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Handlungsanleitung Wundmanagement

Handlungsanleitung Wundmanagement - spitex-luzern.ch · Gewebe sein. Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-) Gefährdung hinweisen. Stadium 2 Teilverlust der Haut Teilzerstörung

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Handlungsanleitung

Wundmanagement

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 1

HANDLUNGSANLEITUNG S344

KERNDIENSTMANAGEMENT PQM

WUNDMANAGEMENT

ZUSTÄNDIG:

WEX PQM

GEÄNDERT:

SEPTEMBER 2015

Handlungsanleitung Wundmanagement Spitex Stadt Luzern

Die Vorliegende Handlungsanleitung Wundmanagement wurde basierend auf das Wundkon-

zept Spitex Stadt Luzern inhaltlich und fachlich aktualisiert.

Claudia Röösli, dipl Wundexpertin SAfW, MAS Wound Care

Die Handlungsanleitung Wundmanagement, ist im Intranet unter Handlungsanleitung oder

auf der Webseite Spitex Stadt Luzern, http://spitex-luzern.ch, als PDF- Format kostenlos er-

hältlich.

© Spitex Stadt Luzern

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 2

Vorwort

Die Handlungsanleitung Wundmanagement beinhaltet aktuelles Wissen über die Pflege von

Menschen mit chronischen Wunden, die auf der Basis wissenschaftlicher Nachweise und Ex-

pertenwissen zusammengefasst wurde.

Die Wundbehandlung ist nur ein Teil in der chronischen Wundpflege, viele verschiedene As-

pekte haben ebenfalls Einfluss darauf.

Chronische Wundklienten leiden meist an einem Dekubitus, Ulcus cruris, diabetischen Fuss-

syndrom oder haben eine nicht mehr heilende Tumorwunde. Alle Krankheitsverläufe haben

aber eines gemeinsam, sie haben eine Bewegungseinschränkung, haben Schmerzen und dar-

aus folgt meistens eine Reduktion von sozialen Kontakten.

Darum braucht es als Spitex Mitarbeiterin ein ganzheitliches Wissen in der chronischen

Wundpflege, damit die chronischen Wundklienten gut beraten werden können.

Geltungsbereich:

Diese Handlungsanleitung regelt die Wundversorgung bei Spitex Stadt Luzern und ist für alle

Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter verbindlich. Begründete Abweichungen müssen in der PPL

dokumentiert und vorgängig mit der Wundfachverantwortlichen und Wundexpertin bespro-

chen worden sein.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 3

Inhalt

Inhalt ................................................................................................................... 3

Fachliche Grundlagen ................................................................................. 5 1.

Einführung Wunde ......................................................................................... 5 1.1.

Entstehungsursachen ..................................................................................... 5 1.2.

Wundheilung ................................................................................................. 6 1.3.

Grundsätzliches zur Wundheilung .................................................................... 6 1.3.1.

Wundheilungsphasen ..................................................................................... 7 1.3.2.

Wundheilungsformen ..................................................................................... 7 1.3.3.

Wundbeurteilung ....................................................................................... 8 2.

Klassifikation der Wunden nach Besiedlung von Keimen ..................................... 8 2.1.

Klassifikation nach Farbe oder Wundgrund .......................................................10 2.2.

Klassifikation chronisch venöser Insuffizienz (CVI) nach Widmer .........................11 2.3.

Klassifikation periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) nach Fontaine........11 2.4.

Klassifikation Diabetisches Fusssyndrom nach Wagner/Amstrong ........................12 2.5.

Klassifikation des Dekubitus nach EPUAP und NPUAP 2014 .................................12 2.6.

Klassifikation der Verbrennung .......................................................................15 2.7.

Die acht Schritte zur Wundbeurteilung und Wundbehandlung .............................16 2.8.

Wundbehandlung ..................................................................................... 17 3.

Trocken oder feucht? ....................................................................................17 3.1.

Wundbettvorbereitung ...................................................................................20 3.2.

Wundreinigung .............................................................................................20 3.2.1.

Débridement ................................................................................................21 3.2.2.

Antiseptika ..................................................................................................22 3.3.

Neutrale Lösungen ........................................................................................24 3.4.

Kausale Therapie (Ursachenbehandlung) .........................................................24 3.5.

Vakuumtherapie ...........................................................................................26 3.6.

Kosteneffektivität der Wundbehandlung mit modernen Wundauflagen .................28 3.7.

Schmerzen beim Verbandswechsel ..................................................................29 3.8.

Einführung ...................................................................................................29 3.8.1.

Einflussfaktoren des Schmerzerlebens beim Verbandwechsel .............................30 3.8.2.

Leitfaden zum Verbandwechsel Beurteilung ......................................................31 3.8.3.

Systemische Schmerztherapie ........................................................................32 3.8.4.

Lokale Schmerztherapie ................................................................................34 3.8.5.

Hautpflege ...................................................................................................36 3.9.

Allgemeine Hinweise .....................................................................................36 3.9.1.

Schutz des Wundrandes vor Mazeration ...........................................................37 3.9.2.

Hautpflegeprodukte ......................................................................................37 3.9.3.

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Ernährung ...................................................................................................39 3.10.

Instrumente zur Beurteilung des Ernährungszustandes .....................................39 3.10.1.

Hilfe bei der Ernährungsberatung ...................................................................40 3.10.2.

Proteine: Fördern die Synthese von neuem Gewebe und Zellen des Immunsystems40 3.10.3.

Kompressionstherapie ...................................................................................42 3.11.

Anlegen eines Mehrlagen-Kompressionsverbandes ............................................43 3.11.1.

Mehrlagen-Kompressionsverband ...................................................................43 3.11.2.

Zinkleimverband ...........................................................................................48 3.11.3.

Kompressionstherapie mit Kompressionsstrumpf ..............................................50 3.11.4.

Umsetzung Behandlung der Wunden bei Spitex Stadt Luzern .................. 52 4.

Wunddokumentation / Wundassessment ....... Fehler! Textmarke nicht definiert. 4.1.

Medizinische Diagnose / Wundanamnese .........................................................62 4.2.

Wundbehandlung akute Wunde ......................................................................65 4.3.

Wundbehandlung chronische Wunde ...............................................................69 4.4.

Wundbehandlung kontaminierte Wunde ...........................................................73 4.5.

Wundbehandlung kolonisierte Wunde ..............................................................74 4.6.

Wundbehandlung kritisch kolonisierte Wunde oder Biofilmbesiedlung ..................74 4.7.

Wundbehandlung Infekt Wunde ......................................................................75 4.8.

Wundbehandlung übelriechende Wunde...........................................................75 4.9.

Nassphase und Trockenphase ........................................................................76 4.10.

Abkürzungsverzeichnis ............................................................................ 79 5.

Literatur ................................................................................................... 80 6.

Anhang ..................................................................................................... 82 7.

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Fachliche Grundlagen 1.

Einführung Wunde 1.1.

Definition Wunde (lat.: „Vulnus“, griech.: „Trauma“)

„Wunde: Unterbrechung des Zusammenhangs von Körpergewebe mit oder ohne Substanz-

verlust.“ (De Gruyter, 2007).

Definition akute Wunden

Eine akute Wunde ist eine Wunde, die in intaktem Gewebe entsteht, z.B. eine Stichverlet-

zung. Sie hat keine eigene Pathophysiologie und ihre Abheilung erfolgt nach dem klassischen

Schema der „primären Wundheilung“. In der Regel ist eine akute Wunde in maximal 21 Ta-

gen verheilt (Lippert, 2001). Kommt es zu Komplikationen, wie z. B. Wundinfektion, dann

heilt die Wunde nicht mehr nach dem Schema der primären Heilung, sondern wird sekundär

heilen (Panfil & Schröder, 2015, S.159).

Definition chronische Wunde

Am häufigsten entstehen chronische Wunden durch eine Erkrankung der Venen an den Bei-

nen und durch Störungen der Blutversorgung.

Wird eine akute Wunde nicht richtig versorgt oder treten im Laufe der Wundheilung Kompli-

kationen auf, kann aus ihr eine chronische Wunde entstehen.

Wunden werden dann als chronisch bezeichnet, wenn sie innerhalb von 4 bis 12 Wochen nach

Wundentstehung, trotz konsequenter Therapie keine Heilungstendenzen zeigen (DNQP,

2015).

Entstehungsursachen 1.2.

Traumatische Wunden

mechanisch (Schürf-, Stich-, Schnitt-, Riss-, Quetsch-, Biss-, Schusswunden)

Ablederung, Amputation

thermisch (Verbrennungen, Erfrierungen)

durch elektrischen Strom

chemisch (Verätzungen)

Strahlen (Radiotherapie, Sonne)

Primäre oder sekundäre Heilung

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Iatrogene Wunden (durch Fachpersonal verursachte Wunden)

OP-Wunden

Amputationen

Inzision

Punktion

Spalthaut- oder Thierschentnahme

Chronische Wunden

Dekubitus

Diabetische Wunden

Ulcus cruris

ulzerierende Tumore

Wundheilung 1.3.

Grundsätzliches zur Wundheilung 1.3.1.

Eine erfolgreiche Wundheilung erfordert nebst einer fachgerechten Behandlung einen intakten

Gesamtorganismus. Beispielsweise können Fehl- oder Mangelernährung zu Störungen der

Wundheilung führen.

Faktoren, die die Wundheilung beeinflussen:

Allgemeine Einflüsse:

Ernährungszustand des Patienten

Begleiterkrankungen / Grunderkrankungen

Immunstatus

Mobilität

Alter des Patienten

Psychosoziale Patientensituation

Medikamente (die negativen Einfluss auf

Wundheilung haben, wie Immunsuppressi-

va, Zytostatika, z.T. Schmerzmittel, Glu-

costeroide, Antikoagulantien)

Rauchen, Drogen

Lokale Einflüsse:

Zustand der Wunde (Entstehung, Art, Tiefe,

Ausdehnung der Verletzung)

Verschmutzungsgrad (Fremdkörper, Keim-

besiedlung der Wunde)

Lokalisation der Wunde

Beschaffenheit der Wundumgebung und der

Wundränder

Durchblutung des Wundgebietes

Feuchte oder trockene Wundverhältnisse

Sekundäre Heilung

Primäre oder sekundäre Heilung

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Wundheilungsphasen 1.3.2.

Exsudative Phase (auch Entzündungsphase), Wundreinigungsphase

Proliferative Phase (auch Granulationsphase), Beginn der Neoangiogenese und Aufbau

von Granulationsgewebe

Epithelisierungsphase (Bildung der Epithelschicht, Vernarbung)

Umbauphase, bis zirka zwei Jahre nach der Epithelisierung baut sich das Narbengewebe

um

Laufen diese Phasen ungehindert ab, spricht man von primärer Wundheilung, die je nach

Wundgrösse und Wundlokalisation zwischen 7-21 Tagen dauert. Kommt es in Rahmen dieser

Wundheilung zu Störungen, wie z.B. einer Infektion, heilt die Wunde nur noch sekundär ab

(Panfil & Schröder, 2015, S. 166).

Wundheilungsformen 1.3.3.

Per primam (p.p.) Heilung = Primärer Wundverschluss; Primäre Wundheilung: glatte, eng

aneinander liegende Wundränder, und ein gut durchblutetes Wundgebiet ohne Infektion

und Fremdkörper.

(Asmussen, 2004)

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Per secundam (p.s.) Heilung = Sekundärer Wundverschluss; Sekundäre Wundheilung:

sehr grosser Gewebedefekt, verunreinigte Wunde, mit Fremdkörpern, Keime, Nekrosen.

Der Gewebedefekt wird nach und nach mit Granulationsgewebe aufgefüllt. Chronische

Wunden sind in der Regel sekundär heilende Wunden.

(Asmussen, 2004)

Wundbeurteilung 2.

Klassifikation der Wunden nach Besiedlung von Keimen 2.1.

Kontaminierte Wunden

Definition: Kontamination einer Wunde bedeutet, dass die auf der Wunde befindlichen Mikro-

organismen sich angehaftet haben, sich aber nicht vermehren (Panfil & Schröder, 2015, S.

396).

Traumatisch bedingte Verletzungen, die durch Wundausschneidung und Wundverschluss

operativ versorgt worden sind (Primärverschluss)

Wunden ohne Zeichen von Wundheilungsstörungen

Kolonisierte Wunden

Definition: Bei einer Kolonisation findet in der Wunde aktive Keimvermehrung statt (Panfil &

Schröder, 2015, S. 396).

Unter Kolonisation ist die normale Keimbesiedelung eines Ulkus zu verstehen, ohne dass

eine Wirtsreaktion sichtbar ist

Normaler Heilungsprozess

Gesundes Granulationsgewebe

Normaler Geruch

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Kritisch kolonisierte Wunden

Sobald eine bakterielle Kolonisation ein gewisses Ausmass erreicht, spricht man von einer kri-

tischen Kolonisation. Es fehlen jedoch die klassischen Infektzeichen.

Als kritische Kolonisation wird bezeichnet, wenn die Mikroorganismen mit ihrem Stoffwechsel

die Wundheilung aufhalten oder verhindern, hier besteht Infektionsgefahr (Panfil & Schröder,

2015, S. 396).

Häufig, vor allem bei chronischen Wunden, ist die kritische Kolonisation ein Dauerzustand

Die Keimlast führt zu einer Chronifizierung der Wunde, die sich äussert mit Stagnation der

Wundheilung, Zunahme des Wundexsudats, üblem Geruch, fibrinösen Belägen, vermehr-

tem Schmerz und Vergrösserung des Ulkus

Die klassischen Infektionszeichen fehlen

Die kritische Kolonisation von chronischen Wunden wird auch als „Biofilm“ bezeichnet

(Schwarzkopf 2002, Bowler 2003, Edwards u. Harding 2004)

Definition: Als Biofilm wird eine von Bakterien gebildete Matrix bezeichnet, die als Schleim

erscheint. Biofilm schützt die Bakterien bis zu einem gewissen Grad vor der Einwirkung von

Antiseptika und Antibiotika (Panfil & Schröder, 2015, S. 396).

Infizierte Wunden

Der Wundinfekt ist eine Klinische Diagnose mit typischen Infektionszeichen:

o Überwärmung

o Rötung

o Schmerz

o Schwellung

o Funktionseinschränkung

o Zusätzlich erhöhter Infekt Parameter im Blut

o Sowie unter Umständen eitriges Exsudat.

Abgabe von systemischen Antibiotika. Der lokale Einsatz von Antibiotika ist kaum richtig zu

dosieren und hat in der modernen Wundversorgung keinen Platz mehr (Panfil & Schröder,

2015, S. 396).

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Klassifikation nach Farbe oder Wundgrund 2.2.

Einteilung nach Farbe, wie sie im Wundmanagement üblich ist. Spielt in der Wundbeurteilung

und ausfüllen des Wundprotokolls eine Rolle.

SCHWARZ

Trockene Nekrose

BRAUN / GRAU,

MATSCHIG

Feuchte Nekrose

GELB

Fibrinbelag

ROT

Granulationsgewebe

ROSA

Epitelisationsgewebe

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Klassifikation chronisch venöser Insuffizienz (CVI) nach Widmer 2.3.

Stadium Symptomatik

Stadium 1 Reversible Ödeme, Corona phlebectatica (dunkelblaue Hautvenenverände-

rungen am medialen und lateralen Fussrand)

Stadium 2

Persistierende Ödeme, Hämosiderose und Purpura der Unterschenkelhaut,

Dermatosklerosen und Lipodermatosklerose, Atrophie blanche, Stauungsek-

zem, zyanotische Hautfarbe.

