Handbuch mit Ausfüllanleitung für · Ihrem Rettungsdienst bedienen. Vergeben Sie einen Kurznamen soweit es nicht bereits einen Geläufigen gibt. Das Ranking wird in den Kategorien

NADOKlive SQRBW-Standard MIND3.0 – Handbuch © M. Messelken 2014 Seite 1

Handbuch mit Ausfüllanleitung für

NADOKlive nach SQRBW-Standard MIND3.0

Version 54.4 Stand Januar 2014


Inhaltsverzeichnis:

Vorbereitungen S. 3

NADOKlive

Protokoll Seite 1

1. Einsatzdokumentation S. 7

2. Befunde S. 8

NADOKlive

Protokoll Seite 2

3. Maßnahmen S. 11

4. Sonstiges S. 14

NADOKlive

Protokoll Seite 3

1. Reanimationsmaßnahmen S. 15


Vorbereitungen

Bevor Sie mit der Eingabe von Daten in das NADOKlive System beginnen müssen zunächst unbedingt

die konfigurierbaren Datenfelder bearbeitet worden sein.

Dazu gehören die Inhalte der Felder

• Gemeindekennzahl

• Personal-Nr.

• Rufname Fahrzeug

• Transportziel

Hinter diesen Feldern stehen wichtige Hilfsdatenbanken, die einmal vom lokalen Administrator

angelegt werden müssen und dann den Dokumentationsaufwand verringern, die Dokumentation präzisieren und alle MitarbeiterInnen vor Fehleingaben schützen.

Vorgehensweise:

Melden Sie sich mit Administratorrechten an.

Aktivieren Sie zunächst das Feld Gemeindekennzahl mit einem Mausklick und öffnen Sie darüber mit

einem weiteren Mausklick das Symbol links vom Druckersymbol. Nun können Sie in der geöffneten

Maske die Verzeichnisdaten bearbeiten. Öffnen Sie dazu die mitgelieferte Datei gkz.xls und suchen

Ihren Bereich (Stadt, Kreis, Ort) und übertragen die Daten manuell. Wenn Ihnen aktuellere

Einwohnerzahlen zur Verfügung stehen, tragen Sie diese ein. Für Inzidenzberechnungen sind diese

Zahlen von großer Bedeutung. Z.B. www.citypopulation.de Abschluss mit <Speichern>.

Für das Feld Personal-Nr. gilt die gleiche Vorgehensweise. In dem geöffneten Fenster bearbeiten Sie

das Verzeichnis Rettungspersonal. Die an den Mitarbeiter vergebene Personalnummer (Zahl) wird mit dem Namen verbunden. Aus einer Listbox wird jeweils das Fachgebiet und dann die Qualifikation

sowie die Herkunft des NA hinzugefügt.

Abschluss mit <Speichern>.


Für den Rufname Fahrzeug öffnen wir ebenfalls die Verzeichnis-Bearbeitung „Rufnamen“. Hier werden

nur die in Ihrem Zuständigkeitsbereich aktiven Rettungsmittel verwaltet, deren Protokolle Sie

einlesen: NEF und/oder RTW und/oder NAW. Zunächst den Funkrufnamen eintragen: 01-82-01 für ein

NEF1 und eine vorgegebene Fahrzeugart NEF. Gleiches Vorgehen für RTW oder NAW.

Abschluss mit <Speichern>.

Fehleinträge können nicht gelöscht werden, daher die Bitte, gleich alles richtig zu machen.


Das Verzeichnis „Transportziele“ ist in der Bearbeitung etwas aufwändiger. Hier werden einmalig die

Eigenschaften der Zielkliniken verwaltet, so dass der dokumentierende Notarzt nur mit einem Kürzel

das Datenfeld beschriften muss, im Hintergrund aber wichtige Informationen automatisch zugeordnet

werden. Insofern ist der Konfigurationsaufwand zu rechtfertigen.

Sie als verantwortlicher Leitender Notarzt benötigen zunächst die Namen aller Kliniken, die Sie mit

Ihrem Rettungsdienst bedienen. Vergeben Sie einen Kurznamen soweit es nicht bereits einen

Geläufigen gibt.

