Grundzüge der Abrechnung - Zahnärzte ?· Grundzüge der Abrechnung ZahnärZte Abrechnung von Kassenleistungen…

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    17-Sep-2018

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  • Grundzge der AbrechnungZahnrZte

    Abrechnung von Kassenleistungen nach BEMA

    Der Praxisinhaber hat seine Kassenleistun-gen nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot zu erbringen. Die Leistungen mssen gem 12 SGB V in ausreichender, wirtschaftlicher und zweckmiger Art und Weise erbracht werden.

    Der Punktwert

    Im BEMA sind die Behandlungen aufgelistet, deren Kosten die gesetzliche Krankenkasse im Rahmen ihrer Leistungspflicht ganz oder teilweise bernimmt. Dabei hat jede Leistung eine bestimmte Punktzahl, die mit dem jhrlich neu festgesetzten Punktwert multipliziert wird. Der Punktwert wird zwi-schen der Kassenzahnrztlichen Vereinigung (KZV) eines jeden Bundeslandes und den gesetzlichen Krankenkassen verhandelt und festgelegt. Daraus ergibt sich das Honorar des Zahnarztes.

    Leistungsarten

    Die Abrechnung des BEMA ist in unterschied-liche Leistungsarten unterteilt. Diese sind konservierende und chirurgische Leistungen (Kons-Chir), Parodontalbehandlungen (PAR), Kieferbruchbehandlungen (KBR) und Zahner-satz (ZE).

    Konservierende und chirurgische Leistun-gen werden je Behandlung dokumentiert

    und quartalsweise bei der KZV eingereicht. Parodontal- und Kieferbruchbehandlungen werden vorab bei der Krankenkasse mit Hilfe eines Planes eingereicht und von der Kranken-kasse genehmigt. Die Genehmigung muss vor Behandlungsbeginn in der Praxis vorliegen. Bei den Leistungsarten handelt es sich fast aus-schlielich um budgetierte Leistungen. Aus-genommen sind Individualprophylaxe (IP) und Frherkennungsleistungen (FU). Diese mssen als Privatleistungen abgerechnet werden.

    Die Leistungsarten Kons-Chir, PAR und KBR werden pro Quartal in einer Gesamtvergtung zusammengefasst. Die Vergtung erfolgt insgesamt in vier Abschlgen und wird stetig berprft und angepasst. Dreimal im Quar-tal erhlt der Zahnarzt einen monatlichen Abschlag von jeweils 25 Prozent der Ab-schlagsbasis. Im ersten Monat des bernchs-ten Quartals erfolgt die Rest-Zahlung des zu vergtenden Honorars.

    Die Zahnersatz-Abrechnung verluft etwas anders. Zahnersatz und Reparaturen werden durch die gesetzliche Krankenkasse fest be-zuschusst. Die Ermittlung des Festzuschusses erfolgt auf Basis des Befundes und orientiert sich dabei am Wirtschaftlichkeitsgebot. Bei der Bestimmung des Festzuschusses sind auch die Funktionsdauer, die Stabilitt und die Gegenbezahnung zu bercksichtigen. Wnscht der Patient hherwertige Leistungen, die ber diese Regelversorgung hinausgehen, muss er die zustzlichen Kosten selbst tragen. In welcher Form der Zahnersatz und die Thera-

    Die abrechnung zahnrztlicher Leistungen stellt eine neue herausforderung fr existenzgrnder dar. Sinnvoll ist, sich schon zu Beginn intensiv mit der abrechnungsmaterie zu beschftigen denn die Leistungspotenziale sind berraschend hoch. Grundstzlich ist zwischen der abrechnung von Kassenleistungen nach BeMa (einheitlicher Bewertungsmastab fr zahnrztliche Leistungen) und Privatleistungen nach GOZ (Gebhrenordnung fr Zahnrzte) zu unterscheiden.thomas Voeste, Geschftsfhrer der voeste+kollegen Gmbh

    Kassenleistungen werden in einzelnen Gebhrenpositionen aufgefhrt und ber eine Praxissoftware erfasst. Die eintragung erfolgt meist schon whrend der Behandlung. In jedem Fall ist es aber sinnvoll, sptestens zum ende des Leistungstages die Vollstndigkeit der erfassung zu kontrollieren.

  • pieplanung schlussendlich geplant werden, liegt an der Beratung des Zahnarztes und den Wnschen des Patienten. Der Zahnarzt ist verpflichtet, dem Patienten die verschiedenen Alternativen der Versorgung vorzustellen. Bei der Abrechnung werden alle Begleitleis-tungen, die auch bei einer Regelversorgung anfallen, nach BEMA und Bundeseinheitlichem Leistungsverzeichnis (BEL) abgerechnet. Alle Leistungen, die durch die hherwertige Versorgung entstehen, werden nach GOZ und Bundeseinheitlicher Benennungsliste (BEB) abgerechnet. Dadurch entsteht je nach Ver-sorgungsart eine Mischabrechnung oder eine reine Privatabrechnung. Eine Versorgung, die ber die Regelversorgung hinaus geht, nennt man gleichartig oder andersartig.

    Grundstzlich muss der Heil- und Kostenplan vor der Behandlung bei der gesetzlichen Kran-kenkasse eingereicht und genehmigt werden. Die Abrechnung erfolgt, auer im Falle einer Direktabrechnung, monatlich ber die KZV. Die Festzuschsse sind unbudgetierte Honorare, die Mehrkosten trgt der Patient.

    Der Honorarverteilungsmastab

    Das Gesamtbudget wird auf Basis des festge-setzten Honorarverteilungsmastabs (HVM) von der KZV an die Vertragszahnrzte verteilt. Dieser ist in 85 Abs. 4 SGB V geregelt.