Stadium 3

Ulcus cruris

Teilweise wird Grad 3 in a und b unterteilt.

3a: abgeheiltes Ulcus

3b: florides Ulcus

Klassifikation periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) nach Fontaine 2.4.

Stadium Symptomatik

Stadium 1 symptomfrei, meist klinischer Zufallsbefund (z.B. fehlende perip-

here Pulse)

Stadium 2 Claudicatio intermittens

2a beschwerdefreie Gehstrecke > 200m

2b beschwerdefreie Gehstrecke < 200m

Stadium 3 Ruheschmerz

Stadium 4 Trophische Störungen (Nekrosen, Ulzera, Gangrän)

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Klassifikation Diabetisches Fusssyndrom nach Wagner/Amstrong 2.5.

Klassifikation des Dekubitus nach EPUAP und NPUAP 2014 2.6.

Stadium 1 Nicht wegdrückbare Rötung

Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut,

gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel

pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise

nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden

Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich,

verhärtet, weich, wärmer oder kälter als das umgebende

Gewebe sein. Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-)

Gefährdung hinweisen.

Stadium 2 Teilverlust der Haut

Teilzerstörung der Haut (bis in die Dermis/Lederhaut), die

als flaches, offenes Ulkus mit einem rot bis rosafarbenen

Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch

als intakte oder offene/rupturierte, serumgefüllte Blase darstel-

len. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ul-

kus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss (Blutergüsse

weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin). Diese Kategorie

sollte nicht benutzt werden um Skin Tears (Gewebezerreissun-

gen), verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuch-

tigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu

beschreiben.

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Stadium 3 Verlust der Haut

Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann

sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Seh-

nen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die

Tiefe der Gewebsschädigung verschleiert. Es können

Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des

Dekubitus Grad 3 variiert je nach anatomischer Lokalisa-

tion. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das

Gehörknöchelchen haben kein subkutanes Gewebe, daher

können Grad 3 Wunden dort auch sehr oberflächlich sein.

Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Kör-

perstellen extrem tiefe Grad 3 Dekubitus auftreten. Kno-

chen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar.

Stadium 4 vollständiger Haut oder Gewebeverlust

Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen o-

der Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder

Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Grad 4 Dekubi-

tus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasen-

rücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung

am Fussknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher kön-

nen Wunden dort auch sehr oberflächlich sein.

Grad 4 Dekubitus können sich in Muskeln oder durch unter-

stützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Ge-

lenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder

Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar oder tast-

bar.

Keiner Kategorie/ keinem Stadium zuordenbar: Tiefe unbe-

kannt

Ein vollständiger Gewebeverlust, bei dem die Basis des Ulcus von

Belägen (gelb, hellbraun, grau, grün oder braun) und/oder Schorf

im Wundbett bedeckt ist. Bis genügend Beläge und/oder Schorf

entfernt ist, um den Grund der Wunde offenzulegen, kann die wirk-

liche Tiefe – und daher die Kategorie/das Stadium – nicht festge-

stellt werden. Stabiler Schorf (trocken, festhaftend, intakt ohne

Erythem und Flüssigkeit) an den Fersen dient als „natürlicher (biolo-

gischer) Schutz des Körpers“ und sol lte nicht entfernt werden.

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Vermutete tiefe Gewebeschädigung: Tiefe unbekannt

Livid oder rötlichbrauner, lokalisierter Bereich von verfärbter, in-

takter Haut oder blutgefüllte Blase aufgrund einer Schädigung

des darunterliegenden Weichgewebes durch Druck und/oder

Scherkräfte. Diesem Bereich vorausgehen kann Gewebe, das

schmerzhaft, fest, breiig, matschig, im Vergleich zu dem umlie-

genden Gewebe wärmer oder kälter ist. Es kann schwierig sein,

tiefe Gewebeschädigungen bei Personen mit dunkler Hautfarbe

zu entdecken. Bei der Entstehung kann es zu einer dünnen Blase

über einem dunklen Wundbett kommen.

Die Wunde kann sich weiter verändern und von einem dünnen

Schorf bedeckt sein. Auch unter optimaler Behandlung kann es

zu einem rasanten Verlauf unter Freilegung weiterer Gewebe-

schichten kommen.

©NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014

(Assmussen, 2004, S. 102)

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Klassifikation der Verbrennung 2.7.

Grad 1: Schädigung der Epidermis. Intakte Haut, Hautrötung, Schmerz. Spontanheilung 3-6

Tage ohne Narbenbildung.

Grad 2 a: Zerstörung der Epidermis bis zur Basalzellschicht. Rötung, Blasenbildung, starke

Schmerzen. Abheilung innerhalb von 1-3 Wochen ohne Narbenbildung.

Grad 2 b: Schädigung umfasst die ganze Dermis. Vorhandene Blasen sind meist zerstört,

Schmerzempfinden ist deutlich reduziert, da die Nervenenden zerstört sind. Die Heilung be-

nötigt über 3 Wochen und das Risiko von Narben und Narbenkontrakturen besteht.

Grad 3: Schädigung aller Hautschichten. Lederartiger, trockener, weisser bis schwarzer

Wundgrund, keine Schmerzen. Heilung erfolgt nach Wochen oder Monaten mit chirurgischen

Interventionen, starke Narbenbildung.

Grad 4: Verlust der gesamten Hautschichten mit Schädigung der Muskeln, Sehnen und Kno-

chen. Verkohlung.

(Prost, Vasal-Biergans; Wundmanagement, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stutt-

gart; 2004; p 295)

(Assmussen, 2004, S. 90)

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 16

Die acht Schritte zur Wundbeurteilung und Wundbehandlung 2.8.

Dieses Schema wird an der ZIGG bei den FAGE Lernenden und HF Studierenden verwendet.

1. Die Wundheilung beeinflussenden Faktoren

Systemische Faktoren: z.B. medizinische Wunddiagnose, Diagnosen, Nebendiagnosen,

Immunstatus, Wundheilungsverlauf, Medikamente, Ernährung, Mobilität, Alter, Psyche, Adhä-

renz (Compliance), Rauchen

Lokale Faktoren: Lokalisation der Wunde, Durchblutung des Wundgebietes, Exsudations-

menge, Temperatur

2. Beurteilung des entfernten Verbandes

Exsudationsmenge: nass, feucht, trocken

Exsudatbeschaffenheit: serös, blutig-serös, blutig, eitrig

3. Phasengerechte Wundreinigung

mechanische Wundreinigung, chirurgisches Débridement

topische Antiseptika bei Infektion

4. Beurteilung Wundumgebung und Wundrand

Wundumgebung: intakt, trocken, gerötet, mazeriert, ödematös, schuppig, ekzematös,

überwärmt

Wundrand: vital, avital, Unterminierung

5. Wundinspektion

Länge, Breite, Tiefe

Taschenbildung, Fistel

Belag, Nekrose

Geruch

6. Wundklassifikation

Wundheilungsphasen: Exsudationsphase, Granulationsphase, Epithelisierungsphase

Bakteriologie: Kontamination, Kolonisation, kritische Kolonisation, Infektion

Schweregradeinteilung bei: Diabetisches Fußsyndrom, CVI (chronische Veneninsuffizi-

enz),pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit), Verbrennung

Stadieneinteilung Dekubitus nach EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel)

7. Beurteilung und Behandlung von Wundschmerzen

Schmerzen vor, während und nach dem Verbandwechsel

8. Wunddokumentation

Wunddokumentationsbogen

fotografische Wunddokumentation

(Convatec, Wundmanagement, Convatec GmbH, München, 2010)

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 17

Wundbehandlung 3.

Trocken oder feucht? 3.1.

Trocken behandelt werden:

Geschlossene Wunden (p.p. Heilung)

Bagatellverletzungen

Trockene Nekrosen

Mumifizierte Nekrose (Endglieder)

Feucht behandelt werden:

Offene Wunden (p.s. Heilung)

Vor allem die sekundär heilenden Wunden „feucht“ zu behandeln und nicht auszutrocknen

gehört, seit der Arbeiten von Georg Winter (1962) in der Zeitschrift „Nature“, zum heutigen

Verständnis der Wundheilung. Winter zeigte anhand von tierexperimentellen Untersuchungen,

dass Hautläsionen unter einem feuchten Wundverband signifikant schneller heilen als ver-

gleichbare Wunden, die an der Luft trocknen und einen Schorf bilden. Denn nur in einem

permanent feuchten Wundmilieu finden die an den Reparaturprozessen beteiligten Zellen ide-

ale Bedingungen.

Prinzip der feuchten Wundbehandlung

Grundvoraussetzung für das Zellwachstum in einer Wunde ist ein physiologisches (feuchtes

und warmes) Milieu. Im Wundsekret sind Substanzen gelöst, die für den Zellstoffwechsel und

damit das Wachstum (Wundheilung) unabdingbar sind. Das Exsudat dient als Transportmedi-

um u.a. für Wachstumsfaktoren und Abwehrzellen (Makrophagen).

Bei einer chronischen Wundbehandlung sollte ein physiologisch feuchtes Milieu in der Wunde

geschaffen werden.

Semiokklusion / feuchte Wundbehandlung

Okklusion (lat. occludere) bedeutet verschliessen bzw. Verschluss. Die Begriffe semiokklusiv,

hochpermeabel und niederpermeabel weisen auf die unterschiedliche Wasserdampfdurchläs-

sigkeit (MVTR= moisture vapor transmission rate) hin.

(Hartmann, 2012)

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 18

Exsudat Management mit nieder- und hochpermeablen modernen Wundauflagen

Permeabel (lat.) bedeutet durchdringbar, durchlässig. Bei den modernen Wundverbänden

spielt dies eine grosse Rolle. Einerseits soll die Wunde vor äusseren Einflüssen geschützt

werden und andererseits soll der überschüssige Wasserdampf durchgelassen werden. Somit

wird erreicht, dass die Wunde feucht bleibt, jedoch nicht nass ist (Exsudat Management). Ein

korrektes Exsudat Management fördert die Wundheilung.

Materialien:

Niederpermeable Wundauflagen lassen wenig Wasserdampf durch. Diese Wundauflage wird

bei eher trockenen Wundverhältnissen eingesetzt, damit die Wunde feucht bleibt. Hydrokollo-

idverbände (Varihesive®) gelten als niederpermeabel.

Hochpermeable Wundauflagen lassen viel Wasserdampf entweichen. Bei trockenen bis nassen

Wunden werden diese Wundauflagen eingesetzt. Die überschüssige Feuchtigkeit verdampft

und ein feuchtes Milieu kann so erreicht werden. Folienverbände oder auch Schaumstoffe gel-

ten als hochpermeabel.

Die Permeabilität der Materialien wird via MVTR-Wert gemessen. Das heisst: verdunsteter

Dampf in Gramm pro m2 in 24 Stunden bei 37° C.

Niederpermeable Materialien: ≤ 500g / m2 / 24 h / 37° C

hochpermeable Materialien: ≥ 500g / m2 / 24 h / 37° C

Semiokklusive Verbände fördern eine physiologische Wundheilung indem sie:

überschüssiges Exsudat sowie toxische Produkte aufnehmen ohne die Wunde auszu-

trocknen

ein feuchtes Milieu bieten und so die optimale Zellteilung und Zelleinwanderung ermög-

lichen

ein hypoxisches (sauerstoffarmes) Milieu bieten (daraus folgt ein erniedrigter pH). Dies

fördert die Entwicklung des Granulationsgewebes und die Gefässneubildung

Wärme isolieren (Körpertemperatur), die wichtig für die Zellaktivitäten ist

die Wunde vor Sekundärinfektionen schützen

sich entfernen lassen, ohne das Granulations- oder Epithelgewebe zu schädigen

Wundschmerzen minimieren

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 19

Vorsicht bei einer semiokklusiven Behandlung:

Infektionen, keine abdichtende Materialien verwenden, z. b. keine Kleberänder am

Schaumstoff

Fistel / Vaskulitis / exulcerierende Tumore

Freigelegte(r) Knorpel und Sehnen (Gefahr Osteomyelitis)

Häufigere Wechselintervalle einer semiokklusiven Behandlung bei:

arterielle Ulcera

Ulcera durch Druck

Polyneuropathie / diabetische Ulcera

Bei erstmaliger Semiokklusion einer Wunde erfolgt der nächste Verbandwechsel spätestens

nach 48 Stunden.

Danach Entscheidung über weitere Wechselintervalle.

http://de.matopat-global.com/our-solutions-view/wundbehandlung/

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 20

Wundbettvorbereitung 3.2.

Eine Wundreinigung befreit die Wunde von nekrotischem, avitalem Gewebe, von Fremdkör-

pern, Belägen und überschüssigem Wundexsudat und ist dadurch als GCP-Empfehlung (Good

Clinical Practice) auszusprechen. Wichtig ist jedoch, die Belastung des Klienten in Bezug auf

die Schmerzen zu berücksichtigen.

Je nach Wundgrund oder Wundsituation gibt es verschiedene Reinigungs oder Débridement-

Formen.

Wundreinigung 3.2.1.

Die Wundheilung wird durch avitales Gewebe, Fremdkörper, Beläge und Detritus (zerfallene

organische Substanzen) behindert. Darum sollte eine Abtragung von avitalem Gewebe bis zu

anatomischen intakte Strukturen vorgenommen werden.

Mechanisch:

Mit steriler Pinzette oder Ringkürette

Grobreinigung der Wunde, vor Nassphase

Bei stark belegten Wunden mit keinem oder wenig Granulationsgewebe

Zur Reinigung keine Watteträger verwenden, da Rückstände in der Wunde bleiben (Infekt

Gefahr)

Spülen:

Die Wunde wird gespült, wenn es Gänge oder Taschen gibt, bei denen mit einer Pinzette kei-

ne Wundreinigung gemacht werden kann, da zu kleine Öffnung.

Spülen mit Knopfsonde oder Frauenkatheter

Bei kritisch kolonisierten, infizierten Wunden mit Prontosan® oder Octenisept®

bei kolonisierten Wunden mit NaCl 0,9%

Nass-/Trocken:

Schonende Wundreinigung bei allen Wunden und bei schmerzhaften, belegten Wunden

(Lösung bei starken Schmerzen temperieren, verhindert Schmerzen).

Aufbau der Nassphase/Trockenphase (vergl. S. 68).

Verwendung von NaCl 0,9%, Prontosan® oder Octenisept®.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 21

Ausduschen:

Die neutralen Lösungen haben gegenüber von Leitungswasser keine signifikante Überlegen-

heit, es kann an Hand von Studien keine Aussagen zum Nutzten oder Schaden der Reinigung

von Wunden mit Leitungswasser gemacht werden. Die Studie wurde in Australien durchge-

führt, wo der Chloranteil im Wasser sehr hoch ist, darum ist das Studienergebnis in der

Schweiz nicht uneingeschränkt übertragbar. Wir haben kein gechlortes Wasser sondern Quell-

oder Grundwasser und je nach Gegend können Keime im Wasser oder vor allem in den Was-

serleitungen vorkommen, z. B. Pseudomonas a.

Darum wird auch weiterhin bei Spitex Stadt Luzern kein ausduschen der Wunde

empfohlen, jedoch der Klient soll und kann Duschen, die Wunde bleibt aber abge-

deckt (DGfW; S3-Leitlinie, 2012, S. 93).

Débridement 3.2.2.

