Praxis derIntensivbehandlungHerausgegeben von Peter Lawinunter Mitarbeit von Thomas Brüssel und Thomas Prien

Mit Beiträgen von

H.VanAkenF. AsbeckF. A. VanAsscheG. AssmannF. BalzereitD. BarckowH. BartelsJ. BaumV.BayH. BergmannK. H. BockW.BökerM. BorggrefeG. BreithardtH. BrockTh. BrüsselTh. BuddeH. BunteS. BurszteinM. ClemensA. Dirkes-KerstingH. Foitzik

H. ForstH. Fr ahmG. FreyR. GählerR. J. A. GorisE. GötzI. GralowTh. HachenbergH. HammH. J. HannichE. HarmsU. HartenauerK. HenningA. HolzgreveR. W. C. JanzenG. JorchR. D.KefersteinJ. KienastG. KleinG. KnichwitzU. KreimeierL. LamplP. LawinF.-P. Lenhart

H. LennartzA.-E. LisonJ. vandeLooS. LorenzE. MacherM. P. MannsN. MertesTh. MöllhoffM. MöllhiannH. MorrK.-M. MüllerN. MüllerH. NeuhofH. W. OpderbeckeK. PeterP. E. PetersC. PletsE. PratschkeTh. PrienCh. PuchsteinH. RedlP. ReinholdK. RiedelN. Roos

M. von RosenA. RothE. RügheimerH. K. F. Van SaeneH. H. ScheidR. SchererG. SchlagJ. R. SiewertJ.I . vanderSpoelW. StenzingerC. P. StoutenbeekG. StrohmeyerP.M. SuterJ. L. TheissenB.ThüligL. UllrichG. VietorJ. WawersikW. Weissauer

\ M.Wendt\ J. Zander

D. F. ZandstraP.-R. Zellner

6., neubearbeitete und erweiterte Auflage567 Abbildungen in 653 Einzeldarstellungen400 Tabellen

Georg Thieme Verlag Stuttgart • New York 1994

VII

Inhaltsverzeichnis

I. Grundlagen der Intensivmedizin

1 Entwicklung und Bedeutung der IntensivmedizinVon P. Lawin

Ergebnisse der IntensivmedizinEntwicklung aus internationaler Sicht . . . .Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigungfür Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) . . .Intensivmedizin im Spannungsfeld dermedizinischen FachgebieteWeiterbildung in Intensivmedizin

5 Intensivmedizin in jedem Krankenhaus? . . 96 Grenzen der Intensivmedizin 9

Intensivmedizin im Spiegel der öffentlichen7 Meinung 11

Forschung in der Intensivmedizin 127 Psychosomatische Aspekte 128 Ausblick 13

2 Organisation der IntensivmedizinVon P. Lawin und H.W. Opderbecke

Definition der IntensivmedizinGeschichtliche EntwicklungIndikationsbereicheOrganisationsformen der Intensivmedizin . .

AufwachraumIntensivüberwachungseinheit(Wachstation)IntensivbehandlungseinheitPädiatrische IntensiveinheitEinheiten für Sonderaufgaben

Bettenbedarf und BettennutzungGliederung der Intensivmedizin amKrankenhausPersonalbedarfÄrztliche Verantwortung und KooperationRäumliche Zuordnung, bauliche Gestaltungund Einrichtung

Räumliche ZuordnungBauliche GestaltungRaumelemente und Betriebseinheiten . .Einrichtung

15 Sicherheitstechnische Aspekte16 Versorgung mit elektrischer Energie . . .16 Versorgung mit medizinischen Gasen und16 Vakuum17 Klimaanlagen

Patienteqüberwachung18 Verordnung über die Sicherheit medizin-18 technischer Geräte18 Ökonomische Faktoren18 Effizienz der Intensivbehandlung19 Kostenreduktion

Grenzen der Intensivmedizin20 Anhang21 Anforderungen der Hygiene an die24 funktionelle und bauliche Gestaltung von

Einheiten für Intensivmedizin30 Empfehlungen zur baulichen Gestaltung30 und Einrichtung von32 Intensivbehandlungseinheiten3842

15

5050

515151

515253545556

56

57

3 Juristische Gesichtspunkte der IntensivmedizinVon W. Weissauer

Selbstbestimmungsrecht des Patienten . . . .Einwilligungsbedürftigkeit ärztlicherEingriffe .EingriffsaufklärungAuskunftserteilung bei infauster Prognose

Haftung des Arztes

64 Organisation der IntensivmedizinAbgrenzung der Verantwortungsbereiche

64 Leitung der Intensiveinheit j. . .65 Aufgabenübertragung auf nachgeordnete65 Ärzte und nichtärztliche Mitarbeiter in der65 Intensivmedizin N. . .

64

6767

68

VIII Inhaltsverzeichnis

4 Grenzen zwischen Leben und TodVon H. W. Opderbecke und W. Weissauer

70

ProblemstellungDefinition des Todes undTodeszeitbestimmungGrenzen ärztlicher Behandlungspflicht

Einwilligung in lebensverlängerndeMaßnahmen

70 Die Indikationsstellung zulebensverlängernden Maßnahmen 72

70 Sterbehilfe, passive und aktive Euthanasie . . . 7371 Die Tötung auf Verlangen 74

Ökonomische Grenzen 7471 Schlußbetrachtung 75

5 Schweregradklassifikationssysteme in der IntensivmedizinVon M. Möllmann und P. Lawin

78

Definition 78Systematik 78

Beispiele 79Anwendungsmöglichkeiten 83

II. Pflege und Überwachung

6 PsychosomatikVon H.-J. Hannich

Belastungen durch die Krankheit 86Belastungen aus dem Milieu derIntensivstation 87Belastungen aus den sozialen Bedingungen derIntensivstation 88

86

Mobilisation im Behandlungskonzept 91Situation des Personals 92Schlußfolgerungen . . 94

7 Pflege - Überwachung - DokumentationVon L. Ullrich, U. Hartenauer und P. Lawin

Einleitung 99Pflegesystem - Pflegeorganisation 99Allgemeine pflegerische Maßnahmen 99

Körperpflege 99Kopf- und Haarpflege 100Augenpflege 100Mundpflege 100Nasenpflege 100Dekubitusprophylaxe und -therapie 101

