bzw.

Stomatitis . . . . . . . . . . . . 3 = 0,4% II. Unkomlolizierte glatt geheilte F/~lle . . . . . . . 692 ~ 93,6%

Abgeschlossen am 1. Juni 1937.

Allgemein ist zu der Stat is t ik zu sagen, dab sic alle FNle yon Para- tonsil larabseessen und Phlegmonen umfaBt, aueh diejenigen, welehe yon vornherein den E indruek sehwerer E r k r a n k u n g maehten, und deswegen yon Prak t ikern in die Kl in ik gesehiekt worden waren. Es ist also absiehtlieh darauf verziehtet worden, die progredienten, septisehen Formen yon einfaehen, demarkier ten a n d ruhenden Abscessen zu trermen, entsprechend unserer Einstel lung, dab zwisehen den versehieden sehweren Fo rmen ein grunds/~tzlieher Untersehied n ieht besteht, u n d da6 es nur ein Zufall ist, wenn wir die eine Gruppe gerade in einer giinstigen, die andere Gruppe in einer weniger gfinstigen Phase der Entwick lung zur Behandlung bekommen.

Unte r diesen Umst / inden bedeuten die insgesamt 47 --~ 6,6% kompli- zierten F/~lle einen geringen Prozentsatz. Trotzdem ist es notwendig, diese Fglle auf ihre Einzelhei ten epikritisch zu prfifen und auseinander

1 Speitel: Arch. Hals- usw. tteilk. 140, H. 3, 232.

Grunds~tzliehes und Statistisch-Kasuistisches zur Absceftonsillektomie. 281

zu setzen, welche Bedeutung die Kompl ika t ionen ffir die einzelnen F~ille n n d ffir die Gesamtbeurtef lung der A.T. gehabt haben.

Was zun~chst die t6dlich verlau/enen F~ille anbelangt , so haben wir sie aus nahel iegenden Grfinden in diejenigen eingeteilt, wo der Para- tonsillarabsceB beherrscht war (5 = 0,7 %) a n d in solche F~lle, wo wir den Paratonsfl larabsce$ bei der A.T. nicht gefunden haben und infolge- dessen auch n icht durch diese Operat ion allein haben beherrschen kS~nen (3 ---- 0,4%).

I n 2 F~llen yon d e r ersten Gruppe zeigte sich bei der am anderen Tage vorgenommenen Operation yon au~en eine mehr odor weniger ausgedehnte Thrombophlebi t is . •aeh Lage der Dinge konnte es keinem Zweifel unterl iegen, dal~ diese Propagat ion im Gef~Bgebiet den Zus tand bereits in dem Augenbliek kompliziert hat te , wo wir den Pa t i en ten in Behandlung bekamen.

In dem einen Fall handelte es sich um einen Studenten, der in der inneren, medizinischen Klinik lag und dort wegen Sepsis be0bachtet und konservativ be- handelt wurde. Bei einer Konsultation yon unserer Klinik wurde als Ursache ein versteckter ParatonsfllarabseeB festgestellt. Di~mpfung und krepitierendes l~asseln lieBen schon vor der Operation erkennen, dab das Lungengebiet durch den Krank- heitsprozef in Mitleidensehaft gezogen war. Es fragte sich nur, ob es sich um metastatische oder bronehopneumonische Herde handelte. Durch die A.T. wurde der Paratonsillarabscef aufgedeckt und verOdet. Die am anderen Tage vorgenom- mene i~ufere ttalsoperation zeigte eine Thrombophlebitis der Jugularis fast bis zum Jugulum. Der Student ging an seinen metastatisch-pneumonischen Herden zugrunde.

In dem anderen Falle land sich bei der, der A.T. angeffigten i~uferen Freilegung der Gef~Be und Jugularisresektion ein kleines Intimageschwiir der Jugularis mit thrombotisehen NiederschlSgen gegeniiber dem Einmfindungsgang der Vena facialis. Auch dieser Patient erlag seinen metastatischen Lungenabseessen.

Die 3 fibrigen Fi~l]e dieser Gruppe n a h m e n aus ungew6hnliehen Grfinden einen tSdliehen Verlauf.