Das Ranking wird in den Kategorien A, B oder C entsprechend der Liste auf der nächsten Seite

vorgenommen. Sie wissen am ehesten was Sie in Ihren Zielkliniken für Strukturen vorfinden.

Der Status der Zielklinik ergibt sich aus dem Versorgungsauftrag. Wählen Sie den Begriff, unter dem

die Einrichtung firmiert: Grund/Regelversorgung, Schwerpunktversorgung oder Maximalversorgung.

Die IK-Nummer der jeweiligen Zielklink finden Sie im Internet. IK (Institutskennzeichen) ist ein

eindeutiges Merkmal für die Abrechnung mit den Trägern der Sozialversicherung. Sie finden Ihre

Kliniken im Internet unter www.BKK-Klinikfinder.de

Die anderen Eigenschaften sind mit ja oder nein bzw. keine Angabe zu beantworten. Hier geht es um

das Vorhandensein von PCI (Herzkatheterlabor), CT, Stroke Unit, Neuroradiologie,

Neurotraumatologie, Klassifikation eines Traumacenters (überregional, regional oder lokal) und

explizites Vorhandensein einer Chest-Pain-Unit.

Abschluss mit <Speichern>


Wichtiger Hinweis zur NACA Klassifikation: Es wird vom dokumentierenden Rettungsdienstpersonal keine NACA Kodierung verlangt.

Vielmehr ermittelt das NADOKlive System den M-NACA nach einem strengen Algorithmus, dem die

Vitalfunktionen und Diagnosen zugrunde liegen.

Bei der SQR-BW kann unter www.sqr-bw.de im Downloadbereich die Spezifikation betrachtet werden.


NADOKlive

Protokoll Seite 1

1. Einsatzdokumentation: Das NADOKlive-Notfallprotokoll nach SQRBW Standard MIND3.0 ist in der Notfallrettung universell einsetzbar: Bei Rettungseinsätzen, Notarzteinsätzen sowie Verlegungstransporten wie auch in beschränktem Umfang bei Intensivtransporten.

Über die entsprechende Markierung wird ein dem jeweiligen Einsatz angepasster Plausibilitätsalgorithmus gesteuert. Die Einsatzdokumentation erfolgt auf zwei Seiten in gebührender Ausführlichkeit. Nur bei Reanimationstätigkeit wird eine dritte Seite erforderlich. Die Notfalldokumentation verfolgt zunächst das Ziel der Übermittlung wichtiger Befunddetails an die weiterbehandelnden Ärzte in der Klinik sowie die Codierung QM-relevanter Parameter analog fachspezifischer Empfehlungen. Zu den Feldern im Einzelnen sind folgende Informationen von Belang:

Gemeindekennzahl und Einsatzortbeschreibung charakterisieren den Ort des Geschehens. Die GKZ wird vom Admin in einer Listbox hinterlegt.

Die Personalnummer wird vom Notarztstandort vergeben. Damit wird im Hintergrund die Fachzugehörigkeit und Qualifikation erfasst. Das Einsatzdatum entspricht dem Einsatzbeginn. Über die Auftragsnummer der Leitstelle und deren Kennung werden die FMS Zeiten später mit den Protokolldaten verbunden: Bitte unbedingt fehlerfrei notieren! Die erste einzutragende Zeit ist der Symptombeginn oder der Unfall- bzw. Ereigniszeitpunkt. Falls sie mehr als 24 Stunden zurück liegt reicht die Markierung. Eingetragen wird nach dem Alarm die Ankunft auf der Straße (FMS 4) und beim Patienten in der Wohnung bzw. da wo er sich aufhält. Hilfreich kann die Übernahme der Zeit vom Einschalten des EKG-Monitor sein. Nach dem Transportbeginn wird die Zeit der Übergabe an den weiterbehandelnden Arzt in der Klinik oder Praxis hier dokumentiert. Damit lässt sich die Bindungszeit für das Team exakt ermitteln.

Wenn der vorherige Einsatz nicht vollständig beendet wurde, handelt es sich bei dem aktuellen um einen


Folgeeinsatz z.B. bei Alarmierung unterwegs oder vor Abschluss der Übergabe und Dokumentation.