Ist ein Bestandteil der Wundversorgung und kann bei Wunden aller Art angewandt werden,

unabhängig von ihrer Diagnose oder Ursache.

Eine klare Indikation für ein Débridement zeigt sich an der Art der Wundbeläge und dem Zu-

stand der Wundränder.

Chirurgisch:

Ist eine radikale Abtragung des avitalen Gewebes, Fremdkörpern und Belägen bis ins intakte

Gewebe. Es erfolgt mit Ringkürette, Skalpell und braucht je nach Ausmass eine Kurznarkose

oder Lokalanästhesie (Panfil & Schröder, 2015, p: 378).

Biologisch:

Madentherapie mit Fliegenlarven (Lucilia sericata), diese

werden steril gezüchtet und in so genannte Biobag gefüllt

oder sind als Freiläufer erhältlich. Pro cm² braucht es 5-10

Maden, diese kann man zwischen 3-4 Tagen auf der Wunde

belassen.

Sie lösen (lysieren) nekrotisches Gewebe auf und töten

Bakterien ab. Madentherapie ist über Tarmed abrechenbar,

das bedeutet, dass nur ein Wundambulatorium vom Spital

oder Arzt diese einsetzen kann.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 22

Enzymatisch:

Durch körpereigene Proteine im Wechselspiel mit dem applizierten Enzym wirkt es auf Nekro-

sen und Beläge auflösend. Es erfordert aber einen häufigen Verbandwechsel und genügend

Feuchtigkeit, bis zu 2-mal täglich (Panfil & Schröder, 2015, p: 380).

Iruxol Mono®: Der Wirkungseintritt ist verzögert, da zu wenig konzentriert mit Enzym.

Wundrandschädigung ist möglich. Das Kosten–Nutzen-Verhältnis ist fraglich.

Bei Spitex Stadt Luzern nicht empfohlen!

Autolytisch:

Verschiedene Wundauflagen, wie Hydrogele, Alginate und Honig können dazu beitragen, avi-

tales Gewebe und Beläge aufzulösen. Diese Form des Débridement ist sehr schonend und das

Granulationsgewebe wird erhalten (Panfil & Schröder, 2015, p: 378).

Antiseptika 3.3.

Antiseptika zeigen im Allgemeinen ein breites Spektrum antibakterieller Aktivität. Sie werden

topisch, d.h. lokal angewendet um eine Vermehrung zu hemmen oder die Mikroorganismen

abzutöten. Diese können auch toxische Wirkungen auf die humanen Zellen haben. Die Ent-

wicklung von Resistenzen gegen Antiseptika ist eher selten zu beobachten.

Es liegt weder bei Polyhexanid, Octenidin noch bei PVP-Jod ein Evidenz Grad vor, wird in der

Literatur aber überall als GCP-Empfehlung ausgesprochen. Es kann eine antiseptische Lösung

zur Wundreinigung erwogen werden, wenn ein Verdacht auf Erreger in der Wunde besteht.

Auf Grund des fehlenden Nutzungsnachweises sollten Antiseptika nicht unüberlegt auf lange

oder unbestimmte Zeit eingesetzt werden (DGfW; S3-Leitlini, 2012, S. 125).

Zulassungen als Wundantiseptikum und darum über Spezialitätenliste abrechenbar sind:

Octenisept®

Lavasept®

Batadine®

Kodan®

Octenidin oder Octenidindihydrochlorid (Octenisept®, Octenilin®)

Wirkspektrum: Bakterien, Pilze, Viren

Wirkungseintritt: nach 1Min.

Vorteil: farblos, breites Wirkungsspektrum inkl. MRSA

Wird für die akute, kontaminierte Wund-Desinfektion verwendet

Wird auch zum Katheterisieren verwendet

Keine Anwendung in der Bauchhöhle, für Blasenspülungen und im Ohr (Trommelfell)

Octenisept® 3 Jahre haltbar, Otenilin® 8 Wochen haltbar

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 23

Polihexanid (Prontosan®, Lavasept®)

Wirkspektrum: Bakterien, Pilze

Wirkungseintritt: 10-15 Min.

Vorteil: sehr gut gewebeverträglich, farblos, breites Wirkungsspektrum inkl. MRSA, keine

Zelltoxizität

durchdringt den Biofilm

keine Anwendung bei Knorpel oder Gelenken

Prontosan® gilt als Wundspüllösung, ist darum über die MiGeL abrechenbar, Lavasept®

gilt als Wundantiseptika

Haltbarkeit 8 Wochen

PVP-Jod (Braunol®, Betadine®Jodoplex®)

Wirkspektrum: Bakterien, Pilze, Viren

Wirkungseintritt: 2 - 3 Min. (Kompendium)

Wirkungsdauer: solange braun

Vorteile: breites Wirkungsspektrum inkl. MRSA

Nachteil: verfärbt Wunde, Inaktivierung durch Blut/Eiter, nicht bei Schilddrüsenerkran-

kungen und Schwangerschaft

Haltbarkeit 1 Jahr

Silberprodukte (z. B. Melgisorb Ag®, Aquacel Ag® usw.)

Es gibt verschiedene Formen von Silber:

Produkte die Silber freisetzen, nanokristaline Silber (Acticoat Flex, Firma Smith&Nephew).

Produkte die das Silber nutzen um Keime im Verband abzutöten oder das Wundexsudat

beim Aufsteigen in die Auflage von Keimen zu befreien, ionisches Silber (Auacel Ag, Mel-

gisorb Ag) (Panfil & Schröder, 2015, p: 383)

Zur Silberanwendung kann keine Empfehlung GCP gemacht werden, da in keiner Studie

eine Signifikanz für den klinischen Nutzen nachgewiesen werden konnte. Die Studien zeig-

ten im Gegenteil eine Zytotoxizität und Wundheilungsverzögerung. (DGFW; S3 Leitlinie,

2012, S. 178)

Spitex Stadt Luzern hat sich deswegen entschlossen, keine Silberprodukte mehr im

Sortiment zu führen, sondern nur noch mit Antiseptika bei kritischen Kolonisation

oder infektiösen Wunden zu verbinden.

Alkohol (Kodan®) für Hautdesinfektion

Wirkungseintritt: 15 Sekunden

breites antiseptisches Wirkungsspektrum (Bakterien, Pilze, Viren) inkl. MRSA, ESBL etc.

gute Inzisionsfolienhaftung nach Abtrocknung

Haltbarkeit: 1 Jahr

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 24

Neutrale Lösungen 3.4.

NaCl 0,9% oder Ringerlösung

Es liegt bei beiden Lösungen keine Evidenz zur Überlegenheit im Vergleich von einem zum

andern vor. Wichtig ist, dass sie zum sofortigen Gebrauch bestimmt sind, das heisst max.

24 Std. haltbar sind.

In der Spitex Stadt Luzern sind nur die Fertigampullen, Steripot über MIGEL abrechenbar.

Nicht angewendet werden sollten:

lokale Antibiotika in Form von Salben oder Fettgazen wie z.B. Fucidin®-Gaze, auf

Grund mangelhafter Wirkung, schneller Resistenzbildung und häufiger Allergisierung

(Panfil & Schröder, 2015, p: 419)

bei Wasserstoffperoxid (H2O2) überwiegt der Schmerz, zu geringe Wirksamkeit und

Zytotoxizität (DGfW; S3 Leitlinie, 2012; p: 101)

Wirkstoffkombinationen, wie Antiseptika und Silberprodukten, sollten nicht kombiniert

werden, es macht keinen Sinn doppelte Antiseptika zu applizieren. Dies ist zu teuer

und kann eine Allergie verursachen (Panfil & Schröder, 2015)

Wundbäder: Auf Grund der Wirkung und Sinnhaftigkeit, der Gefahr von Keimver-

schleppung, gilt das Baden einer Wunde unzeitgemäss (Panfil & Schröder, 2015, p:

378)

Kausale Therapie (Ursachenbehandlung) 3.5.

Operativ/ interventionell

Falls eine operative / interventionelle Sanierung möglich ist, steht diese an erster therapeuti-

scher Stelle.

Konservative Therapiekonzepte bei:

Ulcus Cruris

Mit venöser Beteiligung - siehe Kapitel 3.11 und Broschüren für Klienten bei Spitex Stadt Lu-

zern. Ratgeber Venenleiden und Anleitung für Mehrlagenverband und Kompressionsstrümpfe.

Dekubitus

Druckentlastung, Lagerung, betriebliche Weiterbildung Dekubitus/ Dekubitusprophylaxe, Bro-

schüre für Pflegende Angehörige, siehe auch Leitlinie Dekubitus Prävention und Behandlung

von EPUAP und NPUAP, 2014.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 25

Diabetisches Fusssyndrom - DFS

Durch Polyneuropatie und Veränderungen des Fussbettes bei Diabetikern, kann es zu einem

Fuss-Ulcus (häufige Form: Malum perforans, lateinisch: malus- schlecht; perforare- durch-

bohren, Synonym: Mal perforans) kommen. Der Fachliteratur (Kumar 1994, Bouter 1993,

Pendsey 1994) können alarmierende Zahlen entnommen werden. Zusammenfassend ist fest-

zustellen:

1 von 7 Diabetikern entwickelt ein Fuss-Ulcus

2-4% aller Diabetiker erleiden im Verlauf eine Amputation der unteren Extremitäten

In über 80% aller Amputationsfälle bei Diabetikern ging ein Fuss-Ulcus voraus

Allein durch gezielte Fussinspektion und entsprechende Massnahmen kann die Am-

putationsrate um über 50% reduziert werden.

Neben der optimalen Einstellung des Diabetes und der täglichen Fusspflege, sind regel-

mässige Kontrollen und druckentlastende orthopädische Einlagen sowie entsprechende Schu-

he von wichtigster präventiver Bedeutung.

Orthopädische Einlagen und Schuhe

Indikation: Druck / Polyneuropathie bedingte Ulcera

Ziel: Entlastung einer Druckstelle, prophylaktisch oder therapeutisch (Malum perforans)

Anmerkung:

Orthopädische Einlagen und Schuhe sind nicht krankenkassenpflichtig.

Bezahlung: 2 Paar Schuhe pro Jahr durch Invaliditätsversicherung bei unter 65 jährigen;

1 Paar pro 2 Jahre bei über 65 jährigen.

Physiotherapie

Indikation: Druck / Polyneuropathie bedingte Ulcera; Ulcera bei Gelenksversteifung

Ziel: Bewegungsübungen und Druckentlastung

Podologin

Indikation: Hyperkeratosen (Hornhaut, Hühneraugen)

Ziel: Abschleifen der Hyperkeratosen, Entfernen des Hühnerauges, Instruktion Fusspflege,

Prävention, Nagelpflege

Siehe die Broschüre Fusspflege Spitex Stadt Luzern

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 26

Vakuumtherapie 3.6.

Synonyme: V.A.C. (Vacuum Assisted Closure), VVS (Vakuumversiegelung)

Für die Vakuumtherapie wird die Wunde mit einem Schaumstoff ausgelegt und mit einer Folie

abgedichtet. Über einen oder mehrere Schläuche oder Konnektoren wird ein Vakuum erzeugt.

Die Vorteile der Vakuumtherapie:

feuchte Wundheilung

Wundkontraktion

Reduktion der bakteriellen Kolonisation der Wunde zur Vermeidung einer Keim-

verschleppung

gesteigerte Angiogenese und Bildung von Granulationsgewebe

Indikationen:

stark exsudierende Wunden, die mit konventionellen Materialien nicht beherrschbar sind

grosse Wundhöhlen oder Wundflächen

ein Primärverschluss ist nicht möglich oder nicht erwünscht

auch bei Infektion möglich

Palliativbehandlung

Kontraindikationen:

relative Nähe zu Blutgefässen

trockene Nekrosen

Wunden bei Malignom

Vorsicht bei arteriellen Ulcera

Vorsicht bei freiliegendem Darm, Gefahr

der Fistelbildung

Das Vakuum wird mittels des V.A.C. Gerätes erzeugt. Dieses gewährleistet eine konstante,

kontrollierte Therapie und deren Überwachung (Alarmfunktionen). Sog von 75 bis 150 mmHg

(1 mmHg = 0,132 kPa).

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 27

Verwendbare Schaumstoffe:

Polyurethan (PU):

schwarz, grossporig, ermöglicht effektives Absaugen des Wundsekrets

starke Stimulation der Granulation

verhaftet mit dem Gewebe, sensible Gewebe (Darm, Knochen, Sehnen, Mesh-Graft)

mit Silikongaze (Mepitel) vor Schaumstoff schützen

soll nicht mit intakter Haut in Kontakt kommen, da er die Haut mazeriert

benötigt zwischen 75-150 mmHg

Verbandswechsel i.d.R. alle 48 Std. (sonst Einwachsen des Gewebes in den Schaumstoff)

Polyvinylalkohol (PVA):

weiss, feinporig verhaftet weniger mit dem Gewebe, dadurch bessere Schmerztoleranz

Nachteil gegenüber PU Schaumstoff ist, dass PVA Schaumstoff leichter verstopfen kann

benötigt zwischen 125-200 mmHg Sog

Verbandwechsel in der Regel alle 3-5 Tage

Wundumgebung schützen (mit Folie oder Cavilon®) es besteht sonst die Gefahr des

Aufweichens der Umgebungshaut

Merkpunkte zur Vakuumtherapie

Wundhöhle nicht tamponieren, jedoch locker mit Schaumstoff ausfüllen (der Schaum-

stoff sollte mit der ganzen Wundfläche in Kontakt sein, da sonst Schmerzen auftreten

können und die Therapie ineffektiv wird)

Schaumstoff nicht über die Wundränder auf die intakte Haut anbringen, Schutz vor dem

Schaumstoff durch dünnen Hydrokolloidverband oder Folie

Schaumstoff soll zirka 1½ cm über das Wundniveau angepasst werden durch Vakuum

zieht er sich in die Wunde hinein

Folie nicht spannen, sondern dem Schaumstoff nach kleben (Spannungsblasen)

bei Gebrauch eines Konnektors diesen immer auf Schaumstoff platzieren, sonst Druck-

stellen

das Vakuum kann konstant gehalten oder intermittierend erzeugt werden

Schmerztherapie bei Verbandwechsel: -½ Stunde vor Verbandwechsel Sog stoppen -

Lokal durch Schaumstoff Lidocain einspritzen - siehe auch Kapitel Schmerzen beim Ver-

bandwechsel

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 28

Kosteneffektivität der Wundbehandlung mit modernen Wundauflagen 3.7.

Die Wundauflagen zur semiokklusiven Behandlung, insbesondere Schaumstoffe, aber auch

Hydrofaser und Alginate sind im Vergleich zu konventionellen Wundauflagen (Gazekompres-

se) nur kosteneffektiv (Materialpreis x Pflegeaufwand), wenn sie mindestens zwei Tage auf

der Wunde belassen werden können.

Häufig führen jedoch auch Gründe wie Patientenkomfort, schmerzfreies Ablösen usw. zur

Wahl einer Wundauflage. Falls ein täglicher Verbandwechsel notwendig ist, sollten jedoch

auch günstigere Wundauflagen in Betracht gezogen werden. Es existieren bis dato jedoch

keine relevanten vergleichenden Studien zwischen den verschiedenen Marken von semiokklu-

siven Wundauflagen.