Bei der einen Patientin handelt es sich um eine Uberweisung yon der Nerven- klinik, wo die Patientin wegen seniler Demenz (77 Jahre) behandelt worden war. In den ]etzten ]4 Tagen hatte bereits hohes Fieber bestanden. Da die Patientin etwas apathisch und somnolent war, hatte man das Fieber auf die vorhandene diffuse Bronchitis zuriiekgeffihrt, bis dann infolge yon Druckschmerzhaftigkeit der Ha]sdrfisen ein rechtzeitiger Paratonsillarabscef entdeckt wurde. Die A.T. erSffnete und ver6dete den Abseef, aber die Patientin ging an ihrer Broncho- pneumonie zugrunde, welche sieh in dem apathische~ Zustand nach der Operation rapid verschlimmerte.

Einen besonders nngewShnlichen Anlaf zum t6dlichen Verlauf bot der n~chste Fall dieser Gruppe. Als die A.T., welche den ParatonsillarabsceB beherrscht hatte, nicht g]eich zu einer Entfieberung fiihrte und eine beginnende Unterlappenpneu- monie internistisch festgestellt worden war, wurde tags darauf die Unterbindung und Resektion der Jugularis vorgenommen. Es iand sich keine Thrombose und auch die Intima des aufgeschnittenen Gef~frohres war iiberall intakt. Der Tod trat kurz nach der Unterbindung ein. Bei der Autopsie stellte sich heraus, dab auf der anderen Seite die Jugularis interna rudiment~r entwickelt war, und daft der Tod durch Hirn6dem and Oceipitalblock herbeigeftihrt worden war.

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In dem letzten Fall dieser Gruppe war der Patient, Bin Soldat, sehon wochenlang vorher in Revierbehandlung gewesen. Bei der A.T. wurde ein grol~er jauehiger Abscel3 anf der Idiniseh diagnostizierten Seite und ein kleiner Abscel3 auf der klinisch nicht ver~nderten anderen Seite aufgedeekt und verSdet. Der Patient ging 3 Tage sp~tter zugrunde an einer lob/~ren, jauehigen Pneumonie, welehe bei dem vollkom- menen Freisein der I-Ialsweichteile und der Venen yon progredienter Infektion auf eine Mischung yon postoperativer Aspiration mud voroperativer pneumoniseher Anlage zurfickgefiihrt werden muBte.

Wenn schon in diesen 5 Fgl len mi t beher rsch ten Para tons i ] larabseessen schwerlich die pr imgre A.T. f/i t den tSdl ichen Ausgang veran twor t l ich gemach t werden und auch k a u m mehr mi t Gltick dah in a rgumen t i e r t werden kSnnte, dab auf anderem Wege, beispielsweise du tch eino In- cision, ein gt inst igerer Verlauf m6glich gewesen ware, so zeigt die folgende Tei lgruppe der tSdl ich ver laufenen F/~lle, w o e s der A.T. n icht gelang, die absei ts in der Tiefe odor an der Sch/~delbasis gelegenen Abscesse anfzudecken und zu beherrschen, erst recht , dab ein Verschulden der Opera t ion fin Sinne einer P ropaga t ion und Verschl immerung n icht in F r a g e komlnen konnte .

In dem einen Fall fand sieh, naehdem auch die Unterbindung und Resektion der bluthaltigen Jugularis kein Stillstand der Infektion zu erzielen vermochte, der Abscel3 bei der Autopsie abseits in der Tiefe nach dem Sch~delgrund zu gelegen.

Auch in einem zweiten Fall konnte der Abscel~ bei der Tonsillekt0mie hinter der vorhandenen Phlegmone nieht anfgedeckt und entleert werden. Er fand sieh erst am ni~ehsten Tage in Form einer ausgedehnten jauchigen Eiterung an der Schi~delbasis, als yon auBen die parapharyngealen Spaltr~ume breit er6ffnet wurden. In diesem Fall ging der Patient denn auch an einer Thrombose des Sinus eavernosus und eitrigen Meningitis zugrunde, wie das bei solchen hochliegenden tonsillogenen Abseessen der Fall zu sein pflegt.

