Herzklappenendokarditis - Diagnostik operative Strategienhhkt-ppt2018.roellmedia.tv/pdf/1650geidel.pdf · 2018. 7. 16. · Herzklappenendokarditis - Diagnostik & operative Strategien

Herzklappenendokarditis - Diagnostik & operative Strategien

Rekonstruktion vs. Klappenersatz im Rahmen minimal-invasiver und

konventioneller Eingriffe als Erstoperation oder Re-Eingriff

PD Dr. Stephan Geidel, Ltd. OA der Abt. für Herzchirurgie, Asklepios Klinik St. Georg

Samstag 23.06.2018, Curio-Haus, Hamburg, 8:30 – 17:30

Hamburger Herzkreislauftag 2018

Es bestehen keinerlei Interessenskonflikte

Definition:

Die Endokarditis ist eine Entzündung der Herzinnenhaut,

die die Herzhöhlen und die herznahen Gefäßanteile aus-

kleidet und auch die Struktur der Herzklappensegel und

Herzklappentaschen bildet.

Das chirurgische Vorgehen bei Herzklappenendokarditis

Hamburger Herzkreislauftag 2018 S Geidel 23.06.2018

Ausgeprägte entzündliche li-atriale Auflagerungen bei MK-Endokarditis

Geidel et al., Hamburger Ärzteblatt 2018;72(1):12-16

S Geidel - 11.01.2012

Candida: schwer zu beherrschen (hier Re-Infektion einer Bioprothese)

RV

RA

TK

Staphylokokken 42.6%

Streptokokken 25.2%

Enterokokken 25.2%

Candida 2.6%

Pseudomonas 2.6% E. coli 0.9% Enterobakter 0.9%

Aktuelle Keimnachweise bei Herzklappenendokarditis(Herzchir. St. Georg , n=115; 56.9% von 202)

2/3 Staph. aureus

(kein VRE)

n=1 MRSA

(kein 3MRGN)(kein 4MRGN)

7% Gramnegative

und Pilze

93% GrampositiveMRGN = Multiresistente gramnegative Bakterien

MRSA = Methicillin resistenter Staphylokokkus aureus

VRE = Vancomycin resistente Enterokokken

Gesund werden. Gesund leben.

S. Geidel – 06. Juni 2012S. Geidel – 05. Juli 2017Hamburger Herzkreislauftag 2018 S Geidel 23.06.2018

Beobachtungen zur Epidemiologie

„In den letzten Jahren wird in den westlichen Ländern eine

Zunahme von Endokarditiden durch Staphylokokken,

Enterokokken und seltene Erreger beobachtet.“

Thomas Wichter & Günter Breithardt in H Greten, F Rinninger, T Greten,

Innere Medizin, Thieme Verlag (13. Auflage 2010)



Herzklappenendokarditiden Herzchirurgie St. Georg

01.01.2001 – 31.12.2008 6.0% aller MK

01.01.2011 – 31.03.2012 12.1% aller Klappen (n=47)

-

2014, n=59

2015, n=62

2016, n=68

S. Geidel – 06. Juni 2012S. Geidel – 05. Juli 2017


19.6% aller Klappen (68 von 341)


01.01.2014 bis 31.03.2017, n=202 (67±4J)

Herzklappenendokarditiden Herzchirurgie St. Georg

AK MK TK PK

AK 99

MK 64

TK 20

PK 1

AK + MK 15 15

MK + TK 1 1

AK + TK 2 2

Gesamt 116 (52.7%) 80 (36.4%) 23 (10.5%) 1 (0.45%) 220 (100%)

91.1%

8.9%




Anzahl der Klappen-Vor-Operationen (n=36) bzw. vorangegangener Klappenintervention (n=7)

21.3% von 202 pts.

n

Klappen-Vor-OP bzw. Intervention

0 1 2 3 4


ca. jeder fünfte


Bewertungsversuch von Endokarditis-Häufigkeiten

S Geidel - 11.01.2012


Erhebliche Veränderung der Prädisposition & Risikogruppen-Zugehörigkeit:

- mehr nosokomiale Infektionen (Verweilkatheter, Hämodialyse-Shunts,

Langzeitintubation etc.)

- mehr Pts. mit immunologischer Abwehrschwäche (Systemerkrankungen,

Malignome, Immunsuppression, Diabetes mellitus etc.)

- Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, Alkoholkrankheit, i.v.-Drogenabusus

- viele vorbestehende kardiale Erkrankungen bzw. Z.n. kardiologischer

oder herzchirurgischer Vorbehandlung [ Herzchir. St.G. 2/3 der Klappen-

endokarditispatienten ], intravaskuläre Devices/Fremdmaterial, relevante Vitien ...