Pflegeaufwand und Pflegekosten

Um den Pflegeaufwand und die Pflegekosten für Tätigkeiten bei der Wundversorgung realis-

tisch zwischen traditionellen und modernen Wundversorgungsprodukten vergleichen zu kön-

nen, sind folgende Variablen von Bedeutung:

Häufigkeit der notwendigen Verbandwechsel

Zeitbedarf (Zeitaufwand pro Person) der Verbandwechsel

durchschnittliche Dauer der Gesamttherapie bis zur vollständigen Abheilung

Art und Verwendung der Materialien

Es zeigt sich eine eindeutige Tendenz zu einem selteneren und schnelleren Verbandwechsel

bei den modernen Wundversorgungsprodukten im Vergleich zu traditionellen Verbänden.

Darüber hinaus haben die Patienten mit modernen Produkten eine vergleichsweise deutlich

verkürzte Wundheilungsdauer.

Durch die zum Teil erheblich niedrigere Zahl an Verbandwechseln während der Behandlung

und den kürzeren Zeitbedarf pro Verbandwechsel kommt es bei den mit modernen Wundver-

sorgungsprodukten versorgten Patienten insgesamt zu einer signifikanten Reduktion der Pfle-

gezeit und damit zu vergleichsweise niedrigen Personal-, Pflege- und somit Gesamtkosten der

Wundbehandlung.

Ein Vergleich von unterschiedlichen Behandlungsmethoden, der lediglich die Stückkosten des

Verbandsmaterials einbezieht, wird kein reales Bild von den tatsächlichen Kosten für das

Wundmanagement von akuten und chronischen Wunden vermitteln.

In die Gesamtbetrachtung sollten auch zusätzliche Kriterien einbezogen werden:

Schmerzfreiheit

Lebensqualität

frühe Eingliederung des Patienten in das soziale und berufliche Umfeld

Jeder Klient hat einen Anspruch auf eine Versorgung nach dem neuesten Stand der

Medizin, Wissenschaft und Technik.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 29

Schmerzen beim Verbandswechsel 3.8.

Einführung 3.8.1.

Schmerz ist ein komplexes und subjektives Wahrnehmungsphänomen, das von physiologi-

schen, psychologischen, emotionalen und sozialen Faktoren beeinflusst wird. Als Grundlage

im Umgang mit Schmerzen dient der Leitsatz:

„Schmerz ist das, was der Patient beschreibt, und existiert wann immer er es sagt.“

(McCafferey, 1997)

Es ist mittlerweile allgemein akzeptiert, dass Schmerzen ein signifikantes Merkmal beim Le-

ben mit einer Wunde darstellen und die Lebensqualität des Patienten negativ beeinflussen.

Eine effektive Schmerzbehandlung gehört zu den Grundpfeilern unseres Leistungsauftrages.

Dieses Kapitel stützt sich auf ein Positionsdokument (EWMA, 2002) zum Thema Schmerzen

beim Wundverbandwechsel.

Aufgrund der Komplexität und des Umfangs dieses Themenbereichs konzentriert sich die fol-

gende Zusammenfassung auf die Behandlung von Schmerzen beim Abnehmen von Wundver-

bänden und Verfahren zur Wundtoilette bei erwachsenen Patienten.

Zielsetzungen

Der Klient mit einer Wunde ist in seinem Schmerzerleben ernst genommen

Die Schmerzintensität ist erfasst und dokumentiert

Schmerzen sind auf ein für den Klienten erträgliches Mass gelindert

Der Klient ist vor zusätzlichen Schmerzen geschützt und in seinem Genesungsprozess ge-

fördert

Im Bereich der Wundpflege tätiges Personal hat die professionelle Kompetenz und Sach-

kenntnis, ein breites Repertoire an Methoden und Techniken zur Schmerzlinderung einzu-

setzen

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 30

Einflussfaktoren des Schmerzerlebens beim Verbandwechsel 3.8.2.

Möglichkeiten zum Angstabbau beim Entfernen des Verbands:

Feststellen, welche Faktoren der Klient als schmerzauslösend und schmerzverringernd er-

kennt

Dem Klienten die Möglichkeit bieten, den Verband selbst abzunehmen

Zu einer langsamen, rhythmischen Atmung während des Verfahrens ermutigen

Den Klienten das Tempo, mit dem das Verfahren ausgeführt wird, selbst bestimmen

lassen

Anbieten, eine Pause einzulegen. Mit dem Klienten ein Signal z.B. Handzeichen verein-

baren, wenn er während dem Verbandwechsel eine Unterbrechung wünscht

Als wichtigste Ursache der Schmer-

zauslösung gelten ausgetrocknete

Wundauflagen, die an der Wunde

und Wundrändern anhaften.

Angst gilt als gravierende Verstärker

der Schmerzempfindens.

Angst

Ausgetrocknete

Wundauflagen

Sensibilisierung

wiederholter

Reize

Wundinfektion

Anhaftende

Produkte

Brennende

Wundlösung

Mechanische

Manipulation

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 31

Leitfaden zum Verbandwechsel Beurteilung 3.8.3.

Vorbereitende Massnahmen:

Patient hat

Schmerzen

Ziel: Schmerzskala ≤ 3

Basisanalgesie verab-

reicht?

Reservemedikation im

Hinblick auf VW anbieten!

Angetrockneter

Verband

Befeuchten des Verbands

mit Flüssigkeit

Andere Verbandstechnik

in Betracht ziehen, um

weiteres verkleben zu

verhindern.

Massnahmen

Xylocain oder Lidocain 2%

30 Min. vorher auf die

Wunde applizieren, mit

Folie abdecken.

Oder in den Schaumstoff

vom VAC spritzen.

Die Vorbereitung und das Zeitmanagement sind beim Verbandwechsel von

zentraler Bedeutung.

Schmerzerfassung

Vor dem VW Schmerzintensität

erfragen Skala von 0 bis 10, in

Ruhe und bei Bewegung

Die Schmerzerfassung wird in

der Wunddokumentation notiert.

Inspektion des Verbandes

Sichtkontrolle des zu wechseln-

den Verbandes

Fragestellung nach angetrock-

neten Wundauflagen

Wunddébridement

oder andere voraussichtlich

schmerzhaften Handlungen sind

geplant z.B. VAC-VW

Lokalanästhesierende Mass-

nahmen sind abgeklärt und

verordnet?

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 32

Systemische Schmerztherapie 3.8.4.

Beim Schmerz wird bei der systemischen Schmerztherapie zwischen zwei Schmerztypen un-

terschieden: der nozizeptive und der neuropathische Schmerz. Der nozizeptive Schmerz gilt

eher als akuter Schmerz, hingegen der neuropathische Schmerz kann zu einer Chronifizie-

rung führen.

Bei nozizeptiven Schmerzen wird eine systemische Schmerztherapie nach WHO Stufen Sche-

ma eingeleitet, siehe dazu das Schema (S. 33).

Bei chronischen Wunde sollte keine NSAR Schmerzmedikamente verwendet werden, da sie

auf die Wundheilung einwirken können (Prostaglandinhemmer). Darum eigenet sich vor allem

Metamizol (Novalgin®).

Bei neuropathischen Schmerzen werden verschiedene systemische Gaben von Substanzen

oder lokale Applikationen verwendet:

Antidepressiva:

o Amitriptylin 75 mg abends (Saroten®)

o Imipramin (Tofranil®)

o Clomipramin (Anafranil®)

o Mirtazapin (Remeron®)

o Duloxetin (Cymbalta®)

Antikonvulsiva (Antiepileptika):

o Gabapentin bis 2400 mg (Neurontin®)

o Pregabalin bis 600 mg (Lyrica®)

o Carbamazepin (Carsol®)

o Oxcarbazepin (Trileptal®)

o Lamotrigin (Lamictal®) (bei zentralen Schmerzen)

Analgetika (siehe unten WHO Stufen Schema)

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 33

Stufe 1

Einsatz von nicht

opioiden Analgetika

± Lokalanästhetikum

Stufe 2

Hinzunahme eines

milden Opioids nach

Möglichkeit oral ver-

abreicht

Stufe 3

Ersatz des milden

Opioids durch stärke-

res Opioid- Analgeti-

kum

WHO Stufen Schema:

Wirkzeiten der gebräuchlichsten Analgetika nach WHO-Stufen geordnet

Stufe 1

Medikament (Wirkstoff) Wirkungseintritt Wirkdauer Kommentar Erw.-

Dosis

Dafalgan® (Paracetamol)

p.os

ca. 1 bis 2 Std. ca. 4 bis 6 Std. Nicht bei Leberinsuf-

fizienz

1 g p.o.

Brufen® (Ibuprofen) p.os

ca. 1 Std.

ca. 8 Std.

NSAR-Cave: Niere,

Gastro

400 mg

p.o.

Ponstan® (Mefenaminsäu-

re) p.os

ca. 1 Std.

ca. 8 Std. NSAR-Cave: Niere,

Gastro

500 mg

p.o.

Novalgin® (Metamizol)

p.os

ca. ½ bis1Std.

ca. 4 bis 6 Std.

Cave: Panzytopenie 40 Tr.

p.o.

Stufe 2

Medikament (Wirkstoff) Wirkungseintritt Wirkdauer Kommentar Erw.-

Dosis

Tramal® (Tramadol) p.os

ca. 1 Std.

ca. 4 bis 6 Std.

Häufig: Übelkeit /

Erbrechen

20-40Tr.

p.o.

Stufe 3

Medikament (Wirkstoff) Wirkungseintritt Wirkdauer Kommentar Erw.-

Dosis

Morphin® (Morphin) s.c.

ca. 30 bis 90 Min.

1 bis 2 Std.

NW: Nausea, Atem-

depression

5 -7,5mg

s.c

Pethidin® (Pethidin) s.c.

ca. 1 Std.

2 bis 4 Std.

NW: Nausea, Atem-

depression

50-75mg

s.c

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 34

Lokale Schmerztherapie 3.8.5.

Lidocain® 2%, Rapidocain® 2% Emla Salbe®

Wirkstoff: Lidocainum 10mg/ml

Bei oberflächlichen Wunden 30 bis 60 Minuten vorher auf Wunde und Wundrand mit sterilem

Tupfer applizieren. Mit semipermeabler Folie überkleben. Spätestens 10 Min nach der Entfer-

nung mit dem Débridement oder Verbinden beginnen. Wirkdauer zirka 2 Stunden.

Mô-Gel

Wird oft bei Palliativen-Wunden oder bei sehr stark schmerzenden Wunden, als lokale

Schmerztherapie angewendet.

Capsaicine

Capsaicin (ist im Cayennepfeffer, Paprika, Chilipfeffer, Chili, Chili-Schoten enthalten) hat eine

lokal wärmende, durchblutungsfördernde, reizende und schmerzlindernde Wirkung. Wird heu-

te oft bei PAVK gegen Nervenschmerzen eingesetzt.

Geeignete Verbandmaterialien (EWMA, 2002)

Es ist schon einige Jahrzehnte bekannt, dass Verbände, die eine feuchte Wundumgebung auf-

rechterhalten, die Heilung verbessern können und weniger schmerzhaft sind als traditionell

verwendete Produkte wie etwa Gaze. Untersuchung zum Thema Trauma und Schmerzen

stützen die Erfahrung, dass Hydrogele, Hydrofasern, Alginate und weiche Silikone am

wenigsten Schmerzen beim Verbandwechsel verursachen.

Der wahllose Einsatz dieser Wundauflagen allein gibt jedoch noch keine Gewähr für die beste

Verbandleistung und schmerzfreies Entfernen.

Viel wichtiger ist der Bedarf an Informationen zum Verständnis der Wirkung, die unterschied-

liche Wundauflagen auf die unterschiedlichen Wundtypen und -eigenschaften haben.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 35

Strategien zur Schmerzlinderung bei Verbandwechseln

Vermeiden aller unnötigen Reize der Wunde, wie Zug durch offene Fenster, Stechen in die

Wunde oder Anstossen der Wunde

Die Wunde sanft behandeln, sich bewusst sein, dass jede leichte Berührung Schmerzen ver-

ursachen kann

Einen Verband wählen, der:

für den Wundtypen geeignet ist

eine feuchte Wundheilung aufrecht erhält, um die Reibung an der Wundoberfläche zu ver-

ringern

länger an Ort und Stelle bleiben kann, um den Bedarf an häufigen Verbandwechseln zu

verringern

Einen anderen Verband in Betracht ziehen, wenn:

das Abnehmen Schmerz- oder Blutungsprobleme / Trauma für die Wunde oder die sie

umgebende Haut verursacht

beim Abnehmen ein Einweichen des Verbands erforderlich ist

Reinigungsverfahren und Wunddébridement

Ziel der Reinigung ist gelöste Beläge und Fremdmaterial möglichst gezielt und atraumatisch

von der Wunde zu entfernen.

Diffuse Reinigungsmanöver wie das flächige Abreiben der Wunde mit Tupfern und Kratzen mit

dem scharfen Löffel sind oftmals eher kontraproduktiv und unnötig schmerzhaft. Eine scho-

nende Alternative dazu stellt die Nass-/Trockenphase dar (vergl. 3.2.1.).

Das Reinigen der Wunde mit angewärmter (zimmerwarmer) steriler Spüllösung, wird als am

wenigsten traumatisierend angesehen. Der Reinigungseffekt ist bei wenig belegten Wunden

ausreichend.

Ein Wunddébridement muss mit angepasster Analgesie und Lokalanästhesie gut vorbereitet

werden.

Wunden werden immer zu einem gewissen Grad schmerzhaft sein, aber wir können viel tun,

um die Auswirkungen dieser Schmerzen auf unsere Klienten einzudämmen.

Im Bereich der Wundpflege tätiges Personal muss die erforderliche professionelle Kompetenz,

Sachkenntnis und Motivation aufweisen, um im besten Interesse des Klienten zu handeln.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 36

(Asmussen, 2005, S. 10)

Hautpflege 3.9.

Allgemeine Hinweise 3.9.1.

Die Pflege einer intakten Haut ist eine Pro-

phylaxe gegen Dekubitus, Infektionen und

Schmerzen, zusätzlich fördert sie das Wohl-

befinden des Patienten.

Folgendes gilt es zu beachten:

Der optimale pH Wert der Waschzusätze

beträgt 5.5-6.5. Seifenrückstände können

Hautirritationen hervorrufen.

Die Zuführung von Lipidanteilen an pflege-

bedürftige Haut sollte entsprechend dem

physiologischen Hautfettgehalt erfolgen.

Die Hautlipide umfassen sowohl freie Fett-

säuren sowie Cholesterol und Ceramide

welche in einem definierten Konzentrati-

onsverhältnis vorliegen.

Das Ceramid spielt eine grundsätzliche

Rolle für die Erhaltung bzw. Wiederherstel-

lung der Hautwiderstandsfähigkeit.

Diese Ceramide sind nachweislich vermin-

dert in der Alters- und auch Ekzemhaut.

Allgemein ist bei der Hautpflege von irritierter Haut ein Topikum mit möglichst wenigen In-

haltsstoffen zu verwenden, um eine Allergisierung zu vermeiden.

Bei ekzematös veränderter Ulkus-Umgebung, speziell bei bekannter Anwendung allergisie-

render Topika (Kräutersalben, Perubalsam usw.) sollte eine Allergieabklärung erfolgen.

Die Hautpflege muss auf die aktuelle Hautveränderung zugeschnitten sein.

In akut entzündlichen Phasen werden Zubereitungen mit hohem Wasseranteil als wohltuend

kühl empfunden, evtl. muss ein entzündungshemmendes Präparat verwendet werden. Es

kann auf Arztverordnung eine steroidhaltige Salbe oder Creme aufgetragen werden.

