Hauptvorlesung Herz-Thorax-Chirurgie Thoraxtrauma ... · Klinik und Poliklinik für Thorax-, Herz- und Thorakale Gefäßchirurgie Direktor: ... Weninger et al.,J Trauma,2006 . Indikation

Klinik und Poliklinik für Thorax-, Herz- und Thorakale Gefäßchirurgie Direktor: Prof. Dr. R. Leyh

Hauptvorlesung Herz-Thorax-Chirurgie Thoraxtrauma & Pneumothorax T. Walles, Klinik für Thorax-, Herz- und thorakale Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie

Inzidenz von Thoraxverletzungen

2 Hauptvorlesung HTG: Thoraxtrauma & Pneumothorax

20.01.13

Verletzungsmuster

►  Hämatothorax 21,4% ►  okkulter Pneumothorax 14,5% (im CT)

►  Thoraxorgane ► Lungenkontusionen 31,2% ► stumpfes Myokardtrauma 5 - 50% (je nach Diagnosekriterien) ►  thorakale Aortenverletzung 5-9% ►  tracheobronchiale Verletzungen <1%

►  Thoraxskelett

► Rippenserienfrakturen 67 - 71% ► Sternumfraktur <1%

3 Hauptvorlesung HTG: Thoraxtrauma & Pneumothorax 20.01.13

John et al.,Curr Opin Anaesth, 2008 Keel et Meier,Current Opin Crit Care, 2007

Knobloch et al.,Injury, 2007 Weninger et al.,J Trauma,2006

Indikation zur Notthorakotomie


►  Behandlungszeitraum 2000-2011 ►  n=56 Patienten ► Gesamtüberleben 64%

► Thkt. in NA: 25% ► Thkt. in OP: 75%

„Rest“-Hämatothorax nach der Akutversorgung


►  Untersuchungszeitraum: 2009-2011 ►  multizentrisch: USA, Can, Südamerika ►  n=328 Patienten

►  erfolgreiche TD Behandlung: 66% d.F. ►  letztlich wurden 20% der Pat. thorakotomiert ►  sekundäres Pleuraempyem in 27 Pat (8,2%)

►  prognostisch günstig: ►  ältere Patienten ►  stumpfes Thoraxtrauma ►  Hämatom-Volumen < 300 ml ►  Gegenwart von Rippenfrakturen ►  keine Zwerchfellverletzungen

Akutversorgung des Hämatothorax

►  2/3 der Hämatothoraces lassen sich erfolgreich mittels Thoraxdrainage ausbehandeln

►  Blutverluste von > 1500 ml bei initialer Anlage oder anhaltende

Blutungen von > 200 ml/h über einen Zeitraum von 3-4h sollten eine Thorakotomie triggern ► diese kann bei instabilem/nicht stabilisierbarem Patienten in der

Notaufnahme erfolgen

►  eine vollständige Drainage der Hämatothoraces sollte angestrebt werden ► kurz- und mittelfristig Gefahr von sekundären Pleuraempyemen ► nachlaufende punktionspflichtige Pleuraergüsse ►  langfristig Gefahr von Fibrothoraces


prognostische Bedeutung von Rippenfrakturen

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►  nationale Trauma Datenbank ► 64.750 / 731.823 Patienten haben

Rippenfrakturen (9%) ►  retrospektive Auswertung ► Morbidität und Mortalität nehmen mit

der Anzahl der Rippenfrakturen zu ► > 4 Rippen-FX à doppelte Mortalität ► > 6 Rippen-FX à 3-fache Mortalität

Hauptvorlesung HTG: Thoraxtrauma & Pneumothorax

Folgen von multiplen Rippenfrakturen

►  eingeschränkte Atemaktivität aufgrund immobilisierender Schmerzen ►  eingeschränkte Atemexkursionen aufgrund Brustwandinstabilität


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►  eingeschränkte Ventilation der Lungen

►  Risiko für Pneumonien ñ ►  Risiko für ARDS ñ

►  Sterberisiko erhöht ► x2 ab 4 Rippen ► x3 ab 6 Rippen ► x2,5 ab 45 Jahren

klinisches Beispiel Radfahrer gegen Anhängerkupplung

9 20.01.13 Hauptvorlesung HTG: Thoraxtrauma & Pneumothorax

Indikationen zur Rippenosteosynthese

►  instabile Brustwand bzw. „Flail Chest“ ► gestörte Atemmechanik verhindert Weaning vom Beatmungsgerät ► bei gleichzeitiger ZNS-Schädigung ist von einer reduzierten Compliance

beim Atem- und Bewegungstraining nach Respiratorentwöhnung auszugehen

►  der „ältere Patient“ > 45J mit mehr als 4 Rippen-Fx ►  anhaltende Schmerzen nach Brustwandtrauma

► Cave: Post-Thorakotomie-Syndrom ►  bleibende Brustwanddeformität

► kosmetisch ► Bruchpforte und Hernierung von Thorax- und Bauchorganen

►  Pseudoarthrosen ►  bei Thorakotomie (aus anderer Indikation)

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Lafferty PM et al. J Bone Joint Surg 2011 Nirula R et al. World J Surg 2009

Hauptvorlesung HTG: Thoraxtrauma & Pneumothorax

primärer Pneumothorax


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Definition spontane Luftansammlung im Pleuraspalt mit nachfolgendem Lungenkollaps

Auftreten

1. bei schweren Lungenerkran- kungen 2. in gesunden Lungen, v.a. junge, grosse, schlanke Männer

primärer Pneumothorax


20.01.13

Ursache geplatztes Lungenbläschen

Gefahr Spannungspneumothorax (1-3% der Fälle)

Therapie Thoraxdrainage à Erfolgsrate 60%

...bei Rezidiv VAT + OL-Keil + Pleurektomie à Erfolgsrate 95%

primärer vs sekundärer Pneumothorax

►  der primäre Pneumothorax findet in einer gesunden Lunge statt ►  i.d.R. junge Patienten (15-40 Jahre) ► ein Lungenbläschen bzw. subpleuraler „Blebb“ platzt ► Auftreten i.d.R. beim ruhenden Patienten („morgens beim Aufstehen“) ► Klinik: thorakales Stechen bzw. Schmerzen, manchmal Kurzatmigkeit ► Gefahr: Spannungspneumothorax (selten!) ► Gefahr: Hämatothorax (noch seltener!) ► OP zur Rezidivprophylaxe

►  der sekundäre Pneumothorax ist ein Lungenkollaps in einer vorerkrankten Lunge ►  i.d.R. ältere Patienten ► eine Bulla platzt ► Klinik: Dyspnoe! ► OP zur Lungenabdichtung


20.01.13

Differentialdiagnose: bullöses Lungenemphysem


20.01.13

Differentialdiagnose: bullöses Lungenemphysem


20.01.13

Danke für Ihre Aufmerksamkeit.

16 20.01.13 Hauptvorlesung HTG: Thoraxtrauma & Pneumothorax

Prof. Dr. med. Thorsten Walles, FETCS Universitätsklinikum Würzburg

Bereichsleitung Thoraxchirurgie Tel. 0931-201-33001 Fax 0931-201-33009

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