Der dritte Fall dieser Gruppe hatte neben dem grol]en Paratonsillarabseel], der durch die A.T. erSffnet und verSdet wurde, noch einen in der Tiefe nach oben zu gelegenen, der bei der A.T. nicht entdeckt worden war und erst durch eine breite Freilegung und Er6ffnung der parapharyngealen Spaltr~ume gefunden und entleert werden konnte, ttiernach w~tre dieser Patient wohl gesund geworden, wenn er nieht eine ungewShnliche Abwehrschw~che gegeniiber der eitrigen Infektion gehabt hi~tte. Diese bewirkte, obwohl das Halsgebiet selbst, einschlieBlich der grol3en und kleinen Venen, dureh die innere und ~uBere Operation yon der Eiterung voll- kommen befreit war, dab an den versehiedensten Stellen des Schultergiirtels, des Rumples bis herab zu dem Gesi~13 multiple oberfl/~chliehe und tiefe Muskelabscesse auftr~ten, welche naeh woehenlanger Krankheitsdauer und mehrfaehen operativen Eingriffen den Tod durch ErschSpfung herbeifiihrten.

I n den durch weitere opera t ive Mal~nahmen geheilten F~llen in teress ier t vor a l lem die Gruppe mi t den gr61~eren Halsopera t ionen ( 5 - - 0 , 7 % ) . I n a]len diesen F~l len wurde nach Besei t igung des Abscesses sofort ent- schlossen zugegriffen, wenn die Pa t i en t en i rgendwie den E ind ruck machten , dab der Infektionsprozel3 insgesamt n icht beher rsch t worden war. Dabe i war n icht die Tempera tu r ~llein mal3gebend. Denn das wissen wir nun schon aus vielhundertfi~lt iger Er fahrung , dal~ auch eine hohe T e mpe ra tu r a m folgenden Tage nichts B6ses besagt und schon am nachs ten Tage mi t ly t i sehem Abfa l l zur Norm zur i ickkehren kann. Mal~gebend war

Grunds~tzliches und Statistisch-Kasuistisches zur Abscegtonsillektomie. 283

fiir die Indikat ionsstel lung am folgenden Tage vor allem der Puls, 120 und dariiber, zunehmende Linksverschiebung, Auft re ten bzw. Zunahme yon schmerzhafter galsdrfisenschwellung, trockene, belegte Zunge und schlechtes Allgemeinbefinden.

Wir haben dann stets in typischer Weise die Jugularis freigelegt, ml terbunden und reseziert und sind dann dicht am Digastricus vorbei auf den Tonsfllenhilus vorgegangen, unter breiter Er6ffnung des para- pharyngealen Spaltraumes. I n einem Fall warde dabei noch ein weiterer Abscel] aufgefunden nnd entleert, welcher sich nach der Sch/~delbasis zu hinzog. Es ergab sich in allen F/~llen yon selbst, dab das Tonsillenbett. und damit der Zugang zum Pha rynx mehr oder weniger breit er6finet wurde. Nach der Halsoperat ion t r a t dann sehr schnell Entf ieberung ein. Die Pharynxfis tel machte nicht die geringsten Schwierigkeiten, solange die Wunde breit t amponier t war. Nach Fortlassen der Tamponade brauchte nur 2 oder 3 Tage ein Nasenschlauch zur Ern/ ihrung eingelegt zu werden; dann war die Fistel durch Granulationsbildnng und dutch das Zusammendr/~ngen der Weichteile geschlossen.

Nur in einem Fall hatte sich eine bronchitische Pneumonie entwickelt, die sich dann aber auch in durchaus gutartiger Weise in internistischer Behandlung zurtickbfldete. In einem anderen Fall hatte sich im Laufe sonst ungestSrter Heflung ein Absceg unter der Schlafenmuskulatur gebildet, der durch breite Incision und Dranage leicht beherrscht werden konnte.

Die Falle, wo nur eine einfache Incision yon Halsdriisen und anderen Abscessen notwendig war, um die Heilung nach A.T. zu vollenden (13 = 1,8%), zeigten s/imtlich einen sonst glat ten Verlauf.