Zu hoher Fettanteil verhindert eine Abdunstung, führt zu einer weiteren Überwärmung und

provoziert damit evtl. sogar eine weitere Verschlechterung.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 37

Schutz des Wundrandes vor Mazeration 3.9.2.

Zinccream Dline® W/O

Stabilisiert stark strapazierte Hautareale mit z.B. Irritation, sen-

siblen Hautarealen, Mazeration und leichter Trockenheit.

Bildet einen Schutzfilm. Sehr gut als Hautschutz. Mit Aloe Vera,

Bisabolol, Nachtkerzenöl und Zink.

Ohne Farbstoffe, ohne Konservierungsstoffe, ohne Parfumstoffe.

Hydrofaser

Kompresse mindestens 1 cm über den Wundrand auflegen. Sie

leitet Exsudat nur vertikal, dieser Effekt verschwindet jedoch bei

einer zusätzlichen Abdeckung mit Schaumstoff oder Folie,

wenn das Produkt ausgelastet ist.

Hautschutz-Lolly

Die komplett alkoholfreie Rezeptur brennt auch dann nicht, wenn sie

auf geschädigte Haut aufgetragen wird.

Schützt bis zu 72 Stunden effektiv vor Mazeration

verstopft keine Poren

reduziert nicht die Saugfähigkeit von absorbierendem Inkonti-

nenzmaterial

steril

nicht zytotoxisch

keine Behinderung von Haut- und Wundheilung

Behindert nicht die Klebefähigkeit von Stomamaterial oder Ver-

bänden

kann die Haftung und Tragedauer einiger Verbände sogar erhöhen

Hautpflegeprodukte 3.9.3.

Spitex Stadt Luzern verwendet vor allem Dline® Produkte. Diese Produkte sind sehr Hoch-

wertige Produkt jedoch nicht ganz billig, darum muss es für alle Klienten auch möglich sein

ein kostengünstigeres Produkt selber einzukaufen. Dazu braucht es eine Beratung seitens der

Pflegefachperson. Als alternative könnten die Nivea Creme, die Nivea Body Milk und die Nivea

Soft Milk empfohlen werden, sind W/O Produkte.

Man unterscheidet zwischen Öl-in-Wasser-Emulsionen (O/W) und Wasser-in-Öl-Emulsionen

(W/O). Bei der Öl-in-Wasser-Emulsion befindet sich das Wasser in der Aussenphase. Diese

Emulsionen spenden viel Feuchtigkeit ohne zu fetten. Wasser-in-Öl-Emulsionen funktionie-

ren genau umgekehrt. Hier befindet sich das Öl in der Aussenphase, so dass die Haut ausrei-

chend mit Fett und Feuchtigkeit versorgt werden kann.

W/O Produkte haben viel Fett für die trockene Haut, sind also fetthaltige Cremes und Salben.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 38

Die Dline Produkte sind alle W/O Produkte und eignen sich dadurch sehr gut zur Narbenpflege

und Dekubitusprophylaxe.

NCR® - Nutrient Cream W/O

Ceramid-Panthenol-Urea-AloeVera-Bienenwachs-Vitamin-Zink

Lipidgehalt 38%

Anwendung bei sehr trockener, stark schuppender, gereizter

Haut.

Stabilisiert den Lipid- und Feuchtigkeitshaushalt trockener bis sehr tro-

ckener, sensibler, irritierter und schuppender Haut. Vermindert durch

natürliche Feuchthaltefaktoren die Austrocknung der Haut. Mit Aloe

Vera, Bienenwachs, Mandelöl und Zink.

Ohne Farbstoffe, ohne Konservierungsstoffe.

BL® - Basic Lotion W/O

AloeVera-Bienenwachs-Urea-Vitamin-Mandelöl-Zink

Lipidgehalt 26%

Anwendung bei normaler, trockener Haut.

Stabilisiert den Lipid- und Feuchtigkeitshaushalt normaler bis tro-

ckener, sensibler und schuppender Haut.

Vermindert durch natürliche Feuchthaltefaktoren die Austrock-

nung der Haut. Hochwertige Basispflege. Mit Mandelöl und Urea.

Ohne Farbstoffe, ohne Konservierungsstoffe.

CC® - Cooling Cream W/O

AloeVera-Bienenwachs-Vitamin-Zink

Lipidgehalt 31%

Anwendung bei trockener Haut von Polyallergikern.

Stabilisiert den Lipid- und Feuchtigkeitshaushalt normaler bis sehr

trockener, sensibler, irritierter und schuppender Haut. Besonders für

Polyallergiker geeignet. Mit Bienenwachs, Mandelöl, Menthol und Erd-

nussöl.

Ohne Farbstoffe, ohne Konservierungsstoffe, ohne Parfumstoffe.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 39

Ernährung 3.10.

Instrumente zur Beurteilung des Ernährungszustandes 3.10.1.

Nutrition Risk Score

Dieses Hilfsmittel ermöglicht ein rasches und einfaches Erfassen des Mangelernährungs-

Risikos von Patienten und Patientinnen und zeigt die erforderlichen Massnahmen auf.

Anhand der Einschätzungshilfe Nutrition Risk Score den aktuellen Zustand in Punkten er-

fassen

Je nach Punkteanzahl die entsprechende Massnahme einleiten

Erfassungsbogen des Mangelernährungs-Risikos

Dieses Assessment ist im Swing unter Risiken, Mangelernährung auszufüllen.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 40

Hilfe bei der Ernährungsberatung 3.10.2.

Ziel:

Ausgewogene Ernährung mit speziellem Augenmerk auf ausreichende Eiweissversorgung und

Vitaminzufuhr.

Für die Wundheilung wichtige Nährstoffe:

Proteine: Fördern die Synthese von neuem Gewebe und Zellen des 3.10.3.

Immunsystems

Fette und Kohlenhydrate: Verhindern, dass das Nahrungsprotein als Energielieferant ver-

wendet wird

Fettsäuren: Fördern die Zellmembransynthese

Vitamin A: Verbessert zellvermittelte Immunität und Collagensynthese z.B. für Blut- und

Lymphgefässe

Vitamin C: Antioxidans erhöht die Immunantwort

Vitamin K: Fördert die Blutgerinnung

Eisen: Sorgt für eine optimale Sauerstoffzufuhr des Gewebes

Zink: Verbessert die Zellbildung und Membranstabilisierung

Flüssigkeit: Hält den Hauttonus und die Durchblutung aufrecht

Ernährungsempfehlungen bei erhöhtem Eiweissbedarf:

Der Klient sollte sich aus dem bestehenden Angebot diejenigen Speisen, welche ihm am

meisten zusagen, aussuchen.

Als Zwischenmahlzeiten sind Joghurt, Quark, Brot mit Käse, Creme und Früchte anzubie-

ten

Ausreichende Flüssigkeitszufuhr sicherstellen (Faustregel: täglich 30-40 ml pro kg Kör-

pergewicht)

Abdecken des Eiweissbedarfs

Erforderliche Mengen bei gesunden Menschen 0,8 g./kg Körpergewicht und Tag, bei chroni-

schen Wund-Klienten 1,2-1,5 g./kg

Fleisch, Fisch

Milch und Milchprodukte (z.B. Käse, Joghurt, Quark)

Eier

Tofu

Bei Appetitlosigkeit kann die Eiweisszufuhr auch durch halbe Essens-Portionen mit ergänzen-

den Zwischenmahlzeiten sichergestellt werden.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 41

Bei Bedarf zusätzlich Ergänzungsnahrung in folgender Form empfehlen:

1-2 Tetrapack Fresubin energy / Resource Protein pro Tag

oder

Resource Protein Instant Pulver

Bei einem geringen Appetit des Klienten ist auf Nahrungsmittel mit hohem Kalorienwert

(Energie) zu achten. Eiweiss kann nur bei genügender Energiezufuhr als Eiweiss verwertet

werden.

Wichtig:

Zusatznahrung nach oder zwischen und nicht kurz vor den Mahlzeiten trinken, da die Patien-

ten ansonsten keinen Hunger mehr haben. Zusatzdrinks immer gekühlt servieren!

Trinknahrungssortiment

(Die folgenden Ausführungen sind als Beispiele zu verstehen)

Empfehlung zur erhöhten Energiezufuhr bei Patienten mit mittlerem und hohem Mangeler-

nährungsrisiko:

Fresubin® protein ernergy Drink

2 x 200 ml Flaschen pro Tag, eine Flasche entspricht

300 kcal 20g Protein

Hochkalorische Trinknahrung, die bei Patienten mit in-

takter Verdauungsfunktion eingesetzt werden kann.

Erhältlich in den Geschmacksrichtungen: Vanille, Cap-

puccino, Waldbeeren

Kann bei Spitex Stadt Luzern bestellt werden

Indikationen:

Geriatrische Patienten, Mangeler-

nährung, Erhöhter Energie- und

Nährstoffbedarf, Dekubitus,

Wundheilungsstörungen, Verbren-

nungen, Rekonvaleszenz

Risikopatienten mit zusätzlichem Eiweissmangel und bei sehr grossem Eiweissdefizit oder

Verbrauch:

Calshake®

1-3 Beutel gelöst in 240 ml Milch ca. 600 kcal 12 g

Protein energiereiche Ergänzungsnahrung für Patien-

ten mit bestehender oder drohender Mangelernäh-

rung, normaler Verdauungsleistung, normaler Stoff-

wechsellage

Erhältlich in den Geschmacksrichtungen:

Schoko und Neutral

Kann bei Spitex Stadt Luzern bestellt werden

Indikationen:

Mangelernährung, Mukoviszidose,

erhöhter Energiebedarf, Chronisch

entzündliche Darmerkrankungen,

Chronisch obstruktive Lungener-

krankung (COPD)

Kontraindikationen:

grundsätzliche Kontraindikation der enteralen Ernährung wie Dünndarmatonie, Ileus,

Leberinsuffizienz, Niereninsuffizienz, akute Pankreatitis in Abhängigkeit vom Status.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 42

Kompressionstherapie 3.11.

Die Basismassnahme bei akuter oder chronischer venöser Insuffizienz ist die Kompressions-

therapie. Sie wird vom Arzt verordnet bei venösen Ulcera und gemischt-venösen Ulcera mit

genügender arterieller Durchblutung.

Ziel der Kompressionstherapie ist:

Unterstützung des venösen Rückflusses und Entstauung

Unterstützung des Kreislaufes

Kausale Therapie des venösen Ulcus cruris

Abklärungen zur Kompressionstherapie

ABI (Ankle Brachial Pressure Index) oder KADI (Knöchel-Arm-Druck-Index)

Gibt an ob eine Kompressionstherapie möglich, bedingt möglich oder kontraindiziert ist.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 43

Anlegen eines Mehrlagen-Kompressionsverbandes 3.11.1.

Mehrlagenkompressionsverbände werden in der Ödemphase der Ulkusbehandlung eingesetzt.

Nach der lokalen Wundversorgung werden eine Polsterlage und zum Teil mehrere Kompressi-

onslagen verwendet. Dabei handelt es sich um Kurzzugmaterial, das einen hohen Arbeits-

druck und geringen Ruhedruck aufweist. Somit können diese Verbände 2-3 Tage belassen

werden.

Der Druck ist am Vorderfuss am grössten (zirka 40 mm Hg) und nimmt kontinuierlich nach

oben ab

Der Fuss muss von Anfang an in einem 90-Grad-Winkel stehen

Beim Wickeln erst Binde dehnen und dann anlegen und nicht nach dem Umwickeln des

Beines „nachziehen“ (Vorsicht: Scherkräfte)

Wickeln nach dem „Lauf“, das heisst, der Binde nicht eine Richtung geben wollen, sondern

sie „einfach laufen lassen“

Pro Unterschenkel mindestens zwei Binden verwenden

Mehrlagen-Kompressionsverband 3.11.2.

Unterpolsterung mit Polsterwatte:

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 44

Modifizierte Doppelbindentechnik nach SIGG:

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 45

Modifizierte Doppelbindentechnik nach PÜTTER

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 46

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 47

Kontrolle:

Der Klient soll nach dem Anlegen des Kompressionsverbandes herumlaufen.

Visuell:

Farbe der Zehen, eine momentane blau Verfärbung ist okay, bis der Klient sich beginnt zu

bewegen

Taktil:

Palpation entlang der Tibia, der Druck soll nach proximal hin abnehmen

Temperatur der Zehen

Subjektiv / Verbal:

Aussage des Klienten: „Eng“ ist in Ordnung, er darf allerdings kein Einschlafen oder Krib-

beln der Zehen angeben

Verschiedene Bindentypen

Kurzzugbinden

Dehnung von zirka 30-90 %.

Kurzzugbinden ermöglichen durch ihre geringe Elastizität einen hohen Arbeitsdruck bei

niedrigem Ruhedruck. Das heisst im Stehen / beim Laufen führt die geringe Dehnbarkeit

zu einer Druckerhöhung, während im Liegen der Druck abnimmt (können Tag und Nacht ge-

tragen werden). Je kürzer der Zug, umso besser ist die entstauende Wirkung beim Laufen

und Bewegen.

Mittelzugbinden

Dehnung zirka 90-130%. Mittelzugbinden lassen sich einfacher als Kurzzugbinden abwickeln

(kann ausgenützt werden, wenn Klient selber wickelt), haben aber einen kleineren Arbeits-

druck und einen nicht zu unterschätzenden Ruhedruck (nachts ausziehen).

Langzugbinden

Dehnung zirka 130-200%. Sind vor allem für den Einsatz am mobilen Klienten nach Zerrun-

gen, Verstauchungen usw. als unterstützende funktionelle Verbände geeignet.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 48

Zinkleimverband 3.11.3.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 49

(Staudinger 2006, S. 36-37)

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 50

Kompressionstherapie mit Kompressionsstrumpf 3.11.4.

Kompressionsstrümpfe Einteilung

(http://www.sigvaris.com/schweiz/de-ch/indikationen-und-druckbereiche)

Indikationen

CCL 1 (Kl 1)

18 - 21

mmHg

Schwere und müde Beine

Milde Varikose oder venöse Beschwerden in der Schwangerschaft

Milde Varikose ohne oder mit leichtem Ödem

Prophylaxe von Thrombosen und Lungenembolie bei immobilen

Patienten

Prophylaxe während der Reise (Economy Class Syndrom)

CCL 2 (Kl 2)

23 - 32

mmHg

Varikose oder venöse Beschwerden in der Schwangerschaft

Ausgeprägte Varikose mit Ödem

Nach oberflächlicher und tiefer Thrombophlebitis

Verödung, endovenöse thermische Therapie oder Operation von

Varizen

Chronische Venöse Insuffizienz (CVI)

Prophylaxe des Ulcus cruris Rezidivs

Prävention von Thrombophlebitis, Thrombosen und Ödemen

Postthrombotisches Syndrom (PTS)

Posttraumatische Ödeme

CCL 3 (Kl 3)

34 - 46

mmHg

Ausgeprägte Varikose mit Ödem

Ausgeprägte Chronische Venöse Insuffizienz (CVI)

Ausgeprägtes Postthrombotisches Syndrom (PTS)

Ulcus cruris venosum

Ausgeprägtes Posttraumatisches Ödem

Lymphödem

CCL 4 (Kl 4)

≥49 mmHg

Sehr schwere Chronische Venöse Insuffizienz (CVI)

Sehr schweres Postthrombotisches Syndrom (PTS)

Ausgeprägtes Lymphödem

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 51

Durch das Komprimieren der Beine wird der venöse Rückfluss unterstützt, dies vermindert

den Überdruck in den Venen und verhindert eine Stauung und Schädigung der Venenwände.