99

Spezielle pflegerische Maßnahmen 108Endotracheales Absaugen beim intubierten/tracheotomierten Patienten 108Tracheostomapflege 110Kontrolle der Urinausscheidung 110Pflege von intravasalen Kathetern 114Venendruck 115

Dokumentation . 118

8 Mikrobielle Trägerschaft, Kolonisation und InfektionVon B. Thülig, H. K. F. van Saene und U. Hartenauermit einem Beitrag von R. Gähler, U. Hartenauer und B. Thülig

121

Mikroorganismen 121Abwehr 123

Abwehr bakterieller Trägerschaft inOropharynx und Gastrointestinaltrakt . . . . 123Abwehr bakterieller Kolonisation der tiefenAtemwege, ableitenden Harnwege undHaut 124Abwehr von Infektionen der tiefen Atem-wege, der ableitenden Harnwege usw 124

Pathogenese von Infektionen 124Epidemiologie 129

Infektionsproblematik auf derIntensivtherapiestation 129Bedeutung bakterieller Trägerschaft 129

Infektionskontrolle auf derIntensivtherapiestation 130

Allgemeine hygienische Maßnahmen zurProphylaxe exogener Infektionen 130

Inhaltsverzeichnis IX

Parenterale Antibiotika zur Prophylaxebzw. Therapie primär endogenerInfektionen 130Lokal applizierte nichtresorbierbareAntibiotika zur Prophylaxe sekundärendogener Infektionen 131

Mikrobiologisches Monitoring 133Begriffsbestimmungen und Erläuterungen . . . 136

Exposition 136Transmission, Akquisition 136Trägerschaft 136Kolonisation <• 136Infektion 136Kontrolle von Transmission, Akquisitionund Trägerschaft 136Infektion, Sepsis und Sepsissyndrom 137Antibiotische Prophylaxe, Frühtherapie undTherapie 137Resistenzentwicklung, Superkolonisationund -infektion 137

Aufgaben der Hygienefachkraft in derIntensivmedizin 138von R. Gähler, U. Hartenauer undB. Thülig

Mikrobiologisches Monitoring 138Organisation des mikrobiologischenMonitorings 138Vorgehen bei Materialentnahmen zurmikrobiologischen Diagnostik 139Vorgehen bei Materialentnahmen zurmykologischen Diagnostik 143Vorgehen bei virologischenUntersuchungen 144Durchführung vonUmgebungsuntersuchungen im Umfeld desPatienten 144Spezielle Aufgaben der Hygienefachkraft imIntensivtherapiebereich 144

9 KrankengymnastikVon K. Riedel, A. Roth und Th. Prien

Krankengymnastische Atemtherapie 148Behandlung des Bewegungsapparates 148Thromboseprophylaxe undDekubitusprophylaxe 150Krankengymnastische Maßnahmen inausgewählten Fachgebieten 150

148

Traumatologie 150Gefäßchirurgie 151Thoraxchirurgie 151Verbrennungen 151Neurochirurgie/Neurologie 152Herzinfarkt 154

10 Elektronische Überwachung und DatenverarbeitungVon M. Wendt, Th. Hachenberg, P. Lawin und G. Vietor \

Allgemeines 155Medizinische Entscheidungsfindung 155

Definitionen und Aufgabenelektronischer Überwachung 157

Meßwerterfassung 157Konzeptionen der Überwachungssysteme . . 159EDV-Konzepte 161Dokumentation 162Alarme 163

Spezielles Monitoring 164Hämodynamisches Monitoring 164

Elektrokardiogramm 164Blutdruckmessung 165HZV-Messung mit derThermodilutionsmethode 174

Andere Verfahren zur Bestimmung desHerzzeitvolumensWeitere Anwendungen des Swan-Ganz-KathetersPulserkennung, Pulsoximetrie

Respiratorisches MonitoringBlutgasanalysenAtemmechanik -.".Gasmessung '

Metabolisches MonitoringTemperatur . .Kohlendioxidproduktion/Sauerstoffverbrauch

Hygienische Aspekte ,Technische Sicherheit

155

174

175175177177177180180180

181181181

11 Sterilisation und Desinfektion von Geräten und ZubehörVon U. Hartenauer, P. Lawin und K. Henning

187

Einleitung 187Allgemeine Gesichtspunkte 187Dekontaminationsverfahren 188Sterilisationsverfahren 188Physikalische Desinfektionsverfahren 190

Chemische Desinfektionsverfahren 192Gerätepflegezentrum (GPZ) für die Geräte-und Materialaufbereitung in der iIntensivmedizin 194

X Inhaltsverzeichnis

III. Diagnostische und therapeutische Methoden

12 Radiologie in der IntensivmedizinVon P. E. Peters und N. Roos

202

EinleitungRadiologische Untersuchungen amKrankenbett

Apparative VoraussetzungenOrganisatorische Voraussetzungen . . .Technische Durchführung

Röntgenaufnahmen am KrankenbettSpezielle Intensivbetten für dieRöntgendiagnostikKassetten - Röntgenfilme -VerstärkungsfolieRasteraufnahmetechnikThoraxaufnahmen am Krankenbett .Skelettaufnahmen am Krankenbett .Abdomenübersichtsaufnahmen amKrankenbettKontrastmittelanwendungen amKrankenbettUltraschalluntersuchungen amKrankenbett

202

202202203205205

206

206206207207

208

209

210

Strahlenschutz - Strahlenhygiene 210Untersuchungen im radiologischen Institut . . 211

Konventionelle Röntgendiagnostik 211Ultraschalldiagnostik 212Computertomographie 212Angiographie - digitaleSubtraktionsangiographie 212Interventionelle Radiologie 213

Bildanalyse - Befunde - Ergebnisse 214Thoraxorgane 215Abdomen 245Skelettsystem 247

Ultraschalldiagnostik in der Intensivmedizin . . 247Computertomographie 252Angiographie 260Digitale Lumineszenzradiographie 264Magnetresonanztomographie 267