In einem Fall waren die Abscesse bereits vorhanden (Armmuskulatur und I-talsdrfiscn), als die A.T. gemacht wurde. Die Patientin war wegen dieser Abscesse in die Chirurgische Klinik gekommen, und bier wurde dutch die Konsultation mit .der Ohrenklinik der atiologisch iibergeordnete ParatonsillarabsceB entdeckt. In einem anderen Fall be.stand neben dem I-Ialsdriisenabscel~ ein Absceg in der Gesag- muskulatur.

I n der Gruppe, wo die Heilung nach A.T. und beherrschten Abscessen :zur Heilung noch weitere Maftnahmen nStig waren, rechneten wit aueh diejenigen F/ille (7 -= 0,98%), welche dutch N a c h b h t u n g e n kompliziert wurden.

Sie liel]en sich in 6 Fi~11en ohne Schwierigkeiten dutch intravenSse Clauden- injektion und Betupfen der Wunde mit Clauden Ieicht beherrschen. Nur in einem Fall erschien es zweckmi~13ig, einen Tampon einzuni~hen, wodurch die Blutung :sofort gestillt und eine glatte Heilung erzielt werden konnte.

I n den komplizierten F/illen yon primi~rer Abscegtonsfllektomie, die rohne weitere operative Mal~nahmen ansheilten (14 = 1,9%), handelte es sich in der Hauptsache um Pnenmonien (11 = 1,5%) und zum ldeinen Tell um akute Schleimhautentzfindungen: Stomati t is bzw. Schleimhaut- erysipel ( 3 = 0,4%).

Die Pneumonien dieser Gruppe zeigten einen durchaus gutartigen, tiberaus ~liichtigen Charakter. Sie lenkten die Aufmerksamkeit aui sich dutch Husten und

284 A. Linck:

VerzSgerung des FieberabfMls. Ihre diagnostische Sicherstellung gesehah dutch physikalische Untersuchungsbefunde und durch das R6ntgenbild. Passarge 1 hat darfiber berichtet.

Von Pneumonien war bisher, wenn man yon Komplikat ionen bei A.T. spraeh, im allgemeinen nicht die Rede. Mit akuten, infektiSsen Ver- schlimmerungen, die man dabei befiirchten zu mfissen glaubte, meinte man eigentlich immer nur die fortsehreitende Infekt ion im Absce6- und Wundgebiet . Und Pneumonien spielten dabei praktiseh eine Rolle immer nur als metastat ische Eiterungen im Lungenparenchym info]ge yon Thrombophlebitis. Aneh wir haben jahrelang an eine andere MSglichkeit yon Pneumonien bei unseren Abscel~tonsfllektomien nicht gedacht, da ja die Operation Oeh t in Narkose, sondern in Lokalangsthesie vorgenommen wird. Wir sind hente davon fiberzeugt, dal3 flfichtige pneumonisehe Zust/~nde schon immer in Einzelfgllen vorgekommen sind, ohne dab wir es bemerkten. Und das war bei dem gutar t igen flfichtigen Charakter dieser Lungenkomplikat isnen schliel~lich auch kein Wunder.

In den :F/~llen yon Stomatitis bzw. Schleimhauterysipel maehte sich die Komplikation dadurch bemerkbar, dal~ der Temperaturabfall verz6gert wurde und die Patienten' etwas lgnger beim Sprechen, Essen und Schlucken fiber Sehmerzen zu klagen hatten. In wenigen Tagen war dann das Zustandsbild wieder verschwunden und maehte einer glatten Heilung Platz.

Den primaren A.T. unserer Statistik stehen diejenigen F/~lle gegen- fiber, wo wir eine seknnd/~re A.T. nach vorangegangener Incision vorgenommen haben. Folgende Tabelle gibt die entsprechende ~bers icht :

Se/cund~re Abscel3tonsille/ctomien 50.

!. Komplizierte F/~lle . . . . . . . . . . . . . . . . 4 = 8% a) t6dlich verlaufen . . . . . . . . . . . . . . . . 2 ~ 4% b) mit Komplikationen nach weiteren operativen oder

sonstigen MaBnahmen geheilte F/ille . . . . . . . 2 = 4% II. Unkomplizierte glatt geheilte F~lle . . . . . . . . . 46 = 92 %

I n allen diesen F/~llen (50) war die A.T. nStig, enfweder wegen unstfll- barer Blutung oder, weft die Ei terung durch die Incision nieht beherrscht werden konnte und die Infekt ion offenkundiges Fortschrei ten zeigte.