S Geidel - 11.01.2012 S Geidel - 11.01.2012 S. Geidel – 06. Juni 2012S. Geidel – 05. Juli 2017Hamburger Herzkreislauftag 2018 S Geidel 23.06.2018

S Geidel -

15.02.2012

Endokarditis nach MitraClip



Frerker & Geidel et al. Eurointervention 2015;11:673-61



Hauptbefund: auf der dem Blutstrom abgewandten Seite (hier LA)






Hauptbefund: auf der dem Blutstrom abgewandten Seite


S Geidel - 11.01.2012

Hauptbefund: auf der dem Blutstrom abgewandten Seite (hier LV)

AK


Akoronare Tasche

(Unterseite)

Linkskoronare Tasche

Rechtskoronare Tasche


S Geidel - 11.01.2012

Klinische + hämodynamische Ziele

1. Kompromisslose Infektsanierung: Unterbrechung der Sepsis

2. Vollständige Wiederherstellung der Klappenfunktion: Beheben der

Herzinsuffizienz

3. Aus-Behandlung der „auslösenden“ Grunderkrankung

Ziel: eine möglichst optimale Prognose …




S Geidel - 20.04.2011 -

Diagnose + OP-Indikationsstellung

Duke-Kriterien: 1. pos. Echobefund, pos. Blutkultur

2. Fieber, Prädisposition, immunolog. Phänomene etc.

Wie ist der Verlauf unter nicht-chirurgischer Therapie ???

OP wenn - sich die Infektion lokal auszubreiten droht

- eine schwere Klappendysfunktion vorliegt

- ein hohes Embolie-Risiko besteht


Das chirurgische Vorgehen bei Herzklappenendokarditis Das chirurgische Vorgehen bei Herzklappenendokarditis


Urgent surgery !!!

S Geidel - 20.04.2011 -S. Geidel – 06. Juni 2012S. Geidel – 05. Juli 2017

ESC GUIDELINES

2015 ESC Guidelines for the management

of infect ive endocardit is

The Task Force for the Management of Infect ive Endocardit is of the

European Society of Cardiology (ESC)

Endorsed by: European Associat ion for Cardio-Thoracic Surgery

(EACTS), the European Associat ion of Nuclear Medicine (EANM)

Authors/Task Force Members: Gilber t Habib* (Chairperson) (France),

Pat r izio Lancellot t i* (co-Chairperson) (Belgium), Manuel J. Antunes (Portugal ),

Mar ia Grazia Bongiorni (Italy), Jean-Paul Casalta (France), Francesco Del Zot t i (Italy),

Raluca Dulgheru (Belgium), Gebrine El Khoury (Belgium), Paola Anna Erbaa (Italy),

Bernard Iung (France), Jose M. Mirob (Spain), Barbara J. Mulder (The Nether lands),

Edyta Plonska-Gosciniak (Poland), Susanna Pr ice (UK), Jolien Roos-Hesselink

(The Nether lands), Ulr ika Snygg-Mart in (Sweden), Franck Thuny (France),

Pilar Tornos Mas (Spain), Isidre Vilacosta (Spain), and Jose Luis Zamorano (Spain)

Document Reviewers: Çet in Erol (CPG Review Coordinator) (Turkey), Pet ros Nihoyannopoulos (CPG Review

Coordinator) (UK), Victor Aboyans (France), Stefan Agewall (Norway), George Athanassopoulos (Greece),

Saide Aytekin (Turkey), W erner Benzer (Aust r ia), Hector Bueno (Spain), Lidewij Broekhuizen (The Nether lands),

Scipione Carer j (Italy), Bernard Cosyns (Belgium), Julie De Backer (Belgium), Michele De Bonis (Italy),

Konstant inos Dimopoulos (UK), Erwan Donal (France), Heinz Drexel (Aust r ia), Frank Arnold Flachskampf (Sweden),

Roger Hall (UK), Sigrun Halvorsen (Norway), Bruno Hoenb (France), Paulus Kirchhof (UK/Germany),

* Corresponding authors: Gilbert Habib, Service de Cardiologie, C.H.U. De La Timone, Bd Jean Moulin, 13005 Marseille, France, Tel: + 33 4 91 38 75 88, Fax: + 33 4 91 38 47 64,

Email: [email protected]

Patrizio Lancellotti, University of Liege Hospital, GIGA Cardiovascular Sciences, Departments of Cardiology, Heart Valve Clinic, CHU Sart Tilman, Liege, Belgium – GVM Care and

Research, E.S. Health Science Foundation, Lugo (RA), Italy, Tel: + 3243667196, Fax: + 3243667194, Email: [email protected]

ESC Commit tee for Pract ice Guidelines (CPG) and Nat ional Cardiac Societ ies document reviewers: listed in the Appendix

ESC ent it ies having part icipated in the development of this document:

ESC Associat ions: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), European Association of

Cardiovascular Imaging (EACVI), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA).

