Hätten Sie es bemerkt?

Unfallsituationen mit der Frage „Was ist hier falsch gelaufen?“

Was genau

ist passiert?

Wie gehen wir

in Zukunft vor?

Wieso kam

es dazu?

Wie kam

es dazu?

1. Fotobetrachtung

Die Aufgabe bestand darin, einen Preismast auf einer Esso Tankstelle zu entfernen und neu zu installieren (Gewicht = 1.1 Tonnen, Höhe = 7.5 m).

Verwendet wurde dafür der Ladekran eines Lastwagens. Der Preismast wurde von seiner Basis gehoben, um ihn in der Nähe der Rückseite des Fahrzeuges in einer Gleitbewegung auf den Boden abzusenken.

Dabei kam es zu dem Unfall: Der Bediener erlitt eine offene Unterschenkelfraktur und zudem einige kleinere Prellungen im Gesicht.

Während des Manövers des Absenkens hat sich die Grundplatte zwischen zwei Abschnitten des Pflasters der flüssigkeitsdichten Fahrbahn verhakt.

Der Kranführer steuert von der Fußgängerzone aus den Ladekran über eine drahtlose Fernbedienung.

Anstatt den Arm des Krans einzufahren um die vertikale Kraft des Preismastes zu reduzieren, näherte er sich der Last um zu überprüfen, warum der Mast sich nicht weiter bewegte.

In diesem Moment bewegte sich der Preismast plötzlich rund 3,5 Meter nach vorne, traf das Bein des Kranbedieners und drückte ihn gegen einen Strommast.

* Verfahren / Gefährdungsbeurteilung des Subkontraktors nicht klar definiert und überwacht.

* Planung und Besprechung der Regeln vor Ort nicht in der richtigen Art und Weise ausgeführt.

* Techniker hat die Risiken nicht richtig identifiziert und hat dadurch den Gefahrenbereich

betreten.

* …

* Geeignete Gefährdungsbeurteilung unbedingt erforderlich!

* Stellen Sie sicher, dass öffentliche Bereiche ausreichend gesichert sind.

Eventuell sind vorab behördliche Genehmigungen einzuholen!

* Gefahrenzonen der schwebenden Last niemals betreten!

* Intensivieren Sie die ordentliche Nutzung der High Risk Checklisten / PTW!

*…

Generell gilt der Leitsatz: Wenn unsicher dann Stopp!

2. Fotobetrachtung

Bei Service - & Reparaturarbeiten an Klimageräten diverser Jet - TS und einer BP - TS (Installation frequenzgeregelter Verflüssiger, De- / Installation Manometer) kam es zu Unfällen mit Schnittverletzungen.

…

Es wurden Service- & Reparaturarbeiten innerhalb von Anlagenteilen ausgeführt, ohne diese vorher stromlos zu schalten.

Dabei kam es zu diversen Schnittverletzungen durch anlaufende, scharfkantige Lüfterblätter.

* Das Stromlos – Schalten wurde nicht durchgeführt, da so ein bzw. mehrere Arbeitsschritte

umgangen werden konnten.

* Nicht immer ist das Stromlos – Schalten an den Geräten direkt möglich und der Weg vom

Tankstellendach über die Leiter zum Schalter ist lang und mühselig.

* Techniker haben die Risiken nicht richtig identifiziert.

Anlagenteile an denen gearbeitet wird, müssen vor dem Öffnen zwingend stromlos geschaltet werden!

Jet-TS: Zusätzliches Anbringen von Hinweisen an den Klimageräten

Generell gilt der Leitsatz: Wenn unsicher dann Stopp!

3. Fotobetrachtung

Während eines Sicherheits - Checks mussten alle Domschächte einer Shell Station geöffnet und kontrolliert werden.

Die Techniker hatten zum Zeitpunkt des Unfalls bis auf einen Deckel schon alle Domschachtdeckel geöffnet und kontrolliert.

Beim Aufziehen des letzten Domschachtdeckels wollte ein Techniker seinem Kollegen helfen und griff dafür unter den Schachtdeckel.

In diesem Moment löste sich der Deckel vom Schachthaken und verletzte den Techniker am Mittelfinger (Bruch des vorderen Fingergliedes).

Der Domschachtdeckel hat zwei Öffnungen, in denen der Schachthaken eingehakt werden kann.

Aufgrund dessen, dass eine Öffnung verbogen war und der Haken überhaupt nicht eingeführt werden konnte (Bild 1), versuchten die Mitarbeiter, den Schachthaken in die zweite Öffnung zu stecken.

Leider war dieses aufgrund von Dreck (Bild 2) nicht richtig möglich. Anstelle den Dreck (z.B. mittels Schraubenzieher) zu entfernen, wurde der Schachthaken zum Aufziehen angesetzt.

Der 2. Mitarbeiter wollte seinem Kollegen beim Aufziehen helfen und griff dafür unter den Schachtdeckel.

* Das Problem „Verstopfung“ war in der Gefährdungsbeurteilung nicht vorhanden.

* Kollege wollte mal eben schnell helfen.

* Techniker haben die Risiken nicht richtig identifiziert.

* Anpassung der Gefährdungsbeurteilung:

Generell gilt der Leitsatz: Wenn unsicher dann Stopp!