13 Laboranalytik in der IntensivmedizinVon Th. Brüssel, A. Dirkes-Kersting und G. Assmann

270

Analytische Aspekte 270 Kreatinin 281Organisatorische Aspekte 272 Harnstoff 281Hämatologische Notfallanalytik 272 Gesamteiweiß 281Blutgasanalytik 273 Bilirubin 281Gerinnungsanalysen 275 Lactat 282Urinanalytik 277 Osmolalität 282Drug-Monitoring 277 Kolloidosmotischer Druck 282Klinisch-chemische Parameter 279 Bedeutung spezieller Laboruntersuchungen . . 282Elektrolyte 279 Untersuchungen zur DifferentialdiagnoseEnzyme 280 des Myokardinfarkts "• 284

14 Antimikrobielle TherapieVon U. Hartenauer, B. Thülig und H. K. F. van Saene

285

Antimikrobielle Substanzen 285Antimykotika 287Virustatika 287

Taurolidin 287Antibiotikastrategien 287Spezielle antimikrobielle Therapie 289

1 5 W i e d e r b e l e b u n g . . . .Von E. Götz und J. Zander

294

DefinitionHypoxämie

Diagnose der respiratorischen InsuffizienzBehandlung der HypoxämieFreimachen der AtemwegeFreihalten der AtemwegeBeatmung

294 Hilfsmittel 301294 Kreislaufstillstand 302295 Diagnose 303295 Behandlung 303296 Weiterführende Maßnahmen 307296 Medikamente 308300 Volumentherapie 309

Inhaltsverzeichnis XI

DefibrillatorenKammerflimmernKammerflatternAsystolieElektromechanische Dissoziation (EMD),Hyposystolie

309310311311

312

Spezialfälle der Reanimation 313Stabilisierende Maßnahmen 314Protektion der Gehirnfunktion . . 314

Organisation der Wiederbelebung 316

16 Dissoziierter HirntodVon J. Wawersik

Definition des Hirntodes 323Pathogenese und Pathophysiologie 323Verfahrensweise zur Feststellung desHirntodes • 324

323

Organspende 327Diagnose des Hirntodes 327

Klinische Untersuchung 327Apparative Untersuchungen 330

17 Prolongierte Intubation und TracheotomieVon. P. Lawin, P. Reinhold und J. L. Theissen

338

Prolongierte Intubation 338Technik der nasotrachealen Intubation 338Tracheotomie 343

Intubation mit Doppellumentuben 347Pflege des intubierten Patienten 348

18 BeatmungVon P. Lawin, R. Scherer und Th. Hachenberg

Indikation zur Beatmung 357Prinzipien der maschinellen Beatmung 358

Alveolardruck und intrathorakaler Druckwährend der Beatmung 358Beatmungsmuster 359Beatmungsformen 361

Assistierte Beatmung 361Kontrollierte Beatmung 362Intermittent mandatory Ventilation . . . . 362Beatmung mit erhöhtemendexspiratorischen Druck 364Inversed-ratio Ventilation 369Formen assistierter Spontanatmung . . . . 370Seitengetrennte Beatmung der Lunge . . 372Beatmung in Bauchlage 374Hochfrequenz-Ventilation . . 375

Kontrollverfahren 376Kontrolle des Beatmungssystems 377Klinische Überwachung 377Respiratorische und hämodynamischeParameter für die Beurteilung desBeatmungseffektes 377

S^O2-OxymetrieKapnographieKolloidosmotischer Druck undpulmonalarterieller Verschlußdruck . . . .

Sedierung, Analgesie, RelaxationKomplikationen der Beatmung

BarotraurriaAuto-PEEP-EffektFunktion des Gastrointestinaltraktes beiBeatmung mit PEEPRenale Komplikationen bei Beatmung mitPEEPWirkung von PEEP auf das zentraleNervensystem

Entwöhnung vom RespiratorEntwöhnungstechniken . . .Probleme bei der Entwöhnung

357

380381

381382383383384

384

384

385385386388

19 Grenzen und Alternativen der maschinellen BeatmungVon H. Lennartz

395

Lungenschädigung durch Beatmung 395Barotrauma 396

Herz und Kreislauf 397Nierenfunktion 397Leberfunktion 397

Beatmung und Letalität 397Alternative Verfahren j 398

Methode 398Zusammenfassung \ 399

XII Inhaltsverzeichnis

20 AtemtherapieVon Th. Hachenberg, H. Foitzik und P. Lawinmit einem Beitrag von U. Hartenauer

Respiratorische Komplikationen in deroperativen Medizin 401Pathophysiologische Grundlagen 401Medikamentöse Aerosoltherapie 402Inzentive Spirometrie 404Continuous positive airway pressure 405Beatmungsinhalation 406

401

Organisation der Atemtherapie 408Bronchoskopie in der Intensivmedizin 409Von U. Hartenauer

Bronchoskopie mit dem starren Instrument . 409Bronchoskopie mit dem flexiblenFiberbronchoskop 410

21 Hyperbare OxygenationVon K. H. Bock, G. Frey und L. Lampl

DefinitionZur Geschichte der hyperbaren OxygenationGrundlagen der hyperbaren Oxygenation . .

PhysikPhysiologiePathophysiologie und Nebenwirkungen . .Klinisch-technische ProblemePsychische Auswirkungen

IndikationenHyperbare Oxygenation in derIntensivtherapie

415

415 Dekompressionskrankheit, Luftembolie . . 421415 Kohlenmonoxidvergiftung 427415 Gasbrand 429415 Nekrotisierende Weichteilinfektionen . . . . 432416 Intrakranielle Abszesse 433417 Organisation der hyperbaren419 Sauerstofftherapie 434420 Kammertypen 434420 Personal- und Sicherheitsanforderungen . . 435

Hyperbare Therapiezentren 436421

22 BeatmungsgeräteVon P. M. Suter

438

EinleitungInspiration/InsufflationExspiratorische Phase

Anforderungen an das Beatmungsgerät für dieIntensivstationEinteilung und Eigenschaften einesRespiratorsystems

438438438

439

440

Beschreibung der gebräuchlichstenBeatmungsgeräte 441

Pneumatisch angetriebene Apparate 441Geräte mit Fluidic-Steuerung 443Elektrisch betriebene Apparate 444

Anfeuchtung der Atemgase 456

23 Intravasale Katheter . .Von Th. Prien und P. Lawin

KathetermaterialAllgemeines zu Punktion und Kanülierung . .

Perkutane TechnikenVenaesectio, Arteriae sectio

Spezielle Punktionstechniken und assoziierteKomplikationen .