ESC Councils: Council for Cardiology Practice (CCP), Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP), Council on Cardiovascular Primary Care (CCPC).

ESC W orking Groups:Cardiovascular Pharmacotherapy,Cardiovascular Surgery,Grown-up Congenital Heart Disease,Myocardial and Pericardial Diseases,PulmonaryCirculation

and Right Ventricular Function, Thrombosis, Valvular Heart Disease.

Thecontent of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines hasbeen published for personal and educational use only.No commercial use isauthorized.No part of theESC

Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission of awritten request to Oxford Uni-

versity Press, the publisher of the European Heart Journal and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC.

Disclaimer . The ESC Guidelines represent the viewsof the ESC and were produced after careful consideration of the scientific and medical knowledge and the evidence available at

the time of their publication. The ESC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy and/or ambiguity between the ESC Guidelines and any other official recom-

mendations or guidelines issued by the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of healthcare or therapeutic strategies. Health professionals are encour-

aged to take the ESC Guidelines fully into account when exercising their clinical judgment, as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic or

therapeutic medical strategies; however, the ESC Guidelines do not override, in any way whatsoever, the individual responsibility of health professionals to make appropriate and

accurate decisions in consideration of each patient’s health condition and in consultation with that patient and, where appropriate and/or necessary, the patient’s caregiver. Nor

do theESC Guidelines exempt health professionals from takinginto full and careful consideration the relevant official updated recommendations or guidelines issued by the competent

public health authorities, in order to manage each patient’s case in light of the scientifically accepted datapursuant to their respective ethical and professional obligations. It isalso the

health professional’s responsibility to verify the applicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription.

& The European Society of Cardiology 2015. All rights reserved. For permissions please email: [email protected].

European Heart Journal

doi:10.1093/eurheartj/ehv319

European Heart Journal Advance Access published August 29, 2015

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NVE = native valve endocarditis

PVE = prostethic valve endocarditis



Endokarditis der 1) Aorteklappe (≈ jeder zweite)

2) Mitralklappe (≈ jeder dritte)

3) Tricuspidalklappe (≈ jeder zehnte)

- Konventionell vs. MIC (≈ jeder sechste)

- Besonderheiten bei Re-Ops (≈ jeder fünfte)

Operative Sanierung + Wiederherstellung der Ventilfunktion

ESC GUIDELINES
















































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S Geidel - 20.04.2011 -S. Geidel – 06. Juni 2012S. Geidel – 05. Juli 2017Hamburger Herzkreislauftag 2018 S Geidel 23.06.2018

S Geidel - 11.01.2012 S. Geidel – 06. Juni 2012S. Geidel – 06. Juni 2012

„Bicuspidalisierte“ AK-Stenose + Endokarditis (Streptokokken)


Perianulärer Abszess,

Staph. aureus

Ggf. kompletter Wurzelersatz

S Geidel - 11.01.2012

S Geidel - 11.01.2012

S Geidel - 11.01.2012

„Bicuspidalisierte“ AK-Stenose + Endokarditis (Streptokokken)

Klappenerhaltend: Patch-Plastik bei kleiner Vegetation (Streptokokken)


Das chir. Vorgehen bei Endokarditis – Rekonstruktion vs. Ersatz

Maßnahmen im Bereich der Aortenklappe

Klappenersatz: bei Beteiligung des freien Randes (Enterokokken)

S Geidel - 11.01.2012

Re-OP, problematisch: Prothesenendokarditis mit partiellem Ausriss (Staph. aureus)


Wesentlichstes Merkmal: Multiple Erscheinungsformen …


Maßnahmen im Bereich der Mitralklappe

Wenn möglich MK-Rekonstruktion

ESC GUIDELINES
















































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S Geidel - 11.01.2012 S Geidel - 11.01.2012 S. Geidel – 06. Juni 2012S. Geidel – 05. Juli 2017



MIC MKR/E

S Geidel - 11.01.2012 5. postop. Tag nach MIC-MKR

Aorta vor dem Klemmen Zugang LA

Großer Prolaps P2 Erfolgreiche Rekonstruktion

3D-Visualisierung

Kunstklappenersatz

P3 häufig post-endokarditisch

A3

PC

P2 ?

P3

A3PC

P2, P3: frisch endokarditisch

(Streptokokken)


P3

P2

P1

A1

AC

AC, A1, P1: vermutlich post-entzündlich

PC

P3

A3

Staph. aureus


PC, A3, P3: frisch entzündlich

S Geidel - 11.01.2012

S Geidel - 11.01.2012

S Geidel - 20.04.2011 -MK-Endokarditis A2, Perforation

Staph. epi

Perikard-Patch

Re-OP, problematisch: Prothesenendokarditis mit Emboliegefahr / Blockade

S Geidel -

04.10.2011

septal

anterior

posterior

Fossa ovalis

CS

PM

Tricuspidalklappe: Anatomie

Chordae

Staph.-aureus-Infektion bei i.v.-Drogenabusus !

