Hämodynamisches “Monitoring”nach Herzoperationen

PD Dr. J. Weipert

- Überwachung der Extubationsphase

- Kontrolle der Volumen- und Flüssigkeitszufuhr

- Behandlung bei verstärkter Nachblutung

- Kontrolle von Herzrhythmusstörungen

- Katecholamintherapie

- Kontrolle der Diurese

- Überwachung / Weaning bei uni- oder biventrikulärer Herzunterstützung

Hämodynamisches „Monitoring“ nach Herzoperationen Anforderungen an das „Monitoring“ postoperativ

Hämodynamisches „Monitoring“ nach Herzoperationen LV-Funktion

EuroScore 30% niedriges Risiko

30-40% mittleres Risiko

30% hohes bis höchstes Risiko

Mittlere Verweildauer:

- herzchirurgische Intensivstation 1 – 2 Tage

- insgesamt 7 – 10 Tage postoperativ

Hämodynamisches „Monitoring“ nach Herzoperationen Patienten

Herzchirurgische Intensivtherapie setzt die intraoperativ begonnene Therapie fort!

Hämodynamisches „Monitoring“ nach Herzoperationen

Invasive art.Druckmessg. EKG

Monitoring-Methoden

ZVD

Swan-Ganz Kath.?

Drainagenförderung

Epikardiale Schrittmacher

Röntgenthorax

Hämodynamisches „Monitoring“ nach Herzoperationen Anatomie

Vorlast

Frequenz

Rhythmus

Kontraktilität

NachlastCompliance

Hämodynamisches „Monitoring“ nach Herzoperationen Hämodynamisches Modell

Vorlast

Frequenz

Rhythmus

Kontraktilität

Nachlast

Compliance

Hämodynamisches „Monitoring“ nach Herzoperationen

Welche Messwerte können mit einem Swan-Ganz Katheter ermittelt werden?

1. Zentralvenöser Druck

2. Pulmonalarterieller systolischer und diastolischer Blutdruck

3. Pulmonalkapillärer Verschlussdruck

4. Herzzeitvolumen

5. Gemischt venöse Sauerstoffsättigung

6. Berechnete Werte wie Schlagvolumen, Herzindex, systemischer und pulmonaler Widerstand

Hämodynamisches „Monitoring“ nach Herzoperationen

- Unterscheidung zwischen Hypovolämie und myokardialer Dysfunktion

-- Steuerung der Volumenzufuhr

- Unterscheidung von rechtsventrikulärer Dysfunktion bei Vorliegen von Lungenerkrankungen, pulmonaler Hypertonie

- Perikardtamponade

- Unterscheidung von septischer Verlauf, Klappendysfunktion und Stauungsherzinsuffizienz

Hämodynamisches „Monitoring“ nach Herzoperationen Swan-Ganz Katheter-Indikationen

Ähnlich wie für ZVD-Katheter: - Thrombose, Embolie, Endocarditis

Zusätzliche Komplikationen: - Arrhythmogenität- Perforation von Ventrikel oder Pulmonalarterie- Lobärinfarkt oder Lungenblutung- Intrakardiale Knoten

Hämodynamisches „Monitoring“ nach HerzoperationenKomplikationen des Swan-Ganz Katheters

Hämodynamisches „Monitoring“ nach HerzoperationenKomplikationen des Swan-Ganz Katheters

Venous cannula obstruction by Swan-Ganz catheter during cardiopulmonary bypass.

Oyarzun JR, Donahoo JS, McCormick JR, Herman S.Ann Thorac Surg. 1996 Jul;62(1):266-7.

Hämodynamisches „Monitoring“ nach Herzoperationen

5735 Intensivpatienten, gemischtes, v.a. nicht-operatives Kollektiv!

Ergebnisse

1. Patienten mit PAK hatten längeren Intensiv- und KH-Aufenthalt

2. Subgruppe postoperativer Patienten (n=708):Patienten mit PAK hatten um 58% erhöhte Mortalität

Insgesamt hohe Letalität (>30%), überwiegend keine kardialen Risikopatienten

Conners AF et al. (JAMA 1996)

Hämodynamisches „Monitoring“ nach Herzoperationen“Conners-Studie”

C = circulation

OO = oxygenation

LL = Lung water(liver function)

DD = diagnosis

COLD Z-021Pulsion Medical Systems AG, Munich

Hämodynamisches „Monitoring“ nach HerzoperationenCOLD-System

Thermodilution:

Der Indikator „Kälte“ durchmischt sich mit den enddiastolischen Volumina der vier Herzhöhlen . Während der Lungenpassage kann die „Kälte“ im Gegensatz zum Indikator Farbstoff infolge direkter Wärmeleitung (Konvektion) und über Teilchentransport (Diffusion) den Intravasalraumverlassen und durchströmt den extravasalen Raum der Lunge.

Farbstoffdilution:

Der Indikator-Farbstoff (Indocyaningrün) ist gebunden an Plasmaproteineund markiert den Intravasalraum

COLD-SystemPrinzip der Methodik

4F Thermo-Dye-Dilution-Catheter (Pulsiocath) Pulsion Medical Systems, München

COLD-System

5,5

6,1

6,3

5,8

6,4

6,2

6,0

5,8

5,6

5,4

5,2

5,0prä-OP 2h post-OP 4h post-OP

1. post-OP-Tag

EVLW

-I (m

l/kg)

Günther et al., 2005

Extravasculäres Lungenwasser bei Patienten nach elektiver koronarer Bypassoperation

Bouchard et al, Critical Care Medicine 32(3):644-648, 2004

Poor correlation between hemodynamic and echocardiographic indexes of left ventricular performance in the operating room and intensive care unit.

Swan-Ganz Katheter ermittelte Schlagvolumenindex (LVSWI) wurde mit transösophageal ermitteltem regionalem Wandbewegungsscore (RWMSI) verglichen.

Vor, während und nach EKZ sowie bei Ankunft auf Intensivstation und nach 2 und 4 Stunden postoperativ

1. Gruppe (n=20) vor und nach EKZ

2. Gruppe (n=14) Vorlast akut erhöht

3. Gruppe (n=20) Prostacyklingabe bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie

4. Gruppe (n= 20) hämodynamisch instabile Patienten bei Ankunft auf der Intensivstation und nach 2 und 4h

Ergebnis: Keine signifikante Korrelation der LVSWI und der RWMSI

Hämodynamisches „Monitoring“ nach Herzoperationen

- indiziert solange Zugänge und Drainagen vorhanden

- Herzschattengröße (Verlauf)

- Atelektase, Ergüsse, Pneumothorax

- Überwässerung

Hämodynamisches „Monitoring“ nach HerzoperationenRöntgenthorax Aufnahme postoperativ

Hämodynamisches „Monitoring“ nach Herzoperationen

Hämodynamisches „Monitoring“ nach Herzoperationen

Hämodynamisches „Monitoring“ nach Herzoperationen

Hämodynamisches „Monitoring“ nach Herzoperationen

Urinproduktion stets verlässlicher Parameter des hämodynamischen Monitoring, obwohl sie von zahlreichen prä-, intra- und postrenalen Faktoren abhängig ist!

Hämodynamisches „Monitoring“ nach HerzoperationenDiurese

Ende