Der Funk-Rufname des hier dokumentierenden Fahrzeuges ist in einer Listbox eingepflegt z.B. 01-82-01 für NEF1.

Mit der Dokumentation eines stark erhöhten BMI wird der zunehmenden Thematik von Adipositas per magna Rechnung getragen. Falls besondere Maßnahmen wie ein Schwerlast-Transport erforderlich sind, finden die sich bei Einsatzbesonderheiten.

Bei einem Fehleinsatz gibt es keinen Patienten zu versorgen aber dafür verschiedene Gründe.

Jede Art von rettungsdienstlicher Versorgung wird mit diesen Merkmalen eindeutig abgebildet.

Der Zustand des Patienten vor dem akuten Ereignis soll hier beschrieben werden, die Klassifizierung ist international

Hier ist in jedem Fall ein Befund festzuhalten. Oder er ist „nicht beurteilbar. Zusammenhänge mit der GCS werden geprüft.“

2. Befunde:

Die Befund-Dokumentation orientiert sich am bekannten und etablierten ABCDE Schema und berücksichtigt auf diese Weise sehr strukturiert die Vitalfunktionen wie Atmung oder Beatmung, den Kreislauf, die Neurologie sowie Schmerz und Hautbefunde. Es werden wie bisher alle Befunde zunächst als Erstbefund und danach auf der zweiten Seite als Übergabebefund dokumentiert. In Abhängigkeit von vital bedrohlichen Diagnosen wird eine angepasste Vollständigkeit verlangt. Dahinter steht die Ermittlung des Mainz-Emergency-Evaluation-Score MEES1 und MEES2 sowie bei Vollständigkeit, des Delta-MEES. In den MEES sind eingeschlossen: Glasgow Coma Scale, Herzfrequenz, Herzrhythmus, Systolischer Blutdruck, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung und Schmerz. Die Tracer-Diagnosen AKS mit STEMI, Stroke, Atemnot, Schweres SHT und Polytrauma werden mit speziellen Items charakterisiert. Für einen Kreislaufstillstand existiert eine eigene Rubrik mit Optionen für das Reanimationsregister.


Airway: Entweder unauffällige Spontanatmung oder mindestens ein abweichender Befund. Falls beim Kreislaufstillstand noch Schnappatmung registriert wurde bitte unbedingt hier markieren.

Nur markieren, wenn eine Beatmung vorliegt.

Circulation: Klassische Befunde für ein abgeleitetes Monitor EKG. Im Fall des STEMI ist zusätzlich der Rhythmus mit anzugeben. Bei neu aufgetreten Linksschenkelblock: LSB

Disability: Bei normalem Befund entfallen die weiteren D-Angaben. Das international gebräuchliche AVPU- Schema liegt dem Befund zugrunde und kommt bei gestörtem Bewusstsein zum Zuge. GCS und Pupillenbefund runden in dem Fall die Befundung ab.

Environment: Hier werden Schmerzempfindung (als VAS oder NRS) sowie Hautbefunde dokumentiert.

In dem Bereich Stroke/Neurologie kann mit dem internationalen FAST- (Face-Lächeln / Arm bewegen / Speech / Time) Schema die Diagnostik unterstützt werden. Mindestens ein Befund kann einen Hinweis geben. Mehrfachangaben sind möglich.

Die vom Monitor ablesbaren ersten Messwerte bei der Ankunft werden notiert. HF, RR, AF und SpO2 sind Bestandteil des MEES. Wenn pulsoximetrisch kein Ergebnis gemessen werden kann: n.m. Temperaturmessung bei Diagnose Fieberkrampf und Unterkühlung obligat. BZ Messung bei Hypo-/Hyperglykämie obligat


Diagnosen werden im Klartext geschrieben und zur elektronischen Datenerfassung codiert. Dazu bedient man sich entweder der Listbox oder der Diagnosecodes

auf der Rückseite. An der 1. Hauptdiagnose richten sich die Qualitätsindikatoren aus.

Die Beschreibung von Unfallhergang ist kompatibel zum DGU Trauma-Register ausgeführt und kann später dorthin übertragen werden

Hier können detaillierte Befunde der Verletzungen notiert werden. Bei einem Polytrauma muss mindestens eine Trauma Diagnose lebensbedrohlich sein.