Periphere VenenzugängeZentrale VenenzugängeArterienpunktion

Positionierungstechniken, Lagekontrolle . . .

458

458 Fixation und Pflege intravasaler Katheter . . . 466458 Kathetertypen 467458 Venenverweilkanülen 467460 Cavakatheter, zentralvenöser Katheter

(ZVK) 467461 Arterielle Katheter 468 '461 Pulmonaliskatheter 469461 Einführungsbestecke 473464 Druckmeßsysteme 473465

24 VolumentherapieVon H. Brock und H. Bergmann

Physiologische GrundlagenVolumenersatzmittel

477

477 Freies Wasser 480480 Kristalloide 481

Inhaltsverzeichnis XIII

Kolloide 481 Klinische Beispiele 487Hyperton-hyperonkotische Lösungen . . . . 483Blut und Blutderivate 484

Differentialindikation fürVolumenersatzmittel 484Bilanzierung und Monitoring derVolumentherapie 485

Akute Blutung 487Septischer Schock 489Postoperativer (posttraumatischer)Intensivpatient 489

25 Bilanzierte ErnährungVon Ch. Puchstein

Allgemeiner TeilIndikationen und Kontraindikation derkünstlichen Ernährung 'Erfassung des Ernährungszustandes . . . .Energieverbrauch

Parenterale ErnährungSubstrateÜberwachung bei parenteraler ErnährungKomplikationen bei parenteralerErnährung

493

493 Enterale Ernährung . 501Sondendiäten 502

493 Technik der enteralen Ernährung,493 Sondenmaterial 503494 Überwachung der enteralen Ernährung . . . 503495 Komplikationen bei enteraler Ernährung . . 504495 Ernährung bei speziellen Erkrankungen . . . . 504500 Lebererkrankungen 504

Nierenerkrankungen 505501 Akute Pankreatitis 506

26 TransfusionsmedizinVon N.Müller

Grundlagen des transfusionsmedizinischenBehandlungsprinzipsBlut- und BlutbestandteilkonservenHämostaseologische Änderungen .Therapie mit Blutkomponenten

VollblutkonservenErythrozytenkonzentrateThrombozytenkonzentrateGranulozytenkonzentratePlasmatische Komponententherapie . . . .Natürliche kolloidale Volumenersatzmittel

Voraussetzungen zur Bluttransfusion

508

508509513514514515516517518520520

Blutgruppenserologische Vorbereitungender Transfusion 520Notfalltransfusion und -Serologie 521

Durchführung der Transfusion 522Spezielle Transfusionsverfahren 523Komplikationen 523

NichthämolytischeTransfusionsreaktionen 524Hämolytische Transfusionsreaktionen . . 524Spätkomplikationen 526

Rechtliche Aspekte 529

27 Dialyse, Hämofiltration, HämoperfusionVon A.E. Lison und N. Mertes

Definitionen 531Technische Voraussetzungen 532Vorbereitung der verschiedenenBlutreinigungsverfahren 534

Gefäßzugang 534Antikoagulation 534Infektionsstatus 535

Kontinuierliche Blutreinigungsverfahren . . . . 535CAVH 536CAVHD 536CVVH 537CVVHD 537

Indikationen und KontraindikationenMonitoringKomplikationen und RisikenPharmakotherapieFlüssigkeitssubstitutionErnährungPeritonealdialyseHämoperfusionBesonderheiten beim DauerdialysepatientenÜberwachungsparameter bei langfristigermaschineller Entgiftung

531

537539539540540541541542542

543

28 Kontrollierte TemperatursenkungVon P. Lawin und R. Scherer

Vorbemerkungen zur Physiologie desWärmehaushaltes 545

Pathophysiologie und Indikation derkontrollierten Temperatursenkung .

545

546

XIV Inhaltsverzeichnis

Hypothermie 546 Ausschaltung der Gegenregulation beiFiebersenkung 547 Oberflächenkühlung 549

Methoden der kontrollierten Überwachung des Patienten währendTemperatursenkung 547 kontrollierter Temperatursenkung 549

29 Pharmakologische Unterstützung des Herz-Kreislauf-Systems 551Von H. Van Aken, Th. Möllhoff und P. Lawin

Physiologische Grundlagen 551 Vasodilatatoren 561Rezeptoren im kardiovaskulären System . . . . 553 Algorithmus einerPositiv inotrope Substanzen 555 Kreislaufinsuffizienzbehandlung 564

30 Schmerztherapie und Langzeitsedierung 567

Von I. Gralow und J. Zander

Schmerztherapie 567 Langzeitsedierung . 570

IV. Störungen der Elementarfunktion

31 Störungen der äußeren Atmung 576Von H. Morr und P. Lawin

Physiologische Aspekte der Atmung 576 Hypoxämie und Hypoxie 582Ätiologie und Pathogenese der Diagnostik der akuten Ateminsuffizienz . . . . 583respiratorischen Insuffizienz 580

32 Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts 587Von Th. Brüssel und P. Lawin

Wasser und Natriummetabolismus 587 Störungen des Magnesiummetabolismus . . . . 599Störungen des Kaliummetabolismus 593 Störungen des Phosphatmetabolismus 601Störungen des Calciummetabolismus 595

33 Störungen des Säure-Basen-Haushalts 605Von G. Klein

Physiologie 605 Einteilung 609Grundlagen 605 Metabolische Azidosen 609Produktion und Regulation von Säuren und Metabolische Alkalosen 618Basen 606 Respiratorische Azidosen 619,

Störungen 608 Respiratorische Alkalosen 620Definitionen 608

34 Akute Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels 624Von G. Strohmeyer

Coma diabeticum 624 Lactatazidose 627Sonderformen des diabetischen Komas 627 Operationen bei Diabetikern 627

Hyperosmolares, nichtketoazidotisches Hypoglykämie 628 \Koma 627

Inhaltsverzeichnis XV

35 Störungen der HämostaseVon W. Stenzinger und J. van de Loo

Pathophysiologie der wichtigstenHämostasestörungen 631

Angeborene Hämostasestörungen 631Erworbene Hämostasestörungen 632

Intensivmedizinische Differentialdiagnoseakuter Blutungen 634Klinik typischer Hämostasestörungen in derIntensivmedizin 635