Die Klientin muss vor dem Anziehen der Kompressionsstrümpfe mindestens 10 - 30 Min. lie-

gen. Die Kompressionsstrümpfe müssen für jeden Klienten individuell angepasst sein.

Kompressionsstrümpfe sind für jeden Klienten individuell anzupassen und vor dem zu Bett

gehen auszuziehen.

Ulcusstrümpfe:

Haben je nach dem eine Kompressionsstärke zwischen 34–39 mmHg oder 40–46 mmHg.

Der Strumpf besteht aus einem Unterstrümpf KL 1 und einem Oberstrumpf KL 2-3 mit unter-

schiedlich starker Kompression, die einen niedrigeren bzw. höheren therapeutischen Druck

bewirken. Die Sets sind entsprechend ihres Maximaldrucks gekennzeichnet (39 mmHg bzw.

46 mmHg) und ermöglichen eine Behandlung ausgerichtet nach Schwere des Krankheitsbil-

des, Heilungstendenz und persönlicher Akzeptanz des Patienten. Nachts zieht man nur den

Oberstrumpf aus.

Die Krankenkasse bezahlt jährlich 2 Paar Kompressionsstrümpfe ab KL 2.

Weitere Informationen siehe in der Broschüre für Klienten:„ Anleitung Mehrlagenkompressi-

onsverband und Kompressionsstrümpfe“, zu finden im Intranet unter Broschüren.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 52

Umsetzung Behandlung der Wunden bei Spitex Stadt Luzern 4.

Wunddokumentation / Wundassessment 4.1.

Grundlage:

Die Wunde soll bei jedem Verbandswechsel umfassend und sorgfältig beurteilt werden, um

eine genaue Wunddokumentation durchführen zu können. Eine Wundbeurteilung ist unerläss-

lich, um eine erfolgreiche Wundbehandlung, mit den richtigen Wundmaterialen durchführen

zu können. Um eine Kontinuität in der Behandlung zu erzielen, ist eine klare Wunddokumen-

tation und PPL mit Einbezug des Klienten und der Angehörigen nötig, nur dies führt zum Er-

folg.

Wundassessment: Ist die Beschreibung der lokalen Wundsituation anhand vorgegebener Pa-

ramater, wie z.B. Grösse, Tiefe, Exsudat usw.

Wundanamnese/Ersterhebung: Sie erfasst alle systemischen Aspekte, die für die Wundhei-

lung aus medizinischer und pflegerischer Sicht relevant sind. Bei der Pflegeanamnese erfra-

gen die Pflegefachfrau oder der Pflegefachmann, wie der Patient subjektiv seine Wunde erlebt

und deren Auswirkungen auf den Alltag. Daraus wird die PPL abgeleitet.

Wunddokumentation: Diese umfasst das schriftliche Dokumentieren der Ergebnisse des Wun-

dassessment und der Wundanamnese.

Wundbeurteilung/Wundstatus: Eine Wundbeurteilung ist ein strukturiertes Erfassen von rele-

vanten Kriterien inkl. Foto, die den Ist-Zustand einer Wunde und ihrer Umgebung beschrei-

ben und somit eine Beurteilung der Wundheilung ermöglichen.

Monitoring: Monitoring bedeutet die Überwachung der Wundheilung auf Wundveränderungen

und unerwünschte lokale und systemische Wirkungen und Ereignisse während der durchge-

führten Therapie (Panfil & Schröder, 2015, S. 171).

Ziel:

Die Wunde wird richtig beurteilt, eine Wunddiagnose ist vorhanden. Es besteht eine individu-

elle Pflegeplanung mit Wunddokumentation und der Klient ist über diese Einschätzung infor-

miert.

Massnahmen:

Allgemein:

Die Wundbeurteilung/Wundstatus wird 1-2x monatlich von den Wundfachverantwortlichen

oder FM inkl. Foto durchgeführt.

Das Monitoring wird 1-2x wöchentlich beim Verbandwechsel von allen MA durchgeführt.

Bei akuter Verschlechterung einer Wundsituation wird eine sofortige Wundbeurtei-

lung/Wundstatus vorgenommen.

Bei akuten Wunden wird eine Wunddokumentation geführt, wenn die Wunde grösser als

ein „Fünflieber“ oder tiefer als 0.5cm ist

Bei chronischen Wunden wird immer eine Wunddokumentation geführt

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 53

Pro Wunde ist eine Dokumentation zu führen (Ausnahme, verschiedene kleine Wunden

unter dem gleichen Wundverband)

Die Beurteilung der Wunde findet immer nach der Nassphase statt (Ausnahme, die Beur-

teilung des Exsudats und des Geruchs, bei Entfernung des alten Verbandes)

Die Wunde wird nach der Nass-/Trockenphase fotografiert

Es braucht einen Messtreifen am Wundrand mit den Personalien des Klienten und Lokali-

sation der Wunde

Entfernung ca. 30cm, dass Wunde und Wundrand scharf abgelichtet sind

Ausmessen der Wunde:

Ausdehnung mit dem Massband an Wundrand in der Länge und Breite (Länge bezieht sich

immer auf die Körperlängsachse, Breite bezieht sich auf die Körper Querachse).

Tiefe mit Pinzette, Wattestäbchen Rückseite oder Spülkatheter messen.

Beim Fotografieren zu beachten:

steriles Abdeckvlies als Unterlage verwenden

mit Blitz fotografieren

immer den gleichen Bildausschnitt wählen, das letzte Foto dazu zu Hilfe nehmen.

Häufigkeit:

Wund Monitoring ohne Foto wird 1-2x wöchentlich beim Verbandwechsel durchgeführt

Die Wundbeurteilung/Wundstatus mit Fotografie, wird bei der Wundanamnese, nach Dé-

bridement, nach gravierenden Veränderungen der Wundsituation oder bei gleichbleiben-

der Therapie regelmässig alle 1-2x monatlich vorgenommen

• Bei akuten Wunde evtl. häufiger, 1x wöchentlich, da Heilungsverlauf schneller

Beim Ersterhebung oder Wundanamnese sind folgende Angaben nötig:

Patientendaten: Wie Name, Geburtsdatum, Hausarzt, Krankenkasse usw.

Medizinische Wunddiagnose/Wundart:

Grunderkrankung

Wundarten mit Schweregradeinteilung (Dekubitus nach EPUAP/NEPUAP, Ulcus cruris

venosum nach Widmer, Ulcus cruris arteriosum nach Fontaine, Diabetisches Fussulcus

nach Wagner/Amstrong)

Bisherige diagnostische und therapeutische Massnahmen

Wundlokalisation: grafisch und schriftlich

Wunddauer: in Zeit

Wundrezidiv: in Zahl

Dazu wird eine Foto gemacht

Beim Wundstatus/Wundbeurteilung werden folgende Parameter/Kriterien beurteilt:

Wundgrösse:

• Länge in cm

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 54

• Breite in cm

• Tiefe in cm

• Taschen, Fistel: die Lokalisation orientiert sich an der Uhr, analog zur Anordnung der

Uhrzeiten auf einem Zifferblatt und zusätzlich an der Tiefe

Die Wundgrösse kann einfach mit Lineal am Wundrand, Tracing oder Planimetrie ge-

messen werden.

• Die Wundtiefe wird am besten mit sterilen Materialien erhoben.

Wundgrund/häufiges Gewebe: Es ist zu empfehlen, mit Farbe und Gewebetyp zu beurtei-

len.

• Epithelisation (rosa)

• Granulation (rot)

• Fibrin (gelb)

• avitales Gewebe wie Nekrosen (schwarz), feucht oder trocken

• Dermis, Fettgewebe, Muskel/Faszie, Sehne, Knochen

Exsudat/Transsudat:

• Menge/Quantität: trocken, feucht, nass evtl. noch sehr nass

• Beschaffenheit/Qualität: klar, serös, blutig, eitrig, grünlich

Wundgeruch: ja/nein

• da der Wundgeruch oder der Geruch eine subjektive Wahrnehmung ist, wird hier eine

möglichst neutrale Messung empfohlen

• zusätzliche Möglichkeiten könnten sein:

o ist vorhanden

o nicht vorhanden

o stark übelriechend

o Patienten beeinträchtigt

o soziale Umgebung beeinträchtigt

Wundrand: Ist der unmittelbare Übergang von der Wunde zur Umgebungshaut (Panfil &

Schröder, 2015). Der Wundrand ist der reparativ-epithelisierte Bereich zwischen Wund-

fläche und angrenzender originaler Haut (DNQP, 2014).

• flach

• wulstig

• unterminiert

• vital

• livide

• mazeriert

• hyperkeratös

Wundumgebung: Gilt als das die Wunde umgebende Areal (Panfil & Schröder, 2015) oder

ist die an den Wundrand oder die Wundfläche angrenzende geschichtete Haut (DNQP,

2014). Hier wird die Umgebungshaut beurteilt:

• Rötung

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 55

• Schwellung

• Blasenbildung

• Mazeration

• trockene, rissige oder feuchte Haut

• ekzematös

• atroph

• livide

Infektionszeichen: Sie geben einen Hinweis auf eine Infektion.

• klassische Entzündungszeichen

• oder über die Erfassung des Ausmasses von Exsudat/Transsudat

• Wundgeruch

• Verhärtungen

• vermehrter Schmerz

• fragiles Granulationsgewebe

Wund- bzw. wundnaher Schmerz: Der Schmerz kann beschrieben werden als:

• klopfend

• einschiessend

• stechend

• spitz

• krampfartig

• brennend

• dumpf

Weiter kann er mit einer numerischen Skala von 0–10 zusätzlich in der Stärke gemessen

werden.

Auch die Schmerzart kann erhoben werden, wie:

• Dauerschmerz

• Bewegungsschmerzen

• beim Verbandswechsel oder Berührung

• beim Hochlegen

Beim Monitoring werden folgende Kriterien beurteilt:

Exsudation

Geruch

Schmerzen

Infektionszeichen

Gesamtbeurteilung: Wundverbesserung, Wundstagnation(gleichbleibend), Wundver-

schlechterung.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 56

Anleitung Zur Ausführung der Wundbeurteilung

Wundgrösse: Beurteilung Bemerkungen

Länge und Breite Kann in der Wunddokumenta-

tion digital vermessen werden

Wird jeweils bei der Wundbeurtei-

lung/Wundstatus vorgenommen

Tiefe Jeweils mit Wundbeurtei-

lung/Wundstatus, denn die

chron. Wunden heilen nicht so

schnell

Kann mit sterilem Wattestäbchen

gemessen werden, mit Zentime-

termss vergleichen und kann in der

Wunddoku. eingetragen werden

Wundhöhlen /Wundtaschen

sehr tiefe Wunden, welche

Gänge haben, teilweise bis auf

den Knochen reichen, Taschen

vorhanden (Dekubitus)

Gänge, Taschen und Fisteln können

in der Wunddoku. mit Pfeil markiert

werden, damit für alle die Richtung

der Tasche ersichtlich ist.

Falls dies nicht möglich ist wird das

Uhrschema zur Hilfe genommen,

also z.B. Tasche auf 9Uhr.

Wundfistel

erworbener röhrenförmiger

Gang, zwischen Körperhöhlen

Wundbeurteilung, Klassifikation

der Wunden nach Besiedlung

von Keimen

Kolonisation Unter Kolonisation ist die

normale Keimbesiedelung ei-

nes Ulkus zu verstehen, ohne

dass eine Wirtsreaktion sicht-

bar ist

Normaler Heilungsprozess

Gesundes Granulationsgewebe

Normaler Geruch

Kritische Kolonisation Die Keimlast führt zu einer

chronifizierung der Wunde, die

sich äussert mit Stagnation

der Wundheilung, Zunahme

des Wundexsudats, üblem Ge-

ruch, fibrinösen Belägen, ver-

mehrtem Schmerz und Ver-

grösserung des Ulkus

Die klassischen Infektionszei-

chen fehlen

Die kritische Kolonisation von chro-

nischen Wunden wird auch als

„Biofilm“ bezeichnet

Infektion Der Wundinfekt ist eine Klini-

sche Diagnose mit typischen

Infektionszeichen:

Überwärmung

Rötung

Schmerz

Abgabe von systemischen Antibio-

tika. Der lokale Einsatz von Anti-

biotika ist kaum richtig zu dosieren

und hat in der modernen Wundver-

sorgung keinen Platz mehr. Führt

zu Resistenzen.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 57

Schwellung

Funktionseinschränkung

Zusätzlich erhöhter Infekt

Parameter im Blut

Sowie unter Umständen

eitriges Exsudat

Wundkassifikation nach Wund-

grund/Gewebe

Beurteilung Bemerkungen

Sehne Weisses Bindegewebe, faseri-

ge Struktur, die Muskeln mit

Knochen verbinden. In dem

man das nachfolgende Glied

bewegt, kann sicher eine Seh-

ne erkannt werden.

Vorsicht mit Niederpermeablen

Wundauflagen, Gefahr von Osteo-

myelitis

Faszie Weiss, besteht aus Bindege-

webe, ähnlich vom Aussehen

wie eine Sehen

Knochen/Knorpel Farbe gelblich bräunlich, fühlt

sich beim Sondieren hart an

Fibrose Eine Überfunktion von Kolla-

genenfasern, führt zu Verhär-

tungen in der Wunde oder

Umgebung

z.b. tritt dies bei Lymphödem auf,

total verhärtete Haut.

Eiweissreiche Ödeme, wie das

Lymphödem eines ist, neigen dazu,

diese Eiweisse abzulagern und fib-

rotische Veränderungen zu bilden.

Verkalkung Calciumablagerung auf dem

Wundgrund

Kommt bei chronischer Polyarthri-

tis, Gicht oder bei Calciphylaxie

vor

Verknöcherung Lassen wir weg in der Beurtei-

lung

Biofilm Als Biofilm wird eine von Bak-

terien gebildete Matrix be-

zeichnet, die als Schleim er-

scheint. Biofilm schützt die

Bakterien bis zu einem gewis-

sen Grad vor der Einwirkung

von Antiseptika und Antibioti-

ka.

Sieh auch Kritische Kolonisation

Nekrose trocken (schwarz) schwarz Immer trocken behandeln, solange

trocken ist.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 58

Nekrose feucht (schwarz, bräunlich,

gräulich, matschig)

Nekrose schmierig

Nekrose schorfig

braun, matschig, gelblich

matschig

eine Kruste vorhanden, mehr-

heitlich trocken

Riecht evtl. nach verwesendem

Fleisch

Unterumständen Débridement nö-

tig

fibrinöse Beläge (gelb)

gelb festhaftend

gelb abstreifbar

braungrünlich

Gelbe, zäh oder weiche Kon-

sistenz

Trockenes Fibrin, kann nicht

entfernt werden

Weiches Fibrin, kann mit Pin-

zette entfernt werden

Evtl schon wieder nekrotisches

Gewebe

Je nach dicke des Fibrinbelages,

muss ein Débridement vorgenom-

men werden.

granulierend (rot)

gut durchblutet fest

trocken, stumpf

empfindlich, glasig, leicht blutend

Umgebungsniveau:

innerhalb

unterhalb

überhalb

Schön rotes Gewebe, gut

durchblutet

Nicht mehr schön rot

Dunkelrote Verfärbung

In der Wunde drin

Lassen wir weg bei der Beur-

teilung

Hypergranulation, wenn das

Granulationsgewebe über-

schiessend ist, sogenanntes

wildes Fleisch

Vergleichbar mit einer gesunden

reifen Erdbeere,

wenn die Erdbeere überreif ist sieht

sie dunkelrot aus, vergleichbar mit

dem avitalen Granulationsgewebe,

das fragil und leicht blutend ist.

epithelisierend (rosa)

gleichmässig verteilt

Rosa, fleischig, wie neue Haut

Wenn die Wunde fast ver-

schlossen ist, ist das Epithel-

gewebe gleichmässig verteilt

Beginnt beim Wundrand

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 59

randständig

Epithelinseln

am Wundrand

Wenn in der Wunde noch vor-

handene Hautinseln sind,

wächst da das Epithelgewebe

an den Rändern.