Der besondere Fall eines Kreislauf-stillstandes wird wie folgt behandelt: Bei einem der vorliegenden Rhythmen kommt es entweder zu Reanimationsmaßnahmen, diese werden dann auf Seite 3 im Detail dokumentiert und die ABCDE Diagnosematrix entfällt außer der Frage nach Schnappatmung. Oder es finden keine Reanimationsmaßnahmen statt = nur Todesfeststellung. Dafür sind Gründe anzugeben: keine Reanimation weil ... (Codierung auf der Rückseite bzw. in der Listbox) Der besondere Fall eines Kreislaufstillstandes im Laufe

der notfallmedizinischen

Versorgung wird auf Seite 3 des Protokolls dokumentiert.


NADOKlive

Protokoll Seite 2

3. Maßnahmen

Auf der zweiten Seite können Befunde ergänzt und detailliert werden. Exakter Überwachungsverlauf und Medikamente sowie Infusionen oder mit Spritzenpumpen verabreichte Medikamente werden hier dokumentiert. Das kommt vor allem bei aufwändigeren notfallmedizinischen Versorgungen in Betracht.


Verabreichte Medikamente werden Zeile für Zeile rechts im Klartext notiert und für die elektronische Datenerfassung codiert. Die Mengenangabe erfolgt mit zeitlichem Bezug links. Für Infusionen gilt das gleiche Vorgehen einschliesslich der Zuordnung wer die Mittel verabreicht hat. Bei Spritzenpumpen werden nur dafür geeignete Medikamente vorgeschlagen. Bitte bei beatmeten Patienten die etCO2 Dokumentation bei der Übergabe nicht vergessen (Plausibilität)

CAVE Alle verabreichten Medikamente und Infusionen sollten aus forensischen Gründen vom Notarzt in der Verlaufsdarstellung mit zeitlichem Bezug und dosisgerecht dokumentiert werden! Das gilt auch für den Venenzugang und ggf. den Tubus. Probleme im Airway-Management sollten ebenfalls hier dokumentiert werden


Die vom Notarzt oder Rettungsdienst ergriffenen Maßnahmen werden nach ABCDE

Systematik aufgeführt. Diese didaktische Stütze verfolgt und unterstützt das Ziel einer

systematischen Notfallversorgung.

Bei Airway und HWS Stabilisation wird zwischen durchgeführten Maßnahmen vom Rettungsdienst (RD) oder Notarzt (NA) unterschieden. Die Reihenfolge ist im Sinne einer Eskalation zu betrachten. Es muss „Keine“ oder mindestens eine Maßnahme angeben werden.

Breathing: die im Rettungsdienst praktizierbaren Verfahren können codiert werden. Hier ist auch eine eventuell gelegte Thoraxdrainage eingeordnet

Circulation: periphere Venenpunktionen kommen am häufigsten zur Anwendung. Aber auch die seltenen alternativen Zugänge können hier codiert werden.

E: zu den häufigen speziellen Maßnahmen gehören Kühlung oder Wärmeerhalt. Entbindung nur wenn vom Notarzt durchgeführt. Krisenintevertion wenn vom Notarzt veranlasst.

Unter Medizintechnik sind Geräte und damit verbundene Techniken subsummiert.

Lagerung und Rettungstechnik spielen vor allem bei der Trauma Versorgung eine große Rolle. Sollten Sie schon einen Beckenschlinge verwenden notieren Sie das bitte unter Bemerkungen.


4. Sonstiges

Die Messwerte bei Ankunft und Übergabe werden exakt vom Monitor übernommen und sind wichtiger Bestandteil von MEES1 und MEES2. Nur bei vollständiger Dokumentation kann der Delta-MEES berechnet werden. BZ Wert nur nach therapeutischer Intervention.

Einsatzbesonderheiten sind nur auf dem Originalbeleg, der beim ÄLRD verbleibt, zu sehen. Ihre Dokumentation dient der Erfassung relevanter Ereignisse und Besonderheiten, die den Einsatzverlauf und Entscheidungen beeinflusst haben

Die Zielkliniken sind als Transportziel in einer Listbox hinterlegt, aus der nur ausgewählt werden muss. Ergänzungen kann der Admin vornehmen. Damit ist auch gleichzeitig die IK-Nummer und ein Klinikranking hinterlegt. Der Übergabeort in der Klinik wird aus der Auswahl übernommen. Vergessen Sie nicht den Namen des übernehmenden Arztes zu notieren.