Thrombozytäre Blutungsneigungen 635

631

Erworbene plasmatischeGerinnungsstörungen 637

Blutung durch Antikoagulantien 637Blutungen bei Leberkrankheiten 637Blutungen bei Nierenkrankheiten 638Disseminierte intravaskuläre Gerinnung . 639Traumatisch-hämorrhagischer Schock,Massivtransfusionen 641

36 Akutes NierenversagenVon A. E. Lison

Definition 645Pathophysiologie 645Diagnose 649Prophylaxe 651Therapie 652

Prärenales akutes Nierenversagen 652

645

Renales akutes Nierenversagen 652Postrenale Obstruktion 656Pharmakotherapie 656Therapie des akuten Nierenversagens.beiSepsis 656

Zusammenfassung 656

37 SchockVon U. Kreimeier und K. Peter

Definition des Schocks 658Klassifikation von Schockformen 658Allgemeine Pathophysiologie 659

Funktion des Gefäßsystems und Verteilungvon Intra- und Extravasalvolumen 659Regulation von Blutvolumen, Blutdruckund Herzfunktion 661Umverteilung des Blutflusses auf der Ebeneder MikroZirkulation . . . 662Störung der Zellfunktion 663Schockspezifische Vasomotorik 664Bedeutung der Leukozyten-Endothel-Interaktion im Schock 665Schockmediatoren 665Störungen der Organfunktion durchCytokine und freie Sauerstoffradikale . . . . 667Organspezifische funktioneile undstrukturelle Veränderungen 668

Spezielle Pathophysiologie und Leitsymptome . 671Hypovolämischer Schock 671Traumatisch-hämorrhagischer Schock . . . . 672Septischer Schock 673Kardiogener Schock 674Anaphylaktischer Schock 675Schock infolge Verbrennung 675Neurogener Schock 676„Toxic shock syndrome" 677Seltene Schockformen 677Schock bei Kindern 677

Klinik 678Symptomatologie und klinische Zeichen . . 678Differentialdiagnostik und Überwachungdes Patienten 679

658

Hämodynamische Parameter 679Lungenfunktion, Atmung undSauerstoffmetabolismus 680Laborchemische Untersuchungen 682Nierenfunktion 683Zusätzliche Verfahren 683

Therapie . !\ 684Allgemeine Therapieziele 684Beatmung 684Volumentherapie 685Sympathikomimetika, Vagolytika,Vasodilatantien und Diuretika 688Weitere Pharmaka und therapeutischeMaßnahmen 690Spezifische Therapie 691

Hypovolämischer Schock 691Traumatisch-hämorrhagischer Schock . . 691Septischer Schock 691Kardiogener Schock 693Anaphylaktischer Schock 693Weitere Schockformen 693Neue Therapiekonzepte . . . .' 693

Prognose 694

XVI Inhaltsverzeichnis

V. Spezielle Krankheitsbilder

38 PolytraumaVon Th. Prien, A. Holzgreve und R. J. A. Goris

Einleitung 702Definition 702Scoring-Systeme 702

Behandlungsphasen 702Einteilung 702Akutphase 702Primärperiode 706Sekundärperiode 707

Homöostasestörungen 707Spezielle Diagnostik 707

702

Respiratorische Therapie 708Kreislauftherapie 708Ernährung 708Infektionsprophylaxe 709

Spezifische Verletzungen 709Schädel-Hirn-Trauma 709Thoraxtrauma 710Wirbelsäulen- und Beckenverletzungen . . . 710Abdominaltrauma 710Extremitätenverletzungen 712

39 Verletzungen von Thoraxorganen und BrustwandVon P. Lawin, M. Möllmann und H. H. Scheid

714

Physiologie 714Pneumothorax 714

Ventilpneumothorax 714Offener Pneumothorax 714

Intrathorakale Blutungen 716Hämothorax 716Blutungen ins Perikard 717Blutungen in das Bronchialsystem 718

Stumpfe Thoraxverletzungen 720Stumpfe Lungenverletzungen 720Penetrierende Thoraxverletzungen 721

Penetrierende Lungenverletzungen 721Stumpfe Herzverletzungen 721Penetrierende Herzverletzungen 722Rippenserienfraktur 722Zwerchfellruptur 724Spezielle Maßnahmen 724

Pleurapunktion 724Drainage des Thorax 725Thoraxabsaug-Vorrichtungen 727Entfernung des Thoraxdrains 730

40 Akutes LungenversagenVon P. Lawin, K.-M. Müller, H.'Neuhof und R. Scherer

732

Pathologische Anatomie 732Pathophysiologie . 735Klinik 738

Definition 738Klinischer Verlauf und Diagnose 739Radiologische Diagnostik des ARDS . . . . 739

Therapie 740

Verbesserung der Oxygenation 740Verminderung der Ödembildung .-, 740Verhütung von Sekundärinfektionen 741Prognose des ARDS 742Aspirationspneumonitis 743Fettemboliesyndrom 743Luftembolie 745

41 Sepsis - MultiorganversagenVon G. Schlag, H. Redl und Th. Prien

Definitionen 750Multiorganversagen (MOV) 750Sepsis 750

Pathophysiologie 751Hypovolämisch-traumatischer Schock . . . . 751Organ im Schock - früher Organfehler . . . . 752Sepsis - spätes Organversagen 753

yerlauf und Symptome 754Überwachung 756

Überwachung von Atmung und Kreislauf . . 756

750

Grundlegende Laborparameter 756Erweitertes biochemisches Monitoring . . . 757

Therapie 758Symptomatische Stabilisierung gestörterOrganfunktionen . '.' . 758Fokussuche und -Sanierung 759Antimikrobielle Chemotherapie 759Weitere therapeutische Maßnahmen 759

Prävention 760

Inhaltsverzeichnis XVII

42 PostaggressionssyndromVon Ch. Puchstein

Pathophysiologische Auslöser desPostaggressionssyndroms

763

Metabolische Veränderungen durch Trauma763 und Sepsis 765

43 MyokardinfarktVon Th. Budde und G. Breithardt

PathophysiologieSymptomatikKrankenhausaufnahme, ErstversorgungInfarktdiagnostikDifferentialdiagnose '. .Medikamentöse Infarkttherapie in derKlinikThrombolysetherapie

768

768 Invasive Diagnose- und769 Behandlungsverfahren 783770 Behandlung infarktbedingter Kompli-771 kationen 785775 Wichtige Komplikationen bei/nach

Myokardinfarkt 788776 Krankengymnastische Therapie,780 Frühmobilisation 789

44 HerzrhythmusstörungenVon G. Breithardt und M. Borggrefe

Intensivmedizinische Bedeutung vonHerzrhythmusstörungenEinteilung der Herzrhythmusstörungen . . . .Ätiologie und PathophysiologieSymptomatik von Rhythmusstörungen . . . .Invasive elektrophysiologische Untersuchung(EPU)Prinzipielle therapeutische Möglichkeiten . .