    Der HVM ist KZV-individuell. Jedoch sind die budgetierten und unbudgetierten Leistungen in jeder KZV gleich. Zu den budgetierten Leistun-gen zhlen Kons/Chir, PAR, KBR, sowie KFO ohne Material und Laborkosten. Unbudgetierte Leistungen sind Festzuschsse, IP/FU, alle Leistungen sonstige Kostentrger (Polizei, Feuerwehr etc.) und Privat-Leistungen.

    Das individuelle HVM-Praxisbudget lsst sich mit verschiedenen Manahmen verbessern: So kann etwa ein Recall-Systems eingefhrt werden, um die Fallzahl zu erhhen. Auch die Aufsplittung umfangreicher Sanierungsflle auf zwei oder mehr Quartale ist mglich.

    Grundstzlich sollten Praxisinhaber das HVM-Praxisbudget stets beobachten, um einerseits eine gute Auslastung sicherzustellen und ande-rerseits hohe Budgetkrzungen zu vermeiden.

    Hinweis: Fr Praxisgrnder existiert in man-chen KZVen eine sogenannte Jungzahnarztre-gelung. Diese ist im Detail bei der jeweiligen KZV zu erfragen.

    Die Abrechnung nach GOZ

    Zahnrztliche Leistungen, die nicht im BEMA enthalten sind, sowie Behandlungen von Privat-versicherten werden nach der GOZ abgerech-net. Vereinzelt verwendet man auch Leistungen aus der Gebhrenordnung fr rzte (GO).

    Kalkulation des Honorars

    Die private Gebhrenordnung weist fr jede Behandlung einen Basisbetrag zur Kalku-lation des Honorars aus, den sogenannten Einfachsatz (1,0). Er liegt deutlich unter den Stzen des BEMA, jedoch ist es mglich, den individuellen Zeitaufwand und Schwierigkeits-grad einer Behandlung bei der Abrechnung zu bercksichtigen.

    Dazu sind Steigerungsfaktoren angegeben, mit denen der Einfachsatz multipliziert wird. Der 2,3-fache Gebhrensatz bildet eine Behand-lung ohne Komplikationen ab. Fr schwierige Behandlungen kann der Faktor bis zu 3,5 betra-gen, in Ausnahmefllen sogar darber liegen.

    Wird der 3,5-fache Satz berschritten, muss dies mit dem Patienten gem einer Verg-tungsvereinbarung nach 2 Abs. 1 und 2 schriftlich vereinbart werden. In der Verein-barung mssen neben 2 Abs. 1 und 2, die Nummer und Bezeichnung der Leistung, der vereinbarte Steigerungssatz und der sich da-raus ergebende Betrag sowie die Feststellung enthalten sein, dass eine Erstattung der Verg-tung durch Erstattungsstellen mglicherweise nicht in vollem Umfang gewhrleistet ist.

    GrunDZGe Der aBrechnunG

    Maximen der GKV-Abrechnung

    1. Lernen Sie Ihre honorarverteilungsmastbe kennen.

    2. erfassen Sie alle erbrachten Leistungen genau und prfen Sie dieses nach.

    3. berprfen Sie die KZVabrechnung nach eingang.

    4. Bauen Sie Ihr Leistungsangebot fr Zahnersatz aus.

    5. Prfen Sie, welche Zuzahlerleistungen fr Sie mglich sind.

    6. nutzen Sie Beratungsangebote der KZV.

  • Da der Behandlungsvertrag mit dem Patien-ten unabhngig von dessen Versicherungs-status entsteht, ist, juristisch gesehen, die Hhe der Rckerstattung fr den Patienten irrelevant. Dennoch sind viele Zahnrzte dazu bergegangen, die mgliche Kostenerstattung in der Abrechnung zu bercksichtigen. Dies wiederum ist in der Berufspolitik umstrit-ten, da durch diese Form der Selbstzensur letztlich eine Verbilligung der zahnrztlichen Leistung entsteht.

    Abrechnung von Privatleistungen fr gesetzlich Versicherte

    In der Abrechnung von Privatleistungen fr gesetzlich Versicherte liegen entscheidende Ertragspotenziale fr die Praxis. Denn die GOZ enthlt einen umfangreichen Leistungs-katalog, in dem nicht nur Standardleistungen zu finden sind, sondern auch aufwndige Diagnose- und Therapiemethoden. Aus Kostengrnden kann die gesetzliche Kran-kenkasse diese aufwndigen Behandlungen

    nicht anbieten. Gesetzlich Versicherten steht es jedoch frei, diese dennoch in Anspruch zu nehmen. Der Zahnarzt ist sogar verpflichtet, diese Leistungen in der Beratung anzubieten. Entscheidet sich der Kassenpatient fr eine Behandlung, die ber das Ma des Notwendi-gen hinausgeht, dann ist die Privatbehandlung schriftlich mit dem Patienten zu vereinbaren. Der Patient zahlt die Rechnung dann direkt an den Zahnarzt.

    Einbindung von privaten Verrechnungsstellen

    Grundstzlich gelten in der Privatabrechnung die gleichen Regeln wie in der Kassenabrech-nung, insbesondere was die sorgfltige Doku-mentation in der Praxissoftware betrifft. Hinzu kommt in diesem Bereich, dass private Ver-rechnungsstellen wesentliche Untersttzung in der Privatabrechnung anbieten und die Abrechnungssumme hufig bevorschussen. So hat der Existenzgrnder deutlich hhere Sicherheit und schnelleren Zahlungsfluss.

    GrunDZGe Der aBrechnunG

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