Im Fall einer Transportverweigerung kann diese Vorlage zur Aufklärung genutzt werden (Zusatzbogen)


NADOKlive

Protokoll Seite 3

1. Reanimationsmaßnahmen

Die dritte Seite ist der Dokumentation von Reanimationsmaßnahmen vorbehalten. Die SQRBW verwendet die Daten für eigene Analysen. Falls die codierten Angaben direkt eingescannt werden sollen, muss der

maschinenlesbare Zusatzbogen ausgefüllt werden!


Bei vollständiger Dokumentation könnten die Daten nach Ausführung eines Datenexports aber auch direkt an das Deutsche Reanimationsregister exportiert werden. Dazu ist eine Anmeldung und Registrierung im GRR erforderlich (www.reanimationsregister.de). Das Reanimationsregister ist ein Werkzeug für ein umfassendes Qualitätsmanagement, was entsprechende Detailtiefe bei der Erfassung erforderlich macht.

Notrufeingang und Eintreffen eventueller „First Responder“ sollten erfragt werden.

Wenn ein Zusammenhang mit sportlicher Aktivität besteht, sollte dieser unbedingt markiert werden.

Bekannte Vorerkrankungen und die Ursache des Kreislaufstillstandes werden aus der Liste gewählt (eine Angabe).

Für Zeitpunkte gibt es Angaben (im Format hh:mm) oder keine Angaben. Hier wird auch der Ersthelfer dokumentiert, falls er mit HDM beginnt.

Wenn es Zeitangaben zu den markanten Zeitpunkten gibt ist es von Interesse, wer dieses Ereignis markiert.

Für Dosierungsangaben von Medikamenten im Zusammenhang mit einer Reanimation ist hier Platz. Die Medikamente selbst sollten bei den voran bereits gezeigten Codier Feldern angegeben sein.

Die Elektrotherapie wird hier abgebildet. Gefragt sind die Energie, mit der die erste erfolgreiche Defibrillation erfolgte sowie die Gesamtzahl der abgegebenen Schocks.

Wurde der Patient im Rahmen der Reanimation lysiert, dann bitte hier den Zeitpunkt zuordnen.

Bei Abbruch wegen nicht eingestelltem Erfolg bitte hier die Zeit (hh:mm) eintragen.


Für das Reanimationsergebnis kann es nur „niemals ROSC“ mit Tod am Einsatzort bzw. Tod auf Transport oder „jemals ROSC“ geben. Letzteres mit Tod am Einsatzort oder mit KH- Aufnahme unter laufender Reanimation oder im besten Fall mit ROSC (eigener Kreislauf über 20 Minuten Dauer).

Dem Temperaturmanagement kommt im Rahmen der Reanimation besondere Bedeutung zu. Daher bitte die Körpertemperatur registrieren und die Technik ergriffener aktiver Kühlungsmaßnahmen markieren.

Die Dokumentation des endtidalen CO2 bei der Übergabe lässt Rückschlüsse auf die Kreislauffunktion zu. Die Dokumentation erfolgt auf Seite 2 !!

Viele Rettungsdienste nutzen Feedbacksysteme zur Steuerung der mechanischen Maßnahmen.

Nur wenn es zu einem Kreislaufstillstand im Verlauf der Versorgung kommt ist dieses Feld anzukreuzen (typisch u.a. bei Herzinfarkt). In diesem Fall müssen Erstbefunde beim Patienten existieren

Für den Einsatz eines mechanischen Thoraxkompressionsgeräts sind hier Angabemöglichkeiten der wichtigsten Hersteller.

Falls die Rettungsleitstelle telefonisch mit einer Anleitungen zur Reanimation unterstützt hat, erfolgt hier der Eintrag. Bitte unbedingt danach fragen! Ebenso wird hier nach einem technischen Hilfsmittel wie dem Res-Q-Pod Ventil gefragt.

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