Vagus-ManöverMedikamentöse Therapie

Einteilung und Grundsätze derAnwendung der Antiarrhythmika . . . .Nebenwirkungen, arrhythmogeneWirkungen

Elektrische TherapiePassagere transvenöse antibradykardeoder -tachykarde StimulationExterne Kardioversion undDefibrillationImplantierbare antitachykardeSchrittmachersysteme, implantierbarerKardioverter/Defibrillator (ICD)

Abladierende TherapieAntitachykarde OperationKatheterabiation

792

Rhythmusstörungen im einzelnen . .Bradykarde Rhythmusstörungen .

SinusknotenfunktionsstörungenAtrioventrikuläreÜberleitungsstörungen

Intraventrikuläre Blockierungen 815792 Therapie bradykarder792 Rhythmusstörungen 815792 Tachykarde Rhythmusstörungen . . . . . . . 815793 VorhofflimmernAflattern . . . . , 815

Ektope atriale Tachykardien 818794 AV-Knoten-Reentry-Tachykardien . . . . 818795 WPW-Syndrom 819796 Ventrikuläre Extrasystolen 821796 Kammertachykardien -

Kammerflimmern 822796 Differentialdiagnose der Tachykardien . . . 825

Spezielle Krankheitsbilder 826798 Rhythmusstörungen beim akuten806 Myokardinfarkt 826

Rhythmusstörungen im Stadium der806 chronischen koronaren Herzkrankheit . . 831

Corpulmonale 831807 Dilatative und hypertrophische

Kardiomyopathien 831Myokarditis ' .". 832

808 Idiopathische Rhythmusstörungen . . . . 832810 Arrhythmogene rechtsventrikuläre810 Erkrankung 832812 Synkopen 833813 Intoxikationen mit Antiarrhythmika und813 Thymoleptika 833813

814

45 LungenödemVon P. M. Suter

DefinitionKlinik und Diagnostik des LungenödemsQuantifizierung des Lungenödems . . . .Pathophysiologische Grundlagen

837

837 Hydrostatisches Lungenödem ' 839837 Permeabilitätsödem 840837 Therapie des akuten Lungenödems . > 840838

XVIII Inhaltsverzeichnis

46 Obstruktive Atemwegserkrankungen 842Von H. Morr

Definition der Krankheitsbilder 842Regulation des Bronchialmuskeltonus 842Respiratorische Insuffizienz infolgeobstruktiver Atemwegserkrankungen 846Störung der pulmonalen Hämodynamik . . . . 846Rechtsherzinsuffizienz - Linksherz-insuffizienz 846

Krankheitsbilder 847Asthma bronchiale 847Chronische Bronchitis 849Lungenemphysem 849

Therapie 850

47 Thrombosen und EmbolienVon J. Kienast, F. Asbeck und J. van de Loo

Pathophysiologie der Thrombose 857Klinik der Venenthrombose 858Diagnostik der Venenthrombose 859Therapie der Venenthrombose 860Thrombo-Embolie-Prophylaxe 862

857

Lungenarterienembolie 864Pathophysiologie 864Klinische Symptomatik 866Diagnostik 867Therapie 872

48 Schlaf-Apnoe-Syndrome 876Von H. Foitzik und P. Lawin

Definition 876 Klinische Symptome 877Pathogenese 876 Diagnostik 879Häufigkeit 877 Therapie 879

49 Herzoperation und postoperative Intensivtherapie des HerzpatientenVon H. H. Scheid und J. Zander

Pathophysiologie der extrakorporalenZirkulation : 885Aspekte der Grunderkrankung 886

Koronare Herzkrankheit 886Aortenklappenfehler 887Mitralklappenfehler 887Chirurgisch behandelbareRhythmusstörungen 888Thorakale Aortenaneurysmen undDissektionen 889Transplantationen 889

Operationsvorbereitung 891Postoperatives Monitoring ; 891

885

Postoperative Therapie . . ., 891Postoperative Probleme . . • 892

Blutung : 892Low-cardiac-output-Syndrom 893Rhythmusstörungen 896Postoperative Hypertension 897Perioperativer Myokardinfarkt ,. 897Postoperatives Fieber und Infektion 897Nierenversagen 898Neurologische Komplikationen 899Pulmonale Komplikationen 899Gastrointestinale Komplikationen 900

50 Streßläsionen im oberen Magen-Darm-TraktVon Ch. P. Stoutenbeek und D. F. Zandstra

Pathogenese 905Epidemiologie 906Allgemeine Maßnahmen zur Ulkus-prophylaxe 906

905

Medikamentöse Prophylaxe 907Nebenwirkungen der medikamentösenProphylaxe 908Behandlung von Streßblutungen 909

51 Intestinale BlutungVon G. Strohmeyer und P. Lawin

Blutung aus dem Verdauungstrakt 912Notfalldiagnostik 912Therapie der oberen gastrointestinalenBlutung 914

912

Blutungen aus Schleimhauteinrissen 915Ösophagusvarizenblutung 915Komaprophylaxe 918

Inhaltsverzeichnis XIX

52 Ösophagusperforation, Heus, entzündliche DarmerkrankungenVon H. Forst, E. Pratschke, M. von Rosen und K. Peter

920

Ösophagusperforation 920Heus 925Entzündliche Darmerkrankungen 932

Entzündliche Darmerkrankungen beiimmunkompetenten Patienten 933Entzündliche Darmerkrankungen imRahmen schwerer Infektionen 935Entzündliche Darmerkrankungen beiimmunsupprimierten Patienten 935

Infektiöse Darmerkrankungen 935AIDS 937Nichtinfektiöse Darmerkrankungen 938Chronische entzündlicheDarmerkrankungen 939Akute Divertikulitis 940