Wundexsudation/Quantität: Beurteilung Bemerkungen

sehr stark Wunde fliesst stark od. stän-

dig, tropft, Verband ist ausge-

lastet oder sogar ausgelaufen

Mazerierte Wundränder

stark fliesst, jedoch weniger wie

sehr nass, Verband ist ausge-

lastet oder evtl. ausgelaufen

mässig Verband zeigt Rückstände, VW

hält gut mehrere Tage

Intakter Wundrand

sehr wenig Praktisch keine Rückstände

auf dem Verband vorhanden

keine/trocken kein Exsudat z.B. Nekrosen

od. dicke gelbe Beläge, Fibrin

Evtl. trockener Wundrand

Wundexsudat/Qualität: Beurteilung Bemerkungen

klar Durchsichtig, unauffällig

serös Trüb, leicht gelblich, kann

auch Lymphflüssigkeit sein

Hämorrhagisch/blutig Rote, klare Flüssigkeit Kann auch eitrig blutig gemischt

sein eitrig Gelbe Flüssigkeit, meistens

dicke oder milchige Konsistenz

grünlich Auf dem Verband ist grünes

Exsudat ersichtlich oder evtl.

auf dem Wundgrund

Pseudomonas A. Infektion

Wundgeruch: Beurteilung Bemerkungen

ja Ich rieche was

Ja Patient beeinträchtigend Klient hat das Gefühl seine

Wunde stinkt, geht darum

evtl. nicht mehr unter die Leu-

te

nein Rieche nichts

Wundrand: ( ca. 1 cm) Beurteilung Bemerkungen

Form:

unterminiert Unterminiert ist ein Bereich, in

dem die Haut am Wundrand

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 60

nicht mit dem Wundgrund

verwachsen ist und eine

Wundhöhle bildet.

wulstig dicker, erhabener Wundrand

flach flach in den Wundgrund über-

gehend

Zustand:

Vital: intakt/reizlos Unauffällig, gesunder Wund-

rand, zeigt evtl. bereits

Epithelgewebe

Livid: schlecht durchbluteter, fahler

Wundrand

Graue oder bläulich-violette Verfär-

bungen des Wundrandes.

mazeriert (aufgequollen) durch feuchtes Wundmilieu,

aufgeweichte, weissliche

Wundränder, „Waschweiber-

haut“

Wundabdeckung mit mehr Saugfä-

higkeit wählen, damit sich die

Wundränder erholen können.

Wundrandschutz nötig.

gerötet rote Wundränder Irritationen

durch Wundexsudate, sieht

entzündet aus

hyperkeratös Hornhaut am Wundrand

Muss entfernt werden, damit das

Epithelgewebe wachsen kann

Wundumgebung: Beurteilung Bemerkungen

glatt/unauffällig

trocken spröde Haut, wenig Schuppen

schuppig sehr trockene Haut, weisse,

gelblich ablösende Schuppen

gerötet leichte Rötung

nässend sehr stark schuppend, näs-

send, riecht, gerötet

faltig, unelastisch

Rhagaden Hautrisse verursacht wegen

Hornhaut und Trockenheit

Bei Diabetikern

Hämatom Einblutung ins Gewebe

Schwielen Hornhaut, aber nicht offen

Hyperkerathose Hornhaut Bei Diabetikern

Blasen

Pigmentierung Braun verfärbte Beine bei

Ulcus cruris venosum

Ekzem gerötete, gereizte, schuppen-

de Haut,

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 61

entzündete, juckende und ris-

sige Haut, kann bluten, aller-

gische Reaktion

Einblutung/Petechien Kleine blutunterlaufen Punkte

Narben

Atrophie blanche Bei Ulcus cruris venosum,

weisslich, derbe Hautverände-

rung

Mazeration Aufgeweichte haut, durch

Feuchtigkeit

Temperatur Normal, überwärmt, unter-

kühlt

Ödeme Im Wundgebiet

In der Umgebung

Nur lokal begrenzt am Wundrand

Am ganzen Unterschenkel

Schmerzen: Beurteilung Bemerkungen

Wundschmerzen, akut einmalig,

akut zyklisch oder chronisch

Bezieht sich auf die Wunde nicht

den ganzen Körper, mehrheitlich

haben wir es in der Wundpflege mit

diesem Schmerz zu tun.

klopfend

einschießend

stechend

spitz

krampfartig

brennend

dumpf

Mit Schmerzskala 0-10 beurteilen

Generalisierter Schmerz, akut ein-

malig, akut zyklisch oder chronisch

Bezieht sich auf den ganzen Körper,

tritt selten auf, z. B. beim chroni-

schen Schmerzbild

klopfend

einschießend

stechend

spitz

krampfartig

brennend

dumpf

Schmerzbehandlung Lokal

systemisch

mit Lokalanästhesie

mit Schmerzmittel

Juckreiz Lokalisation

Zeitverlauf

Kann individuell festgehalten wer-

den

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 62

Medizinische Diagnose / Wundanamnese 4.2.

Grundlage:

Chronische Wundklienten leiden meist an einem Dekubitus, Ulcus cruris, diabetischen Fuss-

syndrom oder haben eine nicht mehr heilende Tumorwunde. Verschiedene Faktoren können

die Wundheilung beeinflussen, darum beinhaltet eine ganzheitliche Wundbehandlung nicht

nur die Wundpflege, sondern auch Massnahmen entsprechend der Grunderkrankung z.B. eine

Druckentlastung, Kompression, Bewegung oder in der palliativen Wundpflege, eine Symp-

tombehandlung zur Lebensqualitätsverbesserung.

Wundanamnese:

Sie erfasst alle systemischen Aspekte, die für die Wundheilung aus medizinischer und pflege-

rischer Sicht relevant sind. Bei der Pflegeanamnese erfragt die Pflegefachfrau das subjektive

Erleben des Patienten mit seiner Wunde und deren Auswirkungen in seinem Alltag. Daraus

wird die Pflegeplanung (PPL) abgeleitet. (Panfil & Schröder, 2015, S. 173)

Ziel:

Die medizinische Diagnose / Grundkrankheit wird massgeblich in die Wundpflege miteinbezo-

gen. Verschiedene Faktoren die die Wundheilung behindern können sind reduziert, die Wund-

umgebung bleibt erhalten.

Massnahmen:

Ulcus cruris venosum:

Ist die schwerste Form einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI), es kommt im pathologisch

veränderten Gewebe zu einem Substanzdefekt, Ulcus. Gemäss Stadien Einteilung nach Wid-

mer entspricht dies dem Stadium 3. Die Kompression inkl. Bewegung gehört darum zu einer

ganzheitlichen Wundbehandlung. Ziel einer korrekten Kompression ist den venösen Rückfluss

zu gewährleisten. Dies bewirkt man mittels Kurzzugbinden mit einem hohen Arbeitsdruck und

einem niedrigen Ruhedruck.

Stadieneinteilung nach Widmer:

Stadium 1:

besenreisserartige Venen, im Halbmond um die Knöchel und oberhalb des Fussgewölbes

angeordnet

(Corona phlebetatica)

Ödembildung im Knöchelbereich und prätibial

Stadium 2:

Hyperpigmentierte Haut Hämosiderose und Purpura der Haut im Unterschenkelbereich,

Unterschenkelödem, Dermatoliposklerose (Hautverhärtung) Atrophie blanche.

Stauungsekzem

Stadium 3:

manifestiert sich als florides (blühendes) oder abgeheiltes Ulcus cruris venosum.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 63

Ulcus cruris arteriosum:

Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankeit (PAVK), kommt es zum Substanzdefekt der

Haut infolge einer verminderten Durchblutung, durch eine Arteriosklerose (Gefässverkalkung)

verursacht. Hier gehört eine Minimierung oder Einstellung der Risikofaktoren, wie Hypertonie,

Fettstoffwechselstörungen, Rauchen und Diabetes melitus, mit dazu. Zur Therapie gehören

zusätzlich genügend Bewegung und evtl. ein operativer Eingriff.

Stadieneinteilung nach Fontaine:

Stadium 1

symptomlos, eventuell leichte Ermüdbarkeit beim Gehen

Stadium 2a

ab einer Gehstrecke von 200 m setzen Schmerzen ein

Stadium 2b

Schmerzen bei Gehstrecke unter 200 m

Stadium 3

Ruheschmerz

Stadium 4

Dauerschmerz, Ulcus, Nekrose, Gangrän

Diabetisches Fusssyndrom:

Das diabetische Fusssyndrom besteht aus einer Polyneuropathie und einer peripheren arteri-

ellen Verschlusskrankheit, infolge des Diabetes. Zur Therapie gehört hier die Einstellung des

Blutzuckers, wie eine Druckentlastung der Füsse durch Spezialschuhe. Zusätzlich sollte auch

eine Revaskularisierung berücksichtig werden. Ein interdisziplinäres Vorgehen mit zusätzli-

cher Patientenedukation kann ein Amputations-Risiko senken.

Stadieneinteilung nach Wagner/Amstrong

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 64

Dekubitus:

Definition seit 2014 von European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP (Europäischer Deku-

bitusausschuss) und National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP (Nationaler Dekubitus-

ausschuss in den USA):

„Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunterliegenden

Gewebes, in der Regel über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder Druck in Kom-

bination mit Schärkräften. Es gibt eine Reihe weiterer Faktoren, welche tatsächlich oder

mutmasslich mit Dekubitus assoziiert sind; deren Bedeutung ist aber noch zu klären.“

Die Therapie besteht darin mit einer guten Dekubitus-Prophylaxe eine Druckreduzierung und

eine Förderung der Eigenbewegung zu erzielen.

Stadieneinteilung nach EPUAP:

Stadium 1: Nicht wegdrückbare Rötung

Stadium 2: Teilverlust der Haut

Stadium 3: Verlust der Haut

Stadium 4: vollständiger Haut oder Gewebeverlust

Siehe genaue differenzierte Stadien Einteilung auf S. 14

Tumor Wunden:

Definition der British Columbia Cancer Agency: „Maligne Läsion der Haut, verursacht durch

einen primären Hauttumor, einer Hautmetastase eines anderen primären Tumors oder der

Durchbruch eines Tumors aus untenliegenden Gewebeschichten“.

Die Versorgung der Wunde konzentriert sich auf die Erhaltung der bestmöglichen Lebensqua-

lität.

„ Es geht nicht darum, dem Leben mehr Tage zu geben, sondern den Tagen mehr Leben.“

(Cicely Saunders)

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 65

Wundbehandlung akute Wunde 4.3.

Grundlage:

Adaptierte Wundränder verkleben rasch miteinander und sind nach 24 bis 48 Stunden für Bak-

terien und Wasser undurchlässig. Die Reissfestigkeit ist jedoch noch gering.

Ziele:

Ungestörter Wundheilungsverlauf.

Der Verband bietet einen hohen Komfort und möglichst schmerzlose Verbandwechsel.

Massnahmen:

Wundnaht

Wundnaht ohne klinische Infektionszeichen:

Eine reizlose, trockene Wundnaht muss nach 48 Stunden nicht mehr zwingend verbunden wer-

den. Eine Desinfektion ist nicht mehr nötig. Bei Bedarf Wundschnellverband (z.B. Curaplast®).

Folienverband (z.B. Xtrata®) kann bis zur Nahtentfernung belassen werden, wenn er dicht

schliesst und sich keine feuchte Kammer bildet.

Duschen:

Nach 48 Stunden postoperativ ist Duschen bei einer trockenen, adaptierten Wundnaht unbe-

denklich.

Wundnaht mit nässenden Stellen:

Desinfektion mit Octenisept® , steriler Verband mit PostOp® Folie.

Drainagen

Suprapubischer Kath, Cystofix :

Desinfektion mit Octenisept®, eingeschnittener Tupfer Metallin®, Folie. VW 2 mal wöchent-

lich oder bei Bedarf, falls Einstichstelle gereizt ist, bei reizloser Einstichstelle einmal wö-

chentlich VW

PEG Sonde:

Desinfektion mit Kodan® (die Halteplatte und der der Schlauch werden durch den Wirk-

stoff, des Octenispt® spröde), restlicher Verband wie oben

Duschen:

Mit Folienverband möglich

Fixateur extern, Kirschner Draht:

Krusten:

Krusten um Fixateurstäbe entfernen evtl. Wasserstoffperoxyd dazu verwenden, mit NaCl

nachreinigen

Desinfektion mit Octenisept®

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 66

Locker aufgeschüttelte Gazen von einer Seite einführen und auflegen, mit Gazebinden fixie-

ren

Um Pin-Eintrittsstellen:

Keine Fettgazen, diese können den Exsudat Abfluss behindern

Schürfungen

Stark nässende Schürfungen:

Reinigung: Nass-/Trockenphase mit Prontosan®, bei Bedarf abdecken mit einem Mepilex

transfer® kann bis zu 7 Tage auf der Wunde belassen werden, es werden nur die Longuetten

darüber nach Bedarf gewechselt

Schürfungen mit mässiger Exsudation:

Reinigung: Nass- Trockenphase mit Prontosan®, bei Bedarf Melgisorb® (Alginat) oder

Aquacel® (Hydrofaser) trocken auflegen, abdecken mit Folie

Schlecht heilende, trockene Schürfungen:

Reinigung: Nass-/Trockenphase mit Prontosan®, bei Bedarf Prontosangel® auf die Krusten,

abdecken mit Mepilex Border®

Oberflächlich, trockene Schürfungen:

Trockene Wundbehandlung

Eine Desinfektion ist nur bei der Erstbehandlung der Wunde nötig, dazu wird Octenisept® ver-

wendet.

Tiefe Schürfungen sind mit feuchten, nicht verklebenden Verbänden zu versorgen, Gazen nie

direkt auf Schürfungen.

Achtung:

Schürfungen sind häufig sehr schmerzhaft. Reinigungsverfahren und Verband sollen auf diesen

Umstand abgestimmt sein!

Verbrennungen

Grad 1 Verbrennungen, Grad 2a Verbrennungen:

In den ersten 48-72 Stunden Salbenverbände mit Flammazine® oder Ialugen plus®, Melo-

lin® und Gazekompressen

Verbrennungen sind sehr infektanfällig

Keine okklusiven Verbände mit Varihesive® in den ersten 72 Std. nach der Verbrennung.