Letzteres war bei 2 Pat ienten (4,0%) der Fall. Bei ihnen gelang es auch dutch die sekund/~re A.T. und die angesehlossenen grSl~eren Halsoperat ionen und Gef~l]unterbindungen nicht, der Infekt ion Her r zu werden. Sie endeten ~5diich.

Bei den unter Komplikat ionen verlaufenen and geheilten 2 F/~llen (4%) handelt es sich einmal um einen sekunds Retropharyngeal- abscel], weleher y o n innen incidiert werden mul~te. I n dem anderen Fall kam es zu einer Nachblutung, welche MaBnahmen zur Stillung erforderte.

1 Passarge s. unten, S. 286ff. 1, 28. Tagg nieders~tchs, ttals- usw. J~rzte Greifs- wald, 20. Juni 1937.

Grunds~tzliches und Statistisch-Kasuistisches zur AbsceBtonsillektomie. 285

Sehr in te ressant und lehrreich is t ein zahlenmi~l~iger Yergleich mi t den bei der p r imgren A.T. e rhobenen s ta t i s t i schen Fests te l lungen.

I. Komplizierte F/~lle bei der prim~ren A.T . . . . d7 auf 739 = 6,4%, bei der sekund~ren A . T . . . 4 auf 50 = 8%, d. h. auf739 = 59,12F~lle, a) tSdlich verlaufene Fi~lle

bei der prim~ren A.T. . 8 auf 739 = 1,08%, bei der sekund~ren A.T. 2 auf 50 = 4%, d. h. auf 739 = 29,5 F/~lle,

b) nach weiteren operativen oder sonstigen Magnahmcn geheilte Falle bei der prim~ren A.T. . 25 F~lle auf 739 = 3,38%, bei der sekund~ren A.T. 2 auf 50 Fi~lle ~ 4 %, d. h. auf 739 = 29,5 F/~lle.

II . Unkomplizierte glatt geheilte Falle bei der prim~ren A.T . . . . 692 auf 739 F~lle = 93,6%, bei der sekund~ren A . T . . . 46 auf 50 F~lle = 92 %. �9

Der 2. Abschn i t t unserer kasuis t i schen Beobach tungen ist dami t abgeschlossen und s ta t i s t i sch verwer te t . Der Absch lug erfo]gte im Hin- bl ick auf die 28. Tagung der nieders~ehsisehen t Ia l s -Nasen-Ohrengrz te in Greifswald vorzei t ig, auf der l e tz ten E t a p p e des vollen Tausend. Aber auch so dfirf te die Zahl der Beobach tungen geniigen, u m das gfinstige Ergebnis unserer e rs ten S t a t i s t i k vom Oktober 1935 ( S p e i t e l ) zu be- krgf t igen und unsere Ind ika t ionss te l lung zu rechtfer t igen, die zwar auch heu te noch u m s t r i t t e n ist, aber doch schon lange n ich t mehr soweit yore I n d i k a t i o n s s t a n d p u n k t der anderen en t fe rn t ist, wie es noch vor ku rzem der Fa l l war.

Es s teh t heute , wie U/ /enorde 1 l e tz th in zugibt , bei der Bean twor tung der Frage , ob prim/~re Abseel~tonsil lektomie oder zweizeitiges Behand- lungsver fahren ( Incis ion und sekund/~re Tonsi l lektomie) , n ich t mehr ein , , Ja dem Ne in" schroff gegenfiber, sondern die Ansehauungen haben sich e inander genghert . D a m i t is t also offiziell eine Ann/~herung an die bisher a l lgemein abgelehnte AbsceBtonsi l lektomie zugegeben und be- s t~t igt . J e t z t i s t wohl auch die Zeit n ich t mehr ferne, wo aus der An- n/~herv_ng eine Ein igung geworden is t im Sinne einer rest losen Aner- kennung und bevor rech t ig ten Anwendung der A.T. , wie ich sie in einer meiner e rs ten VerSffent l ichungen fiber dieses Problem, als das End- ziel folgerichtiger , the rapeu t i scher Entwicklung , vorausgesagt habe.

1 U]/enorde: Med. Welt 1937, Nr 28.