53 PeritonitisVon H. Bartels und J. R. Sie wert

Spezielle Anatomie des Peritoneums 943Diagnostik 943Peritonitisklassifikation 944Prognosefaktoren 945Therapie 945

943

Lokale Therapiemaßnahmen 945Allgemeine Therapie 948

Therapiekontrolle - Dokumentation 948Effektivität einzelner Therapiemaßnahmen . . 949

54 Akute und chronische Pankreatitis . . .Von H. Bunte und M. Clemens

Akute Pankreatitis 951Pankreastrauma 961

951

Postoperative Pankreatitis 963Chronische Pankreatitis 964

55 Akalkulöse CholezystitisVon R.D.Kef erstein

Häufigkeit und Vorkommen 970Ätiologie und Pathogenese 971Diagnostik 972Behandlung 974

970

Pathologie .\ 975Bakteriologie 975Komplikationen und Letalität 976

56 Intensivmedizinische Aspekte der ÖsophaguschirurgieVon U. Hartenauer

978

Risikofaktoren/präoperative Morbidität . . . . 978Postoperative Letalität und Morbidität 978

Prophylaxe und Therapie 979

57 Akutes LeberversagenVon M. P. Manns

983

Definition 983 Diagnostik 986Ätiologie 983 Therapie 986Pathogenese 985 Perspektiven 989Klinik 986

58 Endokrinologische NotfälleVon V. Bay und H. Frahm

Hyperthyreote Krise 991Tetanisches Syndrom 993

991

Hyperkalzämische (hyperparathyreote) Krise . 994Phäochromozytom (hypertensive Krise) . . . . 996

XX Inhaltsverzeichnis

Hypothyreotes Koma 997Primäre Nebennierenrinden-Insuffizienz(Morbus Addison) 999Hypophysenvorderlappen-Insuffizienz 1003

Diabetes insipidus 1005Inadäquate Sekretion von antidiuretischemHormon . 1006

59 Präeklampsie und EklampsieVon F. A. Van Assche und H. Van Akenmit einem Beitrag von G. Knichwitz

Terminologie und Epidemiologie 1007Pathogenese 1007Klink 1007Überwachung 1008

1007

Therapie 1009HELLP-Syndrom 1011Akute Schwangerschaftsfettleber 1011G. Knichwitz

60 Psychiatrische NotfälleVon W. Böker

Aspekte psychiatrischer Notfall-behandlungen 1014Psychiatrische Syndrome mit akuterBehandlungsindikation 1015

Bewußtseinsstörung 1015Bewußtseinsverminderung 1015Bewußtseinsveränderung 1015Syndrome „vereinfachten psychischenLebens" 1016

Erregungszustände 1016Schizophrene Erregungszustände 1016Manische Erregungszustände 1016Organisch bedingte und toxischeErregungszustände 1017Psychogene Erregungszustände 1017Zur medikamentösen Sedierung schwererErregung 1017

1014

Schwere Depression und akute Suizidalität . 1017Wahn und Sinnestäuschungen 1018Angstsyndrome 1018

Angstneurose 1018Phobien 1019Psychotische Angstzustände 1019Angst bei nichtpsychiatrischenKrankenhauspatienten 1019

Akute Erschöpfungsreaktionen 1019Syndromübergreifende Gesichtspunkte vonDiagnostik und Therapie 1020Organisationsformen psychiatrischerIntensivbehandlung 1020Juristische Hinweise 1021

61 Neurologische ErkrankungenVon F. Balzereit und R. W. C. Janzen

Neuromonitoring 1024Zerebrales Koma 1027

Neurologische Komadiagnostik 1028Vaskuläre intrakranielle Prozesse 1033Intrakranielle Tumoren 1036Metabolische Enzephalopathien 1036Enzephalitis, Meningoenzephalitis 1037Status epilepticus 1037Rückenmarkläsionen 1038

Traumatische Rückenmarkschäden(Querschnittslähmungen) 1038

1023

Vaskuläre und neoplastische Prozesse . . . . 1040Akute entzündliche Myelitiden 1041

Erkrankungen der peripheren Nerven 1042Polyneuropathien 1042Akute entzündliche Polyneuritiden(Guillain-Barre-Syndrom) 1043

Funktionsstörungen der neuromuskulärenErregungsübertragung 1047,

Myasthenie 1047Botulismus, Tetanus 1050Myopathien 1050

62 TetanusVon E. Rügheimer

Bakteriologie 1053Epidemiologie 1053Pathogenese 1053Krankheitsbild 1054

1053

Diagnose und Differentialdiagnose 1054Therapie 1054Prognose 1055Prophylaxe 1055

Inhaltsverzeichnis XXI

63 Schädel-Hirn-TraumaVon C. Plets und H. Van Aken

Einführung 1057Primäre Hirnschäden 1057Sekundäre Hirnschäden 1058

Pathophysiologie 1058Physiologie des intrakraniellen Druckes . . . 1058Zerebraler Blutfluß (CBF) undzerebrovaskuläre Autoregulation 1059Messung des zerebralen Blutflusses 1060Blut-Hirn-Schranke . 1060Hirnödem 1060

Klinik 1061Diagnostik 1062

Röntgenuntersuchung des Schädels 1062Computertomographie 1062Angiographie und Echographie 1063

1057

Evozierte Potentiale 1063EEG 1063

Monitoring 1063Therapie 1064

Neurochirurgische Behandlung 1064Intensivmedizinische Therapie 1065Hyperventilation 1066PEEP-Beatmung 1067Osmotherapie 1068Corticoidtherapie 1068Barbiturattherapie 1068THAM-Therapie 1069Hypothermie 1069Kontinuierliche externe Ventrikel-drainage 1069

64 HyperthermiesyndromeVon J. Baum

Maligne Hyperthermie 1072 Akute febrile KatatonieTherapie 1073 Hitzschlag

Neuroleptisches malignes Syndrom 1074

1072

10761076

65 Akute VergiftungenVonD. Barckow

Epidemiologie 1079Toxikokinetik und toxikologischeNachweisverfahren 1080Pathophysiologie und Klinik 1083

Atmung 1083Kreislauf 1084ZNS 1085Leber 1086Niere 1086Magen-Darm-Trakt 1086Gerinnung 1086