Ialugen plus und Flammazine® bei Verbrennung nicht im Gesicht verwenden (Schwarze

Verfärbung)

Blasen sollen eröffnet werden

Verbrennungen Grad 2b:

Gehören ins Spital zur Behandlung

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 67

Thiersch Entnahmestelle

Nässend:

Aquacel® abdecken mit Folie oder Mepilex transfer® abdecken mit Longuetten oder Absor-

ber

Epithelisierte Entnahmestelle:

Hautpflege mit Nutrient Cream®

Das Antrocknen lassen von Fettgaze und Mullgaze ist schmerzhaft und verzögert in den meis-

ten Fällen die Heilung.

Thiersch

Nässend:

Aquacel® und Folie oder Mepilex transfer® abdecken mit Longuetten oder Absorber

Epithelisierter Thiersch:

Hautpflege mit Nutrient Cream®

Easyflow, Penrose, Gummidrain

Wechsel des Drainagebeutels:

Desinfektion der Eintrittsstelle mit Octenisept®, sorgfältiges trocknen der Klebefläche (evtl.

Rasur), anbringen des neuen, zugeschnittenen Drainagebeutels, eventuell Ableitung an-

schliessen

Kürzen der Drainage:

Wird meist auf ärztliche Verordnung nach 24 – 48 Stunden gekürzt oder gezogen.

Vorgehen:

Händedesinfektion

Verband / Beutel entfernen mit unsterilem Handschuh

Austrittsstelle mit Octenisept® desinfizieren (mit Tupfer und steriler Pinzette)

Drain mit steriler Pinzette oder sterilen Handschuhen auf gewünschte Länge herausziehen

Sterile Sicherheitsnadel ½ cm oberhalb des Wundrandes durch den Drain stechen (beste-

hende Sicherheitsnadel erst nach Fixierung der neuen Sicherheitsnadel entfernen oder mit

Drain abschneiden)

Exsudatdrain bis auf 2 – 3 cm oberhalb Wunde abtrennen

Austrittsstelle und Wundumgebung desinfizieren (durch den Röntgenstreifen)

Drain und Sicherheitsnadel mit steriler Pinzette in Adhäsivbeutel einführen und diesen fixie-

ren; Adhäsivbeutelöffnung muss evtl. vergrössert werden

Nach Entfernen des Drains:

Desinfektion mit Octenisept®, Verband für mindestens 48 Stunden belassen, anschliessend

je nach Bedarf mit PostOp® abdecken

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 68

Achtung:

Beim Verbinden der Drainage muss sorgfältig und aseptisch vorgegangen werden

Die Drainage muss dicht und rutschfest fixiert werden

Sobald der Drain vom original abgeleiteten System getrennt wird (mit oder ohne Kürzen des

Drains) muss eine sterile Sicherheitsnadel angebracht werden

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 69

Wundbehandlung chronische Wunde 4.4.

Grundlage:

Wunden werden dann als chronisch bezeichnet, wenn sie innerhalb von 4 bis 12 Wochen nach

Wundentstehung trotz konsequenter Therapie keine Heilungstendenzen zeigen (Expertenstandard,

DNQP, 2015).

Kommt es zu Komplikationen bei akuten Wunden, wie z. B. Wundinfektion, dann heilt die Wunde

nicht mehr nach dem Schema der primären Heilung, sondern wird sekundär heilen und wird

dadurch zu einer chronischen Wunde (Panfil & Schröder, 2015).

Eine unzureichende Wundbehandlung kann für die KL gravierende Folgen haben (Schmerzen, In-

fektionen, Verzögerung der Heilung und die damit verbundenen Komplikationen), dadurch kann es

zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität kommen. Durch ein adäquates Wundmanagement

und eine individuelle Pflegeplanung tragen Pflegefachpersonen massgeblich dazu bei, die Hei-

lungschancen zu verbessern.

Ziel:

Der Klient erhält eine Wundversorgung, welche auf die Wundart und seinen Bedürfnissen ange-

passt ist und auf aktuellem Wissen, Erfahrung der Fachpersonen und wirtschaftlichen Anforderun-

gen basiert.

Massnahmen:

Bei nekrotischen Wun-

de:

Trockene Nekrose

Werden trocken behandelt,

so lange sie trocken sind.

Alle zwei Tage Kontrolle.

Trockene Nekrosen an Zehen

und Fersen werden auch

Mumifikation genannt. Hier er-

folgt evtl. eine

Autoamputation.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 70

Feuchte Nekrose

Mechanisch entfernen mit

Schere, Ringcurette oder Pin-

zette, dies wird nur durch die

Wundexpertin oder durch in-

struiertes Personal ausgeführt.

Kleine Nekrosen Anteile kön-

nen autolytisch entfernt wer-

den, je nach Feuchtigkeit der

Wunde mit Gel, Alginat oder

Semiokklusiven Wundabde-

ckungen.

Feuchte infizierte Nekrose,

Gangrän, sollte ein chirurgi-

sches Débridement durchge-

führt werden, KL gehört ins

Spital.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 71

Bei fibrinös belegten Wunden:

Fibrinbelag

Der Fibrinbelag aus Wunde

entfernen, autolytisch (mit

Wundfüllern und Wundabde-

ckungen) oder mittels Wund-

reinigung mit Ringcurette oder

Pinzette. Schmierige Beläge

müssen entfernt werden.

Trockene Wunde:

Feuchtigkeit zuführen,

Gel oder Honig (Schmerzsitua-

tion berücksichtigen), Wund-

abdeckung mit Schaumstoff.

Feuchte Wunde: Feuchtigkeit

erhalten, mit z.B.

Wundfüller Alginat, Wundabde-

ckung mit Schaumstoff.

Nasse Wunde: Feuchtigkeit

entziehen, mit z.B.

Alginat, Wundabdeckung Su-

perabsorber.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 72

Bei granulierende Wunden:

Granulation

Erhaltung eines idealen,

feuchtwarmen Klimas. Das

Granulation Gewebe muss ge-

schützt werden, damit die

Epitelisierung gewährleistet

ist.

Trockene Wunde:

Feuchtigkeit zuführen,

Gel oder Honig, Wundabde-

ckung mit Schaumstoff.

Feuchte Wunde:

Feuchtigkeit erhalten,

Hydrofaser, Wundabdeckung

mit Schaumstoff, evtl. Super-

absorber.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 73

Bei epitelisierende Wunden:

Epithelisation

Erhalten und schützen des

Epithelgewebes,

keine Manipulation in der

Wunde, Epithelgewebe schüt-

zen mit Wundabdeckung

Schaumstoff, dünn.

Nach der totalen Epithelisie-

rung, Narbengewebe pflegen,

mit Hautpflegeprodukt w/o.

Wundbehandlung kontaminierte Wunde 4.5.

Grundlage:

Eine Kontamination bedeutet, dass die Wunde nicht steril ist, sie hat Keime, aber sie vermeh-

ren sich nicht.

Ziel:

Verhinderung der Keimvermehrung und dadurch Heilung der Wunde.

Massnahmen:

Wundreinigung mit NaCl 0,9% Lösung oder Prontosan®

Keine antiseptische Wundbehandlung

Wundfüller / Wundabdeckung je nach Wundsituation wählen, siehe auch Anhang Algorith-

mus

Die kausale Therapie wie Druckentlastung, Kompressionsbandage, Diabetes Einstellung

usw. ist von entscheidender Bedeutung

Verbandwechsel 1-2 wöchentlich, je nach Wundsituation

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 74

Wundbehandlung kolonisierte Wunde 4.6.

Grundlage:

Es sind Mikroorganismen vorhanden, die sich vermehren, diese wirken aber nicht auf die

Wundheilung ein.

Ziel:

Die Wunde heilt ohne Komplikation zu.

Massnahmen:

Wundreinigung mit einer Nass-/Trockenphase, mit NaCl 0,9% Lösung oder Prontosan®

Keine antiseptische Wundbehandlung nötig

Wundfüller / Wundabdeckungen je nach Wundsituation wählen, siehe auch Algorithmus der

Wundbehandlung chronische Wunde (Anhang)

Die kausale Therapie wie Druckentlastung, Kompressionsbandage, Diabetes Einstellung

usw. ist von entscheidender Bedeutung

Verbandswechsel 1-3 mal wöchentlich nötig, je nach Exsudat aufkommen

Wundbehandlung kritisch kolonisierte Wunde oder Biofilmbesiedlung 4.7.

Grundlage:

Es ist eine starke Vermehrung der Mikroorganismen vorhanden, diese führen zu einer Wund-

heilungs-Stagnation, die Infekt Zeichen fehlen jedoch.

Biofilme sind eine von Bakterien und Pilzen gebildete mikrobielle Lebensgemeinschaft, die in

einer schleimartigen, schützenden Matrix eingebettet sind und so an Oberflächen anhaften.

Ziel:

Die Keimvermehrung wird eingeschränkt und reduziert um eine Infektion zu verhindern und die

Wundheilung zu fördern.

Massnahmen:

Antiseptische Wundbehandlung, Nass-/ Tockenphase z.B. mit Prontosan® oder Oc-

tenisept® zusätzliche Reinigung mit Tupfer oder evtl. mit Curette nötig (GCP)

Antiseptische Wundfüller, z.B. Prontosan Gel®, Honig®, Wundabdeckungen je nach Wund-

situation wählen, z.B. wie Superabsorber

Wundöffnung gewährleisten, Wundhöhle nicht vollkommen ausstopfen (Retentionsgefahr)

Kritisch kolonisierte Wunden sind abhängig von der Art, Pathogenität und Virulenz des Er-

regers, es kann auch ein Biofilm vorhanden sein

Die Behandlung des Biofilms kann verschieden erfolgen. Man kann durch starkes Auswi-

schen in der Wunde den Biofilm zu reduzieren versuchen. Oft reicht dies nicht, so dass ein

Débridement mit einer Ringcurette vorgenommen werden muss

Den Wirkstoffen Polyhexanid und Betain (im Prontosan® enthalten) wird eine gute Wirkung

gegen Biofilm nachgesagt (GCP)

Verbandswechsel alle 2 Tage bis einmal täglich nötig

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 75

Wundbehandlung Infekt Wunde 4.8.

Grundlage:

Eine Wundinfektion ist eine klinische Diagnose und hat typische die Infektionszeichen, wie Rö-

tung, Schwellung, Überwärmung, Schmerz und Funktionseinschränkung.

Ziel:

Der Infekt wird falls nötig systemisch mit Antibiotika behandelt. Es werden keine lokalen Anti-

biotika verwendet, dies führt zu Resistenzbildung und/oder Allergien.

Massnahmen:

Antiseptische Wundbehandlung, Nass-/ Tockenphase z.B. mit Octenisept® zusätzliche Rei-

nigung mit Tupfer oder evtl. mit Curette nötig (GCP)

Antiseptische Wundfüller, z.B. Prontosan Gel®, Honig®, Wundabdeckungen je nach Wund-

situation wählen, z.B. Superabsorber

Wundöffnung gewährleisten, Wundhöhle nicht vollkommen ausstopfen (Retentionsgefahr)

Je nach Schweregrad der Infektion systemische Antibiotika nötig

Verbandswechsel evtl. tgl. nötig

Wundbehandlung übelriechende Wunde 4.9.

Grundlage:

Gangränöse Wunden verursachen eine starke Geruchsbildung durch Absterben der Zellen oder

durch eine Infektion, Keimbesiedelung.

Der Geruch bei Tumorwunden entsteht durch den Zerfall des Gewebes und durch anaerobe

Bakterien und Protozoen. Es leiden nicht nur die KL unter diesem Geruch, sondern auch die

Angehörigen und es führt zu einer Einschränkung der Lebensqualität.

Ziel:

Der Wundgeruch wird eingeschränkt und behoben, damit eine bestmögliche Lebensqualität für

den KL erreicht werden kann.

Massnahmen:

Wundreinigung: Nass-/Tockenphase mit Octenisept® oder Prontosan®

Wunddébridement bei feuchten Gangrän (durch Arzt)

Symptomatische Behandlung bei palliativen Wundsituationen:

Rozex® Gel oder Flagyl® (Wirkstoff: Metronidazol) der Wirkstoff richtet sich speziell

gegen Protozoen und Anaerobier

Flagyl Tbl. werden gemörsert und mit neutralem Gel gemischt oder trocken auf Wunde

gestreut, falls Wunde sehr nässend ist

Abdecken mit Superabsorber, Mextra® und mit Folie oder Mefix befestigen

Zusätzlich kann auch im Raum mit geruchsbindende Massnahmen gearbeitet werden:

Catsan

Rasierschaum in einer Schüssel mit Wasser

Kaffee

Verschiedene Raum-Essenzen verwenden

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 76

Den Wundverband mit Chlorophyll Flüssigkeit beträufeln oder Chlorophyll direkt per os

einnehmen

Nassphase und Trockenphase 4.10.

Jede Wunde wird mit einer Nassphase gereinigt.

Nach dem Entfernen des alten Verbandes wird eine Grobreinigung durchgeführt, um Rück-

stände des alten Verbandes zu entfernen.

Es werden zwei Lagen nasse Longuetten zirkulär um die Wunde gewickelt

Darüber kommt eine trockene Longuette

Der Umschlag wird mit einem Netzverband fixiert, damit ein möglichst enger und direkter

Kontakt mit dem Wundgrund und Wundumgebung gewährleistet ist

Die Nassphase sollte mindestens 10-15 Min. dauern. Liegt eine kritische Kolonisation

oder Infektion vor, wäre eine längere Einwirkungszeit von Vorteil. Je länger eine

Wundantiseptikum auf die Wundoberfläche wirken kann, desto grösser ist die Keimreduk-

tion

Die Trockenphase ist deutlich kürzer, ca. 5 Min. Kann aber auch variiert werden. Wenn

eine sehr nasse Wundsituation vorhanden ist, macht es Sinn die Trockenphase zu verlän-

gern. Die Trockenphase dient dazu überschüssige Feuchtigkeit aufzunehmen und die

Wundumgebung auf den nachfolgenden Semiokklusivverband vorzubereiten

Aus Zeitgründen kann die Trockenphase weggelassen werden, wenn nach der Nassphase

die Wunde eine zusätzliche Wundreinigung benötigt

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 77

Schematische Darstellung der Nass- / Trockenphase nach Gerhard Kammerlander

Lagenaufbau eines Umschlags für die Nass-Trocken-Phase

Eindringen der Flüssigkeit aus dem Umschlag, findet in den ersten 5-10 Min. statt.

Beginn der Abdunstung, diese findet im weiteren Verlauf von 10-15 Min. statt. Durch die

Körperwärme gibt es eine Verdunstung der Flüssigkeit.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 78

Das führt dazu, dass sich immer mehr Gewebe- und Zelltrümmer lösen und sich im Um-

schlag ansammeln.

Aufnahme überschüssiger Feuchtigkeit in die trockenen Kompressen. Dauer 5 Min.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 79

Abkürzungsverzeichnis 5.

COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung

DGfW Deutsche Gesellschaft für Wundheilung

DNQP Deutesches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege

EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel

GCP Good Clinical Practice

MA Mitarbeiterin / Mitarbeiter

MiGeL Mittel- und Gegenstände-Liste

MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus

MVTR Moisture vapor transmission rate (Wasserdampf Durchlässigkeit)

NPUAP National Pressure Ulcer Advisory Panel

PAVK Periphere arterielle Verschlusskrankheit

PPL Pflegeplanung

SL Spezialitätenliste

V.A.C. Vacuum Assisted Closure

VVS Vakuumversiegelung

WHO World Health Organization (Weltgesundheitsorganisation)

W/O Wasser in Öl (=viel Öl in wenig Wasser)

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 80

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Anhang 7.

Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern 83