S Geidel - 11.01.2012

Sanierung nur durch Exzision möglich

Ältere Endokarditis

Patch-Plastik + Sehenfadenersatz

S Geidel - 11.01.2012

Schwere SM-Infektion

S Geidel - 11.01.2012 S Geidel - 11.01.2012

Infizierte Sonden


Operative risk assessment (risk scores)

S Geidel - 11.01.2012

STS score Gaca et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:98-106.

DeFeo score De Feo et al. ScientificWorldJournal 2012;2012:307571,

Volume 2012, Article ID 307571, 8 pages

EuroScore II

LogEuroScore ( ... geteilt durch 3 bzw. 4 = OP-Risiko)

„No single operative risk score is perfect … Although

the theoretical indications for surgery in IE are clear, their

practical application relies largely on the clinical status

of the patient and the patient`s co-morbidities.“

Nashef et al. Eur J Cardiothorac Surgery 2012;41:734-44





Sechs Prädiktoren, u.a.

… peri-valvuläre Beteiligung

… fortbestehende positive Blutkultur

Operative risk assessment (risk scores)Gesund werden. Gesund leben.


OP-Risiko (30-Tage-Sterblichkeit)

„Normaler“ Klappenpatient (ohne Risikofaktoren): 1 - 3%

Endokarditispatient (ohne Risikofaktoren): 4 - 5%

Doppelklappenendokarditis (ohne Risikofaktoren): 8 - 10%

Doppelklappen-Prothesenendokarditis

und/oder Patienten mit Risikofaktoren

- Sepsis, Stauungspneumonie … 10 - 30%

- Leber- oder Niereninsuffizienz …

- schwere KHK, reduz. LVEF … > 50%


Ergebnisse und Resümee


Längerfristige Prognose

„Normaler“ Klappenpatient (ohne Risikofaktoren): sehr gut

Endokarditispatient (ohne Risikofaktoren): gut

Doppelklappenendokarditis (ohne Risikofaktoren): gut

Doppelklappen-Prothesenendokarditis

und/oder Patienten mit Risikofaktoren

- Sepsis, Stauungspneumonie … eingeschränkt

- Leber- oder Niereninsuffizienz …

- schwere KHK, reduz. LVEF …





Prognose

S Geidel - 11.01.2012 S. Geidel – 06. Juni 2012S. Geidel – 05. Juli 2017

Abhängig von Alter, Comorbidität, Grad der

Herzinsuffizienz und Rezidiv/Reinfektion (5 - 10%):

Überleben nach 1 J 80 - 90%

Überleben nach 5 J 60 - 70%

ESC GUIDELINES
















































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- Schwere und komplexe Verlaufsformen

- Veränderung der Prädisposition & Risikogruppenzugehörigkeit

- Vorbestehende kardiale Erkrankungen sind die Regel

- MIC-Verfahren haben eine wachsende Bedeutung

Eine kompromisslose Infektsanierung und die Wiederher-

stellung der Ventilfunktion sind vornehmliche Ziele der

Herzchirurgie





Möglichst Rekonstruktion bei MK- und TK-Endokarditis

Die periop. Letalität kann im Einzelfall hoch sein (4% – über 50%)


Gute Endokarditis-Chirurgie ist hoch-individualisiert

und bestens vorbereitet



Die Prognose hängt ab vom: (1) individuellen kardialen Befund, (2) Keim/Blutkulturen, (3) Comorbiditäten und (4) Lebensalter


S Geidel -

15.02.2012

LIFE Magazine 1948

„Outcomes of surgery will allways be determined by the

choice of the right procedure by the right surgeon for the right patient.“

Marc Gillinov, Heart and Vascular Institute, Cleveland Clinic; Ann Thorac Surgery 2012

S Geidel -

15.02.2012

WM-Halbfinale - 08. Juli 2014

5 : 0 innerhalb von 30min ...

Vielen Dank

S Geidel -

15.02.2012

Herzklappenendokarditis - Diagnostik & operative Strategien

Rekonstruktion vs. Klappenersatz im Rahmen minimal-invasiver und

konventioneller Eingriffe als Erstoperation oder Re-Eingriff

PD Dr. Stephan Geidel, Ltd. OA der Abt. für Herzchirurgie, Asklepios Klinik St. Georg

Samstag 23.06.2018, Curio-Haus, Hamburg, 8:30 – 17:30

Hamburger Herzkreislauftag 2018

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