Therapie 1086Elementarhilfe 1086Detoxikation 1087

1079

Antidote 1089Begleitende intensivmedizinischeMaßnahmen 1090

Spezielle Vergiftungen 1091Hypnotikä, Sedativa und Psychopharmaka . 1091Analgetika 1092Pflanzenschutzmittel 1093Kardial wirksame Medikamente 1095

Digitalis 1095Antiarrhythmika 1096Chloroquin 1096

Säuren und Laugen 1096Inhalationsintoxikationen . ., •.".'. 1096Cyanide und Schwefelwasserstoff 1097

66 VerbrennungskrankheitVon P. R. Zellner und S. Lorenz

Einteilung 1100Pathophysiologie 1101Therapie 1102

Infusionstherapie 1103Chirurgische Erstversorgung 1104

1100

Infektionskontrolle 1104Ernährung 1106

Inhalationstrauma 1106Verletzungen durch elektrischen Strom 1107Verletzungen durch Chemikalien 1108

67 Intensivtherapie nach OrgantransplantationVon F.-P. Lenhart, M. von Rosen und K. Peter

1110

Allgemeiner Teil 1110Abstoßungsreaktion 1110

Monitoring und Diagnose \ 1111Immunsuppressive Therapie . . . . . . . . . . 1112

XXII Inhaltsverzeichnis

Spezieller Teil 1114Niere 1114Pankreas 1115Leber 1118

Herz 1122Lunge 1124Knochenmark 1126

68 Organerhaltende Therapie beim hirntoten Organspender 1134Von Th. Prien

Spenderkriterien 1134 Organerhaltende Therapie 1135

69 CrushsyndromVon S. Bursztein

Lokale Schädigung 1139Systemische Probleme 1141

1139

Kasuistik 1141Zusammenfassung und Schlußfolgerung . . . 1143

70 HIV-Infektion und "acquired immunodeficiency syndrome" (AIDS)Von C. P. Stoutenbeek und J. I. van der Spoel

1145

Einleitung 1145Definition 1145Risikogruppen 1145Pathophysiologie 1145Verlauf . 1145Opportunistische Infektionen 1146Therapie mit Zidovudin (AZT) 1146

Hauptdiagnosen bei der Aufnahme auf dieIntensivtherapiestation 1146

Pneumocystis-carinii-Pneumonie (PCP) . . . 1146Bakterielle Pneumonien 1147Tuberkulose 1147Virale Infektionen 1148Endokarditis . - . . . . ' 1148

Pilzinfektionen 1148Kaposi-Sarkom 1148

Beatmung 1148Selektive Darmdekontamination (SDD) . . . . 1148Prognose beatmeter AIDS-Patienten 1148Weitere klinische Manifestationen von AIDS . 1149

Neurologische Krankheitsbilder 1149Psychosen 1149Unterernährung und Gewichtsverlust . . . . 1149Diarrhöe 1149Knochenmarkdepression undThrombozytopenie 1149

Ethische Aspekte 1149Übertragung von HIV auf das Personal 1150

71 Dermatologische NotfälleVon E. Macher und H. Hamm

Anaphylaxie 1152Hereditäres Angioödem (HAE) 1155

1152

Toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom) 1157

72 Intensivbehandlung in der PädiatrieVon G. Jorch und E. Harms

Allgemeine Gesichtspunkte im Kindesalter . . 1164Störungen der Atmung 1164

Besonderheiten im Kindesalter 1164Idiopathisches Atemnotsyndrom (IRDS) . . 1165Kindliches ARDS f 1170Persistierende fetale Zirkulation(Synonyma: PFC-Syndrom, Persistentpulmonary hypertension) 1171Mekoniumaspiration 1171Zwerchfellhernie 1172Lungenhypoplasie 1173Apnoen 1173

1164

Postoperative Ateminsuffizienz 1174Proximale Atem wegsobstruktionen 1174Distale Atemwegsobstruktionen 1176Bronchiolitis 1176Asthmasyndrom 1177Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) 1178Extraalveoläre Luft .' . 1179

Herz-und Kreislauferkrankungen 1181Besonderheiten im Kindesalter 1181Kreislaufschock 1181Herzfehler mit Herzinsuffizienz 1182Persistierender Ductus arteriosus (PDA) . . 1184

Inhaltsverzeichnis XXIII

Herzfehler mit Zyanose 1185Hochdruckkrise 1185Herzrhythmusstörungen 1186

Erkrankungen des ZNS 1187Besonderheiten im Kindesalter 1187Erkrankungen mit Hirndruck 1187Hirntod beim Kind 1189Zerebrale Krampf anfalle 1190Hirnblutungen bei Frühgeborenen 1192Frühgeborenenretinopathie (Synonym:Retinopathyof prematurity, ROP) 1193

Gastroenterologische Erkrankungen 1194Nekrotisierende Enterokolitis (NEC) . . . . 1194Ösophagusatresie 1196Bauchwanddefekte: Omphalozele;Gastroschisis 1196Heus 1196Hypertrophische Pylorusstenose 1197

Akutes Nierenversagen im Kindesalter 1198Akutes Nierenversagen des Neugeborenen . 1198Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) . . 1199

Metabolische Entgleisungen 1199Störungen im Abbau verzweigtkettigerAminosäuren 1200Hyperammonämie 1201

Störungen der Fettsäureoxidation 1202Hypoglykämie 1204Hyperglykämie 1206

Hyperbilirubinämie des Neugeborenen 1207Hydrops fetalis 1208Wasser-Elektrolyt-Störungen 1209

Hyperkaliämie 1209Hypokaliämie 1209Toxikose 1209

Endokrinologische Notfälle 1212Akute Nebennierenrindeninsuffizienz . . . . 1212Adrenogenitales Syndrom 1212Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion(SIADHS) 1212

Unfälle 1213Verbrennungen/Verbrühungen 1213Ingestionsunfälle im Kindesalter 1214

Neugeboreneninfektionen 1217Neugeborenensepsis 1217Plötzlicher Säuglingstod („SIDS") 1219Intubation bei Kindern 1220Reanimation 1223Erstversorgung im Kreißsaal 1224Besonderheiten von Gefäßzugängen imKindesalter 1226

73 Anhang

Abkürzungen, Formeln und Normalwerte . . . 1250

1229

Erläuterungen zum Einheitensystem SI 1254

Sachverzeichnis .', 1258